История болезни перелом обеих костей предплечья

Скачать бесплатно историю болезни:
«Закрытый перелом локтевого отростка со смешением»

Паспортная часть
Ф. И. О. : ___________________
Возраст :36 лет( 09 12 1976)
Дата поступление :03 03 13 утром 9 часов
Пол :м
Национальность :белорус
Адрес :____________________
Профессия:не работает, находится на иждевении у матери

Жалобы больного
При получении травмы жалобы на терпимые боль в левом рука.
Жалобы на акурации отсутствуют.

Анамнез жизни
Простудные, болезнь Боткина, вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ отрицает.
Операций не было.
Травм и переломов не было.
Гемотрансфузий не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
Наследственность не отягощена.

Начало и течение заболевания
Травму получила в 24 01 13 Москве упал от машины 2 м оба руки , перелом в локтевом отростке левой руки и перелом лучевой кости правой руки, сразу звонил в скорую помощь, лежал в больнице наложили гипс потом отправили домой, потом в левой руке появилась терпимая боль и он обратился к врачу, сделал рентгеноскопию на снимке есть смешение, затем его отправили в Витебскую областную больницу.

Данные объективного исследования.
06.03.2013
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, настроение спокойное.
Кожные покровы обычной окраски.
Органы дыхания:
Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание ритмичное, глубокое, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
При перкуссии легких ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное.
Сердечнососудистая система:
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Границы сердца не расширены.
Пульс 72 ударов в минуту, удовлетворительных свойств, ритмичный.
Артериальное давление 150/90 мм рт.ст.
Пищеварительная система:
Рвоты нет. Язык влажный, не обложен.
Печень не увеличена, проекция желчного пузыря безболезненна.
Живот мягкий безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Стул ежедневный, без патологических примесей.
Мочеполовая система:
Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный.

Локальный статус в день курации
На момент курации положение больного активное, положение поврежденной конечности вынужденное. Конечность согнута в локтевом суставе под углом 90° и находится в гипсовой лонгете от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча. Кожные покровы бледно-розового цвета, отёка нет, венозная сеть не выражена, регионарные лимфатические узлы не увеличены. При осмотре видимые деформации, патологическая подвижность в суставах, укорочение конечности не выявлены. Стояние и ходьба без дополнительной опоры, хромоты не выявлено. При пальпации кожные покровы теплые, чувствительные, мышцы в тонусе.

Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на терпимую боль в левой руке, на основании анамнеза заболевания травму локтевого отростка получил в 24 01 2013, в больнице сделал гипс, через месяц в левой руке появилась терпимая боль обратился к врачу, сделал рентгеноскопию, на снимке видно смешение. Можно поставить следующий предварительный диагноз:
Закрытый перелом локтевого отростка со смешением.

Результаты рентгенологического, лабораторного и других методов обследования

24.02 2013 сделали рентгенологическое исследование левой руки прямой и боковой проекции, на боковой проекции видно перелом локтевого отростка со смещением.

Общий анализ крови 24.02.13
Эритроциты 4.3 х 1012/л
Гемоглобин 114 г/л
Лейкоциты 9.2 х 109/л
СОЭ 6мм/час
Заключение: гемоглобин снижение

Общий анализ мочи 4.02.13
Цвет соломенно-желтая
Белок нет
Сахар нет
Лейкоциты 1.2
Заключение: в норме.

Биохимический анализ крови 5.03.13
Глюкоза 4,5 ммоль/л
Билирубин общ. 10.9 ммоль/л
Билирубин прям. 2,2 ммоль/л
Мочевина 5.3ммоь/л
Общий белок 71 г/л
Заключение: все показатели в пределах нормы.

Гемостазиограмма 5.03.13
АЧТВ 33 сек
Тромбзновое время (тв ) 12 сек
Изосерологическое исследование крови 5.03.13
Группа крови о(I)
Rh-фактор отрицательный

