История болезни открытый перелом костей
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè, îñòðóþ áîëü â ïðàâîé íîãå, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ. Îòêðûòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçîâ îáåèõ êîñòåé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ìåòîäèêà îáñëåäîâàíèÿ òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî áîëüíîãî.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ñåâåðíûé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è âîåííîé õèðóðãèè.
Çàâ. Êàôåäðîé: äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð Ìàòâååâ Ð.Ï.
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò êàôåäðû Ìàêàðüèí À.Ñ.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Îòêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçîâ îáåèõ êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ
Êóðàòîð – ñòóäåíòêà IV êóðñà
6 ãð ïåäèàòðè÷åñêîãî
ôàêóëüòåòà Ñåìêèíà Å.Î.
Àðõàíãåëüñê 2015
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î.: ***
Âîçðàñò: 1974 ãîäà ðîæäåíèÿ.
Ïîë: ìóæñêîé.
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: õîëîñò.
Îáðàçîâàíèå: ïîëíîå ñðåäíåå.
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: áåçðàáîòíûé.
Äîìàøíèé àäðåñ: Óñòüÿíñêèé ð-îí
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 23 îêòÿáðÿ 2015 ã.
2. Æàëîáû
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè, îñòðóþ áîëü â ïðàâîé íîãå, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Íåâîçìîæíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíîãî ïåðåäâèæåíèÿ.
3. Anamnesis morbi
Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà 15.10.15,óïàë íà óëèöå. Òðàâìà íå ïðîèçâîäñòâåííàÿ – óëè÷íàÿ. Íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â Óñòüÿíñêîé ÖÐÁ – ïðîâîäèëîñü ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå è íàïðàâëåí äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ â ÀÎÊÁ, äîñòàâëåí ñàìîñòîÿòåëüíî.  óñëîâèÿõ ÀÎÊÁ áûëî íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà ïðàâóþ ïÿòî÷íóþ êîñòü. 09.11.15 âûïîëíåíà îïåðàöèÿ: âíåî÷àãîâûé êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííûé îñòåîñèíòåç ïðàâîé ãîëåíè àïïàðàòîì Èëèçàðîâà.
4. Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ â Óñòüÿíñêîì ð-íå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò. Ïîëó÷èë ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Áûë æåíàò, èìååò ðåáåíêà. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òèô, ìàëÿðèþ îòðèöàåò. Ýïèäåìè÷åñêèé ñòàòóñ – ãåïàòèò À â äåòñòâå. Ãåíåòè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
5. Status praesens
Îáùèé îñìîòð:
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Íàñòðîåíèå áîäðîå: íà êîíòàêò èäåò îõîòíî. Ðîñò – 186, âåñ – 82 êã, ÈÌÒ – 23,70 â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïî òåëîñëîæåíèþ – íîðìîñòåíèê. Òåìïåðàòóðà òåëà â ïîäìûøå÷íîé âïàäèíå 36.80Ñ. Êîæà ñâåòëî-ðîçîâîãî öâåòà, ñëåãêà âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ îòåêîâ íà òåëå íå îáíàðóæåíî. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ñêåëåòíîé ìóñêóëàòóðû äîñòàòî÷íàÿ. Ìåñòíîé àòðîôèè ìûøö, êîíòðàêòóð. Ñèëà ìûøö óìåðåííàÿ. Êîíå÷íîñòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íû. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íå îáíàðóæåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ ïðàâèëüíàÿ. Áîëåçíåííîñòè â ñóñòàâàõ ïðè îùóïûâàíèè è äâèæåíèè íåò. Èçìåíåíèÿ îêðàñêè êîæè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñóñòàâû ïîäâèæíû, âûïîëíÿþò âåñü îáúåì äâèæåíèé.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà ñåðäå÷íûé ãîðá íå îáíàðóæåí (ãðóäíàÿ êëåòêà íå äåôîðìèðîâàíà). Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ ãîëîâû, øåè è êîíå÷íîñòåé ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíà. Ñèìïòîì ÷åðâÿ÷êà íà âèñî÷íîé è ïëå÷åâîé àðòåðèÿõ îòñóòñòâóåò. Íàáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-îì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, ðàâíîìåðíûé, ïîëíûé, íàïðÿæåííûé. ×àñòîòà ïóëüñà 72 óäàðà â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò.
