Диф диагноз перелома плечевой кости

Диф диагноз перелома плечевой кости thumbnail
Поделиться с друзьями

РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ

1.  ОАК
(от 31.03.03): Hb 131 г/л, er
4.01×1012 /л, Le 4.4×109 / л (П 2, С 64, Л 29, М 3, Э 2), СОЭ 10 мм/ч.

2.  ОАМ
(от 31.03.03): цвет соломенно желтый, реакция кислая, плотность 1012 г/л, белок
и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з.

3.  Группа
крови (от 31.03.03): группа А, Rh+.

4.  Сахар
крови (от 31.03.03): 7.1 ммоль/л.

5.  Рентгенография

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ

1. Дифференциальный диагноз с
вывихом костей предплечья:

Признаки

Закрытый чрезмыщелковый перелом
левого плеча без смещения

Вывих костей предплечья

Механизм травмы

Чаще непрямой

Чаще непрямой

Положение конечности

Положение вынужденное: предплечье
полусогнутое

Положение вынужденное: предплечье
полусогнутое

Клиника

Сочетание крепитации и патологической
подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные
признаки (признаки воспаления)

Пружинистое сопротивление,
западение в области сустава, косвенные признаки (признаки воспаления)

Характеристика анатомических
ориентиров

Треугольник Гюнтера ассиметричен,
нарушен признак Маркса

Треугольник Гюнтера ассиметричен,
признак Маркса не изменен

Степень сохранения активных и
пассивных движений

Активные движения сохранены но
резко болезненны, пассивные сохранены

Активные движения отсутствуют,
пассивные движения сопровождаются пружинистым сопротивлением

Данные рентгенографии

Наличие линии перелома в области
мыщелка плечевой кости

Нарушение конгруэнтности
суставных поверхностей костей, составляющих локтевой сустав

2. Дифференциальный диагноз с
переломом локтевого отростка:

Признаки

Закрытый чрезмыщелковый перелом
левого плеча без смещения

Перелом локтевого отростка

Механизм травмы

Чаще непрямой

Чаще в результате прямого механизма
(удар)

Положение конечности

Положение вынужденное: предплечье
полусогнутое

Положение вынужденное: рука
выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой

Клиника

Сочетание крепитации и патологической
подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные
признаки (признаки воспаления)

Сочетание крепитации и патологической
подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные
признаки (признаки воспаления)

Характеристика анатомических
ориентиров

Треугольник Гюнтера ассиметричен,
нарушен признак Маркса

Треугольник Гюнтера ассиметричен,
признак Маркса не изменен

Степень сохранения активных и
пассивных движений

Активные движения сохранены но
резко болезненны, пассивные сохранены

Пассивные движения сохранены но
болезненны; активное сгибание возможно, разгибание невозможно

Данные рентгенографии

Наличие линии перелома в области
мыщелка плечевой кости

Линия перелома, проходящая
через локтевой отросток

3. Дифференциальный диагноз с
ушибом области локтевого сустава:

Источник

При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты.
С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [3,4,5]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

НПВС в целях обезболивания назначается перорально [6].

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломах плеча (за исключением анестезиологического сопровождения)

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность применения Уровень доказательности
  Местноанестезирующие препараты:
1 Прокаин 0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма. 1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу  
  Антибиотики
1 Цефазолин 1 г. в/в 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. IA
2 Гентамицин 3 мг/кг в/в 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Менее 300 мг в/в болюсно 3-5 мин
 Более 300 мг – в/в инфузия в 100 мл физ. раствора в течение 20-30 мин
IA
3 Ванкомицин 1 г. в/в 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. IA
  Опиоидные анальгетики
4

Трамадол

раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах

50 мг в капсулах, таблетках

Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в. 1-3 сут. IA
5 Тримеперидинраствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей: 0.1 – 0.5 мг/кг массы тела 1-3 сут. IC
  Нестероидные противоспалительные средства
6

Кетопрофен

раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл

150мг пролонгированный в капсулах

100мг в таб. и капс.

суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д

Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов.

Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней

IIaB
7

Кеторолак

Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения

30 мг/мл

Таблетки 10 мг

В/м введение

взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день.

