Дистальный конец плечевой кости перелом
Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
Переломы дистального отдела плечевой кости чаще всего встречаются у детей в возрасте от 3 до 11 лет или у взрослых старше 50 лет. У детей 60% всех переломов области локтевого сустава являются надмыщелковыми, в других возрастных группах эти переломы часто бывают оскольчатыми.
Классификация переломов дистального отдела плечевой кости
В данном описании переломы дистального отдела плечевой кости классифицируют по анатомическому принципу. По сравнению со многими ортопедическими тестами деление переломов на следующие пять категорий представляет собой упрощенный подход. Авторы искали классификацию, содержащую целостный подход, в которой переломы, сходные как по анатомическим признакам, так и по способам лечения, были бы сгруппированы по единому принципу. Ниже перечислены пять классов переломов дистального отдела плечевой кости.
Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости:
Класс А: надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы
Класс Б: межмыщелковые переломы, включая Т-образные и Y-виды
Класс В: переломы мыщелков
Класс Г: переломы суставных поверхностей головчатого возвышения и блока
Класс Д: переломы падмыщелков, большинство из которых отрывные
Наружная и внутренняя стороны дистального отдела плечевой кости могут быть теоретически рассмотрены как две нисходящие колонны, образующие своим нижним отделом сочленение с лучевой и локтевой костями. Кость между двумя мыщелками очень тонкая
Дистальный отдел плечевой кости состоит из двух костных колонн, терминальные отделы которых образуют мыщелки. Венечная ямка является местом, где очень тонкая, иногда прозрачная кость соединяет два мыщелка дистального отдела плечевой кости. Суставную поверхность внутреннего мыщелка называют блоком, наружную — головчатым возвышением. Внесуставные участки мыщелков называют надмыщелками, они служат местами прикрепления мышц предплечья. Мышцы, относящиеся к сгибателям предплечья, крепятся к медиальному надмыщелку, а относящиеся к разгибателям — к латеральному. Проксимальнее каждого надмыщелка находятся надмыщелковые гребни, также служащие точками прикрепления мышц предплечья. Участок кости, включающий надмыщелковые гребни и все, что дистальнее, анатомически определяют как дистальный отдел плечевой кости.
Мышцы, окружающие дистальный отдел плечевой кости, изображены на рисунке. При переломе постоянная тяга этих мышц приводит к смещению фрагментов и иногда сводит к нулю результаты репозиции. Более подробное описание мышечного действия будет включено в обсуждение отдельных видов переломов.
Нервно-сосудистые пучки дистального отдела плечевой кости изображены на рисунке. Диагностика повреждений этих пучков чрезвычайно важна при лечении переломов дистального отдела плечевой кости. Далее они будут рассмотрены в разделе о лечении отдельных видов переломов.
Мышцы, окружающие дистальный отдел плечевой кости. При переломах эти мышцы вызывают смещение фрагментов. ПЛ —плечелучевая; ДЛРЗ — длинный лучевой разгибатель запястья; СОР — сухожилие общего разгибателя; КП — круглый пронатор; СОС — сухожилие общего сгибателя; ДМ —двуглавая мышца; ТМ —трехглавая мышца
К переломам дистального отдела плечевой кости приводят два механизма травмы. Прямой удар по согнутому локтю может закончиться переломом дистального отдела плечевой кости. Положение фрагментов зависит от мощности и направления действующей силы, так же как и от исходящей позиции локтя и предплечья (например, сгибания и супинации), и от мышечного тонуса.
Непрямой механизм заключается в падении на вытянутую руку. Положение фрагментов, как и в предыдущем случае, определяют мощность и направление действующей силы, положение локтя и мышечный тонус.
Более 90% переломов дистального отдела плечевой кости — следствие непрямого механизма воздействия. Типичный перелом является разгибательным, при нем дистальный фрагмент смещен кзади. Сгибательные переломы, когда дистальный фрагмент смещен кпереди, составляют только 10% переломов плечевой кости. К сгибательным переломам могут привести как прямой, так и непрямой механизмы.
