Бунтующие переломы костей предплечья

Эти
переломы являются довольно распространенным
повреждением верхней конечности и
составляют 20-25% от всех переломов.

Различают следующие
виды переломов предплечья:

1. Переломы
   диафиза костей предплечья со смещением
   и без смещения отломков, которые в свою
   очередь подразделяются на:

• Переломы
  обеих костей в верхней, средней и нижней
  трети диафиза;

• Изолированные
  переломы лучевой кости;

• Изолированные
  переломы локтевой кости;

2. Переломо-вывихи
   костей предплечья:

• Повреждения
  Монтеджи (изолированный перелом верхней
  трети локтевой кости и вывих головки
  луча):

• Повреждения
  Галеацци (перелом лучевой кости в нижней
  трети и вывих головки локтевой кости).

3. Переломы
   дистальной части лучевой кости:

• Переломы
  луча в типичном месте типа Колеса;

• Переломы
  луча в типичном месте типа Смита.

Переломы костей диафиза предплечья

Чаще
всего переломы костей диафиза предплечья
возникают при воздействии прямой
травмирующей силы. При этом обычно
возникает поперечный перелом обеих
костей на одном уровне. При воздействии
непрямой травмы (падение на разогнутую
руку) возникают переломы обеих костей
с косой плоскостью излома, уровни
переломов, как правило, находятся в
разных отделах диафиза. При таком
механизме травмы чаще бывают изолированные
переломы одной из костей предплечья,
но возможно в сочетание с подвывихом
одной из суставных поверхностей в выше-
или нижерасположенном суставе. У детей
нередки неполные поднадкостничные
переломы по типу «зеленой ветки».

Смещение
фрагментов при переломе костей диафиза
предплечья зависит от направления
травмирующей силы, состояния мышечной
системы в момент травмы, самого
травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся
к отломкам. При переломах обеих костей
могут возникать самые разнообразные
виды смещения, однако при диагностике
необходимо особое внимание уделить
ротационному смещению, от которого,
прежде всего, зависит способ вправления
и фиксации поврежденного сегмента.

В
зависимости от уровня перелома ротационное
смещение отломков будет разным:

При
переломах костей в
верхней трети,
центральный отломок лучевой кости под
воздействием двуглавой мышцы плеча,
которая не только сгибает, но и супинирует
предплечье, так как прикрепляется к
передневнутренней поверхности луча.
На периферический отломок действует
m. pronator teres и пронирует его.

Для
переломовв
средней трети
ротационное смещение не характерно,
так как сила мышц пронаторов и супинаторов
уравновешивается.

При
переломах костей диафиза предплечья в
нижней трети
оба фрагмента пронируются, но степень
этой пронации различна, т.к. на центральный
фрагмент действует довольно сильная
мышца pronator teres и максимально пронирует
отломок, а периферический пронируется
слабым квадратным пронатором (рис. 39).

Клинические
симптомы
перелома костей предплечья такие же,
как и при диафизарных переломах других
локализаций. К ним относятся сомнительные
симптомы: боль, припухлость или отек,
признаки воздействия внешнего насилия
на поврежденный сегмент, нарушение
функции, как самого предплечья, так и
всей руки; и достоверные: анатомическое
укорочение предплечья, деформация его
под углом, крепитация отломков и
патологическая подвижность в месте
перелома.

У
детей при неполных переломах достоверные
клинические симптомы не выражены, и это
может привести к диагностическим и
лечебным ошибкам. Рентгенологическое
исследование разрешает, как правило,
все сомнения.

Первая
помощь. Для
уменьшения боли не всегда показано
парентеральное введе­ние наркотических
средств. Фиксация поврежденного сегмента
производится транспортной шиной по
тыльной (разгибательной) поверхности
от верхней трети плеча до кончиков
пальцев кисти. После чего необходимо
доставить пострадавшего для лечения в
специализированный стационар.

Лечение.
После клинического и рентгенологического
обследования и установления диагноза
необходимо правильно выбрать метод
лечения. При переломах без смещения и
неполных переломах применяют цирку­лярную
гипсовую повязку от средней трети плеча
до пястно-фаланговых суставов. При этом
предплечью придается положение в
зависимости от уровня перелома: при
переломе верхней трети – супинация,
средней тре­ти – среднефизиологическое,
нижней трети – пронация.

