Хирургическое лечение переломов костей лица
Утратил силу – Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ: Перелом черепа и лицевых костей (S02)
Общая информация
Краткое описание
Нарушение целостности костной ткани костей лицевого скелета в результате травмы. Сочетанная травма – повреждение не менее двух анатомических областей одним и более повреждающими факторами.
Код протокола: 03-030д “Переломы костей лицевого скелета”
Профиль: хирургический
Этап: стационар
Цель этапа: устранение боли в челюсти, репозиция, фиксация отломков, восстановление прикуса.
Примечание. Данный протокол включает все подпункты пункта S02 за исключением подпунктов S02.1, S02.3.
Период протекания
Описание:
Длительность лечения: 11 дней.
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
– перелом скуловой кости и верхней челюсти;
– перелом зуба;
– перелом нижней челюсти;
– множественные переломы костей черепа и лицевых костей.
Факторы и группы риска
– детренированность;
– неосторожные резкие движения;
– старческий возраст
Диагностика
Критерии диагностики
Переломы нижней челюсти
1. Статистические данные – наиболее типичны переломы угла нижней челюсти (обычно левосторонние).
2. Обследование – пальпация нижней челюсти. Обычно линию перелома удается пропальпировать до развития отека. Необходимо также обследовать полость рта. Наличие гематомы дна полости рта почти всегда свидетельствует о переломе. Следует обратить внимание на кровотечение из десны при сгибании нижней челюсти. Следует осмотреть зубы. “Ступенька” на линии зубов – достоверный признак перелома. Необходимо оценить прикус. Обычно больной сам замечает изменение прикуса. Оценивают чувствительность в области нижней челюсти. Ее изменение или потеря указывают на перелом со смещением и возможную необходимость операции.
3. Переломы ветви нижней челюсти могут сочетаться с разрывами слухового канала и кровотечением из наружного слухового прохода, не связанным с переломом основания черепа.
Латеральные переломы костей лицевого черепа
Обследование: необходимо обратить внимание на расположение скулы и ограничение объема движений нижней челюсти. Потеря чувствительности в области крыла носа, верхней губы или скулы характерна для перелома со смещением, в таких случаях необходимо оперативное лечение. Необходимо выяснить, наличие диплопии. Иногда травма приводит к потере зрения. Обычно обнаруживают выступающую гематому сбоку от глаза (кровоподтек) и гематому вокруг глаза.
Перелом Лефора II: обнаруживают отек в области средней трети лица и под глазницей, кровоподтеки с обеих сторон, носовое кровотечение (очень часто). Больной иногда отмечает диплопию.
Перелом Лефора III: кроме перечисленных выше признаков, обнаруживают патологическую подвижность всей средней трети лица. Возможна потеря чувствительности в области скулы и верхней челюсти. Необходимо обратить внимание на возможное истечение ликвора. При травмах, возникающих в результате воздействия значительной силы, вся средняя треть лица вклинивается назад и возникают выраженные нарушения прикуса.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография лицевого черепа в прямой проекции.
2. Рентгенография лицевого черепа в боковой проекции.
3. Рентгенография лицевого черепа в аксиальной и полуаксиальной проекциях.
4. Общий анализ крови (6 параметров).
5. Общий анализ мочи.
6. Исследование кала на яйца глист.
7. Микрореакция.
8. Определение времени свертываемости капиллярной крови.
9. Определение группы крови и резус-фактора.
10. Консультация врача-анестезиолога.
11. ЭКГ.
12. Флюорография.
13. HbsAg, Anti-HCV.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Компьютерная томография лицевого черепа.
2. Ортопантомография.
3. Определение билирубина.
4. Определение глюкозы.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Основные принципы лечения переломов нижней челюсти
1. Консервативное лечение (установка арочной планки, поддержка зубного ряда) показано при стабильности перелома, нормальном прикусе и сохранности чувствительности нижней губы.
2. В течение месяца рекомендуют питание мягкой пищей и исключение нагрузок на челюсть.
3. Следует повторно посетить врача через неделю. В это время перелом гораздо легче увидеть на рентгенограмме.