Трехглавая и двуглавая мышцы плеча тянут лучевую и лок гевую кости в проксимальную сторону, этим самым вызывая захождение фрагментов дисгального отдела плеча друг за друга
Исходное рентгенографическое исследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях. На снимке в передне-задней проекции предплечье должно быть супинировано, а локтевой сустав как можно больше разогнут. Боковые снимки делают при локтевом суставе, согнутом под углом 90°. Дополнительные косые проекции с разогнутым локтевым суставом могут быть полезны при диагностике скрытых переломов головки лучевой кости, венечный ямки и даже небольших переломов мыщелков.
Признаки задней жировой подушки, определяемые на рентгенограммах локтевого сустава, часто могут помочь при выявлении скрытых переломов. В норме капсула локтевого сустава покрыта тонким слоем жировой клетчатки. Когда при травме капсула растягивается из-за кровоизлияния, на снимках можно увидеть растяжение и смещение тени жирового слоя.
Признак передней жировой подушки. Передняя жировая подушка расположена над венечной ямкой и иногда определяется в виде тонкого прозрачного слоя чуть кпереди от венечной ямки на рентгенограммах в норме. При переломе излившаяся кровь растягивает суставную капсулу, и передняя жировая подушка смещается кпереди от венечной ямки.
Сосудисто-нервные образования дистального отдела плеча
Признак задней жировой подушки. Задняя жировая подушка расположена над ямкой локтевого отростка. Поскольку ямка локтевого отростка намного глубже венечной, задняя жировая подушка на рентгенограммах в норме никогда не определяется. Она будет заметна только при растяжении суставной капсулы, например при внутрисуставном переломе с внутрикапсульной гематомой. У ребенка идентификация перелома затруднена из-за наличия хрящевого роста и различных центров окостенения, поэтому наличие задней жировой подушки рассматривают как диагностический признак внутрисуставного перелома.
Аксиома: признак задней жировой подушки у ребенка или подростка указывает на перелом или вывих в локтевом суставе. Лечение следует начинать после абсолютно точного исключения внутрисуставного перелома или вывиха.
У детей и подростков дистальный отдел плечевой кости имеет четыре центра окостенения. При подозрении на перелом у ребенка или подростка следует сделать сравнительные рентгенограммы в сходных укладках.
При согнутом локтевом суставе прямой удар по локтевому отростку может привести к перелому дистального отдела плечевой кости.
Лечение перелома дистального отдела плечевой кости
При переломах дистального отдела плечевой кости дистальный фрагмент может отойти от проксимального с образованием различных деформаций. По отдельности или в сочетании могут наблюдаться следующие виды деформаций: 1) переднее или заднее смещение; 2) медиальное или латеральное смещение; 3) медиальная или латеральная ротация; 4) медиальная или латеральная угловая деформация.
Кроме того, следует помнить, что мыщелки плечевой кости действуют в одной горизонтальной плоскости, являясь как бы центром движения в суставе. Это следует принимать во внимание при репозиции перелома, поскольку неточное сопоставление приведет к ограничению разгибания и сгибания.
Непрямой механизм, вызывающий надмыщелковый перелом, заключается в падении на вытянутую руку. Две силы передаются на локтевой сустав: первая — продольная, вызывающая либо переднее, либо заднее смещение дистального фрагмента в зависимости от степени сгибания локтя, вторая — горизонтальная, ответственная за возникновение горизонтальной линии перелома. Вертикальная сила приведет к межмыщелковому перелому или перелому мыщелков
Аксиома: у ребенка или подростка следует корригировать ротационные и угловые деформации. Ремоделирование в процессе роста может исправить некоторое поперечное смещение, но не исправит углового или значительного ротационного смещения.
Перед рентгенологическим исследованием врач неотложной помощи должен провести тщательное физикальное обследование, уделяя особое внимание и документируя состояние пульса на плечевой, лучевой и локтевой артериях и функции срединного, лучевого и локтевого нервов. Сравнение со здоровой конечностью должно стать рутинной частью каждого обследования. Часто эти переломы связаны со значительным кровоизлиянием и отеком, что в некоторых случаях может ухудшить артериальный приток и венозный отток.
