История болезни открытый перелом плечевой кости

Какая история болезни по травматологии перелом плечевой кости будет верно, разбираемся

История болезни перелома шейки плечевой кости — это описание протекания патологического процесса, начиная от получения травмы и заканчивая полным восстановлением.

Переломы в плечевой области считаются сложными травмами, которые наблюдаются у людей разных возрастных категорий. Согласно исследованиям они занимают немного больше 7% от всех видов переломов.

Паспортная часть

История болезни перелома хирургической шейки плеча обязательно должна включать паспортную часть, которая состоит из следующих пунктов:

1. Ф.И.О.: Иванов Евгений Вячеславович
2. Возраст: (36 лет).
3. Пол: мужской.
4. Национальность: русский
5. Образование: среднетехническое.
6. Специальность: строитель
7. Место проживания: гр. Воронеж, ул. Строителей, 55.
8. Клинический диагноз: При диагностике и осмотре было установлено наличие у пациента закрытого перелома средней трети левой плечевой кости с незначительным смещением и открытого оскольчатого перелома верхней трети правого плеча со смещением. Присутствуют небольшие ушибленные повреждения на волосистой области головы. Травматический шок 2 степени.
9. Дата поступления в больницу:

Жалобы

История болезни перелом хирургической шейки плечевой кости сдержит описание всех жалоб, которые имеются у пациента на момент поступления в больницу. Они фиксируются специалистом в медицинской карте, на их основе он может отметить предварительный диагноз.

История болезни при переломе шейки плеча на основе примера содержит следующие жалобы:

• болезненные ощущения, их распространение по всей руке;
• онемение кожи руки, ощущение зуда, боли при проведении пальпации;
• расстройство мышечной иннервации, и это вызывает появление серьезных проблем при совершении резких движений в области суставов;
• в истории болезни перелома плеча со смещением указывается, что у пациента наблюдаются открытые травмы с повреждением структуры крупных сосудов кровеносной системы. Именно это у него вызвало большую потерю крови и развитие геморрагической анемии. Больной отметил слабость, признаки головокружения, обмороки;
• образование гематомы, отечность.

Анамнез заболевания

История болезни перелом плеча должена иметь информацию о том, как произошла травма, что ее вызвало, и как пациент попал в больницу. В этой части имеется краткая информация о происшедшем.

Из примера представляется следующая информация — больной был доставлен в больницу на скорой помощи в экстренном порядке. Со слов пациента, он работал на втором этаже, штукатурил стену, оступился, удерживающий трос оборвался и он упал на землю на обе руки. Доставлен в больницу в состоянии сознания, но периодически от потери крови падал в обмороки.

Анамнез жизни

В истории болезни перелом плеча со смещением указывается нформация о жизни больного.

В этом разделе описывается все, начиная с детского возраста и заканчивая настоящим временем.

Также здесь указываются важные заметки и характерные качества пациента.

История болезни перелом плечевой кости со смещением пациента из примера, указывает следующие важные критерии из анамнеза жизни:

1. Особенности развития в детстве. Родился в 1982 году, в Воронеже. Появился от второй беременности, доношенный. Семья полная. На момент рождения матери было 29 лет, а отцу 37 лет. Развитие протекало правильно в соответствие с возрастом. Начал ходить в школу с 6 лет.
2. Состояние социально-бытовых условий: На данный момент живет с женой и двумя детьми (два сына — 8 лет и 3 года). В семье отмечается полное взаимопонимание. Питается хорошо, в меню присутствуют разнообразные продукты.
3. Семейное положение: Женат с 2006 года (24 года).
4. Профессиональный анамнез. С 2000 года занимается строительством
5. Наличие перенесенных болезней. Болеет простудными заболеваниями несколько раз в год (в основном зимой). Язва желудка с 2002 года. Туберкулез, болезнь Боткина, патологии кожно-венерического характера не возникали.
6. Аллергологический анамнез: Аллергия на укусы насекомых, еду, препараты отсутствует.
7. Гемотрансфузионный анамнез: У пациента не проводилось переливания крови и её элементов (эритроцитарной массы, плазмы, альбумина и др.).
8. Информация о приеме наркотических веществ, алкогольных напитков, курении: курит (8−10 сигарет в сутки).

