Диф диагноз перелома бедра
Дифференциальная диагностика проводится с:
1) вывихом тазобедренного сустава
2) ушибом тазобедренного сустава
3) подвертельным переломом верхней трети бедра
В пользу вывиха могут свидетельствовать абсолютные симптомы вывиха: пружинистое напряжение пораженной конечности, пальпаци головки бедренной кости в необычном для нее месте, заметное укорочение ноги. Также при вывихах(задних) отмечается западение под паховой связкой, при передних-удлинение конечности, при запирательных вывихах – можно прощупать головку с внутренней стороны сустава без определения большого вертела. А также вывих подтверждается рентгенологчески.
К клиническим симптомам ушиба относятся боль, припухлость, гематома в области ушиба(в данном клиническом случае- на боковой поверхности правого бедра), флюктуация в области гематомы, ограничение или нарушение функции, а на рентгенограмме нет изменения костей и суставов, могут определяться лишь изменения мягких тканей.
При подвертельном переломе верхней трети бедра характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального – кнутри и кзади; резкое нарушение функции и сильная боль на уровне перелома, типтична деформация в виде «галифе»; подвижность на протяжении диафиза,может пальпироваться конец одного из отломков. Подтверждение диагноза на рентгенограмме.
А также необходимо проведение дифференциальгой диагностики медиального и латерального переломов.
Медиальный перелом | Латеральный перелом |
– боли у внутренней трети пупартовой связки, иррадиация в пах и область коленного сустава(+) – боль при надавливании в области внутренней трети пупартовой связки(+) – незначительные или отсутствующие боли при поколачивании в области пятки(+) – припухлость в пахово-бедренной области(+) – подкожное кровоизлияние пахово-бедренной области на 5-7 сутки – симптом Гирголава(+) – ротация конечности кнаружи до 600 – укорочение конечности не более 1,5-2 см, соответственно этому выражены симптомы высокого стояния большого вертела(+) – слабо выраженный с-м Рецци-Аллиса(+) | – боли в области большого вертела и основания шейки бедра – боль при надавливании по передней поверхности большого вертела – выраженность боли при поколачивании по области пятки – припухлость в области большого вертела или ягодицы – кровоизлияние в области ягодицы на 5-7 сутки – отсутствие с-ма – ротация конечности кнаружи достигает 900 – до 4-6 см – хорошо выражен с-м Рецци-Аллиса |
На основании жалоб (на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги, усиление в области тазобедренного сустава болезненности при движении; иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов, снижение функции правой ноги – не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли), данных анамнеза(причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра), данных объективного исследования (общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное, температура тела – 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется, кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный, отеков не отмечается, см. объективный осмотр; вынужденное положение полусидя для щажения тазобедренного сустава, в тазобедренном суставе конечность ротирована кнаружи на 400, видимого на глаз укорочения и удлинения не обнаружено, а при измерении выявлено укорочение на 2 см (относительная длина правой конечности), самостоятельно не передвигается.
При движении на постели постоянно щадит пораженную ногу из- за болезненности, при пальпации температура кожного покрова над тазобедренным покровом слегка повышена, сустав болезненный; при перемене положения тела легкая крепитация отломков, легкая припухлость в области тазобедренного сустава и кнутри от пупартовой связки(симптом Ложье) и боли иррадиируют в область колена, болезненность у внутренней трети пупартовой связки, видимая пульсация бедренной артерии(с-м Гирголава), симптом «прилипшей пятки», при поколачивании по пятке болезненность практически не ощутима, большой вертел располагается чуть выше линии Розер-Нелатона, линия Шумакера проходит ниже пупка, линия Петерса чуть смещена вверх, симтом Рецци-Аллиса мало выражен, правая конечность укорочена на 2 см), данных лабораторно-инструментальных исследований(рентгенологическое исследование правого тазобедреннго сустава: суставные поверхности четкие, определяется свободный варусный перелом шейки правого бедра с ротацией дистального отломка кнаружи.