Центр вращения в суставе в норме расположен в той же плоскости, что и головка мыщелка и блок. При некоторых переломах мыщелков происходит смещение или ротационная деформация. Если ее не исправить, разовьется ограничение сгибания и разгибания. Эта деформация должна быть корригирована
Лечение переломов дистального отдела плечевой кости имеет три основных варианта:
1. Закрытая репозиция с наложением гипсовой повязки или лонгеты.
2. Скелетное вытяжение за локтевой отросток или накожное вытяжение (по методу Dunlop) с последующим наложением гипса.
3. Открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Каждый способ лечения имеет свои показания и противопоказания (хотя во многих случаях выбор его полемичен) и будет рассмотрен в разделе о лечении отдельного вида перелома.
– Также рекомендуем “Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы костей предплечья, плеча”:
- Перелом диафиза лучевой кости. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза локтевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом локтевой кости III типа – переломы Монтеджи. Диагностика и лечение
- Сочетанные переломы лучевой и локтевой костей. Диагностика и лечение
- Разгибательные переломы костей предплечья Коллиса. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела лучевой кости у детей: эпифизеолиз и перелом Смита. Диагностика и лечение
- Краевые переломы лучевой кости I типа – переломы Бартона. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
Диагностика
Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и пациента.
Рентгенологическое обследование
Для правильной оценки типа перелома необходимо выполнить рентген-снимки в 2-х проекциях: переднезадней и боковой.
При выполнении предоперационного планирования сложного внутрисуставного перелома информацию о расположении отломков целесообразно дополнить, выполнив КТ-исследование.
Важно!!! Все переломы с минимальным смещением на переднезадней Ro-грамме необходимо внимательно рассмотреть на боковой рентгенограмме – возможно изолированное смещение в сагиттальной плоскости.
Анализ повреждения сосудисто-нервных структур
Необходимо убедиться в целостности сосудисто-нервных стволов: плечевой артерии, срединного или лучевого нерва, в связи с возможностью их повреждения острыми отломками перелома. Выраженный отек в области локтевого сустава также может привести к сдавлению сосудов и нервов в этой области. В связи с этим, при выявлении сосудисто-нервных повреждений необходимо произвести дифференциальную диагностику причин, вызвавших это повреждение. Лечебная тактика определяется причиной и выраженностью повреждения:
– анатомический или физиологический перерыв для нервных стволов;
– анатомический перерыв магистрального сосуда.
Лечение
Основные принципы:
– открытая анатомичная репозиция и стабильная внутренняя фиксация для внутрисуставных переломов;
– восстановление осевых взаимоотношений для внутрисуставных переломов;
– ранняя функция в локтевом суставе для всех переломов дистального отдела плечевой кости.
Консервативное лечение
Показано только для внесуставных переломов. В связи с тем, что консервативное лечение переломов данной локализации требует обездвиживания локтевого сустава, а также в связи со сложностью анатомического строения дистального эпифиза плечевой кости, техника закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой применяется редко. Следует также учитывать, что статистические данные свидетельствуют о возможности диагностической ошибки: нередко первоначально диагностированный внесуставной перелом группы А при интраоперационной ревизии имеет внутрисуставную линию излома и смещение.
Важно!!! Использование консервативного метода лечения предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента – необходимый уровень контроля перелома и состоятельности фиксирующего элемента, а также выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача.
Показания:
– незначительный единичный внесуставной фрагмент без ущемления в капсуле сустава;
– простой стабильный перелом без смещения или с устраненным смещением;
– сопоставление фрагментов достигнуто с восстановлением осевых взаимоотношений в дистальном эпифизе плечевой кости
Противопоказания:
– все внутрисуставные переломы;
– нестабильный перелом;
– ущемленный фрагмент;
– сочетание костного повреждения с травмой сосудисто-нервных структур в области перелома;
– двойной перелом плечевой кости, ипсилатеральный перелом предплечья.
Относительные противопоказания:
– большой по величине фрагмент.