Вправление
перелома со смещением производяит под
общим обезбо­ливанием. Во время
вправления необходимо устранить все
виды смещения, пользуясь правилом
подведения периферического фрагмен­та
под центральный. Руку сгибают в локтевом
суста­ве под углом 90°. Производят
тракцию по оси предплечья. Помощ­ник
создает противотягу за плечо, а хирург
придает предплечью поло­жение в
зависимости от уровня перелома: при
переломе верхней трети – супинирует,
средней трети – фиксирует предплечье в
среднем положе­нии между пронацией
и супинацией, нижней трети – пронирует.
После чего предплечье от нижней трети
плеча фиксируется циркулярной гип­совой
повязкой.

Стояние
отломков после репозиции обязательно
контролируется рентгенографически.

При
отсутствии положительного результата
после одномоментной руч­ной репозиции
отломков возможна попытка повторного
вправления. Если после повторного
вправления отломков анатомически
правильное стояние отломков не достигнуто
– показано оперативное вмешательст­во.
После операции предплечье фиксируют
гипсовой шиной. Швы снимают на 12-14 сутки
после операции и гипсовая повязка
превращается в циркулярную.

Если
у больного применяется консервативное
лечение и рука фиксируется циркулярной
гипсовой повязкой, то после уменьшения
отека кис­ти и пальцев (5-7 день после
перелома) необходимо произвести
контрольную рентгенограмму места
повреждения. При отсутствии вторичного
смещения отломков больной может быть
выписан на амбулаторное лечение, а при
появлении вторичного смещения пока­зано
оперативное лечение.

Внешняя
иммобилизация гипсовой повязкой при
этих переломах у детей продолжается
3-4 недели, у взрослых – 1,5-2,5 месяца. Со
2-3 дня после вправления отломков
необходимо назначить ле­чебную
гимнастику для кисти и пальцев поврежденной
конечности, а также 10-12 сеансов УВЧ на
место перелома (можно через сухую
гипсовую повязку). После снятия
иммобилиза­ции приступают к
восстановительному лечению. Средние
сроки восстано­вления трудоспособности
– 3-3,5 месяца.

Повреждение
Монтеджи.
Это повреждение предплечья относится
к переломовывихам: перелом локтевой
кости в верхней трети и вывих головки
лучевой кости (рис. 40).

Взависимости от механизма травмы и вида
смещения раз­личают сгибательный и
разгибательный типы повреждений.
Разгибательный тип возникает значительно
чаще, чем сгибательный. Он характеризуется
вывихом головки луча кпереди, с не­редким
разрывом кольцевидной связки лучевой
кости и смещение перелома локтевой
кости под углом открытым кзади.

Клиника.
Больного беспокоят боли, усиливающиеся
при движениях, особенно
супинационно-пронационных. При
разгибательном типе повреждения резко
ог­раничено пассивное сгибание. При
пальпации определяется болевая точка
в месте перелома локтевой кости. При
сгибательном типе, возможна пальпация
головки луча по задне-наружной поверхности
локтевого сустава.

Для
уточнения диагноза показана рентгенография
в двух плоскос­тях с обязательным
захватомна
пленке локтевого сустава. В норме на
боковой проекции локтевого сустава
головка луча на ½ по диагонали наслаивается
на венечный отросток локтевой кости.
Всякое смещение головки от этого
положения, говорит о имеющемся её
смещении.

Лечение.
Показано одномоментное вправление.
Предплечью придает­ся положение
супинации, осуществляется тракция по
оси с созданием противотяги за плечо.
При этом надавливают пальцем кисти на
проекцию головки лучевой кости и сгибают
руку в локтевом суставе под острым
углом. В таком положении рука фиксируется
циркулярной гипсовой повязкой от
верх­ней трети плеча до пястно-фаланговых
суставов. Рентген контроль проводят
сразу же после вправления, и после
спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая
повязка снимается. Руке в локтевом
суставе придается положение сгибания
под углом 90-80° и снова циркулярная
гипсовая повязка фиксирует ко­нечность
в этом положении еще в течение 1,5-2
месяцев. После чего приступают к
восстановительному лечению.

Оперативное
лечение показано при повреждении
лучевого нерва, безуспешной попытке
закрытой репозиции, появлении смещения
в гипсовой повязке, несращении перелома
локтевой кости.

Повреждение
Галеацци. Это
довольно редкое повреждение относится
к переломовывихам предплечья и
характеризуется (рис. 41.)переломом
лучевой кости в средней трети или нижней
трети с вывихом головки ло­ктевой
кости к тылу или в ладонную сторону (в
зависимости от механизма травмы).

Клиника.
Кроме признаков, характеризующих любой
диафизарный перелом, присоединяются
симптомы, характеризующие вывих
(подвывих) головки локтевой кости:
появляется контрактура лучезапястного
сустава. При пальпации выявляется
смещение головки локтевой кости. При
надавливании на нее она легко вправляется
и так же легко возвращается на прежнее
место.

Лечение.
Основным методом лечения является
одномоментная ручная репозиция с
фиксацией гипсовой повязкой в среднем
положении предпле­чья под углом
сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка
должна быть циркулярной и по уровню,
как при переломе костей предплечья,
сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление
трудоспособности наступает через 3-3,5
меся­ца.

Показания к
оперативному лечению те же, что и при
повреждении Монтеджи.

Переломы
луча в типичном (классическом) месте

Переломы
лучевой кости в типичном месте встречаются
значительно чаще, чем все осталь­ные
локализации переломов костей предплечья.
Зона перелома локализуется в месте
перехода нижней трети диафиза луча с
более прочным кортикальным слоем в
эпиметафиз, в ос­новном состоящийиз губчатой
кости с тонким кортикальным слоем.
Возникают они во всех возрастных группах,
но наиболее часто – у женщин пожилого
возраста.

В
зависимости от механизма травмы и вида
смещения отломков раз­личают 2 типа
переломов луча в классическом месте
(рис. 42):

Тип
I (экстензионный,
разгибательный, Колеса). Во­зникает
при падении на разогнутую в лучезапястном
суставе кисть. При этом дистальный
отломок смещается в тыльную сторону.
Линия пере­лома имеет косое направление.
Нередко такой перелом сопровождается
отры­вом шиловидного отростка локтевой
кости .

Тип
П (флексионный,
сгибательный, Смита). Встречается
значитель­но реже, чем переломы I типа.
Возникает при падении на согнутую в
лучезапястном суставе кисть. Дистальный
отломок при этом смещается в ладонную
сторону. Направление линии перелома
обратное перелому Ко­леса. Не всегда
на рентгенограмме удается выявить
направление плоскости излома или
выяснить у больного механизм травмы. В
этих случа­ях ведущим при установлении
типа перелома луча является направление
смещения периферического отломка.

Клиника.
Больные жалуются на умеренные боли в
месте поврежденья, ограничение
двигательной активности кисти и пальцев
из-за бо­ли. При осмотре выявляется
характерная штыкообраэная или
“вилкообразная” деформация с
отклонением кисти в лучевую сторону.
Деформа­ция выше лучезапястного
сустава обусловлена смещением отломков.
Пальпация перелома вызывает усиление
боли. Крепитация отломков выявляется
редко. Ограничение активных движений
в лучезапястном суставе выражено из-за
наличия болевого синдрома.

У
детей в этом месте чаще возникают
разгибательные неполные поднадкостничные
переломы по типу “зеленой ветки”.
У подростков и детей старшего возраста
– нередки эпифизеолизы дистального
эпифиза лучевой кости. Механизм травмы
и механогенез смещения отломков таков
же, как и при переломах луча I или П типа.
Диагноз устанавливается кли­нически
с дополнительным рентгенологическим
исследованием.

Лечение.
Первая врачебная помощь заключается
во введении обез­боливающих средств
(наркотики вводить не обязательно, так
как болевой синдром не сильный) и фиксации
поврежденной руки транспортной шиной
от локтевого сус­тава, включая кисть.

Основным
методом лечения переломов лу­ча в
типичном месте является одномоментное
вправление перелома с последующей
фиксацией гипсовой шиной. При переломах
без смещения в гематому вводят 10-20 мл
1% раст­вора новокаина. Фиксация
предплечья и кисти осуществляется
глубокой тыльной гипсовой шиной при
разгибательном механизме травмы или
ладонной – при сгибательном.
Уровень гипсовой повязки: от лок­тевого
сустава до пястнофаланговых суставов
сроком на 3-4 недели. У детей иммобилизация
гипсовой повязкой продолжается 10-15
дней.

При
разгибательных переломах со смещением
отломков производят вправление следующим
образом: после обезболивания осущест­вляется
тракция по оси предплечья за кисть и
противотяга за плечо. Затем смещают
дистальный отломок с тыльной поверхности
в ладонную сторону и устанавливают
кисть в положении локтевого приведения.
Фиксируют так, как описано выше. При
сгибательных переломах вправление
проводят так же, как и при разгибательных
переломах, но, учитывая основной принцип
вправления переломов, необходимо после
тракции по оси смещать периферический
фрагмент с ладонной поверхности в
тыльную.

В
посттравматическом периоде со 2-го дня
после вправления назначают гимнастику
для пальцев кисти, магнитотерапию для
уменьшения отека, УВЧ для нормализации
регенерации. Трудоспособность у взрослых
восстанавливается через 4-6 недель.