Верхушка большого вертела чуть приподнята, малый вертел увеличен за счет поворота дистального отломка, уменьшено расстояние между ним и головкой бедренной кости, тени межвертельного гребня и шейки накладываются, шеечно- диафизарный угол уменьшен, длина шейки уменьшена); а также дифференциального диагноза поставлен окончательный клинический диагноз.
Основной: изолированная травма бедра, закрытый медиальный варусный перелом шейки правого бедра.
Сопутствующий: средняя степень алкогольного опьянения.
Источник
Переломы бедренной кости
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2019
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77
Перелом бедра – повреждение бедренной кости с нарушением ее целостности в результате травмы или патологического процесса.
Название протокола: Переломы бедренной кости
| Код | Название |
| S72 | Перелом бедренной кости Следующие подрубрики даны для факультативного использования при дополнительной характеристике состояния, когда невозможно или нецелесообразно проводить множественное кодирование для идентификации перелома и открытой раны; если перелом не обозначен как закрытый или открытый, его следует классифицировать как закрытый: 0 — закрытый 1 — открытый |
| S72.0 | Перелом шейки бедра |
| S72.1 | Чрезвертельный перелом |
| S72.2 | Подвертельный перелом |
| S72.3 | Перелом тела (диафиза) бедренной кости |
| S72.4 | Перелом нижнего конца бедренной кости |
| S72.7 | Множественные переломы бедренной кости |
| S72.8 | Переломы других частей бедренной кости |
| S72.9 | Перелом неуточнённой части бедренной кости |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник
Категория пациентов: взрослые
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Классификация
По характеру повреждения мягких тканей:
- закрытый;
- открытый.
По локализации места перелома:
- эпифизарные;
- метафизарные;
- диафизарные.
По смещению отломков:
- без смещения;
- со смещением.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АО(Ассоциации остеосинтеза) [1]
По локализации переломы бедренной кости разделяются на три сегмента:
- проксимальный сегмент;
- средний (диафизарный) сегмент;
- дистальный сегмент.
1) Повреждения проксимального сегмента бедренной кости.
А1 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой:
1 — по межвертельной линии;
2 — через большой вертел + детализация;
3 — ниже малого вертела + детализация.
А2 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый:
1 — с одним промежуточным фрагментом;
2 — с несколькими промежуточными фрагментами;
3 — распространяющийся более 1 см ниже малого вертела.
A3 — околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный:
1 — простой косой;
2 — простой поперечный;
3 — оскольчатый + детализация.
В1 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением:
1 — вколоченный с вальгусом более 15° + детализация;
2 — вколоченный с вальгусом менее 15° + детализация;
3 — невколоченный.
В2 — околосуставной перелом шейки, трансцервикальный:
1 — базисцервикальный;
2 — через середину шейки, аддукционный;
3 — чресшеечный от сдвига.
В3 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, со смещением, невколоченный:
1 — умеренное смещение с наружной ротацией;
2 — умеренное смещение по длине с наружной ротацией;
3 — значительное смещение + детализация.
С1 — внутрисуставной перелом головки, раскалывание (Пипкина):
1 — отрыв от места прикрепления круглой связки;
2 — с разрывом круглой связки;
3 — большой осколок.
С2 — внутрисуставной перелом головки, с вдавливанием:
1 — задневерхней части головки;
2 — передневерхней части головки;
3 — раскалывание с вдавливанием.
СЗ — внутрисуставной перелом головки с переломом шейки:
1 — раскалывание и чресшеечный перелом;
2 — раскалывание и субкапитальный перелом;
3 — вдавливание и перелом шейки.
2) Повреждения диафизарного сегмента бедренной кости
А1 — простой перелом, спиральный:
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
А2 — простой перелом, косой (>30°):
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
A3 — простой перелом, поперечный ( 5 см) + детализация.
3) Повреждение дистального сегмента бедренной кости
А1 — околосуставной перелом, простой:
1 — отрыв апофиза + детализация;
2 — метафизарный косой или спиральный;
3 — метафизарный поперечный.
А2 — околосуставной перелом, метафизарный клин:
1 — интактный + детализация;
2 — фрагментированный, латеральный;
3 — фрагментированный, медиальный.