Преимущества:
– неинвазивность лечения.
Недостатки:
– иммобилизация;
– риск вторичного смещения в повязке.
Репозиция перелома осуществляется под в/в или проводниковой анестезией. Гипсовая шина накладывается на срок от 3 до 6 недель, средний срок – 4 недели.
Источник
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального конца плечевой кости
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Может включать различные подтипы переломов:
о Надмыщелковый, чрезмыщелковый и межмыщелковый переломы
2. Определение:
• Любой перелом, захватывающий дистальную треть диафиза плечевой кости и/или один или оба мыщелка плечевой кости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Положительный симптом жировой подушки (расширение околосуставных жировых подушек) в локтевом суставе:
– Поскольку гемартроз смещает/поднимает жировые подушки, которые располагаются сверху синовиальной оболочки сустава
о На рентгенограммах видна линия просветления перелома в дистальном конце плечевой кости
• Локализация:
о В зависимости от подтипа может включать дистальную треть диафиза плечевой кости или один/оба мыщелка плечевой кости
о Надмыщелковые переломы: внекапсулярные
о Мыщелковые, чрезмыщелковые и межмыщелковые переломы: внутрисуставные
• Размер:
о Может быть разной от небольших поперечных переломов дистальной трети диафиза плечевой кости до сложных оскольчатых повреждений с захватом диафиза и обоих мыщелков
• Морфология:
о Может захватывать только дистальную треть диафиза, один или оба мыщелка:
– Может быть в Т- или Y-образный
– Часто захватывается суставная поверхность медиальных или латеральных мыщелков плечевой кости
– Необходимо охарактеризовать смещение и отклонение суставных поверхностей головки или блока
– Часто оскольчатый
2. Рентгенография при переломе дистального конца плечевой кости:
• Линейное просветление или линии просветления, переходящие в или через один или оба мыщелка плечевой кости
• Угловая деформация дистального конца плечевой кости
• Можно увидеть повреждение суставных поверхностей медиального и/или латерального мыщелков
(Слева) Показан надмыщелковый перелом плечевой кости у взрослого человека. На передне-задней рентгенограмме локтевого сустава определяется оскольчатый надмыщелковый перелом плечевой кости. Суставные поверхности локтевого сустава интактный. Учитывая сохранность суставных поверхностей и сложность этого перелома, его отнесли к повреждению АЗ.З по системе классификации АО.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента определяется оскольчатый надмыщелковый перелом плечевой кости. Суставные поверхности локтевого сустава интактны.
3. КТ при переломе дистального конца плечевой кости:
• Лучше определяется сложный перелом при планировании операции:
о Линия (и) перелома проходит через дистальную треть диафиза плечевой кости и/или мыщелки плечевой кости
о Захватывает суставные поверхности мыщелков
о Внутрисуставные отломки
• Гемартроз локтевого сустава в остром периоде перелома
4. МРТ при переломе дистального конца плечевой кости:
• Отек костного мозга и линия (и) перелома дистального конца плечевой кости
• Может быть виден разрыв суставного хряща
• Костные и хрящевые тела в суставе
• Гемартроз в локтевом суставе
• Связки локтевого сустава обычно интактные
• Ущемление или увеличение поврежденного лучевого или срединного нерва
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ: лучше всего определяет величину комплекса перелома и поражения суставной поверхности плечевой кости
• Рекомендация по протоколу:
о Многослойная КТ
о Тонкослойные осевые изображения
о Фронтальные и сагиттальные изображения с реформатированием:
– Истинное осевое изображение сустава служит в качестве эталона для изображений с реформатированием
– Фронтальные изображения с реформатированием проходят через линию, проведенную через точки обеих мыщелков плечевой кости на истинном осевом изображении
– Сагиттальные изображения с реформатированием перпендикулярны фронтальным изображениям, которые описаны выше
(Слева) На передне-задней рентгенограмме локтевого сустава у мужчины 41 года определяется значительное смещение мыщелков плечевой кости относительно самой кости. Сложно заметить переход перелома на суставную поверхность. Если переход останется незамеченным, то перелом отнесут к А2.3 по классификации АО и в некоторых случаях будет наложена гипсовая лонгета.