4. Нечувствительность нижней челюсти указывает на дислокацию и необходимость оперативного лечения. Если при переломе со смещением не удается сопоставить линии отломков иным способом, то необходимо операционное вмешательство: операция – репозиция и фиксация отломков челюстей ортопедическим методом.
5. Обычно перелом необходимо репонировать и зафиксировать на 4-5 недель.
6. Может быть применен остеосинтез минипластинкой, фиксаторами с памятью формы в комбинации со стабильной фиксацией. Фиксация методом проволочного остеосинтеза недостаточно стабильна, поэтому ее надо дополнять межчелюстным шинированием сроком на 4-5 недель.
При переломе венечного отростка необходимости в остеосинтезе обычно не возникает.
Осложнения:
– примерно 6% случаев переломов нижней челюсти осложнены более или менее выраженными нарушениями чувствительности нижней губы;
– в области поврежденного нерва возможны невралгические боли, трудно поддающиеся лечению;
– для восстановления чувствительности в области скуловой кости наиболее целесообразна операция сшивания подглазничного нерва (ее можно провести даже через 6 месяцев после травмы).
Методы восстановления нормального положения скуловой кости: вправление с помощью крючка Лимберга. Если скуловую кость в репонированном положении удержать не удается, для ее закрепления используют пластинки, проволоку или наружные фиксаторы (металл с памятью формы).
Перелом Лефора II. Перелом Лефора III
Кости средней трети лица фиксируют непосредственно к черепу или к нижней челюсти. Необходимо попытаться восстановить прикус. Часто приходится проводить остеосинтез с помощью минипластинки, фиксаторами с памятью формы, спицами, костным швом.
Осложнения:
– истечение ликвора из носа (обычно прекращается самопроизвольно через несколько дней);
– иногда верхняя челюсть остается смещенной назад, что приводит к уменьшению размеров лица и нарушению прикуса.
Переломы костей, образующих стенки глазницы
Оперативное лечение проводят в течение первой (самое позднее, второй) недели после травмы. Наиболее важна коррекция диплопии, однако важен и косметический эффект. Если зрение утрачено, оперативное вмешательство проводят с косметической целью, а также для восстановления чувствительности кожных покровов лица.
Методы: нижнюю стенку глазницы можно укрепить со стороны верхнечелюстной пазухи с помощью тампона или баллона. В настоящее время коррекцию производят прямым обследованием и приподниманием отломков кости. При необходимости нижнюю стенку глазницы укрепляют с помощью синтетических материалов, костных или хрящевых аутотрансплантатов. Восстановление чувствительности может продолжаться в течение 6 месяцев. Умеренная диплопия обычно постепенно проходит после операции (вероятно, вследствие включения компенсаторных механизмов одного или обоих глаз).
Осложнения: вследствие изменений объема глазницы может возникнуть энофтальм, также возможна диплопия. С профилактической целью необходимо назначить антибиотики.
Перечень основных медикаментов:
1. *Метронидазол таблетка 250 мг, раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
2. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе
3. *Цефуроксим порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг
4. *Этанол раствор 70% (денатурированный)
5. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
6. *Прокаинамид 0,25 г табл
7. *Фурацилин 1:5000 фл
8. *Эпинефрин раствор для инъекций в ампуле 0,18% 1 мл
Перечень дополнительных медикаментов: нет
Критерии перевода на следующий этап: фиксация отломков, восстановление прикуса.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Fractures of the mandible.EBM Guidelines.29.09.2001. : Antti Pihakari. Article ID: ebm00369 (018.013). © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
- Facial injuries. .EBM Guidelines.29.09.2001. : Antti Pihakari. Article ID: ebm00390 (018.019). © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
- Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: пер. с англ./под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова, 2-е изд., испр., М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002, 1248
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Источник
Лечение травм челюстно-лицевой области
а) Лечение травм челюстно-лицевой области без операции. Ведение пациента начинается согласно протоколу ABCDE (airway, проходимость дыхательных путей; breathing, дыхание; circulation, кровообращение; disability, неврологический статус; exposure, окружение).
