Двойной перелом шейки бедра

Поделиться с друзьями

Перелом шейки бедра. Классификация, диагностика и лечение

Эти переломы, как правило, возникают у пожилых больных с остеопорозом, причем у женщин в 4 раза чаще, чем у мужчин. У молодых переломы шейки бедра встречаются редко. Если такой перелом обнаруживают у молодого человека, следует думать о патологическом переломе. Переломы шейки бедра представляют собой очень серьезные повреждения, способные привести к длительной инвалидности вследствие развития аваскулярного некроза головки бедренной кости.

Кровоснабжение головки бедра осуществляется через круглую связку и эпифизарное сосудистое кольцо, окружающее шейку бедренной кости. Кроме того, переломы шейки бедра являются внутрисуставными и поэтому из-за изолированности от окружающих мягких тканей, служащих дополнительным источником кровоснабжения, нарушается периостальный компонент регенерации кости.

Для классификации переломов шейки бедра используется много схем, основанных на анатомических принципах и исходах лечения. Классификация Protzman и соавт. основана на величине шеечнодиафизарного угла после перелома.

Согласно этой классификации, при величине угла 30° и меньше исход лечения хороший, при величине от 30 до 60° прогноз менее благоприятен. Переломы с угловой деформацией более 60° имеют высокую частоту асептических некрозов. Garden делит переломы шейки бедра на неполные или вколоченные переломы (I стадия), полные переломы без смещения (II стадия), частично смещенные полные переломы (III стадия) и полные переломы со смещением (IV стадия).

Rockwood и Green классифицируют переломы шейки бедра по четырем категориям: стрессовые, вколоченные, смещенные и оскольчатые. Классификация, используемая в нашей статье, является комбинацией систем Garden, Rockwood и Green:

Класс Б, I тип: стрессовые переломы шейки бедра

Класс Б, II тип: вколоченные переломы шейки бедра

Класс Б, III тип: переломы шейки бедра с неполным смещением

Класс Б, IV тип: переломы со смешением или оскольчатые переломы шейки бедра

перелом шейки бедра

К переломам шейки бедра приводят два механизма. У пожилых больных к перелому класса Б может привести прямая незначительная травма. Тем не менее у пожилых с остеопорозом более типичный механизм повреждения — непрямая травма. Стрессовые переломы шейки бедра в комбинации со скручиванием могут привести к переломам класса А, I, II или III типа. К тому же падение больного приводит к дополнительному смещению или фрагментации. Стрессовые переломы, как правило, возникают по верхнему краю шейки бедра.

Больные с повреждениями I и II типа могут жаловаться на незначительные боли в паху или боли по внутренней поверхности бедра или в области коленного сустава, усиливающиеся при активных или пассивных движениях. Травма в анамнезе может не прослеживаться, больной может ходить. Укорочения конечности или наружной ротации обычно не наблюдается, что затрудняет постановку диагноза на основании обследования. Для переломов III и IV типа характерна сильная боль наряду с укорочением конечности и ее наружной ротацией.

В острой стадии рентгенологическая диагностика переломов I типа может быть очень трудна. Единственными признаками перелома может оказаться искажение нормальной трабекулярной структуры кости или кортикальный дефект. Постановке диагноза, как правило, помогают томограммы или отсроченные снимки (через 2 нед после травмы и начала лечения). Переломы со смещением обычно хорошо выявляются на снимках в прямой и боковой проекциях.

При этих переломах обычно не наблюдают других значительных повреждений.

Лечение перелоам шейки бедра

При горизонтальных переломах прогноз более благоприятен, поскольку в этих случаях репозиция достигается лучше и легче.

Класс Б, I тип (стрессовые). У пожилых больных показана внутренняя фиксация для защиты от усиливающейся нагрузки при консолидации перелома и началам активных движений. Молодых больных можно лечить полной разгрузкой конечности на костылях в течение 6—12 нед с последующей дозированной нагрузкой и постепенным возвращением к ходьбе с полной нагрузкой. Всем больным рекомендовано раннее направление к ортопеду.