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ òîíîâ (3,4) íå âûÿâëåíî. Âíåñåðäå÷íûõ è âíóòðèñåðäå÷íûõ øóìîâ íåò. Ñîñóäèñòûõ øóìîâ íåò. Ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå – 130 ìì ðò. ñò., äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå – 75 ìì ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ñëèçèñòûå ÿçûêà, äåñåí, çåâà ðîçîâîãî öâåòà, ÿçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Íè ÿçâî÷åê, íè äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ â ïîëîñòè ðòà íå îáíàðóæåíî. Èçìåíåíèÿ çóáîâ, äåñåí, íåáà, ìèíäàëèí îòñóòñòâóþò.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âåíîçíàÿ ñåòü íà ïåðåäíåé ñòåíêå íå âûðàæåíà, ïåðèñòàëüòèêà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Íàïðÿæåíèÿ, ðàñõîæäåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, îïóõîëåé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà: ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî. Íàä êèøå÷íèêîì îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè: ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé, ñàìîñòîÿòåëüíûé. Ñòóë ðåãóëÿðíûé.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ âäàâëåíèé è äåôîðìàöèé. Ïðè ïàëüïàöèè ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü áåçáîëåçíåííàÿ. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïîÿñíèöû íå âûÿâëåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå îòìå÷àåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ïåðåäíåáîêîâàÿ ïîâåðõíîñòü øåè îáû÷íîé ôîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå èçìåíåíà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ïî ìóæñêîìó òèïó.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò, îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè. Íà çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå, îñÿçàíèå æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ñîí ñïîêîéíûé.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé – 16 â ìèíóòó, ãëóáèíà äûõàíèÿ îáû÷íàÿ, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, áîëåâûõ òî÷åê íå îáíàðóæåíî, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ðàâíîìåðíî â îáåèõ ïîëîâèíàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïåðêóññèÿ: ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè – íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà, øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5ñì. ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå íàä îáîèìè ëåãêèìè âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû ëåãêèõ, õðèïîâ íåò, áðîíõîôîíèÿ îòðèöàòåëüíàÿ.
6. Îðòîïåäîòðàâìàòîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Íà ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè íàëîæåí êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííûé àïïàðàò íàðóæíîé ôèêñàöèè Èëèçàðîâà.
Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü:
Ëåâàÿ: – äåôîðìàöèé íåò; îñü ïðàâèëüíàÿ;
– îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî êîíöåâîé ôàëàíãè òðåòüåãî ïàëüöà 82 ñì;
– àáñîëþòíàÿ äëèíà ïëå÷à îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî ëîêòåâîãî îòðîñòêà 35 ñì;
– àáñîëþòíàÿ äëèíà ïðåäïëå÷üÿ îò ëîêòåâîãî îòðîñòêà äî øèëîâèäíîãî îòðîñòêà 28 ñì;
– äëèíà êèñòè îò ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà äî äèñòàëüíîãî êîíöà íîãòåâîé ôàëàíãè 3ãî ïàëüöà êèñòè 20 ñì;
– Îáúåì äâèæåíèé:
 ïëå÷åâîì ñóñòàâå: â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè: ñãèáàíèå 90`; ðàçãèáàíèå 35`;
Âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè: îòâåäåíèå áåç ó÷àñòèÿ ëîêàòêè 90`; îòâåäåíèå ñ ó÷àñòèåì ëîïàòêè 180`; ðàòàöèîííûå äâèæåíèÿ: âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 55`, âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 30`.
Ëîêòåâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 45`; àìïëèòóäà 135`, óãîë ðàçãèáàíèÿ 180`, àìïëèòóäà 0;
Ëó÷åâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 100`, àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ 80`; óãîë ðàçãèáàíèÿ 120`, àìïëèòóäà ðàçãèáàíèÿ 60`; îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå 140`; óãîë ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 150`, àìïëèòóäà ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 30`. Óãîë ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 165`, àìïëèòóäà ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 15`, îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå 45`.
– Äëèíà îêðóæíîñòè ïëå÷à: â â/3 34 ñì; â ñð/3 31 ñì; â í/3 26 ñì.
Ïðàâàÿ: – äåôîðìàöèé íåò; îñü ïðàâèëüíàÿ;
– îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî êîíöåâîé ôàëàíãè òðåòüåãî ïàëüöà 82 ñì;
– àáñîëþòíàÿ äëèíà ïëå÷à îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî ëîêòåâîãî îòðîñòêà 35 ñì;
– àáñîëþòíàÿ äëèíà ïðåäïëå÷üÿ îò ëîêòåâîãî îòðîñòêà äî øèëîâèäíîãî îòðîñòêà 28 ñì;
– äëèíà êèñòè îò ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà äî äèñòàëüíîãî êîíöà íîãòåâîé ôàëàíãè 3ãî ïàëüöà êèñòè 20 ñì;
– Îáúåì äâèæåíèé:
– Îáúåì äâèæåíèé:
 ïëå÷åâîì ñóñòàâå: â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè: ñãèáàíèå 90`; ðàçãèáàíèå 35`;
Âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè: îòâåäåíèå áåç ó÷àñòèÿ ëîêàòêè 90`; îòâåäåíèå ñ ó÷àñòèåì ëîïàòêè 180`; ðàòàöèîííûå äâèæåíèÿ: âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 55`, âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 30`.
Ëîêòåâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 45`; àìïëèòóäà 135`, óãîë ðàçãèáàíèÿ 180`, àìïëèòóäà 0;
Ëó÷åâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 100`, àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ 80`; óãîë ðàçãèáàíèÿ 120`, àìïëèòóäà ðàçãèáàíèÿ 60`; îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå 140`; óãîë ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 150`, àìïëèòóäà ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 30`. Óãîë ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 165`, àìïëèòóäà ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 15`, îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå 45`.
