Чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением история болезни

Поделиться с друзьями

РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК
(от 31.03.03): Hb 131 г/л, er
4.01×1012 /л, Le 4.4×109 / л (П 2, С 64, Л 29, М 3, Э 2), СОЭ 10 мм/ч.

2. ОАМ
(от 31.03.03): цвет соломенно желтый, реакция кислая, плотность 1012 г/л, белок
и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з.

3. Группа
крови (от 31.03.03): группа А, Rh+.

4. Сахар
крови (от 31.03.03): 7.1 ммоль/л.

5. Рентгенография

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ

1. Дифференциальный диагноз с
вывихом костей предплечья:

Признаки	Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения	Вывих костей предплечья
Механизм травмы	Чаще непрямой	Чаще непрямой
Положение конечности	Положение вынужденное: предплечье полусогнутое	Положение вынужденное: предплечье полусогнутое
Клиника	Сочетание крепитации и патологической подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные признаки (признаки воспаления)	Пружинистое сопротивление, западение в области сустава, косвенные признаки (признаки воспаления)
Характеристика анатомических ориентиров	Треугольник Гюнтера ассиметричен, нарушен признак Маркса	Треугольник Гюнтера ассиметричен, признак Маркса не изменен
Степень сохранения активных и пассивных движений	Активные движения сохранены но резко болезненны, пассивные сохранены	Активные движения отсутствуют, пассивные движения сопровождаются пружинистым сопротивлением
Данные рентгенографии	Наличие линии перелома в области мыщелка плечевой кости	Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, составляющих локтевой сустав

2. Дифференциальный диагноз с
переломом локтевого отростка:

Признаки	Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения	Перелом локтевого отростка
Механизм травмы	Чаще непрямой	Чаще в результате прямого механизма (удар)
Положение конечности	Положение вынужденное: предплечье полусогнутое	Положение вынужденное: рука выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой
Клиника	Сочетание крепитации и патологической подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные признаки (признаки воспаления)	Сочетание крепитации и патологической подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные признаки (признаки воспаления)
Характеристика анатомических ориентиров	Треугольник Гюнтера ассиметричен, нарушен признак Маркса	Треугольник Гюнтера ассиметричен, признак Маркса не изменен
Степень сохранения активных и пассивных движений	Активные движения сохранены но резко болезненны, пассивные сохранены	Пассивные движения сохранены но болезненны; активное сгибание возможно, разгибание невозможно
Данные рентгенографии	Наличие линии перелома в области мыщелка плечевой кости	Линия перелома, проходящая через локтевой отросток

3. Дифференциальный диагноз с
ушибом области локтевого сустава:

Источник

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив – Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Категории МКБ:
Перелом нижнего конца плечевой кости (S42.4)

Общая информация

Краткое описание

Чрезмыщелковый перелом плеча – нарушение целостности костной ткани мыщелка плечевой кости в результате травмы или патологического процесса.

Код протокола: 21-171п “Чрезмыщелковый перелом плеча со смещением”

Профиль: хирургический

Этап: стационар

Цель этапа:
– своевременная диагностика чрезмыщелкового перелома плеча;
– определение терапевтической тактики (консервативная, оперативная);
– профилактика возможных осложнений;
– проведение реабилитационных мероприятий;
– восстановление функции конечности.

Период протекания

Описание:

Длительность лечения (дней): 9

Облачная МИС “МедЭлемент”

Классификация

1. Открытый (инфицированный перелом).

2. Закрытый перелом.

Классификация АО:
– А – внесуставной перелом;
– В – неполный внутрисуставной перелом;
– С – полный внутрисуставной перелом;

Каждый пункт имеет разделение по характеру перелома (например: А1 – перелом латерального надмыщелка, или С3 – полный внутрисуставной оскольчатый метафизарный сложный перелом плечевой кости).

Факторы и группы риска

– детренированность;
– неосторожные движения;
– пожилой возраст.

