Антибиотики при переломе плечевой кости

При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты.

С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [3,4,5]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

НПВС в целях обезболивания назначается перорально [6].

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломах плеча (за исключением анестезиологического сопровождения)

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Антибиотики:

1. Цефазолин

2. Гентамицин

Нестероидные противовоспалительные средства:

3. Кетопрофен

4. Парацетамол

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Витамины группы В

1. Тиамин

2. Пиридоксин

3. Никотиновая кислота

1. Неостигмина метилсульфат

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств:

Антибиотики:

1. Цефазолин

2. Гентамицин

3. Ванкомицин

4. Трамадол

5. Тримеперидин

Нестероидные противовоспалительные средства:

6. Кетопрофен

7. Кеторолак

8. Парацетамол

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Ирригационные растворы для разведения медикаментов

1. Натрия хлорид

2. Декстроза

1. Тиамин

2. Пиридоксин

3. Никотиновая кислота

1. Неостигмина метилсульфат

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Опиоидные анальгетики:

1. Трамадол

2. Тримеперидин

Нестероидные противовоспалительные средства:

1. Кетопрофен

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:

• новокаиновые блокады;

• закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1-12 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

• новокаиновые блокады;

• наложение скелетного вытяжения;

• закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1-12 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1-12 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:

В амбулаторных условиях оперативные вмешательства на плече не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях

При переломах верхнего конца плечевой кости

применяются такие виды операции [9]:

1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);

2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);

3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);

4. Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.

5. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома

При переломах тела [диафиза] плечевой кости:

1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);

2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);

3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);

4. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.

При переломах нижнего конца плечевой кости:

1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);

2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);

3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);

4. Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.

5. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.

Перелом других частей плеча:

1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);

2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);

3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);

4. Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.

5. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.

Профилактические мероприятия:

Профилактика травматизма

• соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве

• соблюдение правил дорожного движения,

• соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, переход с балкона на балкон и прочие).

• создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.).

• проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:

• локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• механотерапия;

• в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:

– изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;

– активные многократные сгибания и разгибания пальцев кистей, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);

– упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;

– упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;

– упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;

– облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.

Рекомендации:

• Контрольные рентгенологические снимки проводятся на 4, 8 и 12 неделе после травмы.

• Проведение иммобилизации сроком 1-12 недель.

Диспансеризации не подлежат.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

1. Устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;

2. Восстановление двигательной функции конечности на 4-10 неделе после операции:

1) Индекс Бартела – выше 85 баллов;

2) MRC- scale – от 3 баллов;

3) Индекс Карновского – 80 баллов;

4) Гониометрия – менее 80% от нормы.

Источник

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10

• S42.2. Перелом верхнего конца плечевой кости.
• S42.3. Перелом тела [диафиза] плечевой кости.
• S42.4. Перелом нижнего конца плечевой кости.

Эпидемиология перелома плечевой кости

В практике травматолога переломы проксимального конца плечевой кости встречаются довольно часто и составляют 5-7% всех переломов скелета и почти половину переломов плечевой кости. 80% и более пострадавших составляют люди старше 60 лет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Анатомия плечевой кости

Плечевую кость относят к длинным трубчатым костям, в ней различают проксимальный и дистальный концы, а между ними – тело плечевой кости.

Проксимальный конец плечевой кости состоит из головки полушаровидной формы, переходящей в циркулярную борозду, именуемую анатомической шейкой. Кнаружи и кпереди от головки находятся два бугорка с гребешками. Наружный бугорок, более крупный, именуют большим, внутренний – малым бугорком. Между ними проходит межбугорковая борозда, в которой лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Часть кости, лежащую ниже бугорков, называют хирургической шейкой плеча (место наиболее частых переломов).

На передненаружной поверхности тела плечевой кости расположена дельтовидная бугристость, а рядом, но сзади проходит борозда лучевого нерва. Тело плечевой кости приобретает трёхгранную форму и образует медиальную переднюю, латеральную переднюю и заднюю поверхности.

Дистальный конец представлен мыщелком плечевой кости. Удивительно, но в некоторых, даже современных (2004) монографиях встречается деление дистального отдела плечевой кости на два мыщелка: медиальный и латеральный. По анатомической номенклатуре – мыщелок плеча один! Суставная поверхность его состоит из головки мыщелка и блока плечевой кости. Спереди и сзади в мыщелке имеются углубления, именуемые соответственно венечной ямкой и ямкой локтевого отростка. По наружной и внутренней поверхностям мыщелка расположены костные выступы – надмыщелки плеча. Медиальный надмыщелок значительно превышает по размерам латеральный, кроме того, кнаружи от него существует углубление – борозда локтевого нерва.