– Äëèíà îêðóæíîñòè ïëå÷à: â â/3 34 ñì; â ñð/3 31 ñì; â í/3 26 ñì.
Íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü: Òàç ðàñïîëîæåí ïåðïåíäèêóëÿðíî ê äëèííîé îñè òóëîâèùà.
Ëåâàÿ è Ïðàâàÿ: – äåôîðìàöèé íåò; îñü ïðàâèëüíàÿ;
– îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà îò îñòè ïîäâçäîøíîé êîñòè äî íàðóæíîé ëîäûæêè 98 ñì;
– àáñîëþòíàÿ äëèíà áåäðà îò áîëüøîãî âåðòåëà áåäðåííîé êîñòè äî íàðóæíîãî íàäìûùåëêà áåäðåííîé êîñòè 51;
– àáñîëþòíàÿ äëèíà ãîëåíè îò íàðóæíîé ñóñòàâíîé ùåëè êîëåííîãî ñóñòàâà äî íàðóæíîé ëîäûæêè 49 ñì;
– Îáúåì äâèæåíèé:
Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 90`, àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ 90`, óãîë ïåðåðàçãèáàíèÿ 10`, îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå ñãèáàíèÿ/ðàçãèáàíèÿ 100`.
Êîëåííûé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ ñëåâà 45, ñïðàâà 50; àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ ñïðàâà 130, ñïðàâà 135; óãîë ðàçãèáàíèÿ ñïðàâà 160, ñëåâà 180; óãîë ïåðåðàçãèáàíèÿ ñïðàâà (-) 20, ñëåâà 5. Îáúåì äâèæåíèÿ ïî äóãå ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå ñïðàâà 110, ñëåâà 140. Ðîòàöèîííûå äâèæåíèÿ: íàðóæíàÿ ðîòàöèÿ ñïðàâà 15, ñëåâà 20; âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ ñïðàâà 10, ñëåâà 25, îáúåì ðîòàöèîííûõ äâèæåíèé ñïðàâà 25, ñëåâà 45. Îáúåâ êîëåííîãî ñóñòàâà ñïðàâà 42 ñì, ñëåâà 41 ñì.
7. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (áîëü â ñðåäíåé òðåòè ïðàâîé ãîëåíè), àíàìíåçà ( òðàâìà óëè÷íàÿ), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (áîëü, äåôîðìàöèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ïàëüïèðóþòñÿ ïðîêñèìàëüíûå è äèñòàëüíûå îòëîìêè, êðåïèòàöèÿ) ìîæíî çàïîäîçðèòü ó áîëüíîãî ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçîâ îáåèõ êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè.
8. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëëèðóáèí, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, Ê+, Na+, Ñà2+.
Êðîâü íà ñàõàð.
Rh è ãðóïïà êðîâè.
ÝÊÃ.
Öâåòíîå äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå âåí ïðàâîé ÍÊ.
9. Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû â ïðåäåëàõ íîðìû, èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ áåç îñîáåííîñòåé.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè 23.10.15: ôðàãìåíòèðîâàííûé âèíòîîáðàçíûé ïåðåëîì á/áåðöîâîé êîñòè ñ ñðåäíåé òðåòè, êîñîé ïåðåëîì ì/áåðöîâîé êîñòè â âåðõíåé òðåòè ñ íåçíà÷èòåëüíûì ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Öâåòíîå äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå âåí ïðàâîé ÍÊ 29.10.15: äàííûõ çà òðîìáîç âåí ïðàâîé ÍÊ íå âûÿâëåíî.
10. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïåðåëîìà îáåèõ ãîñòåé ãîëåíè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ:
1. Èçîëèðîâàííûì ïåðåëîì äèàôèçà ìàëîáåðöîâîé êîñòè: ïîâðåæäåíèå, êàê ïðàâèëî, ñëåäñòâèå ïðÿìîãî ìåõàíèçìà òðàâìû – óäàðà ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè. Òàê êàê ìàëîáåðöîâàÿ êîñòü íå íåñåò íàãðóçêè òåëà çíà÷èòåëüíîãî ñìåùåíèÿ îòëîìêîâ íå ïðîèñõîäèò è îïîðíàÿ ôóíêöèÿ ãîëåíè ñòðàäàåò íåçíà÷èòåëüíî. Ïîñòîÿííûé ñèìïòîì áîëü â ìåñòå ïåðåëîìà, ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü, ïðèïóõëîñòü ïðè ïàëüïàöèè.  îòëè÷èè îò óøèáà ãîëåíè ïðè ñáëèæàþùåì äàâëåíèè íà áåðöîâûå êîñòè ïîÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â çîíå ïåðåëîìà, à íå â îáëàñòè äàâëåíèÿ. Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà – ðåíòãåíîãðàììû ãîëåíè â äâóõ ïðîåêöèÿõ.