Диагностика

Критерии диагностики:
1. Болевой синдром в травмированной конечности.
2. Ограничение или отсутствие движений в локтевом суставе.
3. Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.).
4. Крепитация костных отломков при пальпации предполагаемого травмированного участка плеча.
5. Рентгенологические признаки перелома диафиза плеча со смещением.

Перечень основных диагностических мероприятий:

– клиническое обследование пациента (см. критерии диагностики);

– рентгенологическое обследование травмированного сегмента в 2 проекциях.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Электрокадиография.

2. Общий анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Коагулограмма.

5. Биохимия.

При сопутствующей патологии – соответствующее обследование по рекомендации специалиста.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Любой метод лечения проводится с применением адекватного обезболивания. Анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты используются в течение 2 недель.

Консервативное лечение:
1. Переломы без смещения подлежат консервативному лечению с наложением гипсовой лонгеты сроком на 3-6 недель.
2. Рентгенографический контроль после репозиции и через неделю после репозиции.

Перед проведением оперативного лечения при открытых переломах обязательно введение противостолбнячного анатоксина.

Оперативное лечение: показано при чрезмыщелковых переломах со смещением (металлоостеосинтез плечевой кости с помощью Y-образной пластины, спицами Киршнера, болтом-стяжкой и др.).
Основной целью является стабилизация перелома и обеспечение движений в локтевом суставе уже на начальных стадиях. Раннее возобновление движений следует предусматривать у пожилых пациентов, несмотря на наличие тяжелых оскольчатых переломов остеопоротической кости. Иногда в таких случаях показано первичное эндопротезирование сустава. Контроль консолидации перелома проводится рентгенологическим методом через 21 день после репозиции, затем ежемесячно.

Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с открытыми переломами значительно уменьшается риск развития гнойно-воспалительных осложнений.

Пациентов можно разделить на 3 группы риска:
1. Открытый перелом с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см, рана чистая.
2. Открытый перелом с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.
3. Любые сегментарные переломы, открытые переломы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.

Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение предоперационной дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы.
Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.

Схемы антибиотикопрофилактики:
1. Пациентам 1-2 групп риска – цефалоспорины 3-4 поколения вм 1,0-2,0.
2. Пациентам 3 группы риска – цефалоспорины 3-4 поколения вм 1,0-2,0 через 12 часов (2 раза в сутки) 7 дней + метронидазол 100 мл в/в через 8 часов (3 раза в сутки) 3-5 дней.

Перечень основных медикаментов:
1. *Метронидазол таблетка 250 мг, раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
2. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе
3. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап:

– правильная репозиция перелома по данным рентгенологического исследования через 1, 2, 5 недель;

– стабильность перелома в течение 2 месяцев;

– возможность пассивного отведения и покачивания конечности через 2-3 недели после репозиции;

– возможность активных движений через 6 недель после репозиции;

– восстановление функции конечности;

– отсутствие осложнений после лечения.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
1. Work Loss Data Institute. Shoulder.- 2005.- 137 p.
2. Доказательная медицина. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для практикующих врачей.- Москва, «Геотар-Мед».- 2002.- с.523-524
3. National Guideline Clearinghouse. Practice Managment for Prophylactic Antibiotic Use in Open Fracture: Eastern Association for the Surgery of Trauma.- 2000.- p.28
4. Хирургия. Руководство для врачей и студентов.- Москва, «Геотар-Мед».- 2002.- с.576-577
5. National Guideline Clearinghouse. Preoperative Test: the Use of Routine Preoperative Tests for Elective Surgery: Evidence, Methods&Guidance. London.-NICE.- 2003. 108p.
6. National Guideline Clearinghouse. Elbow. Work Loss Data Institute.- 2004.- p.110

Мобильное приложение “MedElement”

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

История болезни перелома шейки плечевой кости — это описание протекания патологического процесса, начиная от получения травмы и заканчивая полным восстановлением.