Объективное исследование (status objectivus)

История болезни перелом головки плечевой кости фиксирует все важные показатели объективного исследования.

Этот пункт в медицинской карточке имеет название status objectivus.

Особенности общего осмотра:

1. Общее состояние — нормальное;
2. Прибывает в ясном сознании;
3. Положение пациента — вынужденное;
4. Выражение лица — спокойное;
5. Особенности строения тела — правильные.

Показатели температуры тела — 35,7

Особенности осмотра головы:

• кожа чистая;
• структура слизистых имеет физиологический цвет;
• на ощупь слизистые имеют теплую, умеренно влажную структуру;
• наблюдается полное сохранение свойств эластичности;
• не имеются нарушений в росте волос;
• ногтевые пластины, фаланги рук обладают бледным оттенком;
• на поверхности кожи нет шелушений, признаков расчесов и высыпаний.

История болезни перелом правой плечевой кости включает данные обо всех системах организма, заключение делается только на основе проведенных исследований.

В эту часть входит описание следующих органов и систем пациента:

• лимфатической системы;
• органов дыхательной системы;
• состояние сердца и сосудов;
• описывается желудочно-кишечный тракт;
• мочевыделительной системы;
• опорно-двигательной системы.

Status localis

История болезни закрытый перелом плечевой кости имеет отдельный раздел под названием status localis.

В этом разделе специалист подводит заключение о состоянии поврежденного места.

Он указывает наличие деформаций, нарушений подвижности конечности, ран и гематом. Описывает характер всех травм.

В этот раздел входят и другие важные пункты:

1. Неврологический статус. Здесь указывается состояние сознания пациента, его ориентирование в пространстве, особенности восприятия, отношения к своему состоянию;
2. Работа черепно-мозговых нервных окончаний. Особенности обоняния, поля зрения, сохранение цветоощущения, наличие двоения взгляда вниз, косоглазие, состояние чувствительности кожного покрова и слизистых, расположение глазных яблок, слух, положение головы и языка.

Предварительный диагноз

История болезни закрытый перелом правой плечевой кости имеет пункт — предварительный диагноз. Он обладает общим характером, без подробностей. Его устанавливают без проведения дополнительных методов исследований.

План обследования

История болезни закрытый перелом плеча имеет план обследования, который включает проведение следующих процедур:

1. Проведение общего анализа крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Врач должен взять пробы крови на показатели сахара.
4. Биохимическое исследование крови.
5. Проведение исследование крови на показатели тромбоцитов и свертываемости.
6. ЭКГ.
7. Рентгенография левой и правой плечевой кости.
8. В данном случае может быть назначено проведение рентгенографии черепа в передних и прямых проекциях.
9. Обследование с взятием химико-токсилогических показаний.

В истории также должны быть полностью описаны способы лечебной терапии данного патологического процесса.

Результаты дополнительных методов обследования

В этом пункте истории болезни указываются результаты анализов. Также могут быть схематические зарисовки рентгенограммы. Обязательно указывается дата исследований.

Клинический диагноз

Постановка полного и правильного диагноза должна проводиться на основе проведений всех исследований и анализов. Врач должен указывать полный и развернутый диагноз в соответствии со всеми нормами.

Эпикриз

На нескольких страницах расписываются данные, которые относятся к пациенту с момента происшествия и до выписки. Здесь указываются все этапы лечебной терапии.

Советы, которые важно выполнить в реабилитационный период. Указывается место проведения реабилитационной терапии, отмечаются сроки явки на прием.

Обязательно производится отметка о выдаче листа с указанием нетрудоспособности, ученической справки.

Обзор

Видео в этой статьи показывает важные преимущества электронной истории болезни.

История болезни перелома области плеча включает все главные особенности и нюансы протекания этого патологического процесса. Ее составляет врач, основываясь на состоянии пациента, симптомов и наличии осложнений. Он просматривает фото повреждения и устанавливает его вид. Также он проводит полную диагностику с проведение рентгенографии, КТ и МРТ.

источник

История болезни
Закрытый несопоставленный оскольчатый черезвертельный перелом левой плечевой кости со смещением

Министерство Здравоохранения РФ.