2. Óøèáîì ãîëåíè: ìåõàíèçì ïîâðåæäåíèÿ – ïðÿìîé, õàðàêòåðíû áîëü, ïðèïóõëîñòü ïðè ïàëüïàöèè, âîçìîæíà ãåìàòîìà â îáëàñòè ïîâðåæäåíèÿ, äåôîðìàöèÿ è èñêðèâëåíèå îñè ãîëåíè îòñóòñòâóþò. Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ ïåðåëîìîì ìàëîáåðöîâîé êîñòè èñïîëüçóþò ñëåäóþùèé ïðåì: â ñòîðîíå îò áîëåçíåííîãî ó÷àñòêà ãîëåíü çàõâàòûâàþò ñ áîêîâ è ñäàâëèâàþò (ñáëèæàþùåå äàâëåíèå íà áåðöîâûå êîñòè), ïðè ýòîì â ñëó÷àå ïåðåëîìà ïîÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü íå â çîíå äàâëåíèÿ, à â çîíå ïåðåëîìà. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìà ðåíòãåíîãðàììà ãîëåíè â äâóõ ïðîåêöèÿõ.
3. Èçîëèðîâàííûì ïåðåëîìîì äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè: ìåõàíèçì òðàâìû îáû÷íî ïðÿìîé, íî ìîæåò áûòü è íåïðÿìûì. Õàðàêòåðíî ñìåùåíèå îòëîìêîâ ïî øèðèíå è óãëîâîå ñìåùåíèå, ñìåùåíèå ïî äëèíå – ðåäêî (èç-çà «øèíèðóþùåãî» äåéñòâèÿ ìàëîáåðöîâîé êîñòè). ×àñòî âèäíà äåôîðìàöèÿ ãîëåíè è èñêðèâëåíèå åå îñè. Ïðè ïàëüïàöèè ãðåáíÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè îïðåäåëÿåòñÿ ñòóïåíåîáðàçíàÿ äåôîðìàöèÿ â îáëàñòè ïåðåëîìà, áîëåçíåííîñòü ïðè îñåâîé íàãðóçêå. Îïîðíîñòü êîíå÷íîñòè íàðóøåíà. Ãåìàòîìà íàä ìåñòîì ïåðåëîìà, ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà – ðåíòãåíîãðàôèÿ.
11. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Ds: Âòîðè÷íî îòêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçîâ îáåèõ êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè, ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Ìîæíî ïîñòàâèòü íà îñíîâàíèè:
1) Æàëîá áîëüíîãî íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè, îñòðóþ áîëü â ïðàâîé íîãå, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Íåâîçìîæíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíîãî ïåðåäâèæåíèÿ.
2) Àíàìíåçà: òðàâìà óëè÷íàÿ, íå ïðîèçâîäñòâåííàÿ, îñòóïèëñÿ, óïàë íà óëèöå.
3) Îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëü, äåôîðìàöèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ïàëüïèðóþòñÿ ïðîêñèìàëüíûå è äèñòàëüíûå îòëîìêè, êðåïèòàöèÿ).
4) Èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè 23.10.15: ôðàãìåíòèðîâàííûé âèíòîîáðàçíûé ïåðåëîì á/áåðöîâîé êîñòè ñ ñðåäíåé òðåòè, êîñîé ïåðåëîì ì/áåðöîâîé êîñòè â âåðõíåé òðåòè ñ íåçíà÷èòåëüíûì ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
12. Äíåâíèêè
9.11.15
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ×Ä=16, ×ÑÑ=64. Áîëè â íîãå áåñïîêîÿò íåìíîãî ìåíüøå. Ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ: çâóê ëåãî÷íîé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íåò. Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà è ãðàíèöû áåç èçìåíåíèé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíû.
Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ïðîäîëæåíà.
10. 11.15
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ×Ä=16, ×ÑÑ=70. Ïàñòîçíîñòü ñòîïû âûðàæåíà íåìíîãî áîëüøå. Ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ: çâóê ëåãî÷íîé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íåò. Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà è ãðàíèöû áåç èçìåíåíèé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíû.
Ïàöèåíò âûïèñûâàåòñÿ íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
13. Ïðîãíîç
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, âîññòàíîâëåíèå ñòðóêòóðû è ôóíêöèè êîíå÷íîñòè îáû÷íî ïðîèñõîäèò â òå÷åíèè 2-3 ìåñÿöåâ, ïîñëå âûçäîðîâëåíèÿ áîëüíîé, ìîæåò áåñïðåïÿòñòâåííî ðàáîòàòü.
14. Ýïèêðèç
îòêðûòûé ïåðåëîì ãîëåíü òðàâìàòîëîãè÷åñêèé
Áîëüíîé À, 41 ãîä, Óñòüÿíñêèé ð-îí, íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â îòäåëåíèè òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè N2 ÀÎÊÁ ñ 23.10.15 ïî 10.11.15.
