Гипс после перелома чашечки
При переломе надколенника происходит нарушение целостности плоской округлой кости находящейся поверх коленного сустава. Колено человека является самым сложным соединением склетно-мышечной системы. Благодаря его функциям человек способен совершать различные действия – ходить, присаживаться, бегать. Неудивительно, что после перелома коленной чашечки человек на некоторое время выпадает из колеи из-за невозможности совершать такие, казалось бы, простые и привычные действия, как обычная ходьба и бег.
Составляющими частями коленного сустава являются малоберцовая кость, большеберцовая кость, кость бедра и сама коленная чашечка. Свое название данная кость сустава получила благодаря своеобразной форме. Основание надколенника широкое и имеет округлые края. Верхушка чашечки имеет вытянутую и заостренную на конце форму. Гладкая суставная поверхность находится на задней части надколенника и крепится к нижней части кости бедра. Полное окостенение коленной чашечки происходит приблизительно в пять лет, до двухлетнего возраста она полностью состоит из хрящевой ткани. Данную часть сустава можно легко прощупать через кожный покров и смещать в стороны, когда колено находится в выпрямленном состоянии.
Функция надколенника и механизм травмы
Перелом коленной чашечки является очень опасной травмой, поскольку надколенник выполняет защитную функцию бедренной и большеберцовой костей от смещения вбок. Во время сгибания и разгибания конечности он совершает движения вверх и вниз. Помимо этого данная часть колена увеличивает эффективность мышечной ткани. Также коленная чашечка защищает сустав от различных повреждений – берет удар на себя.
Когда возникает травма надколенника, происходят сдвиги кости. Мышечная сила тянет костные отломки в разные стороны, при этом нарушается целостность суставной капсулы, связок и хрящевой ткани. Последствия данной травмы могут быть очень тяжелыми, поэтому после перелома надколенника необходимо как можно скорее обратиться к доктору для прохождения обследования и дальнейшего лечения.
Причины
Перелом колена чаще диагностируется у пациентов мужского пола в среднем возрасте. Данная травма наиболее часто возникает из-за сильно прямого удара по колену. В зоне риска находятся те, кто активно занимаются спортом, а также пожилые люди, имеющие остеопороз. Основными травматическими причинами являются:
- падение с определенной высоты на ногу, согнутую в коленном суставе;
- дорожно-транспортные происшествия;
- удар по колену чем-то тяжелым;
- сильное и внезапное сокращение мышечной ткани около чашечки.
Сломать колено можно в бытовых условиях, на производстве, во время драки, либо криминального нападения, а также в других непредвиденных ситуациях.
Классификация
Травма может быть полной или неполной, а также носить закрытый или открытый характер. Линия разлома может проходить параллельно оси чашечки, либо перпендикулярно ей. Также возможен краевой тип травмы, при котором отрывается нижняя часть надколенника. При неполном переломе в надколеннике возникает трещина. Помимо этого повреждения различаются по характеру:
- Перелом надколенника со смещением возникает, когда в момент получения травмы костные отломки отдаляются друг от друга из-за натяжения мышц и связок;
- Перелом надколенника без смещения протекает с плотно прилегающими друг к другу костными отломками;
- Травма оскольчатого типа характерна наличием множества небольших фрагментов сломанной кости.
Сроки лечения, а также период восстановления напрямую зависят от типа перелома. Повреждения без смещения отломков считаются самыми легкими, после них человек восстанавливается в течение короткого периода. При травмах со смещением происходят различные осложнения, для лечения которых необходим больший отрезок времени. Оскольчатые повреждения самые тяжелые. Их лечение невозможно без оперативного вмешательства, а восстановительный период длительный и требует от пациента серьезного подхода.