Для обеспечения проходимости дыхательных путей возможно выполнение назо- или оротрахеальной интубации, но назотрахеальную интубацию вслепую нужно проводить с осторожностью. При установке назотрахеальной трубки можно спровоцировать кровотечение из сосудов полости носа или носоглотки, у оглушенного пациента с переломом основания черепа возможно попадание трубки в полость черепа.
Как и во всех случаях травм лица, при травме челюстно-лицевой области как можно быстрее обеспечивают проходимость дыхательных путей, т.к. в дальнейшем нарастание отека мягких тканей в течение нескольких часов может сделать интубацию крайне затруднительной и даже невозможной. Необходимость в экстренной трахеотомии возникает редко, исключение составляют лишь переломы гортани и ситуации, в которых оротрахеальная интубация невозможна из-за выраженного отека или кровотечения.
Полуселективная трахеотомия в условиях операционной проводится тем пациентам, которым вследствие выраженного дефицита сознания, тяжелых травм костей и мягких тканей потребуется длительная интубация.
С целью восполнения объема циркулирующей крови осуществляется внутривенное введение жидкостей, при значительной кровопотере переливается эритроцитарная масса. Для предотвращения инфицирования назначаются антибиотики, особенно пациентам с тяжелым повреждением мягких тканей или открытыми переломами. Проводится профилактика столбняка.
При выраженном болевом синдроме назначаются анальгетики, либо пероральные, либо внутривенные, в зависимости от состояния пациента.
Единого мнения по поводу тактики ведения пациентов с прогрессирующей потерей зрения нет, поскольку до сих пор неясно, в каких случаях экстренная декомпрессия глазницы приводит к улучшению прогноза. Если глазное яблоко напряжено, экстренно выполняется латеральная кантотомия и кантолиз, для устранения удерживающей силы век.
Если конкретную причину сдавления можно увидеть на КТ, показано проведение срочной оперативной декомпрессии. Всем пациентам назначаются высокие дозы кортикостероидов; хирургические методы лечения показаны только при прогрессирующем снижении зрения.
б) Хирургическое лечение челюстно-лицевой области без операции. К счастью, косметические дефекты после невыполненной или выполненной плохо репозиции костей лица встречаются достаточно редко, но вот их выраженность может быть очень серьезной. Небольшие косметические дефекты встречаются достаточно часто, тем не менее, в современном обществе «хороший» эстетический результат считается недостаточным, а пациенты требуют от врача совершенства.
Основными причинами неудовлетворительного результата являются неправильный выбор хирургического доступа, вмешательство в слишком ранние, либо в слишком поздние сроки, недостаточное сопоставление костных фрагментов.
Большинство переломов костей лица у взрослых требует открытой репозиции с внутренней фиксацией отломков. В некоторых случаях, например, при переломах костей носа или нижней челюсти, достаточно закрытой репозиции.
1. Лечение перелома лобной пазухи. Переломы передней и задней стенок лобной пазухи без смещения отломков активного лечения не требуют. Переломы передней стенки со смещением отломков (более половины ширины передней стенки) приводят к появлению косметического дефекта, поэтому следует производить репозицию костных отломков.
Смещенные переломы задней стенки часто ведут к осложнениям: риноликворее и/или формированию внутричерепной гематомы. При таких переломах прибегают либо к открытой репозиции с последующей облитерацией пазухи жировой клетчаткой передней брюшной стенки, либо, в наиболее тяжелых случаях, удаляют заднюю стенку пазухи, в результате чего мозг перемещается в ее просвет (краниализация).
Переломы лобной пазухи, сочетающиеся с переломами стенок лобно-носового протока, с высокой долей вероятности ведут к стенозу протока и формированию в последующем мукоцеле, поэтому при данных вариантах травмы пазуху необходимо облитерировать. При небольших переломах передней стенки доступ можно обеспечить через имеющиеся дефекты кожи, но чаще всего требуется либо бикоронарный, либо гемикоронарный доступ.
КТ в аксиальной проекции. Перелом правого скуловерхнечелюстного комплекса с переломом передней стенки верхнечелюстной пазухи (длинная стрелка),
заднелатеральной стенки пазухи (средняя стрелка) и скуловой дуги (короткая стрелка).