Äèàãíîç: Âòîðè÷íî îòêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Âòîðè÷íî îòêðûòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà ìàëîáåðöîâîé êîñòè ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Òðàâìà áûòîâàÿ, 15.10.15 – óïàë íà óëèöå. Áðèãàäîé «Ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè» áûë äîñòàâëåí â Óñòüÿíñêóþ ÖÐÁ – ïðîâîäèëîñü ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå. Äëÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíåíèÿ 23.10.15 áûë íàïðàâëåí â ÀÎÊÁ. Ïðè ïîñòóïëåíèè îñìîòðåí äåæóðíûì òðàâìàòîëîãîì, íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà ïðàâóþ ïÿòî÷íóþ êîñòü. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè N2 ÀÎÊÁ ïî ñðî÷íûì ïîêàçàíèÿì. Ïðîâåäåíî îáùåêëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå.
Îïåðàöèÿ 09.11.15: Âíåî÷àãîâûé êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííûé îñòåîñèíòåç ïðàâîé ãîëåíè àïïàðàòîì Èëèçàðîâà. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áëàãîïðèÿòíî. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå: àíàëüãåòèêè, ïåðåâÿçêè, ÀÁÒ (öåôàçîëèí), àíòèêîàãóëÿíòû.
Áîëüíîé àêòèâèçèðîâàí, ðàçðåøåíà õîäüáà ñ êîñòûëÿìè ñ ïîëíîé íàãðóçêîé íà ïðàâóþ íîãó. Íà ïîñëåäíåé ïåðåâÿçêå: àïïàðàò Èëèçàðîâà ñòàáèëåí, âîñïàëåíèÿ â ìåñòàõ âûõîäà ñïèö Êèðøíåðà íåò. Ðàíà íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ñðåäíåé òðåòè ïðàâîé ãîëåíè çàæèâàåò ïîä êîðî÷êîé. Íà êîíòðîëüíûõ Rg-ñíèìêàõ ïðàâîé ãîëåíè ñòîÿíèå îòëîìêîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óëó÷øèëîñü.
Âûïèñûâàåòñÿ íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ëèñò î íåòðóäîñïîñîáíîñòè íå òðåáóåòÿ.
Ðåêîìåíäîâàíî:
– Ëå÷åíèå ó õèðóðãà â ïîëèêëèíèêå ïî ì/æ, ÿâêà íà ïðèåì 12.11.15ã
– Õîäèòü ñ ïîëíîé íàãðóçêîé íà ïðàâóþ íîãó.
– Ðåäêèå ïåðåâÿçêè ñ àíòèñåïòèêàìè äî ïîëíîãî çàæèâëåíèÿ ðàíû.
– ËÔÊ, ðàçðàáîòêà äâèæåíèé â ïðàâîì êîëåííîì ñóñòàâå, ðàáîòà ïàëüöàìè ïðàâîé ñòîïû.
– Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè â 2õ ïðîåêöèÿõ ÷åðåç 8 íåäåëü ïîñëå âûïèñêè ñ ÿâêîé ê òðàâìàòîëîãó ÎÊÏ.
– Îñòåîãåíîí 2 òàá. 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèè 1 ìåñÿöà, ÷åðåç ìåñÿö ïîâòîðèòü êóðñ.
– Öèïðèíîë 0,5 ïî 1 òàá. 2 ðàçà â äåíü, 14 äíåé
– Êåòîíàë 0.1 ïî 1 òàá ïðè áîëÿõ + Îìåïðàçîë 20 ìã
– Îáðàáîòêà ìåñò âûõîäà ñïèö ñïèðòîâûìè ðàñòâîðàìè 1 ðàç â 7-10 äíåé, ñìåíà òóôèêîâ.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Í.Â. Êîðíèëîâ «Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ», Ñ.-Ïåòåðáóðã 2001ã.
2. Õ.À. Ìóñàëàòîâ, Ã.Ñ.Þìàøåâ «Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ», Ìîñêâà 1995ã.
3. Â.Â. Êëþ÷åâñêèé è äð. «Îñòåîñèíòåç ñòåðæíÿìè ïðÿìîóãîëüíîãî ñå÷åíèÿ», ßðîñëàâëü 1993ã.
4. Â.Î. Ìàðêñ «Ìåòîäèêà îáñëåäîâàíèÿ òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî è îðòîïåäè÷åñêîãî áîëüíîãî», – Ìèíñê, 1996 ã.
5. Ã.Ñ. Þìàøåâ «Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ», – Ìîñêâà, 1990 ã.
6. À.Ï. Ñêîáëèí «Ðóêîâîäñòâî ê ïðàêòè÷åñêèì çàíÿòèÿì ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè Ìîñêâà, 1995 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Открытый оскольчатый перелом ll, lll, lV плюсневых костей и проксимальных фаланг lll, lV пальцев левой стопы со смещением; ушиблено-скальпированная рана тыльной поверхности левой стопы»
Общие сведения о больном:
1. Ф.И.О.