Симптоматика
У людей с повреждением коленной чашечки возникают следующие симптомы:
- сильный отек мягких тканей в области травмы;
- резкие болезненные ощущения, усиливающиеся во время пальпации и попыток движений;
- крепитация костных отломков;
- кровоизлияние в суставную полость (гемартроз);
- нарушение двигательной функциональности сустава;
- если смещения нет, то пострадавший может передвигаться, но в это же время ощущает усиление боли;
- прощупывается щель между отломками костей;
- патологическая подвижность в месте травмы;
- деформация сустава;
- гематома, постепенно опускающаяся до подколенной впадины.
При обнаружении признаков, указывающих на травму коленной чашечки, необходимо оказать человеку первую помощь и транспортировать его в медицинское учреждение.
Оказание первой помощи
Первая помощь включает в себя несколько простых действий.
Даже для человека, не особо знакомого с медициной, не составит труда помочь пострадавшему, если отбросить панику и знать некоторые моменты оказания помощи при переломе чашечки колена:
- положить человека на жесткую поверхность;
- при открытом переломе следует наложить жгут из подходящей вещи (ткани, веревки, резины) на область немного выше травмы, запомнив время наложения;
- иммобилизовать конечность с помощью шины в том положении, которое она приняла в момент получения перелома;
- дать пострадавшему обезболивающий препарат для предотвращения травматического шока;
- вызвать бригаду медиков, либо доставить пострадавшего в травматологический пункт самостоятельно.
Пытаться самостоятельно вправить костные отломки недопустимо, это может стать причиной тяжелых осложнений. Также нельзя делать сгибающие и разгибающие движения конечностью.
Диагностика
Во время постановки диагноза доктор проводит наружный осмотр места травмы и пальпацию. После этого пациента направляют на рентгенологическое исследование. На снимке врач видит щель между костными отломками, что помогает отличить данный вид повреждения от разрыва связочного аппарата колена, от разрыва сухожилий и травматического артрита.
Жалобы больного на боль говорят о том, что произошел именно перелом, а не врожденная аномалия раздельного надколенника. Во время таких врожденных отклонений расщелина присутствует сразу в обоих суставах и не сопровождается болевым синдромом. Далее следует сделать пациенту компьютерную томографию, с помощью которой можно оценить состояние связок, мышечной ткани, сосудов, нервных окончаний и суставной капсулы.
Лечебные мероприятия
Лечение переломов надколенника зависит от характера повреждения и наличия смещения отломков. Если перелом стабильный, то смещения не наблюдается и не предвидится, при нестабильном типе травмы смещение есть, либо имеется риск его возникновения.
Консервативный метод лечения
Если перелом стабильный, то доктора назначают лечение с помощью консервативного метода. Сначала врач проводит обезболивание места травмы, дальше проводится пункция коленного сустава, так как часто в суставной капсуле скапливается излишнее количество крови. Конечность пациента выпрямляют, после чего накладывают гипсовую повязку. Иммобилизация начинается верхней частью бедренной кости и заканчивается голеностопом.
Период ношения гипса при стабильном переломе составляет месяц или полтора. Вместе с этим пациенту назначаются обезболивающие и противовоспалительные препараты. Эффективность лечения и процесс консолидации наблюдается с помощью периодической рентгенограммы. После снятия гипса больного ожидает реабилитация после перелома, которая направлена на восстановление силы мышечной ткани и амплитуды движений.
При консервативном методе лечения сустав в течение длительного времени находится в неподвижном состоянии, потому ему будет довольно сложно вернуть прежнюю подвижность. Помимо этого во время консервативной терапии надколенник может срастись неправильно, что в дальнейшем часто становится причиной нарушения функциональности колена, а также гонартроза или остеопороза.
Хирургический метод лечения
Если костные отломки смещены больше, чем на два миллиметра, то доктором проводится операция по сопоставлению отломков, восстановлению суставной поверхности и фиксации отломков. Части коленной чашечки скрепляются спицами, болтами, стяжками или проволокой. При оскольчатых травмах врач сшивает крупные отломки с помощью лавсанвого шнура, а мелкие удаляет. После проведения операции следует наложение гипса на такой же срок, как и при консервативном лечении.