Красноярская Государственная Медицинская Академия.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Клинический диагноз: Закрытый несопоставленный оскольчатый черезвертельный перелом левой плечевой кости со смещением

Дата начала курации: 10.02.04

Дата конца курации: 13.02.04

Дата и время травмы: 20.01.2004 в 21.00

Дата и время поступления: 26.01.2004 в 10:00

На момент поступления: боли, хруст костных отломков в левом локтевом суставе усиливающиеся при движениях. Нарушение функций в локтевом суставе. Отечность нижней трети плеча.

На момент курации: незначительные боли в левом локтевом суставе.

Обстоятельства травмы: 20.01.2004 в 21:00 на улице поскользнулась. Упала на переразогнутую в левом локтевом суставе руку. После падения обратилась за помощью к знакомой медсестре в своем доме. Медсестра зафиксировала руку с помощью жесткого картона, с фиксацией руки к туловищу по типу повязки Дезо. Дала пострадавшей анальгин. Обратилась в Сухобузинскую ЦРБ. Была госпитализирована с диагнозом: закрытый черезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением. При поступлении была, выполнена блокада места перелома, закрытая ручная одномоментная репозиция, наложена гипсовая лонгета. На рентген контроле перелом не сопоставлен. Больная 26.01.2004 была направлена в поликлинику ККБ №1 на консультацию к травматологу и была госпитализирована в отделение травматологии и ортопедии ККБ №1.

Родилась в 1983г. в Красноярском крае. Материально-бытовые условия в раннем возрасте хорошие. В школу пошла в 6 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отличалась. После окончания школы окончила межрегиональный правовой колледж. С 2003г. работает юристом.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие, питание полноценное, на свежем воздухе бывает постоянно.

Перенесённые ранее заболевания:детские инфекции. В 2000г. перенесла гепатит B1

Семейный анамнез не отягощен.

Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, ОНКО, отрицает.

Из вредных привычек: курение и употребление алкоголя отрицает.

Аллергию на продукты питания, шерсть домашних животных, укусы насекомых, парфюмерию, бытовую химию, пыль, лекарственные вещества отрицает.

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Правильного телосложения, умеренного питания.

Кожные покровыестественной окраски, сухие, эластичность умеренная, тургор сохранен. Депигментация, высыпания, рубцы отсутствуют.

Видимые слизистые оболочкибледно-розового цвета, язык чистый, влажный, налета на языке и миндалинах нет.

Подкожно-жировая клетчаткаумеренно выражена, отеков нет.

Лимфатическая система:лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: развита соответственно полу и возрасту больного.

Костные деформации и мышечные атрофии отсутствуют. Движения в суставах (кроме левого локтевого) — в полном объеме.

Эндокринная система.При осмотре щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Физическое и умственное развитие, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Экзофтальм, симптом Грёфе и Мебиуса отрицательные.

Органы дыхания.Дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют, дыхательных шумов нет. Миндалины не увеличены.

Форма грудной клетки нормостеническая, ассиметрии грудной клетки и искривления позвоночника нет.

Дыхание смешанного типа, глубокое, ритмичное, 18 дыхательных движений в минуту.

Пальпация безболезненная, ширина межрёберных промежутков равна 1,5см.

Голосовое дрожание проводится равномерно на всём протяжении, не изменено, резистентность грудной клетки сохранена.

Бронхофония: шепотная речь проводится в виде недифференцированного звука.

Перкуссия: сравнительная— перкуторный звук на всем протяжении ясный легочный.

Топографическая: высота стояния верхушек правого и левого легких спереди –3см. над ключицей; правого и левого легких сзади –на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 6 см справа и слева.

Подвижность легочных краёв

Аускультациялегких. Дыхание везикулярное на всем протяжении. Шум трения плевры, крепитация не выявлены.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре и пальпации области сердца сердечный горб не обнаружен. Видимой пульсации верхушечного толчка, надчревной пульсации нет.

При осмотре сосудов видимой пульсации сонных артерий, артерий в яремной ямке, артерий конечностей нет. Симптом Мюсси отсутствует. Шейные вены без набухания и видимой пульсации.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2см², обычной силы.

Сердечный толчок не пальпируется. Дрожания грудной клетки не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости:

правая- по правому краю грудины;

левая — по левой среднеключичной линии, совпадает с верхушечным толчком;

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — IV межреберье по левому краю грудины;

Левая — на 2см. кнутри от границы относительной сердечной тупости;

Сердце нормальной конфигурации.

При аускультации сердца выявлено приглушение во всех точках. Тоны сердца ритмичные, без изменения тембра. Расщепления, раздвоения тонов, ритма галопа нет. Шумы сердца отсутствуют.

Пульс одинаково прощупывается на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения, высокий, 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Язык бледно-розовый, умеренно влажный, чистый, глоссита, язв, трещин нет. Десны розовые, без изменений.

Живот обычной конфигурации и размера, симметричный, видимая перистальтика отсутствует, брюшная стенка принимает участие в дыхательных движениях. Расширенных подкожных вен, асцита нет.

Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде подвижного, мягкого, эластичного тяжа диаметром 3см., безболезненная, не урчащая, редко перистальтирующая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряженного, эластичного цилиндра, диаметром 3см, безболезненная, не урчащая.

Восходящий, нисходящий отдел, поперечная часть ободочной кишки не пальпируется.

Печень не пальпируется. Перкуторно –не выступает из-под края реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Селезенка не пальпируется. При перкуссии длинник равен 8см, поперечник 5см.

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии кожи нет.

Почки не пальпируются, при пальпации по ходу мочеточников болезненности нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено.

Нервная система. Сознание ясное, критика не снижена. Интеллект без отклонений

Обоняние и вкус сохранены. Глазные щели не сужены, глазные яблоки подвижны, косоглазия и двоений нет, зрачок не сужен, реакция зрачков на свет сохранена.

Коленные сухожильные рефлексы сохранены.

Больная лежит в кровати, в положении на спине. Левая верхняя конечность находится на скелетном вытяжении, в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 градусов. Через проксимальный метафиз левой локтевой кости проведена спица, укрепленная скобой ЦИТО. Системой блоков осуществляется продольная и боковая тяга, с грузом 4,6кг в трех плоскостях Асептические марлевые шарики расположены в местах выхода спицы. Места выхода спиц не воспалены. В области нижней трети левого плеча кожные покровы обычной окраски без отеков. Область левого локтевого сустава при пальпации болезненна. Нейрососудистых расстройств конечности не определяется. Функция левого локтевого сустава не была проведена из-за вынужденного положения.

Заключение от 20.01.04: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине до 0,7 см вперед.

Заключение от 30.01.04: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине до 0,3 см вперед.

Проведена спица через проксимальный метафиз левой локтевой кости укрепленной скобой ЦИТО.

Заключение от 04.02.04: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости без смещения отломков. Проведена спица через проксимальный метафиз левой локтевой кости укрепленной скобой ЦИТО.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента на боли в левом локтевом суставе, обстоятельств травмы (падение на переразогнутую в левом локтевом суставе руку, объективного исследования: область левого локтевого сустава при пальпации болезненна. Амплитуда движений в локтевом суставе уменьшена, пассивные и активные движения в локтевом суставе в уменьшенном объеме, движения болезненны; а также на основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине, можно поставить диагноз: закрытый несопоставленный оскольчатый черезвертельный перелом левой плечевой кости со смещением.

ОАМ, РАК, биохимический анализ крови, контроль АД, ЭКГ, Rg в двух проекциях.

10.02.Состояние удовлетворительное, жалобы на умеренные боли в левом локтевом суставе. АД 110/70мм.рт.ст. ЧСС-95ударов в мин. Тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, участвует в акте дыхания.

3. Метод скелетного вытяжения.

Отправления в норме. Места выхода спиц не воспалены

Пациентке показано дальнейшее лечение в условиях стационара, методом скелетного вытяжения для консолидации места перелома со сроком 3 недели. С последующим наложением гипсовой лонгеты и выпиской из стационара с наблюдением у врача травматолога по месту жительства.

Благоприятный, восстановление трудоспособности через 1,5 месяца после выписки из стационара.

источник