2. Возраст: 63 года
3. Образование: среднее
4. Профессия: кровельщик;
5. Место жительства: Москва
6. Дата и время поступления в стационар: 30.09.2002 в 10:30
7. Кем направлен больной: районная поликлиника № 126
8. Диагноз при поступлении: оскольчатый перелом пальцев левой стопы; ушибленная рана стопы
9. Клинический диагноз:
Открытый оскольчатый перелом ll, lll, lV плюсневых костей и проксимальных фаланг lll, lV пальцев левой стопы со смещением; ушиблено-скальпированная рана тыльной поверхности левой стопы;
Жалобы больного на момент курации:
Больной предъявляет жалобы на боли, локализующиеся в области пальцев левой стопы; боли носят ноющий характер, к вечеру приобретают пульсирующий характер, стихают преимущественно при возвышенном положении поврежденной конечности больного и при применении обезболивающих средств.
Anamnesis morbi:
Со слов больного травма стопы левой ноги получена 30.09 в 9:15 на рабочем месте (производственная травма). При перевозке тяжелого предметного листа, весом около 100 кг, в результате неправильного расположения его, лист упал на пальцы стопы левой ноги острой кромкой (прямой механизм травмы). Больной почувствовал резкую боль в пальцах ноги. Лист был поднят коллегами немедленно, конечность под грузом не оставалась. Медицинской сестрой предприятия была вызвана бригада скорой помощи. Сделана экстренная вакцинация против столбняка и внутримышечно введены Sol. Analgini, Sol. Dimedroli, госпитализирован в травматологическое отделение ГКБ№ 67 с жалобами на сильную боль в пальцах левой стопы.
В приемном отделении сделана рентгенография поврежденной стопы в прямой проекции и проведен осмотр. Диагносцирован открытый оскольчатый перелом головок ll, lll, lV плюсневых костей со смещением; перелом проксимальных фаланг lll, lV пальцев со смещением; ушибленно-скальпированная рана на тыльной поверхности левой стопы от межпальцевого промежутка l и ll пальцев до середины головок плюсневых костей lll, lV.
Учитывая характер и объем повреждения тканей стопы, необходимо проведение экстренной первичной хирургической обработки и ревизии раны.
Проведена ПХО и ревизия раны тыльной поверхности левой стопы: под местной анестезией sol. Novokaini 0,25%-60,0 произведен тщательный туалет антисептиками (перекись водорода, хлоргексидин); произведена ручная репозиция сместившихся отломков (надавливание на сместившиеся отломки во время тракции по оси пальца). После ревизии рана повторно промыта раствором антисептика, наложены швы с оставлением временного выпускника. Обеспечена иммобилизация раны путем наложения шины на всем протяжении подошвенной части стопы. Наложена гипсовая повязка по подошвенной поверхности пораженной стопы до колена. На тыльную поверхность стопы наложена марлевая повязка. В отделении после ПХО и ревизии раны даны следующие назначения:
1. полупостельный режим в течение двух-трех суток;
2. стол 15;
3. возвышенное положение поврежденной конечности;
4. sol. Analgini 2,0-50%
sol. Dimedroli 1%-1,5 внутримышечно 3 раза в день
5. sol. Gentamicini 80,0 3 раза в/м
6. трентал 3 таблетки 3 раза
7. аспирин ½ таблетки 3 раза
Контроль анализов:
8. общий анализ крови, мочи;
9. биохимия крови, мочи, сахар крови;
Anamnesis vitae:
Профессиональных вредностей не имеет.
Семейное положение: женат, имеет сына.
Жилищно – бытовые условия: удовлетворительные.
Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства:
В детстве: корь (в 5 лет), ветряная оспа (в 7 лет), ОРЗ, грипп.
Травма и оперативное вмешательство на мениске правого колена, без осложнений в 1967.
Хронические заболевания: отрицает
Наследственность: мать страдает желчнокаменной болезнью, артериальной гипертонией 2 степени;
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Прививки: полный курс прививок
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
STATUS PRAESENS
Тип телосложения: среднее
Степень упитанности: умеренная
Рост: 165 см
Масса тела: 52 кг
Кожные покровы чистые, окраска розовая, влажность кожных покровов обычная, окраска слизистой ротовой полости и склер обычная. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз влажная, чистая.
Степень развития подкожно-жировой клетчатки умеренная, равномерная.
Лимфатическая система: подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются размером ~ 0,5 см, плотной консистенции.
Степень развития мышечной системы умеренная, мышечный тонус в норме, атрофий и гипертрофий не выявлено.
При осмотре костей черепа, грудной клетки изменений и болезненности не выявлено; при осмотре позвоночника искривление не выявлено, болезненности нет.
Конфигурация суставов обычная, объем активных и пассивных движений сохранен полностью.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, отделяемое из носа слизистое, незначительное, обоняние нормальное.
ОСМОТР: форма грудной клетки – нормостеническая, обе половины симметричны, расположение ключиц и лопаток симметричное. Ритм дыхания правильный, ЧД 18 в мин, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании симметрично, равномерно. Тип дыхания смешанный с преимуществом грудного типа, полное сглаживание межреберных промежутков при глубоком дыхании.