После того как гипс снят, идет реабилитация. Это всевозможные физиотерапевтические процедуры, леченая физкультура, массаж и другие методы восстановления. Многих пациентов интересует, можно ли ходить с наложенным на конечность гипсом. Можно, но только после оценки доктором общего состояния пациента. При этом нагрузка на ногу должна быть минимальной и постепенно увеличиваться.
Источник
Существует ряд факторов, состояний и заболеваний, повышающих риск переломов или других подобных травм. Например, согласно исследованиям, риск переломов у пожилых людей значительно увеличивается в холодный период года. Один из основных методов лечения переломов, независимо от причин, — иммобилизация гипсом.
Каждому врачу и пациенту важно знать возможные осложнения иммобилизации и способы снизить их вероятность. Пациенту следует разъяснить важность профилактического тестирования на иммобилизацию.
История гипса в медицине
Необходимость иммобилизовать перелом или другую травму так, чтобы избежать боли и деформации, обеспечивая при этом хотя бы минимальную подвижность, долгое время была ортопедической проблемой.
В древности для иммобилизации использовали бамбук и деревянные палки, пробовали многие материалы, такие как воск, крахмал, картон, но все закончилось неудачей. Когда гипс впервые был использован в строительстве, хирурги, заметившие его свойства, пришли к идее использовать его в ортопедии.
Первоначально переломы кости ног иммобилизовали в длинном узком деревянном ящике, а промежутки заполняли гипсом. Это было неудобно, поэтому искали альтернативы. Идея использовать гипс в повязках возникла у 4 военных хирургов в 1850 г. С тех пор иммобилизация гипсом широко применяется и по сей день.
Свойства гипса
При увлажнении гипса происходит химическая реакция между водой и сульфатом кальция. Во время нее выделяется тепло и высыхающий гипс затвердевает. Отверждение немодифицированного гипса начинается примерно через 10 минут после смешивания и заканчивается примерно через 45 минут.
Отверждение немодифицированного гипса
Первые 72 часа гипс не полностью сухой, поэтому в этот период пациенты должны быть предельно осторожны. Сухой гипс дает при простукивании звонкий звук, а влажный — глухой.
Самым большим преимуществом гипса является свойство, позволяющее моделировать его форму, адаптированную к конечности. Гипс достаточно прочен, чтобы обеспечить иммобилизацию для заживления. К сожалению, осложнений иммобилизации, таких как неблагоприятное воздействие на кожу, тромбоз глубоких вен (ТГВ), синдром сдавления тканей, отек и другие, можно избежать не всегда.
Воздействие на кожу
Клиническая практика показывает, что даже при длительной иммобилизации гипсом кожа способна достаточно хорошо адаптироваться. Но возможны и осложнения:
- Повреждения кожи. Длительная иммобилизация гипсом делает уязвимой подлежащую кожу. Омертвевшую кожу не удаляют, она может отслоиться или появиться другие осложнения, например, мацерация. Иногда при иммобилизации экзотермическая реакция вызывает ожоги кожи.
- Аллергическая реакция. Аллергия на гипсовую повязку возникает крайне редко. В научной литературе описано несколько клинических случаев аллергического контактного дерматита, вызванного воздействием бензалкония хлорида в гипсовой повязке.
- Язвы. При неправильной технике иммобилизации давление гипса может привести к развитию язвы. Инородные тела, попавшие, например, в результате обездвиживания детей раннего возраста, легко маскируются гипсом и вызывают большее местное давление на кожу, что приводит к образованию раны. Каждого пациента следует предупредить об опасности появления царапин на коже.
Тромбоз глубоких вен
Длительная иммобилизация нижних конечностей гипсом создает риск тромбоза, о котором следует сообщить пациенту. Два независимых исследования показали, что частота ТГВ у взрослых после 3 недель иммобилизации нижней конечности составляла в среднем 15–36%.
Результаты исследований по оценке пользы профилактического лечения низкомолекулярным гепарином довольно неоднозначны.
Тромбоз глубоких вен чаще встречается при иммобилизации нижних конечностей, но также может быть следствием иммобилизации верхних конечностей.
