Частичный перелом шейки бедра
Перелом шейки бедра — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности бедренной кости в области шейки бедра. Является одной из частых травм у пожилых людей, чаще женщин, в большинстве случаев обусловлен остеопорозом, лечится хирургическим путём. С переломом шейки бедра человек может рассчитывать на получение статуса инвалида. При свежем переломе — второй степени, при установленном эндопротезе— третьей.
Факторы риска[править | править код]
Факторы риска включают:
- Остеопороз.
- Другие метаболические заболевания костей, такие как Болезнь Педжета, остеомаляция, Мраморная болезнь и несовершенный остеогенез. Стресс-переломы могут возникнуть в области бедра при метаболическом заболевании костей.
- Повышенный уровень гомоцистеина, токсичной «естественной» аминокислоты.
- Доброкачественные или злокачественные первичные опухоли костей – редкая причина переломов бедра.
- Отложения метастатического рака в проксимальном отделе бедра могут ослабить кость и вызвать патологический перелом бедра.
- Инфекция в кости – редкая причина перелома бедра.
- Табакокурение (связанное с остеопорозом).
Хотя остеоартрит и остеопороз связаны с переломами костей с возрастом, падения из положения стоя являются непосредственной причиной большинства переломов у пожилых людей. При этом, направление падения является ключевым фактором. Пожилые люди имеют тенденцию падать в сторону вместо падения вперед, и таким образом ударяются о землю сначала боком бедра. При падении на бок вероятность перелома бедра у пожилых мужчин и женщин возрастает в 15 и 12 раз соответственно.
Пожилые люди предрасположены к переломам бедра из-за нескольких факторов включая снижение способности определять положение тела, снижение реакции, координации движений, баланса. Эти факторы, в свою очередь, могут быть связаны с приёмом множества лекарств, головокружением, пересенными инсультом и периферической невропатией.
Этиология[править | править код]
Перелом шейки бедра часто происходит вследствие наличия остеопороза, чаще у женщин пожилого возраста. Возможен при падении с высоты собственного роста — например, достаточно неудачно споткнуться или поскользнуться.
Как правило, травма развивается вследствие ударного воздействия, параллельного оси конечности — например, при падении на разогнутую ногу, когда колено не амортизирует удар. Также причиной травмы может быть удар в области тазобедренного сустава, перпендикулярный оси конечности, но, как правило, такая травма сопровождается повреждением костей таза.
Рентгенограмма нормального тазобедренного сустава
Тазобедренный сустав представляет собой шарнирное соединение. Бедренная кость соединяется с вертлужной впадиной таза и выступает латерально, а затем изгибается в медиальной и нижней части, образуя колено. Система связок и хрящей стабилизирует три степени свободы сустава. Верхняя губа выравнивает окружность вертлужной впадины для обеспечения устойчивости и амортизации. Суставной хрящ покрывает вогнутую область вертлужной впадины, обеспечивая большую стабильность и амортизацию. Сам сустав окружает капсула, закрепленная за сухожилием поясничной мышцы и тремя связками. Подвздошно-бедренная, или Y-образная связка расположена впереди и служит для предотвращения перерастяжения бедра. Лобно-бедренная связка расположена спереди прямо под подвздошно-бедренной связкой и служит в первую очередь для сопротивления отведению, разгибанию и некоторому внешнему вращению. Наконец, ишиофеморальная связка на задней стороне капсулы сопротивляется растяжению, приведению и внутреннему вращению. При рассмотрении биомеханики переломов бедра важно понять механические нагрузки, которые испытывает бедро при падении.
Тазобедренный сустав отличается тем, что рассчитан на комбинированные механические нагрузки. Осевая нагрузка вдоль стержня бедренной кости приводит к сжимающему напряжению. Изгибающая нагрузка на шейку бедренной кости вызывает растягивающее напряжение в верхней части шейки и сжимающее напряжение в нижней части шейки.
Клиника[править | править код]
Наиболее распространённая жалоба – боль в области тазобедренного сустава, иррадиирующая в пах. Частой жалобой является невозможность опоры на поражённую конечность.