Переломы в плечевой области считаются сложными травмами, которые наблюдаются у людей разных возрастных категорий. Согласно исследованиям они занимают немного больше 7% от всех видов переломов.

Паспортная часть

История болезни перелома хирургической шейки плеча обязательно должна включать паспортную часть, которая состоит из следующих пунктов:

Ф.И.О.: Иванов Евгений Вячеславович
Возраст: 18.04.1982 г. (36 лет).
Пол: мужской.
Национальность: русский
Образование: среднетехническое.
Специальность: строитель
Место проживания: гр. Воронеж, ул. Строителей, 55.
Клинический диагноз: При диагностике и осмотре было установлено наличие у пациента закрытого перелома средней трети левой плечевой кости с незначительным смещением и открытого оскольчатого перелома верхней трети правого плеча со смещением. Присутствуют небольшие ушибленные повреждения на волосистой области головы. Травматический шок 2 степени.
Дата поступления в больницу: 02.02.2017 г.

Жалобы

История болезни перелом хирургической шейки плечевой кости сдержит описание всех жалоб, которые имеются у пациента на момент поступления в больницу. Они фиксируются специалистом в медицинской карте, на их основе он может отметить предварительный диагноз.

История болезни при переломе шейки плеча на основе примера содержит следующие жалобы:

болезненные ощущения, их распространение по всей руке;
онемение кожи руки, ощущение зуда, боли при проведении пальпации;
расстройство мышечной иннервации, и это вызывает появление серьезных проблем при совершении резких движений в области суставов;
в истории болезни перелома плеча со смещением указывается, что у пациента наблюдаются открытые травмы с повреждением структуры крупных сосудов кровеносной системы. Именно это у него вызвало большую потерю крови и развитие геморрагической анемии. Больной отметил слабость, признаки головокружения, обмороки;
образование гематомы, отечность.

Анамнез заболевания

История болезни перелом плеча должена иметь информацию о том, как произошла травма, что ее вызвало, и как пациент попал в больницу. В этой части имеется краткая информация о происшедшем.

Из примера представляется следующая информация — больной был доставлен в больницу на скорой помощи в экстренном порядке. Со слов пациента, он работал на втором этаже, штукатурил стену, оступился, удерживающий трос оборвался и он упал на землю на обе руки. Доставлен в больницу в состоянии сознания, но периодически от потери крови падал в обмороки.

Анамнез жизни

В истории болезни перелом плеча со смещением указывается нформация о жизни больного.

В этом разделе описывается все, начиная с детского возраста и заканчивая настоящим временем.

Также здесь указываются важные заметки и характерные качества пациента.

История болезни перелом плечевой кости со смещением пациента из примера, указывает следующие важные критерии из анамнеза жизни:

Особенности развития в детстве. Родился в 1982 году, в Воронеже. Появился от второй беременности, доношенный. Семья полная. На момент рождения матери было 29 лет, а отцу 37 лет. Развитие протекало правильно в соответствие с возрастом. Начал ходить в школу с 6 лет.
Состояние социально-бытовых условий: На данный момент живет с женой и двумя детьми (два сына — 8 лет и 3 года). В семье отмечается полное взаимопонимание. Питается хорошо, в меню присутствуют разнообразные продукты.
Семейное положение: Женат с 2006 года (24 года).
Профессиональный анамнез. С 2000 года занимается строительством
Наличие перенесенных болезней. Болеет простудными заболеваниями несколько раз в год (в основном зимой). Язва желудка с 2002 года. Туберкулез, болезнь Боткина, патологии кожно-венерического характера не возникали.
Аллергологический анамнез: Аллергия на укусы насекомых, еду, препараты отсутствует.
Гемотрансфузионный анамнез: У пациента не проводилось переливания крови и её элементов (эритроцитарной массы, плазмы, альбумина и др.).
Информация о приеме наркотических веществ, алкогольных напитков, курении: курит (8−10 сигарет в сутки).