Мышцы плеча делят на передние и задние. К первым относят сгибатели предплечья (двуглавая мышца и плечевая), ко вторым – разгибатели (трёхглавая мышца и локтевая).

Кровоснабжение происходит за счёт плечевой артерии и её ветвей. Иннервация разгибателей осуществляется лучевым, а сгибателей предплечья – мышечно-кожным нервом.

[14], [15], [16], [17], [18]

Классификация перелома плечевой кости

В отечественной классификации различают следующие виды переломов проксимального конца плечевой кости: надбугорковые или внутрисуставные переломы головки плеча; переломы анатомической шейки; подбугорковые или внесуставные чрезбугорковые переломы; изолированные переломы большого и малого бугорков; переломы хирургической шейки.

[19], [20], [21]

Ошибки, опасности и осложнения при переломах плечевой кости

При переломах плечевой кости необходимо проверить пульсацию сосудов, кожную чувствительность и функции конечности в зоне иннервации подмышечного, лучевого, локтевого и срединного нервов. Наиболее часто происходит повреждение подмышечного нерва, огибающего сзади область хирургической шейки, лучевого нерва, спирально охватывающего средину задней поверхности тела плечевой кости, и локтевого нерва – при переломах внутреннего надмыщелка.

При повреждении подкрыльцового нерва, независимо от способа лечения перелома хирургической шейки плеча, необходимо исключить действие веса конечности. Достигают этого косыночной повязкой или повязкой Дезо с хорошо подтянутым туром бинта, идущим под локтевой сустав и затем кверху. Без этого никогда не разрешится парез дельтовидной мышцы, даже на фоне интенсивной медикаментозной (монофостиамин, пиридоксин, неостигмина метилсульфат и т.д.) и физиотерапии (продольная гальванизация нервов, электростимуляция мышц и пр.).

При подозрении на перелом, особенно проксимального или дистального конца плечевой кости, обязательна рентгенография в двух проекциях.

При репозиции переломов мыщелка плечевой кости должно быть сделано не более двух-трёх попыток. При неудаче необходимо использовать метод скелетного вытяжения или аппаратной репозиции. Если же это невозможно, то (как исключение) следует наложить гипсовую лонгету, а через 2-3 дня повторить попытку репозиции или оперировать больного.

Если конечность пострадавшего иммобилизована циркулярной гипсовой повязкой, особенно при неоднократных попытках репозиции, то больного необходимо госпитализировать для динамического наблюдения – возможно развитие ишеми-ческой контрактуры Фолькмана.

В тех случаях, когда после операции предполагают наложение циркулярной гипсовой повязки, кожные покровы ушивают кетгутом.

После ушивания кожи, сохраняя стерильность, выполняют рентгенографию. Убедившись, что фиксатор на месте, накладывают гипсовую повязку. Если на рентгенограмме стояние отломков не удовлетворяет хирурга, есть возможность распустить швы и исправить дефект.

Сопоставление отломков и фиксация их закрытым или открытым путём означает завершение только первого этапа лечения. Сразу же необходимо назначить медикаментозное лечение и физиотерапию, а также ЛФК до окончания срока иммобилизации. После снятия гипса необходимо назначить комплекс лечения, направленный на снятие болей, уменьшение отёка, нормализацию кровообращения, эластичности тканей, профилактику образования рубцов и оссификатов, восстановление объёма движений в суставе.

Во избежание оссифицирующих периартритов и развития тяжёлых стойких контрактур не следует назначать ЛФК раньше положенных сроков, увеличивать сроки обездвиженности конечности, производить массаж локтевого сустава, увлекаться на ранних стадиях травмы (в процессе консолидации) применением тепловых процедур: аппликации парафина, согревающие компрессы и т.д.

При внутрисуставных переломах мыщелка плеча следует быть осторожным с прогнозом и принять все необходимые меры для сохранения функций сустава. Известно, что локтевой сустав – самый «капризный» из всех сочленений, вследствие чего функциональный исход не всегда предсказуем. Иногда, даже при ушибах, возникают стойкие тяжёлые контрактуры локтевого сустава.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Источник