Класс Б, II тип (вколоченные). При этих переломах необходимы иммобилизация больных, анальгетики и экстренная консультация ортопеда. Рекомендуемое лечение варьируется от постельного режима с защитой конечности от наружной ротации (90% сращение) до внутренней фиксации (100% сращение).

перелом шейки бедра

Класс Б: III тип (с частичным смещением). Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию больного, назначение анальгетиков и госпитализацию для репозиции и внутренней фиксации. Эти переломы необходимо репонировать в неотложном порядке, поскольку через 12 ч у 24% больных развивается аваскулярный некроз, а через 48 ч после травмы — уже у 40%. Аваскулярный некроз происходит в 100% переломов, не репонированных в течение недели с момента повреждения.

Класс Б: IV тип (переломы со смещением или оскольчатые переломы). Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию, назначение анальгетиков и госпитализацию для проведения репозиции с внутренней фиксацией или протезированием. Возраст больных определяет и высокий уровень летальности — 10% у больных, леченных методом внутренней фиксации, и 60% у больных, которых лечат назначением постельного режима. В одном наблюдении авторы описывают, что 21% женщин и 37% мужчин в возрасте старше 84 лет умерли в течение 1 мес с момента повреждения.

Переломам шейки бедра сопутствует несколько серьезных осложнений.

1. Самое частое осложнение — аваскулярной некроз головки бедра, встречается с частотой до 35% среди пациентов, у которых с момента повреждения прошло 3 года.

2. Этим переломам нередко сопутствует развитие остеоартроза.

3. Осложнениями операции являются остеомиелит или протрузия гвоздя в полость сустава.

4. Общая частота несращений при переломах этого типа менее 5%.

– Вернуться в раздел “травматология”

Оглавление темы “Переломы тазового кольца, бедра”:

Горизонтальный перелом крестца. Диагностика и лечение
Перелом копчика. Диагностика и лечение
Переломы тазового кольца без смещения лобковых костей. Диагностика и лечение
Перелом тела подвздошной кости без смещения. Диагностика и лечение
Двусторонний двойной вертикальный перелом переднего тазового полукольца. Диагностика и лечение
Переломы тазового кольца Мальгеня и по типу ручки ведра. Диагностика и лечение
Множественные переломы и вывих таза со смещением. Диагностика и лечение
Перелом вертлужной впадины. Диагностика и лечение
Перелом головки бедренной кости. Диагностика и лечение
Перелом шейки бедра. Классификация, диагностика и лечение

Источник

Среди людей старческого возраста в 30% случаев такой перелом приводит к летальному исходу в течение года после травмы. Причиной смерти является малоподвижность человека, приводящая к развитию смертельно опасных осложнений.

Рентген перелома

Более чем в 90% случаев переломы в области ТБС возникают у людей старше 70 лет с остеопорозом ІІ-ІІІ степени. Их бедренная кость ломается в результате падения. Такие переломы очень плохо срастаются из-за низкой минеральной плотности костей и плохого кровоснабжения тазобедренного сустава. В молодом возрасте кости ТБС ломаются реже, что обусловлено их высокой прочностью и устойчивостью к действию травмирующих факторов.

Виды переломов

Перелом ТБС – это обширное и неконкретное понятие. На самом деле тазобедренный сустав образован несколькими костями и ломаться может любая из них.

Среди переломов тазобедренного сустава лидирующую позицию занимают повреждения шейки бедренной кости и межвертельной зоны. Нарушения целостности вертлужной впадины встречаются намного реже.

Анатомия.

В международной классификации болезней МКБ-10 переломам шейки бедра присвоен код S72.0. Повреждение вертлужной впадины имеет шифр S32.4.

Проксимальный отдел бедренной кости, который участвует в формировании ТБС, состоит из головки, шейки, тела и двух вертелов, соединенных между собой межвертельным гребнем. По статистике, в 57% случаев нарушение целостности кости происходит в области шейки бедра. У 36% больных врачи выявляют чрезвертельные переломы.