Патогномоничен для данной патологии симптом “прилипшей пятки” – невозможность оторвать пятку выпрямленной поражённой конечности от поверхности (каталки или кушетки).
Переломы шейки бедренной кости со смещением обычно вызывают наружную ротацию и укорочение конечности, когда пациент лежит на спине.
Диагностика[править | править код]
Диагноз выставляется на основании:
1) Жалоб — больной отмечает невозможность осевой нагрузки на поврежденную конечность, боль в паху, в области тазобедренного сустава (позже боль может иррадиировать в голень). В покое боль выражена не резко и усиливается при попытке движений в тазобедренном суставе.
2) Анамнеза — больной отмечает факт падения, повреждения, пострадавшей конечности.
3) Клинической картины — отмечается нарушение оси нижней конечности (наружная ротация надколенника и стопы), и невозможность активной внутренней ротации ноги. Нагрузка по оси бедра и на большой вертел резко болезненна в зоне перелома. Характерен положительный симптом «прилипшей пятки» — больной не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине. Определяется относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.
Приведенная клиническая картина позволяет с большой долей вероятности заподозрить перелом шейки бедра.
4) Данных рентгенологического обследования — выполняется рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции. Наличие линии перелома на рентгенограмме служит окончательным, объективным подтверждением предварительно выставленного диагноза. Иногда для постановки диагноза может потребоваться магнитно-резонансная томография или компьютерная томография.
В большинстве случаев достаточно выполнения рентгенограммы в прямой проекции. В ситуациях, когда есть подозрение на перелом шейки бедра, но оно не выявлено на рентгеновском снимке, следующим методом исследования является КТ. В редких случаях для подтверждения диагноза используется МРТ – диагностика.
Случай, демонстрирующий возможный порядок исследования изначально незаметных проявлений:
Подозрение на компрессионный субкапитальный перелом в виде линии повышенной плотности на снимке.
На КТ перелом не обнаруживается, так как поверхность кости не изменена.
T1-взвешенное турбо-спиновое эхо, МРТ подтверждает перелом, так как окружающий костный мозг слабо отражает сигнал из-за отека.
Классификация[править | править код]
Классификация переломов шейки бедра
Заключение о виде перелома делается обычно на основании рентгенограмм во фронтальной проекции или КТ – картины.
| Капсула | Область | Подвид |
|---|---|---|
| Внутрикапсульный (Intracapsular) | головка бедра (femoral head) | AO 31C1-31C3 |
| Шейка бедра | Субкапитальный, Трансцервикальный, Базальный AO 31B1-31B3 | |
| Внекапсульный | Вертельный | Межвертельный AO 31A1-31A2, Чрезвертельный AO 31A3, Подвертельный AO 32 |
Внекапсульные (медиальные) переломы шейки бедра подразделяются на межвертельные (линия перелома проходит между большим и малым вертелами, при этом малый вертел остаётся интактным), чрезвертельные (линия перелома проходит через оба вертела, при этом ломается и малый вертел) и подвертельные (линия перелома проходит дистальнее малого вертела). Правильное определение типа перелома позволяет правильно выбрать тактику лечения, которая может существенно различаться для того или иного вида повреждения.
Лечение[править | править код]
На догоспитальном этапе (на этапе скорой помощи) выполняется обезболивание (как правило, заключающееся в парэнтеральном введении Нестероидных противовоспалительных препаратов или Трамадола) , транспортная иммобилизация на щите с фиксацией тазобедренного сустава на стороне повреждения или шиной Дитерихса. В редких случаях выполняется коррекция артериального давления и противошоковая терапия.
Варианты лечения на госпитальном этапе:
- Иммобилизация тазобедренного сустава гипсом («деротационная» гипсовая лонгета) и консервативное лечение. Эффективность данного метода невысока, в ходе лечения возможно формирование пролежней и развитие атрофии мышц.
- Поскольку пациентам чаще всего требуется операция, выполняют полное предоперационное обследование. Обычно оно включает анализы крови, ЭКГ и рентген грудной клетки. Если состояние здоровья человека позволяет, операция обычно рекомендуется в течение двух дней.