Лечение
При переломе обеих костей предплечья без смещения отломков накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до середины плеча при согнутом до прямого угла в локтевом суставе предплечье. Ему придают положение, среднее между супинацией и пронацией; кисть устанавливают в положении тыльного сгибания под углом 25—35°. Со 2—3-го дня производят активные движения пальцев и в плечевом суставе. Срок иммобилизации 8—10 нед, после чего назначают дозированные движения в локтевом суставе и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.
Репозиция, а тем более длительное удержание отломков в правильном положении при лечении диафизарных переломов костей предплечья со смещением отломков нередко представляют большие трудности. Одномоментную репозицию производят ручным путем или с помощью дистракционного аппарата.
Общепринятым правилом является придание конечности определенного положения в зависимости от уровня перелома: при переломе в верхней трети (выше при¬крепления круглого пронатора) предплечье следует установить в положении максимальной супинации (такая установка сближает отломки лучевой кости). При переломе в средней трети дистальный отдел предплечья и кисть устанавливают в положении полупронации, а при переломе в нижней трети вправление осуществляют в положении пронации с последующим переводом дистального отдела и кисти в полупронационное положение. После наложения гипсовой повязки обязательно контрольное рентгенологическое исследование. Иммобилизацию продолжают в течение 10—12 нед. После снятия гипсовой повязки назначают физиотерапию и ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед. Однако в большинстве случаев диафизарных переломов предплечья не удается устранить все виды смещения или предупредить вторичное угловое смещение, обусловленное сближением отломков лучевой и локтевой костей.
Показанием к оперативному лечению диафизарных переломов обеих костей предплечья являются интерпозиция мягких тканей, смещение отломков более чем на половину диаметра кости, вторичное и угловое смещение отломков. Фиксация отломков костей предплечья может быть достигнута посредством накостного, чрескостного или внутрикостного остеосинтеза пластинами, проволочными швами, шурупами, металлическими стержнями или винтами. Анатомически обоснованно сочетать интрамедуллярный остеосинтез
.локтевой кости стержнем с экстрамедуллярным остеосинтезом лучевой кости компрессирующей пластиной.
После операции остеосинтеза костей предплечья на руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90°, накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча. Иммобилизацию конечности продолжают в течение 10— 12 нед. Этот срок в связи с замедленной консолидацией может быть увеличен. Через 4—6 нед гипсовую повязку с локтевого сустава можно снять, обеспечив возможность разработки движений в нем. ЛФК должна быть дозированной. Трудоспособность восстанавливается через 14—13 нед.
План лечения
Наличие у больной Восилев Серги Восилевич закрытого перелом локтевои отростка со смещением является показанием к операции
.
1 произведена репозиция введены две спицы Киршнера
2 через канал локтевой кости проведена проволока для формирования 8-образной петли

3 стягивающая петля затянута путем врашения концов проволоки концы спиц загнуты
Заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем не отмечено.
Группа крови 0 (I), Rh (-) отрицательный
Согласие больной получено.

Протокол операции.
Дата 07 03 2013
Операция: остеосинтез (стягиваюшей петлей )
Вид обезболивания – проводниковая анестезия плечевого сплетения
Описание операция
Применяют проводниковое или инфильтрационное обезболивание. Производят продольный срединный разрез длиной 6—8 см. После удаления из сустава сгустков крови и мелких (до 1 см) костных фрагментов осуществляют репозицию отломков в правильном положении однозубым крючком. Дрелью сквозь отросток в диафизарную часть локтевой кости проводят параллельно две спицы Киршнера (в костномозговой канал). Параллельно плоскости излома, отступя 3—5 см, просверливают поперечно к продольной оси локтевой кости отверстие, сквозь которое при помощи проводника (например, иглы для внутрикостных инъекций) проводят проволоку. Концы ее перекрещивают однократно и проводят за выступающие у верхушки локтевого отростка концы спиц Киршнера, после чего скручивают плоскогубцами. Контролируют правильность восстановления конгруэнтности суставной поверхности. Спицы скусывают на 2 см над локтевым отростком и загибают под углом 90° к кости.
07 03 2013 делали рентгенологическое исследование прямой и боквой проекций после операции остеосинтеза.

План лечения после операции.
1. Режим свободный.
2. На 3— 5-й день после вмешательства разрешают активные движения в локтевом суставе, причем полный объем движений в нем восстанавливается через 3—5 нед
3. .Проволочную петлю (после ее перекусывания у места скручивания) и спицы Киршнера удаляют через 3—4 мес под местной анестезией

Дневник
06.03.2013 жалобы отсутствуют.
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 уд/мин, АД 150/90 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации – мягкий, безболезненный.
Со слов больного аппетит хороший. Стул, диурез в норме.

11 03 2013
жалобы отсутствуют.
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 уд/мин, АД 150/90 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации – мягкий, безболезненный.
Со слов больного аппетит хороший. Стул, диурез в норме.

Эпикриз
Больной _________________ 36лет получивший травму 24. 01. 2013 г
26.02. 2013г обратил к врачу больной жалуется на терпимую боль в левой руке, сделали рентгенологический исследование на снимке видно перелом локтевого отростка со смешением,врач направил на оперативное лечение в травматологическое отделение Витебский областной больницы.
Лечение 07. 03. 2013 была проведена операция остеосинтез левого локтевого отростка .
.

Заключение
Механизм травмы прямой. Клиническая картина и течение являются типичными для переломов костей предплечья. Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности больного благоприятные

Литература
1. «Травматология и ортопедия» Под редакцией Г. С. Юмашева изд. 3 М., «Медицина» -1990.
2. «Схема написания истории болезни по травматологии и ортопедии» М. А. Никольский Витебск, 1990.
3. «Травматология: европейские стандарты» Л. Н. Анкин, Н. Л. Анкин М., «Медпресс» – 2005