ПЕРКУССИЯ: сравнительная перкуссия легких показала, что над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: границы легких не изменены.
ПАЛЬПАЦИЯ: болезненных участков грудной клетки не выявлено, эластичность нормальная, характер голосового дрожания неизмененный, проводится в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: везикулярное дыхание с жестким оттенком. При оценке бронхофонии отмечается одинаковое проведение голосового шума с обеих сторон, неизмененное.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Жалоб нет.
ОПРОС: аппетит средний, характер жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу без изменений.
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА: цвет губ бледно-розовый, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розового цвета, влажная, без особенностей.
ОСМОТР ЖИВОТА: кожные покровы бледные, живот правильной округлой формы, симметричный, брюшная стенка участвует в дыхании равномерно, симметрично.
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:
Сравнительная перкуссия симметричных участков обеих половин живота определила наличие над передней брюшной стенкой тимпанического перкуторного звука, безболезнена. При перкуссии отлогих отделов живота притупление перкуторного звука не отмечается.
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ:
Живот мягкий, безболезненный, резистентности прямых мышц брюшной стенки не отмечается.
СКОЛЬЗЯЩАЯ ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ по В.П.Образцову- Н.Д.Стражеско: болезненности во всех отделах не отмечается, напряжение передних мышц живота не отмечается.
ПЕРКУССИЯ печени: безболезнена, границы не изменены
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Жалоб нет.
ОСМОТР: деформации сердечной области, усиления пульсации в области сердца, яремной ямки не выявлено, верхушечный и сердечный толчок не визуализируются.
ПАЛЬПАЦИЯ: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, не усиленный, ограниченный.
ПЕРКУССИЯ: границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: тоны ритмичные, звучные, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 96 уд. в мин.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ: пульс 96 уд.в мин, ритмичный, симметричный, напряженный, наполненный, АД 120 и 90 см рт ст.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Жалоб нет. Щитовидная железа при исследовании не визуализируется, при пальпации не увеличена, безболезненна. Мужской тип телосложения, вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательны.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Жалоб нет. Сознание больного ясное; способность вступать в контакт легкая; поведение адекватное, лабильность нервной системы хорошая, память не снижена, речь нормальная, внимание не ослаблено; головных болей, головокружений не отмечено, нарушения чувствительности нет, симптомы Бабинского, Россолимо, Гордона отрицательны.
STATUS LOCALIS:
Общее состояние больного: удовлетворительное
Выражение лица: без болезненных проявлений
Положение больного вынужденное, в результате возвышенного положения поврежденной конечности (для уменьшения болевых ощущений). На поврежденную конечность наложена нижняя гипсовая лангета от кончиков пальцев до коленного сустава. На тыльную поверхность наложена марлевая асептическая повязка: повязка сухая с небольшим количеством засохшей крови. Пальцы поврежденной конечности доступны осмотру и пальпации. При осмотре пальцев стопы определяется отек и незначительная синюшность кожных покровов; пальпация: кожные покровы теплые, чувствствительность не нарушена, имеется некоторая болезненность пальцев. По снятию повязки: на тыльной поверхности стопы рана размером 5смх2,5смх5см; поверхность раны сухая, без признаков воспаления. Швы и выпускник лежат хорошо, без диастаза между краями раны. Смена асептической повязки.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Открытый оскольчатый перелом ll, lll, lV плюсневых костей и проксимальных фаланг lll, lV пальцев левой стопы со смещением; ушибленно-скальпированная рана тыльной поверхности левой стопы
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Лабораторные методы
1. Общие анализы крови и мочи
2. Биохимическое исследование крови
3. Определение группы крови, резус-фактора, постановка реакции Вассермана, ВИЧ, маркеры вирусного гепатита
Инструментальные методы
1. Рентгенография поврежденной конечности
2. Рентгенография органов грудной клетки
3. ЭКГ
30.10.02г. Общий анализ крови:
RBC 4.42х10*12/l
HB 150.7 g/l
HCT 40.78%
MCV 93.5fl
MCH 32.36 pg
WBC 9.96 х10*9 /l
NE 6.42
LY 10.29
MO 0.19
EO 0.75
BA 0.36
PLT 192х10*9/l
ЦВ.П. 0.09
СОЭ 5 ml/h
30.10.02г. Общий анализ мочи:
количество 70мл
цвет желтый
реакция ph 6
уд. вес 1015
прозрачность неполная
белок нет
сахар нет
ацетон нет
желчн. пигм. нет
уробилин норма
плоск. эпит.кл. умеренное кол-во
лейкоциты 1-3 в поле зрения
эритроциты 0.1-1 в поле зрения
слизь умеренное кол-во
2.10.01г. Биохимическое исследование крови:
N
общий белок 75,3 6,0-8,0
альбумин 4,8 3,5-5,0
креатинин 0,7 0,7-1,4
неорг. фосфор 4,2 2,5-4,5
глюкоза 4,3 80,0-120,0
азот мочевины 13 10,0-20,0
общий билирубин 0,5 0,1-1,0
прямой билирубин 0,2 0-0,3
NA 173мм/л
K 2,0 мм/л
CA 0,27мм/л
30.09.02г.