2. Лечение перелома скулоглазничного комплекса. Стандартной тактикой лечения при переломах скулоглазничного комплекса является открытая репозиция с внутренней фиксацией отломков. Предпочтительна трехточечная фиксациям помощью которой можно достигнуть надежного крепления отломков и сопоставления их краев. Обычно фиксация выполняется через следующие участки: лобно-скуловой шов (в зависимости от обстоятельств используют верхний или нижний блефаропластический доступ, либо гемикоронарный доступ); подглазничная дута (доступ либо трансконъюнктивальный, либо нижний блефаропластический); скуловерхнечелюстная опора (доступ через полость рта, разрез но переходной складке верхней губы).
При одиночных изолированных переломах скуловой дуги используют доступ по Gillies, мягкие ткани отслаиваются под височной фасцией с области височной ямки, после чего элеватор устанавливается ниже скуловой дуги. По определению, данный доступ представляет собой открытую репозицию скуловой дуги без внутренней фиксации. При оскольчатых переломах требуется открытая репозиция с фиксацией отломков, доступ к скуловой дуге обеспечивается через гемикоронарный разрез, ткани отслаиваются глубже височно-теменной фасции.
Показаниями к оперативному лечению при переломах дна глазницы являются значительные переломы с повреждением более чем 50% дна глазницы, посттравматический энофтальм, ограничение подвижности мышц с развитием диплопии. Содержимое глазницы, спустившееся в верхнечелюстную пазуху, следует вернуть обратно, после чего пластика нижней стенки выполняется костным или хрящевым трансплантатом, либо аллопластическим материалом. Доступ трансконъюнктивальный.
3. Лечение перелома носо-глазнично-решетчатого комплекса. При переломах носо-глазнично-решетчатого комплекса необходима открытая репозиция с внутренней фиксацией отломков. При переломах III типа оторванное медиальное сухожилие век подшивается или крепится проволокой либо к противоположной носовой кости, либо к минипластине. При седловидной деформации под спинку носа устанавливается хрящевой, костный или аллопластический трансплантат. Доступ либо через имеющийся травматический разрез кожи, либо бикоронарный.
4. Лечение перелома верхней челюсти (по Le Fort). Для формирования нормального прикуса требуется зафиксировать верхнюю и нижнюю челюсти назубными шинами. Затем выполняется последовательная репозиция и фиксация отломков к пластинам либо в направлении от самой нижней линии перелома к самой верхней, либо наоборот. Наиболее используемыми доступами, которые позволяют манипулировать сразу с двух сторон, являются доступ через среднюю зону лица и доступ через деснево-щечную борозду.
Типы перелома по Le Fort.
Отличительными характеристиками каждого типа являются перелом грушевидной апертуры (LeFort I),
нижней глазничной дуги (LeFort II) и скуловой дуги (LeFor III).
5. Лечение перелома нижней челюсти. Так же, как при переломах верхней челюсти, для формирования нормального прикуса необходимо зафиксировать верхнюю и нижнюю челюсти назубными шинами. При несмещенных или неосложненных переломах для успешного выздоровления бывает достаточно лишь фиксации верхней и нижних челюстей (шины, жесткая фиксация).
При переломах со смещением отломков, либо при неблагоприятной клинической картине требуется открытая репозиция с жесткой фиксацией. Используются мини-пластины, нижнечелюстные пластины или реконструктивные пластины. Также для фиксации отломков может использоваться стягивающий винт. Для этого в проксимальных участках кости накладываются отверстия, в которые затем можно вкрутить стандартный винт. Когда резьба винта войдет в дистальный фрагмент, винт можно зафиксировать к проксимальному фрагменту.
Оптимальным вариантом остеосинтеза является размещение одной пластины вдоль линии Champy, где компрессионные силы вдоль нижнего края челюсти уравниваются силами отведения (напряжения) вдоль альвеолярной дуги, но, к сожалению, на большей части нижней челюсти эта линия совпадает с ходом нижнего альвеолярного нерва. В качестве альтернативного метода можно установить на нижний край челюсти минипластину, а для обеспечения должного натяжения и максимальной фиксации отломков на нижние челюсти ставится назубная металлическая шина.