Переломы могут быть без смещения, частично смещенными и со смещением (на фото вы можете увидеть разницу между ними). Наиболее тяжелое течение и прогноз имеют переломы, сопровождающиеся смещением обломков бедренной кости. Они приводят к нарушению кровообращения в костных тканях, из-за чего плохо срастаются. Лечение таких переломов чаще всего проводят путем эндопротезирования.

Виды травмы.

Переломы вертлужной впадины обычно возникают вследствие ДТП или падений с высоты. Кости таза при этом ломаются и нередко смещаются.

Перелом правой вертлужной впадины(на снимке слева).

Первая помощь при любом виде перелома заключается в иммобилизации нижней конечности. Поврежденную ногу и таз фиксируют в том положении, в котором они находятся. Для обездвиживания используют специальные шины, а при их отсутствии – длинные доски или палки. Если у больного имеется кровотечение – ему накладывают жгут. В таком виде человека немедленно доставляют в больницу для неотложной помощи.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Травмы бедренной кости

По статистике, данную патологию выявляют у 80% женщин старше 50 лет и практически всех мужчин в возрасте более 75 лет. У представительниц женского пола остеопороз развивается намного раньше, что обусловлено массивной потерей кальция в период менопаузы.

Если человек не восполняет дефицит кальция с помощью витамино-минеральных комплексов, витамина D, кальций- и фосфорсодержащих препаратов, то у него начинается деминерализации костей. Проще говоря, минералы Ca и P вымываются, поступают в кровь и разносятся по всему организму. Попадая в органы и ткани, они выполняют там ряд жизненно важных функций.

Травма левого ТБС.

Поскольку шейка наиболее тонкая часть бедренной кости, именно она страдает чаще всего. Чрезвертельные переломы и повреждения головки встречаются намного реже. Последние обычно сочетаются с нарушением целостности костей таза.

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций переломов шейки бедра. Разные виды переломов имеют совершенно различный прогноз. К примеру, у людей младше 50 лет трансцервикальные переломы с углом менее 30 градусов срастаются относительно хорошо. У лиц более старшей возрастной категории субкапитальные повреждения и переломы с углом более 50 градусов срастаются крайне тяжело и имеют неблагоприятный прогноз.

Слева-направо: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный переломы.

Субкапитальный. Располагается на границе между головкой и шейкой бедренной кости. Наименее благоприятный прогноз.
Трансцервикальный. Локализуется в наиболее уязвимом месте – в области шейки бедренной кости.
Базисцервикальный. Находится в месте соединения шейки с телом бедренной кости. Срастается намного лучше, чем предыдущие два варианта.

Большое прогностическое значение имеет угол слома. При вертикальном положении существует большой риск смещения с последующим нарушением кровообращения в тканях бедренной кости. Такие переломы имеют наиболее неблагоприятный прогноз.

Переломы шейки бедренной кости могут сопровождаться вколачиванием, растяжением, сдавливанием, смещением или ротацией костных фрагментов. Все это отягощает состояние больного, ухудшает прогноз на выздоровление.

Вертельные, межвертельные и подвертельные виды

Второе по частоте место среди переломов тазобедренного сустава занимают травмы в вертельной области бедренной кости. Бывают со смещением или без него. Нарушение целостности костей может иметь разную выраженность и тяжесть. Переломы в вертельной зоне чаще встречаются у лиц относительно молодого возраста. Они возникают вследствие падения или действия отрывного механизма.

Наиболее благоприятное течение имеют переломы большого и малого вертела, не сопровождающиеся смещением костных фрагментов. Они не вызывают серьезных повреждений и осложнений. Для их лечения обычно не требуется хирургическое вмешательство. Операция и внутренняя фиксация обломков кости нужна лишь в случае их смещения.