Группа крови О ( l ), Rh+, реакция Вассермана, ВИЧ- отрицат.
Гепатит В ( Hbs-АТ)-отрицат.
Гепатит С ( анти Нс- АТ)-отрицат.
30.09.02г. рентгенография поврежденной конечности
(см. рисунок)
1.10. 02г. рентгенография органов грудной клетки
Легкие имеют небольшие возрастные изменения. Небольшое усиление легочного рисунка по смешанному типу. Корни легких структурные, диафрагма расположена обычно, плевральные синусы свободны. Сердце расположено косо, в размере не увеличено. Аорта без особенностей.
1.10.02г. ЭКГ
Синусовый ритм. Неспецифическая депрессия сегмента ST.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Открытый оскольчатый перелом ll, lll, lV плюсневых костей и проксимальных фаланг lll, lV пальцев левой стопы со смещением; ушибленно-скальпированная рана тыльной поверхности левой стопы
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО:
1. Швы снять через семь суток;
2. Продолжительность иммобилизации гипсовой повязкой 4 недели;
4. Постельный режим;
5. Стол 15;
6. Возвышенное положение поврежденной конечности;
7. Применение антибиотиков и дезагрегантов;
8. Физиотерапевтическое лечение можно начать, когда больной находится еще в гипсовой повязке;
9. ЛФК после снятия гипсовой повязки для восстановления движений в суставах;
10. Приступить к труду и нагрузкам через 5 недель;
ПРОГНОЗ:
Благоприятный, полное выздоровление больного прогнозируется через 1,5 месяца с полным восстановлением функции поврежденной конечности. Через 1,5 месяца можно приступать к труду.
ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ
Переломы плюсневых костей и фаланг пальцев наблюдаются главным образом при прямом механизме травмы. Чаще всего это падение тяжелого предмета на тыл стопы.
Для изолированного перелома плюсневых костей и фаланг пальцев большое смещение отломков не характерно, однако для множественных переломов характерно наличие значительного смещения фрагментов костей.
Диагностика: механизм травмы, локальная боль и болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке или потягивании за соответствующий палец позволяют заподозрить перелом. Для перелома плюсневых костей характерен симптом Якобсона: усиление болей в месте перелома при надавливании на головку плюсневой кости. Диагноз уточняется после анализа рентгенограмм.
Лечение:
При переломе плюсневых костей без смещения накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 4-6 недель. Перед ее наложением проводят анестезию перелома 1-2% раствором новокаина. Для лучшего моделирования поперечного и продольного сводов стопы в соответствующих местах укрепляют марлевые пелоты.
При переломе фаланг без смещения бывает достаточно на 1-2 недели наложить на соответствующий палец несколько циркулярных слоев лейкопластыря.
При переломе плюсневых костей и фаланг пальцев со смещением проводят скелетное вытяжение или ручную репозицию. Особенно тщательно должны быть репонированы отломки с угловым смещением, когда угол открыт в тыльную сторону, и перелом шейки плюсневых костей. Ручную репозицию проводят надавливанием на сместившиеся отломки во время тракции по оси пальца. Наложение гипсовой повязки до коленного сустава. Если одномоментная репозиция не удалась или перелом имеет тенденцию к смещению в гипсовой повязке, проводят вытяжение за мягкие ткани па Клаппу или скелетное вытяжение за концевые фаланги на раме Черкес-Заде. Раму для вытяжения прикрепляют к гипсовой повязке, наложенную на стопу и голень. Вытяжение снимают через 3-4 недели. Продолжительность иммобилизации гипсовой повязкой при переломах плюсневых костей со смещением 7 недель, фаланг епальцев-3 недели.
Оперативное лечение проводит при безуспешности закрытой репозиции и открытых переломах. Для хирургической фиксации переломов чаще всего используют металлические спицы или стержни Богданова, а при винтообразных переломах плюсневых костей – циркулярные витки проволоки.
Трудоспособность при переломе плюсневых костей восстанавливается в течении 1 ½ – 4 месяца в зависимости от характера повреждения. При переломе фаланг без смещения и со смещением трудоспособность восстанавливается соответственно через2-3 недели и 1 ½ – 2 месяца.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Травматология и ортопедия (под редакцией Х.А.Мусалатова). – М.: Медицина, 1995
2. Хирургические болезни (под редакцией М.И.Кузина). – М.: Медицина, 1995 – 640с.
3. Внутренние болезни (под редакцией Ф.И.Комарова). – М.: Медицина, 1990 – 680с.
4. Справочник по анестезиологии и реанимации (под редакцией В.П.Смольникова). – М.:Медицина, 1970
5. Военно-полевая хирургия (под редакцией Н.Н.Смирнова). – Медгиз, 1965
Источник