- Остеосинтез шейки бедра винтами или штифтами. Данная методика значительно более эффективна, чем консервативное лечение, но возможны различные осложнения (формирование “ложного сустава” и остеомиелита).
- Эндопротезирование — замена тазобедренного сустава на искусственный сустав. Различают “цементное” и “бесцементное” эндопротезирование. Вариант без цементирования эндопротеза менее пригоден для пожилых людей. Основное осложнение — ятрогенный остеомиелит (нагноение). На эндопротезирование в России распространяется практика выделения бюджетных средств «на высокотехнологическую помощь» — квот. На получение квоты и на выполнение операций по квоте имеется очередь на год-полтора в связи с тем, что это не экстренная помощь и не спасение жизни, а лишь «повышение качества жизни» — почти аналогично пластическим операцияю
С переломом шейки бедра человек может рассчитывать на получение статуса инвалида. При свежем переломе — второй степени, при установленном эндопротезе— третьей.
Большинство переломов шейки бедра лечат хирургически, путём имплантации протеза. Хирургическое лечение перевешивает риски нехирургического лечения, требующего длительного постельного режима. Длительная иммобилизация увеличивает риск тромбоэмболии, пневмонии, потери мышечной массы и пролежней. Тем не менее, операция – это серьезный стресс, особенно у пожилых людей. Боль также значительна и может привести к иммобилизации, поэтому пациентам рекомендуется как можно скорее стать мобильными, часто с помощью физиотерапии. Польза растяжки в ожидании операции не подтверждается исследованиями. Регионарная блокада нервов полезна для купирования боли при переломах бедра. Операция может выполняться под общей анестезией или нейроаксиальной техникой – выбор основан на хирургических факторах и факторах пациента. Выбор анестезии не влияет на летальность и постоперационные осложнения, включая пневмонию, инфаркт миокарда, инсульт или спутанность сознания.
При операции обычно необходимо переливание крови.
Если риск хирургического вмешательства считается слишком высоким, основной упор в лечении делается на обезболивание. Тогда растяжку можно рассматривать в качестве долгосрочного лечения. Необходима интенсивная физиотерапия грудной клетки для снижения риска пневмонии, а также квалифицированная реабилитация и уход, чтобы избежать пролежней и тромбоэмболии легочной артерии. Большинство людей будут прикованы к постели в течение нескольких месяцев. Безоперационное лечение в настоящее время показано только для наиболее нестабильных с медицинской точки зрения пациентов и пациентов со слабоумием.
Реабилитация[править | править код]
Доказано, что реабилитация улучшает функционирование сустава. У сорока процентов людей с переломами бедра также диагностируется деменция или легкие когнитивные нарушения, которые часто приводят к худшим послеоперационным исходам. В таких случаях было показано, что улучшенные модели реабилитации и ухода имеют ограниченный положительный эффект в плане сокращения делириума продолжительности пребывания в больнице. Неясно, влияет ли использование анаболических стероидов на выздоровление.
Пероральные добавки с белком, витаминами и минералами, принимаемые до или сразу после операции, могут предотвратить осложнения в течение первого года после перелома бедра у пожилых людей.
Прогноз[править | править код]
При успешном эндопротезировании тазобедренного сустава прогноз условно благоприятный, без протезирования прогноз условно неблагоприятный. Травма приводит к инвалидизации больного. В некоторых случаях при протезировании тазобедренного сустава происходит отторжение протеза, что приводит к невозможности восстановления функции сустава. Смертность от стресса после операции и травмы в первые тридцать дней составляет около 10%. Через год после перелома она может достигать 30%.