(Справа) На осевой КТ у этого же пациента лучше видна внутримыщелковая часть перелома. Кроме того, лучше видно раздробление метафиза. Это изменяет классификацию АО на С2.1, что требует открытой репозиции.
в) Дифференциальная диагностика перелома дистального конца плечевой кости:
1. Вывих предплечья:
• Плечевая кость интактна со смещением лучевой и локтевой кости
• Большинство вывихов сопровождаются задним и латеральным смещением костей предплечья относительно плечевой кости
2. Надмыщелковый перелом у детей:
• Обычно наблюдается у детей
• Обычно чрезмыщелковый (внутрисуставной) в отличие от истинного надмыщелкового перелома
• Не захватывает внутрисуставную поверхность
• Может быть малозаметным на рентгенограмме
3. Подвижный локтевой сустав:
• Переломы дистальной трети плечевой кости и проксимальной трети костей предплечья изолируют локтевой сустав
(Слева) На косой рентгенограмме локтевого сустава у женщины 58 лет определяется многооскольчатый внутримыщелковый перелом дистального эпиметафиза плечевой кости. Обратите внимание на отломок блока и его смещение и ротацию и смещение головки.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этой же пациентки определяется значительно смещение блока кверху и ротация головки на 90°. Это повреждение СЗ.З согласно АО. Ротация и смещение отломка часто лучше оценивается на рентгенограммах, чем на КТ.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внутримыщелковые переломы обычно вызваны падением на вытянутую руку
о Может возникать в результате прямого удара
о Может включать варусное или вальгусное давление
о Может включать чрезмерное сгибание или чрезмерное разгибание
• Сопутствующие патологические изменения:
о Травма лучевого нерва может наблюдаться при спиральном переломе дистальной трети диафиза плечевой кости со смещением
– Деформация в виде свисающей кисти
о Травма срединного нерва может наблюдаться в результате тракционного повреждения смещенным надмыщелковым отломком
– Деформация кисти как при наложении креста по правилам католической религии
• Эпидемиология:
о Обычно наблюдается у пожилых пациентов
о Переломы дистального конца плечевой кости составляют 0,5% от всех переломов у взрослых
2. Стадирование, градации и классификация перелома дистального конца плечевой кости:
• Классификация АО:
о А1: внесуставной перелом, отрыв апофиза
– А1: латеральный надмыщелок
– А2: медиальный надмыщелок, незаключенный с сустав
– А3: медиальный надмыщелок, заключенный в сустав о А2: внесуставной перелом, простой метафизарный:
– А2.1: косой вниз и внутрь
– А2.2: косой вниз и наружу
– А2.3: поперечный
о А3: внесуставной перелом, метафизарный многооскольчатый:
– А3.1: с интактным клином
– А3.2: с оскольчатым клином
– А3.3: сложный
о В1: частичный суставной перелом, латеральный сагиттальный:
– В1.1: головка
– В1.2: простой чрезблоковый
– В1.3: чрезблоковый многооскольчатый
о В2: частичный суставной перелом, медиальный сагиттальный:
– В2.1: чрезблоковый простой, через медиальную сторону (Милч I)
– В2.2: чрезблоковый простой, через бороздку
– В2.3: чрезблоковый многооскольчатый
о В3: частичный суставной перелом, фронтальный:
– В3.1 столовка
– В3.2: блок
– В3.3: головка и блок
о С1: полный суставной перелом, простой суставной, простой метафизарный:
– С1.1: с незначительным смещением
– С1.2: со значительным смещением
– С1.3: Т-образный эпифизарный
о С2: полный суставной перелом, простой суставной, метафизарный многооскольчатый:
– С2.1: с интактным клином
– С2.2: с оскольчатым клином
– С2.3: сложный
о С3: полный суставной перелом, многооскольчатый:
– С3.1: метафизарный простой
– С3.2: метафизарный клиновидный
– С3.З: метафизарный сложный
• Классификация Юпитера для двустолбчатых переломов дистального конца плечевой кости:
о Группа переломов с высокой Т: поперечный компонент на уровне или выше верхней границы локтевой ямки
о Группа переломов с низкой Т: поперечный компонент выше блока и ниже верхушки локтевой ямки