АО-классификация переломов вертельной зоны:

Простые чрезвертельные. Одна линия перелома, которая проходит в области между большим и малым вертелом.
Многооскольчатые чрезвертельные. В вертельной зоне образуется несколько костных фрагментов. Раздробление кости на части.
Подвертельные. Располагаются в проксимальном отделе бедренной кости ниже малого вертела, но не далее 5 сантиметров от него.

Подвертельный перелом.

Деструкция вертлужной впадины

По статистике, переломы тазовых костей случаются у людей в возрасте 21-40 лет. Их основные причины – автомобильные аварии и серьезные бытовые травмы. Переломы вертлужной впадины составляют около 15-20% всех травматических повреждений таза. Они сопровождаются переломами и вывихами головки бедренной кости.

Многооскольчатый перелом.

Неосложненные переломы вертлужной впадины у людей молодого возраста лечат без хирургического вмешательства. Операция требуется при Т-образных переломах, интерпозиции обломков в суставе, невправившихся переломовывихах и массивных переломах заднего края впадины.

Травмы в младшей возрастной группе

В младшей возрастной группе встречаются вертельные, подвертельные, чрезвертельные, переломы вертлужной впадины и шейки бедренной кости. Последние обычно имеют трансцеврикальную или базальноцервикальную локализацию и относятся к II и III типам по Pauwels.

Остеосинтез.

Основным методом лечения переломов тазобедренного сустава в младшей возрастной группе является внутренний остеосинтез.

Суть методики внутреннего остеосинтеза заключается в репозиции костных фрагментов и их фиксации. С этой целью могут использовать штифты, винты, пластины, спицы и т.д. Импланты обычно изготавливают из титановых, молибденхронивоникелевых или других сплавов, устойчивых к окислению в тканях организма.

Для успеха остеосинтеза требуется:

отсутствие выраженного остеопороза;
сохранение нормальной минеральной плотности костной ткани;
отсутствие нарушений кровоснабжения костей тазобедренного сустава;
точное и прочное сопоставление костных фрагментов хирургом;
минимальная травматизация околосуставных тканей в ходе операции;
механическая совместимость импланта и костной ткани;
ранняя двигательная активность в послеоперационном периоде.

Существуют разные техники остеосинтеза. При выборе метода хирургического вмешательства врачи учитывают индивидуальные анатомо-физиологические особенности строения бедренной кости человека, локализацию перелома, его направление и тип по Pauwels.

Разновидность остеосинтеза.

По статистике, несращение переломов тазобедренного сустава наблюдается у 10-30%, аваскулярный асептический некроз головки бедренной кости – у 10-40% больных. Как правило, этим пациентам в итоге приходится делать полное эндопротезирование ТБС.

При тяжелых оскольчатых переломах ТБС, сопровождающихся нарушением кровообращения в бедренной кости, от внутреннего остеосинтеза лучше отказаться. Скорее всего, он не поможет восстановить целостность и функциональную активность сустава.

Особенности пожилого возраста

В 90-95% случаев переломы в области тазобедренного сустава случаются у пожилых людей в возрасте старше 60 лет. Практически у каждого из них выявляют сопутствующий остеопороз (снижение плотности костной ткани). Также у лиц старшего возраста наблюдается ухудшение кровообращения в костных структурах ТБС. Все эти факторы мешают нормальному сращению костей и делают внутренний остеосинтез малоэффективным.

Для сохранения плотности костей очень хорошо подходит физическая активность с понятием небольших весов 5-7 кг.

После остеосинтеза у пожилых людей могут развиваться осложнения. Частота несращений переломов с последующей резорбцией шейки бедра и формированием ложного сустава составляет 18-40%. Асептический некроз головки бедренной кости возникает у 17-25% пациентов.

Если повреждается один из сосудов, то питание костной ткани прекращается.

Факторы риска падений в старческом возрасте:

плохое зрение;
остаточные явления после инсультов;
прием лекарств со снотворным или гипнотическим действием;
мышечная атрофия;
паркинсонизм;
отсутствие костылей или других вспомогательных средств при ходьбе;
неправильно обустроенный быт (скользящие по полу ковры, перетянутые через всю комнату электрические провода и т.д.).