Ранее при подмыщелковых переломах чаще всего прибегали к закрытой репозиции с фиксацией челюстей; но в последние годы наметился сдвиг в общепринятых методиках лечения таких переломов, все чаще стали прибегать к жесткой фиксации через открытый или эндоскопический доступы. Доступ в большинстве случаев внутриротовой (через деснево-щечную складку), но в определенных ситуациях приходится прибегать и к открытым доступам (подподбородочному, поднижнечелюстному, преаурикулярному).
Как правило, нестабильные или нежизнеспособные зубы, расположенные на линии перелома, приходится удалять, но во всех остальных случаях зубы, даже подвижные, удалять не следует, поскольку они необходимы для выравнивания зубного ряда.
При фиксации винтом дистальный фрагмент кости подтягивается и фиксируется к проксимальному концу. Оптимальные линии остеосинтеза нижней челюсти 
Линии сдавления и натяжения на нижней челюсти.
в) Осложнения травм челюстно-лицевой области. К возможным осложнениям открытой репозиции с жесткой фиксацией при переломах лица относится недостаточное сопоставление костных отломков, ведущее к сохранению деформации. Несрастание или неправильное срастание фрагментов кости ведет к нарушению формы зубного ряда, развитию инфекции, недостаточной иммобилизации тканей; часто эти осложнения требуют проведения повторных оперативных вмешательств.
Ятрогенное повреждение нервов, например, ветвей лицевого и тройничного нервов (нижнего альвеолярного, подглазничного, подбородочного и других) приводит к временным, а в некоторых случаях и к постоянным двигательным и чувствительным нарушениям. Невыявленный перелом нижней челюсти, либо его неправильное лечение могут вести к формированию патологического прикуса. Описаны случаи повреждения зубов при недостаточно аккуратной установке пластин.
Поскольку фиксирующие конструкции являются инородными телами, всегда имеется риск их инфицирования (особенно в области кариозного или девитализированного зуба). Во время обеспечения доступа, либо при перемещении костных фрагментов, возможно повреждение глазницы; последствиями этого могут стать диплопия, снижение зрения, слепота.
г) Ключевые моменты:
• Травма челюстно-лицевой области часто сочетается с другими угрожающими жизни травмами, поэтому у всех пациентов необходимо оценивать состояние дыхательных путей, центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата.
• На начальных стадиях ведение больных с травмой челюстно-лицевой области осуществляется по протоколу ATLS (Advanced Trauma Life Support). Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, остановить кровотечение, быстро определить, какие травмы представляют наибольшую угрозу для жизни; важно вовремя диагностировать повреждение глазницы, ликворею, повреждение нервной системы и нарушения прикуса.
• Для достижения оптимальных эстетических и функциональных результатов необходимо собрать анамнез, провести тщательный осмотр, выполнить КТ, а затем провести реконструкцию основных опорных комплексов челюстно-лицевой области посредством открытой репозиции с внутренней фиксацией отломков.
• К возможным осложнениям открытой репозиции с внутренней фиксацией отломков относятся: несрастание или неправильное срастание костных фрагментов, нарушение естественных костных контуров, инфицирование фиксирующих пластин, остеомиелит, повреждение близлежащих анатомических структур.
– Также рекомендуем “Методы лечения и коррекции рубцов на коже”
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Оглавление темы “Травмы головы и шеи. Новообразования кожи”:
- Лечение травм и ранений лица
- Классификация травм челюстно-лицевой области
- Клиника и диагностика травм челюстно-лицевой области
- Лечение травм челюстно-лицевой области
- Методы лечения и коррекции рубцов на коже
- Классификация, клиника, диагностика и лечение розацеа
- Советы по осмотру кожи на голове и шее
- Клиника, диагностика и лечение себорейного кератоза лица
- Клиника, диагностика и лечение гиперплазии сальных желез лица
- Клиника, диагностика и лечение трихоэпителиомы лица
Источник