В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней. IIaB
8

Парацетамол

500мг таблетки

По 500-1000мг 3-4 раза в день 3-5 дней IIaB
  Витамины
9

Тиамин раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения

1 мл

Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора 1-10 дней  
10

Пиридоксин

раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения

1 мл

Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора 1-10 дней  
11

Никотиновая кислота

раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения

1 мл

Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора 1-10 дней  
  Ингибитор холинэстеразы
12

Неостигмина метилсульфат

раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения

1 мл

Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора 1-10 дней  
Читайте также:  Для заживления костей при переломах

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне


Перечень основных лекарственных средств:

Антибиотики:

1. Цефазолин

2. Гентамицин

Нестероидные противовоспалительные средства:

3. Кетопрофен

4. Парацетамол


Перечень дополнительных лекарственных средств:

Витамины группы В

1. Тиамин

2. Пиридоксин

3. Никотиновая кислота

1. Неостигмина метилсульфат

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:


Перечень основных лекарственных средств:

Антибиотики:

1. Цефазолин

2. Гентамицин

3. Ванкомицин

4. Трамадол

5. Тримеперидин

Нестероидные противовоспалительные средства:

6. Кетопрофен

7. Кеторолак

8. Парацетамол


Перечень дополнительных лекарственных средств:

Ирригационные растворы для разведения медикаментов

1. Натрия хлорид

2. Декстроза

1. Тиамин

2. Пиридоксин

3. Никотиновая кислота

1. Неостигмина метилсульфат

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Опиоидные анальгетики:

1. Трамадол

2. Тримеперидин

Нестероидные противовоспалительные средства:

1. Кетопрофен

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:

• новокаиновые блокады;

• закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1-12 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

• новокаиновые блокады;

• наложение скелетного вытяжения;

• закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1-12 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1-12 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:

В амбулаторных условиях оперативные вмешательства на плече не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях


При переломах верхнего конца плечевой кости

применяются такие виды операции [9]:

1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);

2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);

Читайте также:  При переломе костей таза наблюдается что

3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);

4. Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.

5. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома


При переломах тела [диафиза] плечевой кости:

1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);

2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);

3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);

4. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.


При переломах нижнего конца плечевой кости:

1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);

2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);

3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);

4. Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.

5. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.


Перелом других частей плеча:

1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);

2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);

3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);

4. Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.

5. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.

Профилактические мероприятия:

Профилактика травматизма

• соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве

• соблюдение правил дорожного движения,

• соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, переход с балкона на балкон и прочие).

• создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.).

• проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:

• локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• механотерапия;

• в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:

– изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;

– активные многократные сгибания и разгибания пальцев кистей, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);

– упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;

– упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;

– упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;

– облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.


Рекомендации:

• Контрольные рентгенологические снимки проводятся на 4, 8 и 12 неделе после травмы.

• Проведение иммобилизации сроком 1-12 недель.

Диспансеризации не подлежат.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

1. Устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;

2. Восстановление двигательной функции конечности на 4-10 неделе после операции:

1) Индекс Бартела – выше 85 баллов;

2) MRC- scale – от 3 баллов;

3) Индекс Карновского – 80 баллов;

4) Гониометрия – менее 80% от нормы.

Источник

Предположим,
что у нашего пациента – вывих
плечевого сустава
.

При
клиники данного состояния пострадавшие
предъявляют жалобы на боль и нарушение
функции плечевого сустава, наступившие
вслед за травмой. Пациент здоровой рукой
удерживает руку на стороне повреждения,
стараясь зафиксировать ее в положении
отведения и некоторого отклонения
кпереди. Плечевой сустав деформирован:
уплощен в переднезаднем размере, акромион
выступает под кожей, под ним имеется
западение. Все это придает суставу
характерный внешний вид.
У нашего же пациента также имеется боль,
которая носит ноющий характер, но функции
плечевого сустава сохранены. У нашего
пациента сустав не деформирован, наш
пациент не удерживает больную руку
здоровой. Характерный внешний вид
отсутствует.