Среди пострадавших старше 65 лет, 40% переводятся непосредственно в учреждения длительного ухода, учреждения долгосрочной реабилитации или дома престарелых; большинство пострадавших нуждаются в повседневной помощи со стороны семьи или органов соцобеспечения по уходу на дому. 50% постоянно нуждаются в ходунках, трости или костылях для передвижения; всем требуется помощь в мобильности на протяжении всего процесса восстановления. В основном восстановление способности ходить и повседневной активности происходит в течение 6 месяцев после перелома. После перелома около половины пожилых людей восстанавливают свой уровень мобильности и способность выполнять инструментальную деятельность в повседневной жизни, а у 40–70% восстанавливается уровень независимости для основных повседневных действий.
Примечания[править | править код]
Ссылки[править | править код]
https://www.ayzdorov.ru/lechenie_perelomi_kosteii_sheiiki_bedra.php
https://sgc-opeca.ru/msk/news/simptomy-pereloma-sheyki-bedra-u-pozhilykh-lyudey/
https://www.eg.ru/digest/perelom-sheiki-bedra.html
Источник
Переломом шейки бедра называется травма, когда происходит повреждение кости бедра вверху, располагающейся немножко ниже тазобедренного сустава, на участке, который находится между бедренной головкой и вертелом. Чаще этот вид повреждений можно наблюдать у людей в возрасте старше, чем пятьдесят лет, имеющих остеопороз.
Переломы шейки бедра в преклонном возрасте тяжелее поддаются лечению потому, что с возрастом развивается недостаточное обогащение кровью костей и тем более бедренных шеек. Мало кто знает, что такое и чем опасен этот тип перелома. Опасность этой травмы заключается в повышении риска осложнений с последствиями. Иногда шейка бедра повреждается настолько, что человек просто не в состоянии выжить.
Анатомия места травмы
Для полного понимания, как происходит травма, стоит разобраться в анатомических нюансах человеческого тела. Сустав между бедром и тазом самый сильный и крупный из всех имеющихся у человека суставов. В момент ходьбы он справляется с самой большой нагрузкой. Любые повреждения бёдер являются опаснейшими и нуждаются в немедленном лечении. Тазобедренный сустав имеет такие составляющие:
- суставная впадина;
- суставный хрящ;
- головка бедра;
- шейка бедра;
- большое и малое вертела;
- суставная капсула.
Так как бедренная шейка самая тонкая кость в суставе, она легко травмируется.
Причины
Возникать травма бедра может по ряду причин, при этом у молодых людей и у пожилых они могут быть совершенно разными.
Травма в молодости
Для того чтобы человек сломал такую прочную кость, необходимо очень большое силовое воздействие на нее. Травма может произойти:
- Во время автомобильной аварии, как с водителем, так и с пассажиром или пешеходом;
- Из-за несчастного случая на производстве;
- При падении с большой высоты;
- Из-за боевых ранений по причине военного конфликта или криминального нападения.
Травма в старости
У людей пожилого возраста более хрупкие и слабые кости, поэтому иногда им достаточно просто споткнуться и упасть, чтоб получить травму в паховой части. Травмы в пожилом возрасте чаще являются патологическими повреждениями. Патологический перелом шейки бедра это тот, который происходит, даже если нагрузка на область паха или бёдра была минимальная. Есть некоторые предрасполагающие к возникновению перелома факторы. Итак, у пожилых пациентов перелом шейки бедренной кости может случиться по причине:
- Онкологических заболеваний, особенно, рака костей;
- Слабо подвижного образа жизни (кости становятся слабыми);
- При избыточной массе тела (увеличивается нагрузка на кость);
- Во время менопаузы у женщин (происходит изменение кровообращения в тазу и паху);
- При невралгии, во время которой нарушена координация;
- Из-за атеросклероза, облитерирующего эндартериита и других сосудистых патологий.
Симптомы перелома шейки бедра одинаковы у всех возрастных категориий независимо от причины возникновения травмы.
Виды
Классификация переломов шейки бедра в травматологической медицине насчитывает много видов. Доктора различают два основных вида травмы — медиальный перелом, происходящий внутри сустава и латеральный перелом, происходящий сбоку сустава.