A3 — околосуставной перелом, метафизарный сложный:
1 — с расколотым промежуточным фрагментом;
2 — неправильной формы, ограниченный зоной метафиза;
3 — неправильной формы, распространяющийся на диафиз.
В1 — неполный внутрисуставной перелом латерального мыщелка, сагиттальный:
1 — простой, через вырезку;
2 — простой, через нагружаемую поверхность;
3 — оскольчатый.
В2 — неполный внутрисуставной перелом медиального мыщелка, сагиттальный:
1 — простой, через вырезку;
2 — простой, через нагружаемую поверхность;
3 — оскольчатый.
В3 — неполный внутрисуставной перелом, фронтальный:
1 — перелом передней и наружной и латеральной части мыщелка;
2 — перелом задней части одного мыщелка + детализация;
3 — перелом задней части обоих мыщелков.
С1 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный
простой:
1 — Т- или Y-образный с незначительным смещением;
2 — Т- или Y-образный с выраженным смещением;
3 — Т-образный эпифизарный.
С2 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный
оскольчатый:
1 — интактный клин + детализация;
2 — фрагментированный клин + детализация;
3 — сложный.
СЗ — полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый:
1 — метафизарный простой;
2 — метафизарный оскольчатый;
3 — метафизарно-диафизарный оскольчатый.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Жалобы: на боли, нарушение опороспособности конечности, наличие ран при открытых переломах.
Анамнез: наличие травмы. Учитывается травмогенез. Прямые удары во время авто- и мототравмы, «бамперные» переломы у пешеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях. Оценивается величина действовавшей силы (масса), направление воздействия, область приложения силы.
Механизм травмы может быть как прямым (сильный удар, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямым (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором — косые и винтообразные. Нередки оскольчатые переломы.
Физикальное обследование:
Абсолютные (прямые) признаки переломов:
— деформация бедра;
— костная крепитация;
— патологическая подвижность;
— выстояние костных отломков из раны;
— укорочение конечности.
Относительные (косвенные) признаки переломов:
— боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности при пальпации);
— симптом осевой нагрузки – усиление локализованной боли при нагрузке конечности по оси;
— наличие припухлости (гематомы);
— нарушение (отсутствие) функции конечности.
Наличие даже одного абсолютного признака дает основание ставить диагноз перелома.
Симптомы костной крепитации и патологической подвижности следует проверять осторожно, при явных признаках перелома – не проверять!
Лабораторные исследования: нет
Инструментальные исследования:
- рентгенография в двух проекциях;
- компьютерная томография – при переломах проксимального сегмента
Показания для консультации специалистов:
при наличии сопутствующих заболеваний
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Цель лечения: устранение смещения и фиксация костных отломков, восстановление функции конечности.
— при открытых переломах – остановка кровотечения (давящая повязка, прижатие сосуда, наложение жгута), наложение стерильной повязки. Выступающие из раны костные отломки не вправлять!
— транспортная иммобилизация: используют пневматические, вакуумные шины, шины Дитерихса, Крамера. Фиксировать следует тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Можно также прибинтовать травмированную конечность к здоровой ноге (так называемая аутоиммобилизация), между конечностями должна быть проложена доска с мягким материалом на уровне коленных суставов и лодыжек;
— холод на поврежденную область.
Немедикаментозное лечение
- режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3.
- диета: стол №15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Консервативное лечение: наложение гипсовой лонгеты/кокситной гипсовой повязки/циркулярной повязки, дератационого сапожка
Медикаментозное лечение
Основные лекарственные препараты:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Нестероидные противоспалительные средства | кетопрофен |
раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл
150мг пролонгированный в капсулах
100мг в таб. и капс.
Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней
Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения
30 мг/мл
Таблетки 10 мг
взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день. В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней.
раствор для инъекций 100мг по 2 мл
раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Больной доставляется в приемный покой после осмотра травматолога дополнительного обследования госпитализируется в отделение если имеется угроза жизни (травматический гемморагический шок) отделение ОАРИТ.
Источник
Классификация.