Основной целью лечения переломов ТБС в старческом возрасте является ранний подъем с постели. Он необходим для профилактики пролежней и застойных пневмоний – тяжелых осложнений, которые нередко приводят к смерти пациента.

Добиться ранней активизации людей старческого возраста можно с помощью эндопротезирования – замены тазобедренного сустава искусственным имплантом. При отсутствии осложнений во время операции человек может вставать с постели уже на второй-третий день. После окончания реабилитационного периода он получает возможность нормально передвигаться без какой—либо сторонней помощи.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Эндопротезирование как метод лечения

Из-за плохого кровоснабжения и остеопороза у пожилых людей практически все переломы срастаются плохо. Более того, вживление металлических штифтов или пластин активизирует процессы остеолиза – разрушения костной ткани. В результате после внутреннего остеосинтеза состояние многих пациентов лишь усугубляется.

В наши дни наиболее эффективным методом лечения переломов ТБС является эндопротезирование. Замена фрагментов тазобедренного сустава искуственными имплантами обеспечивает ранний подъем с постели, позволяет существенно сократить период реабилитации и восстановить опорную функцию нижней конечности. Это, в свою очередь, дает возможность избежать жизненноопасных осложнений, от которых многие пожилые люди гибнут в первый год после травмы.

Фиксация компонентов протеза с помощью специального цемента обеспечивает их надежное крепление к поверхностям остеопорозных костей.

Как показала практика, тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедра дает благоприятные результаты в 90% случаев. Это значит, что полная замена тазобедренного сустава намного эффективней внутреннего и наружного остеосинтеза.

Показания и противопоказания

Замену тазобедренного сустава врачи рекомендуют всем пациентам старше 70 лет с переломами и ложными суставами шейки бедра. Также эндопротезирование выполняют всем больным, у которых развился асептический некроз головки бедренной кости. Плановую замену ТБС могут выполнять пациентам с деформирующими остеоартрозами и коксартрозами III степени. Показанием к операции также являются опухолевые процессы в области тазобедренного сустава.

Противопоказания к эндопротезированию:

тяжелая сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма;
хроническая дыхательная недостаточность ІІ-ІІІ степени;
неспособность человека самостоятельно передвигаться;
воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
наличие несанированных очагов хронической инфекции в организме;
перенесенная в прошлом генерализированная инфекция (сепсис);
отсутствие костномозгового канала в бедренной кости.

При наличии противопоказаний выполнять операцию по замене тазобедренного сустава опасно. Из-за тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной системы больной может попросту не перенести наркоз. Наличие инфекции в суставной полости или в любой другой части тела может привести к развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. А неспособность пациента передвигаться без сторонней помощи очень сильно затруднит реабилитацию.

Остеосинтез шейки бедра или эндопротезирование?

Длительность реабилитации после внутреннего остеосинтеза составляет в среднем 12 месяцев, после эндопротезирования – 5-6 месяцев. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам, которые перенесли операцию на ТБС, проводят антибиотикопрофилактику и профилактику тромбоэмболических осложнений.

Пациенты после остеосинтеза находятся на постельном режиме в течение первых 3-5 дней. После этого им разрешают двигать конечностью и вставать с постели. Позже больным назначают массаж, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, плаванье в бассейне. Физиотерапия при переломах ТБС помогает улучшить кровообращение в области сустава и тем самым ускорить выздоровление. Фиксирующие пластины или штифты удаляют лишь после полного срастания перелома и восстановления функциональной активности сустава. Как правило, это происходит через 12-18 месяцев после хирургического вмешательства.

В случае эндопротезирования восстановительный период длится намного меньше. При помощи медицинского персонала человек может вставать с постели уже на второй день после операции. Вскоре он начинает передвигаться самостоятельно, с помощью костылей или специальных ходунков. Еще через 2-3 месяца он может от них отказаться. При выполнении всех рекомендаций врача и правильной реабилитации больной возвращается к привычному образу жизни уже через полгода.

Источник