Синдром сдавления тканей
Одно из самых опасных осложнений иммобилизации — синдром сдавления тканей (делится на острый и хронический). Это состояние, при котором повышенное давление в замкнутом пространстве ухудшает кровообращение и функцию тканей. Синдром компрессии тканей может вызвать частичную или полную потерю функции конечностей и даже смерть.
Синдром сдавления тканей
Острый синдром компрессии тканей нижних конечностей встречается у 2–9% пациентов с переломами большеберцовой кости. Симптомы повреждения нервов, такие как парестезия и покалывание, проявляются уже через 30 минут после начала ишемии, а необратимые поражения могут развиться уже через 12 часов.
Диагностировать синдром сдавления тканей сложно. Наиболее частыми симптомами синдрома острого сдавления тканей являются боль, парез, бледность, паралич, высокое внутрикомпарамное давление и ранние признаки, такие как онемение, покалывание и парестезия. Синдром сдавления тканей также может вызывать ишемическую контрактуру Фолькмана. Следует обратить внимание на пациентов с переломами большеберцовой или другой кости, которые жалуются на непропорционально сильную боль.
Синдром сжатия тканей — это критическое повышение давления в определенной иммобилизованной или сжатой части тела, которое приводит к снижению перфузионного давления в тканях. Синдром может развиваться при повышении интерстициального давления в костно-фасциальном отделе.
Перфузия тканей пропорциональна разнице между давлением капиллярной перфузии (KPS) и давлением интерстициальной жидкости. При превышении KPS происходит разрушение капилляров и ишемия мышц и нервов. Аналогичное уменьшение КПС происходит при уменьшении размера отсека, например, из-за внешнего давления.
Отек
Отек мягких тканей, связанный с переломом конечности, обычно проходит в течение 48 часов с момента возникновения травмы, оставляя свободное место в гипсе. Это может привести к большему или меньшему смещению трещины, поэтому важно своевременно замечать и оценивать изменения несоответствия гипса, так как может потребоваться повторная перегипсовка.
Отек
Это явление чаще встречается из-за травм нижних конечностей, когда отек часто значительно уменьшается после подъема конечностей. Во избежание осложнений необходимо обеспечить достаточную амортизацию при отеке. Отеки или посинение конечностей могут указывать на снижение оттока венозной крови из-за герметичности гипса.
Другие осложнения
Распространенное хроническое осложнение иммобилизации — болезнь переломов, которая характеризуется остеопоротическими изменениями костей, жесткостью суставов, атрофией мышц, разрушением хрящей и ослаблением связок. Важно оценить адекватность ощущаемой пациентом боли перенесенной травме.
Редкое осложнение внутренней фиксации и наложения гипса — локализованный гипертрихоз.
Когда тело обездвижено, может возникнуть синдром шины, который клинически называется синдромом верхней брыжеечной артерии. Этот синдром обычно возникает в желудочно-кишечном тракте из-за растяжения верхних кровеносных сосудов брыжейки. Наиболее частыми симптомами являются тошнота, рвота, лихорадка и нарушение электролитного баланса. Это осложнение встречается редко.
Синдром верхней брыжеечной артерии
Как избежать осложнений?
Большинство осложнений можно избежать, соблюдая хорошую технику иммобилизации гипсом. Она включает в себя:
- правильное покрытие травмированного участка;
- корректировку, предотвращение появления морщин;
- поддержание функционального положения суставов;
- предотвращение образования точек давления при формировании шины.
Детей и пациентов с поражениями мягких тканей (включая ожоги), множественными травмами, параличом или парезом, травмой головы или гиперчувствительностью (из-за воздействия лекарственных препаратов, токсикомании или психоза) следует лечить с осторожностью, чтобы избежать синдрома сдавления тканей. Необходимо оценить состояние нервно-сосудистой системы и зафиксировать аномалии.