о Y-образный: линии косого перелома проходят через оба столбика плечевой кости с вертикальным внутрисуставным компонентом
о Н-образный: отломок, не затрагивающий блок О Медиальный ламбдовидный: медиально расположенная линия проксимального перелома
о Латеральный ламбдовидный: латерально расположенная линия проксимального перелома
о Многоплоскостной Т-образный: Т-образный тип с дополнительным переломом во фронтальной плоскости
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Локальная боль и припухлость
о Деформация дистальной трети плеча или локтевого сустава
• Другие признаки/симптомы:
о Редко сочетаются с травмой лучевого нерва, кроме случаев со спиральным переломом дистальной трети диафиза со смещением
2. Демография:
• Возраст:
о Т- и Y-образные переломы встречаются чаще у пожилых пациентов
о Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы встречаются чаще у детей
• Пол:
о Межмыщелковые переломы встречаются чаще у женщин, возможно, вследствие низкой костной массы
3. Течение и прогноз:
• Внекапсулярные переломы без смещения хорошо срастаются при консервативном лечении
• Переломы с угловым отклонением или со смещением лечатся хирургически
• Неадекватная репозиция суставных поверхностей → артрит локтевого сустава
• Если объем движений локтевого сустава не восстанавливается в ранний период, то → к контрактурам
4. Лечение:
• Внесуставные переломы без смещения обычно лечатся посредством наложения гипсовой лонгеты и иммобилизации
• Нестабильные внесуставные переломы лечатся хирургически
• При разрыве суставной поверхности дистального эпиметафиза плечевой кости необходима тщательная репозиция, чтобы избежать развития посттравматического артрита
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наличие других травм в плечевом суставе, предплечье, локтевом сустав и запястье
• Возможность подвижного локтевого сустава (следует исключить переломы проксимальной трети предплечья)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Увеличение околосуставной жировой подушки локтевого сустава свидетельствует о внутрикапсулярном расширении комплекса перелома
• На рентгенограммах можно пропустить незначительное внутрисуставное расширение:
о КТ может помочь расширить классификацию и изменить решения, касающиеся оперативного вмешательства
3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо отметить и охарактеризовать поражение суставной поверхности
• Следует попытаться отличить внекапсулярное от внутрикапсулярного повреждения локтевого сустава
ж) Список использованной литературы:
1. Scaglione М et al.: The role of external fixation in the treatment of humeral shaft fractures: A retrospective case study review on 85 humeral fractures. Injury. 46(2):265-9, 2015
2. Supakul N et al: Distal humeral epiphyseal separation in young children: an often-missed fracture-radiographic signs and ultrasound confirmatory diagnosis. AJR AmJ Roentgenol. 204(2):W192-8, 2015
3. Jacquot Aetal: Usefulness and reliability of two- and three-dimensional computed tomography in patients older than 65 years with distal humerus fractures. OrthopTraumatol Surg Res. 100(3):275-80, 2014
4. Mehlhoff TL et al: Distal humeral fractures: fixation versus arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 20(2 Suppl):S97-106, 2011
5. Nauth Aetal: Distal humeral fractures in adults. J Bone Joint Surg Am. 93(7): 686-700,2011
6. Ashwood N et al: Transarticular shear fractures of the distal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 19( 1 ):46-52, 2010
7. Galano GJ et al: Current treatment strategies for bicolumnar distal humerus fractures. J Am Acad OrthopSurg. 18(1 ):20-30, 2010
8. Davies MB et al: A clinically applicable fracture classification for distal humeral fractures.] Shoulder Elbow Surg. 15(5):602-8, 2006
9. Jupiter JB et al: Fractures of the distal humerus. Orthopedics. 15(7):825-33, 1992
– Также рекомендуем “Признаки чрезмыщелкового (надмыщелкового) перелома локтевого сустава”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.10.2020
Источник