Классификация перелома шейки бедра делится на следующие типы:
1. В зависимости нахождения линии разлома:
- базальный перелом, проходящий недалеко от основания шейки;
- трансцервикальный, который проходит по центру шейки;
- субкапитальный перелом, происходящий около бедренной головки;
- чрезвертельный, когда линия перелома проходит сквозь вертел;
- вдавленный перелом (чаще называется вколоченным), когда один костный отломок вдавливается в другой отломок. Так как этот тип травмы имеет скрытые симптомы, пациент может ощущать лишь незначительную боль, принимать травму за ушиб и не прибегать к помощи специалистов. В итоге сломанная кость срастается неправильно.
2. Исходя из того, какую степень имеет угол перелома
- при первой степени угол меньше, чем 30°;
- при второй степени угол составляет 30°-50°;
- при третьей степени угол больше, чем 50°.
Угол линии перелома напрямую влияет на восстановление. Чем он выше, тем больше риск несросшегося перелома. Еще различаются такие виды переломов шейки бедра:
- неполный перелом (трещина шейки бедра), возможно усугубление, если не начато своевременное лечение;
- перелом, не отягощенный смещением отломков кости;
- перелом с частично смещенными отломками;
- перелом шейки бедра со смещением костных отломков и ее осколков.
Любая из этих травм — закрытый перелом шейки бедра. Повреждение открытого характера может быть только огнестрельным, костные отломки же находятся слишком далеко, чтобы как-то повредить кожный покров.
Последствия
Последствия перелома шейки бедра бывают очень серьезными, особенно для пожилых пациентов. По причине нарушенного кровообращения, возможно омертвение бедренной головки. Иногда она разлагается и полностью исчезает. Такое явление называется асептическим некрозом, спасти от которого может только протезирование разлагающейся части кости.
Несросшийся перелом иногда приводит к тому, что образовывается ложный сустав между несросшимися костными отломками. У человека нарушается двигательная активность, начиная хромотой, заканчивая полной утратой возможности опираться на травмированную ногу. Лечится такое последствие только хирургическим путем.
Из-за того, что конечность долго находится неподвижно, в венах застаивается кровь, и без принятия мер, пациент может умереть. Поэтому в восстанавливающем периоде крайне важно разрабатывать ногу. Послеоперационные осложнения происходят по причине неправильной установки винтов. Очень важную роль играют глубина и угол их установления. Не очень хороший доктор может задеть сосуды, нервные окончания или вертлужную впадину в ходе проведения операционных действий.
Если человеку сделано протезирование, то в очень редких случаях конструкция из металла, которую врач вживил внутрь кости, может отторгаться или расшатываться. Во время операционных манипуляций в рану может попасть инфекция, что чревато сепсисом. При длительном лежании в период проведения лечения, есть риск образования пролежней.
Иногда после травмы в области сустава появляются посторонние звуки — щелчки, скрип, трение и развиваются такие заболевания, кок остеомиелит и остеопороз. Иногда начинает развиваться артроз, который приводит к разрушению сустава и прекращению его функционирования. Для того чтобы последствия перелома шейки бедра не дали о себе знать, необходимо постоянно и полностью выполнять все назначения и рекомендации лечащего доктора.
Симптоматика
Симптомы перелома шейки бедра:
- Возникновение болезненных ощущений в области паха. Проблема заключается в том, что боль не является острой и пострадавший может в течение недели не придавать ей значения и не обращаться к доктору. Много кто путает перелом шейки правого или левого бедра с заболеваниями суставов, например, с артрозом или с остеопорозом. Через какое-то время болезненные ощущения становятся сильнее, особенно,если человек пытается опереться на пятку.
- Стопа поворачивается наружу, становится невозможно повернуть ее внутрь. Такой симптом называется наружной ротацией стопы.
- Поврежденная нога становится короче, но не больше, чем на четыре сантиметра, поэтому многие даже не замечают этого симптома. Происходит это, потому что мышцы ноги сокращаются, подтягиваясь поближе к поврежденному суставу.
- Возникает симптом, который доктора называют симптомом «прилипшей пятки». Заключается данный признак в том, что человек не может поставить ногу только на носок.
- Когда пациент в положении лежа пытается повернуть ногу, то в месте травмы слышен характерный хруст, так как отломок смещается и трется о другой отломок кости.