В травматологии выделяют
передние и задние вывихи бедра. Передние
вывихи, в свою очередь, подразделяются
на передневерхние (надлонные) и
передненижние (запирательные), а задние
– на задневерхние (подвздошные) и
задненижние (седалищные).
Задние
вывихи бедра встречаются примерно в 5
раз чаще передних. а – задневерхний
вывих б – задненижний вывих в –
передневерхний вывих г – передненижний
вывих
Признаки.
Для каждого вида вывиха характерно
определенное положение конечности.
При задних вывихах конечность согнута
в тазобедренном суставе, бедро приведено
и ротировано кнутри. Головка бедренной
кости прощупывается кзади от вертлужной
впадины, ниже или выше нее. Для передних
вывихов характерно отведение поврежденной
конечности с ротацией ее кнаружи.
Это особенно резко выражено при нижних
запирательных вывихах, конечность
при этом согнута в тазобедренном суставе.
Любые активные движения в тазобедренном
суставе невозможны, а пассивные ограничены
и сопровождаются пружинистым
сопротивлением. При легкой ротации
конечности удается легко обнаружить
смещенную из суставной впадины головку
бедренной кости. Относительное
укорочение конечности наблюдается при
любых вывихах. Смещение большого вертела
относительно линии Розера — Нелатона
дополняет клиническую картину вывиха.
Рентгенограммы
тазобедренного сустава в прямой и
аксиальной проекциях позволяют не
только уточнить вид вывиха, но и распознать
возможные сопутствующие повреждения
вертлужной впадины и головки бедра.
Лечение.
Первая помощь — введение анальгетиков,
транспортная иммобилизация лестничными
шинами, шиной Дитерихса, госпитализация.
Вправление вывиха необходимо проводить
обязательно под наркозом с применением
препаратов, расслабляющих мускулатуру,
чтобы избежать избыточного насилия
и возможного при этом повреждения
хрящевого покрова головки. Из многочисленных
способов вправления вывихов в этом
суставе наиболее распространены
способы Джанелидзе и Кохера.
По
способу Джанелидзе
вправляют свежие задние вывихи бедра
— подвздошный и седалищный,— а также
передние или запирательные вывихи.
Способ Кохера показан при свежих
передневерхних или лобковых, а также
при всех застарелых вывихах.
При
способе
Джанелидзебольного
укладывают на стол лицом вниз, поврежденная
нога при этом свешивается через край
стола. Помощник хирурга удерживает
больного, прижимая его таз к столу. В
таком положении больной должен находиться
в течение 10—15 мин, чтобы наступило
полное расслабление мышц. Затем хирург
сгибает поврежденную ногу в коленном
суставе под прямым углом, одной рукой
или коленом надавливает на область
подколенной ямки вниз по оси бедра,
другой рукой захватывает область
голеностопного сустава и, пользуясь
голенью как рычагом, вращает ее кнутри
и кнаружи. Вправление происходит с
характерным щелчком. Движения в
поврежденном суставе сразу же
становятся свободными.
Вправление
по способу
Кохерапроизводят
при положении больного на спине. Помощник
хирурга прочно удерживает таз больного,
прижимая его к столу. Хирург сгибает
поврежденную ногу под прямым углом в
коленном и тазобедренном суставах и
ротирует ее кнутри. Затем с силой
производит вытяжение вверх по оси бедра
с одновременной ротацией конечности
кнаружи. Если вправление не произошло,
то, продолжая вытяжение по оси бедра,
хирург быстро разгибает ногу в коленном
и тазобедренном суставах и ротирует ее
кнутри.
Результат
вправления обязательно контролируют
по рентгенограммам. После вправления
конечность укладывают на шину Бёлера
и налаживают лейко-пластырное вытяжение
за бедро и голень с грузом в 2—3 кг. Через
3—4 нед разрешают ходьбу с костылями и
начинают активную реабилитацию, через
14—16 нед разрешают полную нагрузку на
ногу.
Трудоспособность
восстанавливается через Зх/2—4
мес.
В
застарелых случаях, когда вывих не был
своевременно вправлен, показано
оперативное лечение.
Соседние файлы в папке Ответы к экзамену
- #
- #
- #
- #
- #
Источник