Читайте также:  Закрытый перелом локтевой кости со смещением

Для
клиники вывиха плечевого сустава при
пальпации определяется нарушение
внешних ориентиров проксимального
отдела плеча: головка прощупывается в
необычном для себя месте, чаще кнутри
от суставной впадины лопатки. Активные
движения невозможны, попытка выполнения
пассивных выявляет положительный
симптом «пружинящего сопротивления».
Ротационные движения плеча передаются
на атипично расположенную головку.
Пальпация и определение двигательной
функции плечевого сустава сопровождаются
болью. Подвижность в дистальных суставах
руки сохранены в полном объеме.
У нашего же пациента — нарушений внешних
ориентиров проксимального отдела плеча
не выявляется, головка плечевой кости
не прощупывается в необычных местах
для её локализации. Активные движения
возможны, но сопровождаются болевыми
ощущениями. Симптом «пружинящего
сопротивления» отрицательный. Пальпация
также сопровождается болезненностью.

Согласно
рентгенологическому исследованию,
вывих плечевого сустава опровергается.

Исходя
из вышеизложенных критерий, вывих
плечевого сустава не подтвердился.

Предположим,
что у нашего пациента — закрытый
перелом проксимального отдела левой
плечевой кости.

При
переломах определяется местная
болезненность, усиливающаяся при осевой
нагрузке и ротации плеча, функция
плечевого сустава возможна, но ограничена.
У нашего же пациента аналогичная картина.

При
переломе пассивное отведение плеча
чаще невозможно и болезненно, у нашего
же пациента пассивное отведение частично,
но также сопровождается резкой болью.

При
переломах при пальпации болезненность,
припухлость и гематома. У нашего же
пациента — пальпация сопровождается
болевыми ощущениями, припухлость также
есть и гематома.

Согласно
рентгенологическому исследованию от
****, у нашего пациента – На рентгенограмме
левого плечевого сустава определяется
закрытый перелом хирургической шейки
плечевой кости со смешением отломков
по ширине.

XII. Клинический диагноз и его обоснование.

На
основании анамнеза, жалоб, результатов
объективного исследования и инструментальных
исследований можем поставить клинический
диагноз:

Основное
заболевание:

Закрытый перелом проксимального
метаэпифиза левой плечевой кости со
смещением отломков.

Осложнения:
Осложнений
нет.

Сопутствующие
заболевания:
Хронический
бронхит вне обострения. Анемия
средней степени неуточнённого генеза
(впервые выялена). Гипертоническая
болезнь, 1 стадии. Сахарный
диабет.

Диагноз
«Закрытый перелом проксимального
метаэпифиза левой плечевой кости со
смещением отломков» поставлен:

1)
На
основании жалоб больного
– умеренная
боль ноющего характера в области левого
плеча;

2)
На
основании анамнеза заболевания:

Со
слов пациента, травму получил ***, ночью
при выключенном свете пошёл на кухню,
чтобы попить холодной воды, запнулся
об выступ и упал боком на левую руку.
Самолечение дома, в течение 2-х дней,
накладывал давящую повязку. В течение
этих дней — боли в левом плече усилились,
появился отёк и синюшность на левой
руке, с тыльной стороны запястья. ***
обратился в ЦРБ по месту жительства,
там был обследован, также была проведена
консультация по телемедицине. На
рентгенограмме ПС от *** перелом
проксимального отдела левой плечевой
кости со смещением. *** был направлен в
***. *** госпитализирован в *** для оперативного
лечения.

3)
На
основании объективного исследования:

Пациент
передвигается самостоятельно, без
вспомогательных средств. Левая ВК
иммобилизирована косыночной повязкой.
Отёк, деформация, выраженная болезненность
при пальпации в области левого плечевого
сустава. В области средней трети плеча,
предплечья, тыльной поверхности кисти
выраженный отёк. Периферических
сосудисто-неврологический нарушений
со стороны левой ВК не наблюдается.
Движения и чувствительность пальцев
левой кисти сохранены.

4)
На
основании рентгенологических данных:

Рентгенографическое
исследование левого плечевого сустава
от ***

На
рентгенограмме левого плечевого сустава
определяется закрытый перелом
хирургической шейки плечевой кости со
смешением отломков по ширине. Окружающие
мягкие ткани отёчны.

Соседние файлы в предмете Травматология и ортопедия

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник