История болезни перелом большеберцовой и малоберцовой кости
:
, , , , .
: .
20 1965 . . , .
– 20 . . , . – . , . , . .
, , . 10 .
, , -, , .
. (, ), ( , , ). , . .
5.02.2013 1300, . , . . . , 5% 2,0 /. , . 6.02.2013 , . 6.02.2013 1350 . : , , ; . 9.02.13 920 . . 9.02.2013 10.02.2013 . 10.02.2013 .
. . . , 172 , 103 , () 34,8. 36,60 .
– , . , . .
.
.
. , , . , , , 17 . . . . : . . , .
– .
. 1 – .
, . , .
, , ─ 78 , , . .
130/90 …, 130/90 …
.
. , . , , . , , . .
, , . , ─ . . , 3 . , . 1 .
. . , , . : 9-8-7 . .
.
, . . . .
.
, , , . , , , . , .
.
. . . ( ), , . 15 . . , , . , , . . . , . .
: 11 2013 .
…:
:
73 73
32 32
25 25
/ 60/0/180 60/0/180
/ 90/0/40 90/0/40
./. 40/0/80 40/0/80
/ 0/0/150 0/0/150
/ 60/0/45 60/0/45
/3 ( ) 39 39
/3 ( 20 ) 34 34
/3( 10 ) 32 32
–
90 90
43 43
37 37
/ 30/0/90 30/0/90
/ 60/0/55 60/0/55
./. 60/0/55 60/0/55
/ – 0/0/120
/ – 20/0/45
/3( ) 62 62
/3( 10 ) 54 54
/3( 20 ) – 48
: .
( , , , , ), ( 5.02.2013 1300, , . . , ), ( : , , ; ) :
1. 6.02.13
127 /
4,44*1012/
134*109/
5,99*109/
6%
54%
35%
5%
0,88
5 /
: .
2. 6.02.13
: 40,0
: –
:
: 1,017 /
:
:
:
:
:
: 0-1
: 2-3
: .
3. 8.02.13
: , 90 . . .
4. 7.02.13
: 72 /
: 4,6 /
: 0,093 /
: 17,1, 3,0 /
: 5,95 /
: 39 /
: 34 /
: .
5. 7.02.13
24 .
1,0
– 4,6 /
: .
6. – 7.02.13
(III) , Rh+()
7. 7.02.13
: .
8.
5.02.13
1
2
3
4
5
6
7
8
: 5.02.13 30.
8.02.12 248
: 248 8.02.13 .
:
1. . . . . (, ) , , . . , , .
. (, , , , , , ). . . , () , . .
2. : , . . , , . , . .
3. : , , , , . : ( ), , . .
( , , , , ), ( 5.02.2013 1300, , . . , ), ( : , , ; ), ( 5.02.13 8.02.13 : ) :
.
, , .
– . . . . , , .
, , , . . . , .
:
: , , , , .
:
, .
, .
, .
. .
, , . , .
, . . 8 , , . . .
. 50 0,5 % . , . , , . , . , – . , , , . 6-9 . 2-3 . , , 8-10- , 15- 4-6 . 25- , – . 2 . 30-40- . 8-10 . 2,5-3,5 .
:
1) , ;
2) ;
3) , , , ;
4) .
, . 1-5- . .
, , – .
, – , .
, – ., . ; – U- (Y) .
. , . , . . . , 0,6 . . , .
. , . . , . , ; . .
, . . , , . .
– . . . . , . ( ).
, , , . , , , .
. . , . . . . ; , .
, .
, , , , , . . .
. . . . . , , , . , , , . . , . , , , (12 -) . , 23 . , , .
, . , . . , .
, .
, , .
. , . , , , .
.
.
. .
, , . , . , U- , , .
. , . , , , . .
– , .
, . , U- , , – , . . . , , .
, , , . , .
, , , . , , , .
, , , , 1012 . , . , , . . , . , . , , ; . . , , . , . , , ; . ; . , , . ; .
. . . , . , 1 10%. , .
() . , , . , .
, , , .
. , , . , , , .
. , , , , , , , , . , .
. , . : , , . , , . 3-4- . , 7-10 . , , , 8-10- ( ).
10-15 : 10% 10-14 .
; , , .
, . , , . , 2-3- .
, , (, ), . , – ; , , .
.
9.02.2013. 920-1015 : ..
: ..
: .
– . . . 7 . Rtg-: . . -. . . .
9.02.13 1988
: 1988 9.02.13 . .
:
:
.
.
Sol. Ketoralaci 2,0 3% 2 .
Sol. Cefatoximi 2,0 3 .
Sol. Promedoli 2% 1,0 2200, 700, 1500
Sol. Analgini 50% 2,0 + Sol. Dimedroli 1% 1,0 / 3
, , . . .
11.02.2013.
t 36,6
78 /
17/
130/90 .. . .
: , , .
– , . . , . , . , .
St. localis: . . ( ), , . 15 . . , , .
, . .
.
Sol. Ketoralaci 2,0 3% 2 .
Sol. Cefatoximi 2,0 3 .
Sol. Promedoli 2% 1,0 2200, 700, 1500
Sol. Analgini 50% 2,0 + Sol. Dimedroli 1% 1,0 / 3
13.02.2013.
t – 36,7
18/
78 /
130/90 .. . .
: , . – , . , . , . , . , .
St. localis: . . , , . , .
.
.
Sol. Ketoralaci 2,0 3% 2 .
Sol. Cefatoximi 2,0 3 .
Sol. Analgini 50% 2,0 + Sol. Dimedroli 1% 1,0 / 3
Sol. Promedoli .
, 1965 , 1 6.02.2013 , , , , .
5.02.2013 1300, . .
– : , , , , .
: 6.02.13: 127 /; 4,44*1012/; 134*109/; 5,99*109/: 6%, 54%, 35%, 5%; 5 /.
6.02.13: – -, , 1017, , , , – , 2-3 ;
7.02.13 : 72 /; : 4,6 /; : 0,093 /; : 17,1, 3,0 /; : 5,95 /; : 39 /; : 34 /.
: : 248 8.02.13 .
: .
9.02.13 920 . . 9.02.2013 10.02.2013 . 10.02.2013 .
:
.
.
Sol. Ketoralaci 2,0 3% 2 .
Sol. Cefatoximi 2,0 3 .
Sol. Promedoli 2% 1,0 2200, 700, 1500
Sol. Analgini 50% 2,0 + Sol. Dimedroli 1% 1,0 / 3
, . .
:
1. 10- , 12- .
2. .
3. 4 , .
4. 6 .
5. 1 .
6. .
7. .
8. .
Источник
| МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ С КУРСОМ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ (зав. кафедрой доц. .И.Беспальчук) История болезни Иванова Александра СергеевичаКлинический диагноз: Закрытый перелом большеберцовой кости в нижней трети и малоберцовой кости в верхней трети со смещением справа.Куратор:Яблонский Дмитрий Михайлович. IV курс, 409 группа, лечебно-профилактический факультет Преподаватель: Володько Ф.Ф. Время курации – 26.02.2001- 2.03.2001 Минск 2001 Паспортная часть Фамилия: Иванов Имя: Александр Отчество: Сергеевич Возраст: 28 лет Пол: мужской Образование:среднее Профессия: временно не работает Постоянное место жительства: ул. Ангарская 12-2-33 Семейное положение: холост Дата поступления в стационар: 18.02.2001 в 16.45 Диагноз при направлении: Закрытый перелом костей правой голени Клинический диагноз: Закрытый перелом большеберцовой кости в нижней трети и малоберцовой кости в верхней трети со смещением справа. Жалобы при поступлении Жалобы на резкие боли в области правой голени, усиливающиеся при движении. История настоящего заболевания 18.02.2001 около 9.15 получил бытовую травму при падении на остановке общественного транспорта (механизм травмы непрямой), откуда при помощи прохожих пришел домой (прошел путь около 300 м.). Из дома в 16.45 был доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение 6 ГКБ, где был поставлен диагноз: закрытый перелом большеберцовой кости в нижней трети и малоберцовой кости в верхней трети со смещением справа . При поступлении: правая голень отечна, резко болезненна при пальпации и осевой нагрузке, с обширными гематомами по передней поверхности. Определяется патологическая подвижность отломков и щель между ними. Кожная температура в области поражения повышена. В приемном отделении была проведена местная анестезия области перелома и проведение спицы Киршнера через пяточную кость. После этого больной был госпитализирован во 2-е травматологическое отделение, где на правую ногу было наложено скелетное вытяжение. ^ Родился в 1972 г. первым ребенком у здоровых родителей, доношенным. Рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. После окончания ПТУ №114 работал слесарем на МАЗ ВМУ до увольнения в 1999 г.. В Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания. Курит около 20 сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно. Проживает вместе с родителями в благоустроенной двухкомнатной квартире. Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены. Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было. ^ Положение вынужденное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица спокойное. Рост 197 см, вес 94 кг. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по мужскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки розовая, болей в горле и налетов нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена. ^ Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см. Границы легких не изменены. При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется легочной звук. Аускультативная картина: везикулярное дыхание над всей поверхностью обоих легких. Бронхофония сохранена. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются. ^ При осмотре “сердечный горб” не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. ^ Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. ^ Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез 1-1,5 л в сутки. ^ Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм розовый. ^ 1) Положение вынужденное, на спине, на правую ногу наложено скелетное вытяжение. Положение правой нижней конечности: голень приподнята на шине Белера, спица Киршнера проведена через пяточную кость, по оси голени используют груз 5 кг. 2) us localis: при пальпации голень умеренно болезненна по передней поверхности в нижней трети и по переднебоковой в верхней трети, определяется щель между отломками большеберцовой кости в нижней трети, кожная температура на пораженной конечности повышена. На передней поверхности правой голени – обширные гематомы. 3) Измерения: по линиям левой и правой ноги: передне-верхняя ость подвздошной кости – щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S = 96cм; D = 93cм длина голени щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S=40cм; D=37cм окружность голени на 20 см дистальнее суставной щели S=35 D=37 объём движений в коленном суставе сгибание/разгибание S=140/0/5 D=100/0/0 подвижность надколенника вверх-вниз/вправо-влево на левой ноге в пределах 1 см; на правой не определяется объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20 D=0/0/0 движения в суставах – активные и пассивные движения в суставах неповрежденных конечностей свободные, полные и безболезненные, объём движений соответствует норме. Мышечная сила здоровых конечностей нормальна – 5 баллов. Мышечную силу правой ноги определить невозможно. Функция неповрежденных конечностей полная, функцию правой ноги определить невозможно. ^ Общий анализ крови от 1.11.1999 Hb 144 г/л Эритроциты 4,35 х 1012/л Цветовой показатель 0,9 Лейкоциты 9,5 х 109/л Эозинофилы – 1% Палочки – 3% Сегменты – 74% Лимфоциты – 14% Моноциты – 7% СОЭ – 14 мм/ч ^ Цвет соломенно-жёлтый Прозрачность прозрачная Удельный вес 1025 Белок нет Сахар нет Эпителий плоские 1-3 в поле зрения Лейкоциты 2-3 в поле зрения Эритроциты нет ^ Общий белок 62 г/л Мочевина – 5,7 ммоль/л Билирубин общий 8,3 мкмоль/л Кальций 2,3 ммоль/л Калий 5,0 ммоль/л Натрий 156 ммоль/л Хлор 100 ммоль/л Глюкоза 3,8 ммоль/л Холестерин 5,8 ммоль/л С-РБ +++ Реакция Вассермана от 1.11.1999 отрицательная 30.Х.99 Рентгенография в 2-х проекциях На рентгеновском снимке в 2-х проекциях определяется нарушение целостности кортикальных пластинок и костных балок в нижней трети большеберцовой кости с косо-спиральной линией просветления и смещением отломков на ½ ширины кости по ширине и коло 1 см. по длине. В верхней трети малоберцовой кости Заключение:. ^ На основании жалоб больного: Жалобы на боли в области правой голени. На основании общего осмотра:
длина голени щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S=40cм; D=37cм окружность голени на 20 см дистальнее суставной щели S=35 D=37 объём движений в коленном суставе сгибание/разгибание S=140/0/5 D=100/0/0 подвижность надколенника на правой не определяется объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20 D=0/0/0 На основании данных рентгенологического исследования: двойной оскольчатый перелом в средней трети болшеберцовой кости и головки малоберцовой со смещением отломков по ширине и по оси. Выставляется диагноз: Закрытый двойной перелом средней трети большеберцовой – головки малоберцовой кости. ^ Дифдиагноз следует проводить с полным вывихом голени, при котором нога выпрямлена, укорочена, имеется штыкообразная деформация в коленном суставе, активные движения в коленном суставе отсутствуют; подвывихом голени, сопровождающимся деформацией, отсутствием укорочения, отсутствием активных и резким ограничением пассивных движений с резкой болезненостью Основную роль в постановке окончательного диагноза играют рентгенография в двух проекциях с характерными данными. Лечение
Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% – 10ml проведена одномоментная репозиция путём тракции по оси голени, проведена спица Киршнера за пяточную кость.
Димедрол 1% – 1 мл болях Дневник курации
|
Источник
|
Источник