Объективное исследование (status objectivus)

История болезни перелом головки плечевой кости фиксирует все важные показатели объективного исследования.

Этот пункт в медицинской карточке имеет название status objectivus.

Особенности общего осмотра:

Общее состояние — нормальное;
Прибывает в ясном сознании;
Положение пациента — вынужденное;
Выражение лица — спокойное;
Особенности строения тела — правильные.

Рост — 183 см.

Вес — 78 кг.

Показатели температуры тела — 35,7

Особенности осмотра головы:

кожа чистая;
структура слизистых имеет физиологический цвет;
на ощупь слизистые имеют теплую, умеренно влажную структуру;
наблюдается полное сохранение свойств эластичности;
не имеются нарушений в росте волос;
ногтевые пластины, фаланги рук обладают бледным оттенком;
на поверхности кожи нет шелушений, признаков расчесов и высыпаний.

История болезни перелом правой плечевой кости включает данные обо всех системах организма, заключение делается только на основе проведенных исследований.

В эту часть входит описание следующих органов и систем пациента:

лимфатической системы;
органов дыхательной системы;
состояние сердца и сосудов;
описывается желудочно-кишечный тракт;
мочевыделительной системы;
опорно-двигательной системы.

Status localis

История болезни закрытый перелом плечевой кости имеет отдельный раздел под названием status localis.

В этом разделе специалист подводит заключение о состоянии поврежденного места.

Он указывает наличие деформаций, нарушений подвижности конечности, ран и гематом. Описывает характер всех травм.

В этот раздел входят и другие важные пункты:

Неврологический статус. Здесь указывается состояние сознания пациента, его ориентирование в пространстве, особенности восприятия, отношения к своему состоянию;
Работа черепно-мозговых нервных окончаний. Особенности обоняния, поля зрения, сохранение цветоощущения, наличие двоения взгляда вниз, косоглазие, состояние чувствительности кожного покрова и слизистых, расположение глазных яблок, слух, положение головы и языка.

Предварительный диагноз

История болезни закрытый перелом правой плечевой кости имеет пункт — предварительный диагноз. Он обладает общим характером, без подробностей. Его устанавливают без проведения дополнительных методов исследований.

План обследования

История болезни закрытый перелом плеча имеет план обследования, который включает проведение следующих процедур:

Проведение общего анализа крови.
Общий анализ мочи.
Врач должен взять пробы крови на показатели сахара.
Биохимическое исследование крови.
Проведение исследование крови на показатели тромбоцитов и свертываемости.
ЭКГ.
Рентгенография левой и правой плечевой кости.
В данном случае может быть назначено проведение рентгенографии черепа в передних и прямых проекциях.
Обследование с взятием химико-токсилогических показаний.

В истории также должны быть полностью описаны способы лечебной терапии данного патологического процесса.

Результаты дополнительных методов обследования

В этом пункте истории болезни указываются результаты анализов. Также могут быть схематические зарисовки рентгенограммы. Обязательно указывается дата исследований.

Клинический диагноз

Постановка полного и правильного диагноза должна проводиться на основе проведений всех исследований и анализов. Врач должен указывать полный и развернутый диагноз в соответствии со всеми нормами.

Эпикриз

На нескольких страницах расписываются данные, которые относятся к пациенту с момента происшествия и до выписки. Здесь указываются все этапы лечебной терапии.

Советы, которые важно выполнить в реабилитационный период. Указывается место проведения реабилитационной терапии, отмечаются сроки явки на прием.

Обязательно производится отметка о выдаче листа с указанием нетрудоспособности, ученической справки.

Обзор

Видео в этой статьи показывает важные преимущества электронной истории болезни.

История болезни перелома области плеча включает все главные особенности и нюансы протекания этого патологического процесса. Ее составляет врач, основываясь на состоянии пациента, симптомов и наличии осложнений. Он просматривает фото повреждения и устанавливает его вид. Также он проводит полную диагностику с проведение рентгенографии, КТ и МРТ.

Источник