- Боль, которая возникает во время пальпации места травмы.
- Бедренная артерия начинает сильно пульсировать.
- Боль усиливается, если пациенту постучать по пятке или надавить на нее.
- Возникает гематома (иногда не сразу).
Признаки перелома должны быть сигналом о том, что нужно как можно скорее обратиться за врачебной помощью, вызвав бригаду «скорой». Самому добираться в травматологическое отделение не следует, да и вряд ли получится.
Оказание первой помощи
Первая помощь при переломе шейки бедра должна начинаться с вызова медицинских работников. Во время ожидания их приезда или есть необходимость самостоятельно доставить пострадавшего в больницу, нужно выполнить следующие действия:
- Положить пострадавшего спиной на жесткую поверхность.
- Если болезненные ощущения очень сильные, нужно снизить вероятность развития болевого шока. Для этого стоит воспользоваться обезболивающими препаратами, например, кетановом или ибупрофеном.
- Ногу, на которой произошла травма, следует зафиксировать в неподвижном состоянии, используя для этой цели шину. В качестве шины можно использовать рейку, фанеру или доску. Если ничего такого, что могло бы подойти, не имеется, нужно просто связать здоровую и больную ноги вместе.
- Накладывать шину стоит так, чтобы она начиналась в области паха и заканчивалась возле пятки, при этом, располагаться она должна по внутренней стороне травмированной конечности. Фиксировать шину стоит в трех местах — в районе колена, возле щиколотки и возле паха человека.
- Раздевать пострадавшего и снимать с него обувь не нужно. Если травма произошла зимой на улице, то стоит еще утеплить травмированную ногу, так как она больше, чем здоровая конечность, подвержена замерзанию.
- Если присутствует кровотечение, то его необходимо остановить. Однако раны при переломе бедра встречаются довольно редко. Даже если травма со сдвигом, то она, скорее всего, будет носить закрытый характер.
Оказывая доврачебную помощь, следует успокоить пострадавшему и успокоиться самому, так как в шоковом или истеричном состоянии трудно будет адекватно взглянуть на ситуацию и выполнить необходимые действия.
Лечение
Лечебная программа может включать в себя хирургическое вмешательство, а может проходить и без выполнения операции. Если показаний к проведению операции нет, то лечащий доктор накладывает гипсовую повязку, начиная низом живота и заканчивая коленом. Лечится неосложненный перелом в течение пяти месяцев, во время которых пациент также принимает противовоспалительные и обезболивающие препараты. Во время длительного лежания, необходимо делать дыхательную гимнастику, чтоб не возникла пневмония.
Пожилым людям, кроме того, что накладывают гипс, вытягивают скелет, используя груз. Его масса может варьироваться от четырех до девяти килограмм. Во время лечения необходимо выполнять специальные упражнения, которые предотвратят пролежни. После снятия гипсовой повязки хождение пациента возможно только на костылях. Время полного восстановления может занимать целый год.
Хирургическое вмешательство
Во время проведения операции доктор укрепляет или заменяет сломанную кость. В процессе хирургического вмешательства в бедренную шейку пациента вбивают специальные гвозди, вкручивают шурупы или бедренные винты. Оперативное вмешательство показано больным, не достигшим пятидесятилетнего возраста. Однако если у пожилого человека до момента получения травмы не было никаких проблем с суставами и костями, ему также проводится операция по протезированию кости. Если операцию провести невозможно, то пациенту всю жизнь придется ходить, опираясь на костыли. Особенно это касается пожилых больных.
Физические упражнения
Пациент не должен просто лежать весь период лечения, так как это чревато осложнениями дыхательной системы. По возможности необходимо выполнять физические упражнения:
- подъемы таза;
- движения пальцами травмированной конечности;
- аккуратные сгибания ноги в колене;
- выполнение кругообразных движений стопой;
- после снятия гипса, аккуратное выполнение приседаний.
Если у человека в прошлом было травмировано бедро, то в преклонном возрасте возрастает риск получить перелом.
Источник