Об осложнениях гипсовой иммобилизации могут свидетельствовать следующие жалобы: потеря или нарушение ощущений в пораженной конечности, покалывание, невозможность отодвинуть пальцы от места иммобилизации, стойкий отек после подъема, сильная боль, опухшие конечности и другие жалобы.
Помогают снизить риск осложнений регулярные профилактические визиты пациента к врачу, соблюдение инструкций по применению гипсовых шин, знание возможных осложнений и их выявление.
Для прогнозирования неудач гипсовой иммобилизации используются радиологические параметры — индекс гипсовой повязки и индекс зазора.
- Индекс шины — это соотношение между внутренним диаметром гипса на боковой проекции и внутренним диаметром гипса на переднезадней проекции.
- Индекс зазора — это зазор между гипсом и кожей, измеренный как отношение к внутреннему диаметру гипса.
Гипс или другие материалы?
Использование гипса немного уменьшилось с появлением стекловолоконных и полиуретановых лент и шин. Но гипс имеет определенные технические преимущества перед синтетикой, его можно клеить, гипс требует меньшего напряжения. Гипс впитывает жидкости, включая гной, кровь и пот.
Лонгет-фиксатор для фиксации и иммобилизации верхней конечности
Чтобы удалить гипс, даже если пилы для гипса нет рядом, шину можно снять, намочив и размотав повязку или используя простые ручные режущие инструменты.
По сравнению со стекловолокном, гипс труднее поддерживать в присутствии влаги и труднее обеспечивать его чистоту. Производные гипса тяжелее стекловолокна и считаются более ограничительными и менее удобными. Однако при всех своих достоинствах и стоимости гипс остается для иммобилизации в некоторых состояниях материалом первой линии.
Резюме
Гипс до сих пор широко используется для иммобилизации конечностей, так как его можно применять в случае острой и образованной травмы. Важно оценить возможные осложнения, проинформировать пациента, как их избежать, и своевременно их заметить.
Возможные осложнения включают синдром сдавления тканей, ТГВ, поражения кожи (язвы, зуд), отек, остеопоротические изменения костей, жесткость суставов, атрофию мышц, разрушение хрящей, слабость связок и другие.
Важные жалобы пациента включают потерю или нарушение чувствительности в пораженной конечности, покалывание, невозможность вывести пальцы за пределы места иммобилизации, стойкий отек, сильная боль, опухшие конечности, дряблая, потрескавшаяся или натертая кожа.
Источники: Шарма Х., Прабу Д. Парижский гипс: прошлое, настоящее и будущее. J Clin Orthop Trauma. 2013. Коннолли Дж. Безоперационное лечение переломов. В: Bucholz RW, et al. редакторы. 6-е изд. т. 1. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; Филадельфия: 2006. Вонг Д.А., Уотсон А.Б. Аллергический контактный дерматит из-за хлорида бензалкония в гипсе. J. Dermatol. 2001. Ingoe H, et al. Снятие гипсовой повязки ниже колена, носимой в течение 28 месяцев: описание случая. Ingoe et al. Журнал медицинских историй болезни 2011. Jørgensen PS, et al. Низкомолекулярный гепарин (Innohep) в качестве тромбопрофилактики у амбулаторных пациентов с гипсовой повязкой: венографическое контролируемое исследование. Тромб. Res. 2002; Lapidus LJ, et al. Длительная тромбопрофилактика с помощью далтепарина после хирургического лечения разрыва ахиллова сухожилия: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J. Orthop. Травма. 2007. Halanski M, Noonan KJ. Иммобилизация гипсом и шиной: осложнения. Акад. Orthop. Surg. 2008. Маузер Н. и др. Острый синдром отсека нижних конечностей. Ортопедия. 2013; Малик А.А. и др. Синдром острого компартмента, угрожающий жизни и конечностям, требует неотложной хирургической помощи J. Perioper. Практик. 2009. Американская академия хирургов-ортопедов. Журнал Американской академии хирургов-ортопедов, том 19. Singal R, et al. Синдром верхней брыжеечной артерии: отчет о болезни. N Am J Med Sci. 2010.
Поделиться ссылкой:
Источник