История болезни перелом ребер с пневмотораксом
История болезни. Закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого.
Закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого.
Фамилия, имя, отчество
Пол мужской
Возраст (полных лет) 59 лет
Место жительства
Место работы инвалид II группы
Профессия или должность фрезеровщик
Дата поступления
Кем направлен больной ССМП
Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 2 суток
Диагноз направившего ушиб грудной клетки с переломом V, VI
учреждения ребер справа
Диагноз при поступлении перелом VI, VII, VIII ребер, сустава со
смещением с повреждением легкого
Диагноз клинический закрытый перелом VI, VII, VIII ребер
справа с повреждением легкого
Диагноз заключительный
клинический
а) основной закрытый перелом VI, VII, VIII ребер
с повреждением легкого
б) осложнение основного гидропневмоторакс справа, подкожная
эмфизема
в) сопутствующий ИБС: стенокардия напряжения
Жалобы при поступлении
Больной жаловался на сильные постоянные боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании, одышку, общую слабость.
Жалобы на момент курации
Больной жаловался на тупые боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
18. 02. 05 утром, по словам больного, он курил на лестничной площадке, закружилась голова, упал. Сразу по-чувствовал боль в правой половине грудной клетке, а через несколько минут присоединилась одышка. В после-дующие 2 дня жалобы оставались прежними, присоединилась субфебрильная температура. Принимал анальгин. За помощью обратился 20. 02. 05 на ССМП, откуда был направлен в БСМП на госпитализацию по экстренным показаниям.
История жизни (Anamnesis vitae)
Место рождения – рязанская область. Родился от первой беременности, протекавшей без патологии. На момент рождения пациента возраст матери составлял 22 года, отца – 24года. Вес при рождении 3,5 кг, рост 51 см. Нахо-дился на естественном вскармливании до полугода. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Особенностей развития в юношеском возрасте не выявлено. Прививки выполнены в соответствии с календарем.
Жилищные условия удовлетворительные.
Питание удовлетворительное.
До получения II группы инвалидности работал по рабочей сетке (фрезеровщиком, экскаваторщиком).
Вредные привычки: курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: простудные, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь с 1990 года, инвалид II группы по данному заболеванию с 1997 года, перенес острый инфаркт миокарда в 2003 году.
Аллергических реакций не выявлено.
Семейный анамнез и наследственность: мать пациента в течение 25 лет страдала гипертонической болезнью.
Настоящее состояние больного (Status prаesens)
Общее состояние средней тяжести. Положение вынужденное (ортопноэ). Сознание ясное. Телосложение про-порциональное, вес 72 кг, рост 183 см. Номостеническая конституция. Температура тела 37, 20С. Кожные покро-вы и видимые слизистые обычной окраски, без высыпаний, обычной влажности. Эластичность кожи обычная, отеков нет. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отмечается болезненность и крепитация при пальпации грудной клетки справа.
Мышечных атрофий нет. Костно-суставных деформаций не выявлено. Отмечается болезненности при пальпации ребер справа.
Система органов дыхания.
Окружность грудной клетки равна 98 см. Дыхание самостоятельное, поверхностное, в дыхании участвуют мышцы правой половины грудной клетки. Частота дыхательных движений составляет 20 в 1 минуту.
Форма грудной клетки нормостеническая, тип дыхания брюшной. При пальпации в области V-IX ребер по зад-ней аксиллярной линии выявляется резкая болезненность, патологическая подвижность ребер, определяется кожная крепитация. Перкуторно отмечается притупление звука на уровне X-XII ребер справа по задней, сред-ней, передней аксиллярным линиям, тимпанический звук на уровне VI-X ребер справа по задней, средней, пе-редней аксиллярным линиям. Верхушки легких спереди определяются на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига составляют 6 см с каждой стороны. Ширина верхушки левого и правого легкого составляет по 2,5 см. Нижняя граница левого легкого проходит по передней аксил-лярной линии на уровне VII ребра, по средней аксиллярной – VIII, по задней аксиллярной – IX, по лопаточной – X ребро, по паравертебральной – на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка. Нижняя граница правого легкого проходит по парастернальной линии в пятом межреберье, по среднеключичной линии на уровне V ребра, по передней аксиллярной – VI ребра, по средней аксиллярной – VII ребра, по задней аксиллярной – VIII ребра, по лопаточной – IX ребра, по парастернальной – остистого отростка X грудного позвонка. Подвижность нижнего края левого легкого в пределах нормы и составляет 3 см по средней аксиллярной линии на вдохе и 2 см на выдохе, максимальная – 5 см. Подвижность нижнего края правого легкого снижена и составляет по 3 см по среднеключичной линии на вдохе и 2 см на выдохе, максимальная – 3 см. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное над нижними отделами правого легкого, где также выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы. В остальных отделах легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Видимой пульсации периферических сосудов нет. Пульс на артериях хорошего наполнения, ритмичный. Часто-та пульса составляет 92 в 1 минуту. Область сердца внешне не изменена. При пальпации верхушечный и сердеч-ный толчки не определяются.
Перкуторные границы абсолютной и относительной тупости в норме. Границы относительной тупости распо-ложены: правая – на 1 см от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне III ребра. Поперечник относительной тупости равен 11 см. Границы абсолютной тупости проходят: правая – по левому краю грудины, левая – на 2 см кнутри от границы относительной тупости, верхняя – на уровне IV ребра. Сердечные тоны приглушены во всех точках, ритм сердечной деятельности правильный. Артериальное давление 130/90 мм. рт. ст. Шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений составляет 92 в 1 минуту. Дефицита пульса нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит сохранен, количество выпиваемой в день жидкости – 1,5 л. Дефекация ежедневно, кал оформленный, коричневый.
Осмотр полости рта: язык обычной окраски, влажный, зубы кариозные, протезов нет. Зев не гиперемирован, налетов, отечности нет. Миндалины не увеличены, чистые.
Живот не увеличен в размерах, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не определяет-ся.
Пальпация живота в положении на спине, лежа на правом и левом боку безболезненна. Тонус брюшных мышц обычный. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации выслушивается перистальтика всех отделов тонкого и толстого кишечника. Перкуторно звук притупленный над всеми отделами кишечника.
Перкуторные границы печени: верхняя граница абсолютной тупости печени проходит по правой парастернальной линии у верхнего края VI ребра, по среднеключичной линии – по VI ребру, по передней аксиллярной линии – по VII ребру. Высота печеночной тупости, определяемая по расстоянию между нижней и верхней границами абсолютной тупости, составляет 10 см по передней аксиллярной линии, 10 см по среднеключичной линии, 9 см по парастернальной линии. При пальпации печени ее поверхность гладкая, консистенция плотная, край закруглен. Печень безболезненна. Пальпация в проекции желчного пузыря безболезненна. Пальпация области селезенки безболезненна, перкуторно продольный размер равен 8 см, поперечный – 4 см.
Прямая кишка: при внешнем осмотре видимых изменений нет. При пальцевом исследовании определяется нор-мальный тонус сфинктера; внутренние геморроидальные узлы, инфильтраты, припухлости не определяются.
Мочевыделительная система.
Дизурических явлений больной не отмечает. Пальпация области почек, мочевого пузыря безболезненна. Моча соломенно-желтого цвета.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система.
Сознание ясное, память не изменена. Оболочечных симптомов нет. Очаговые неврологические симптомы не выявляются.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного на боли в грудной клетке, одышку, данных анамнеза (падение с ударом грудной клеткой), данных объективного обследования (болезненность в области V-IX ребер справа, кожная крепитация, патологическая подвижность ребер, учащение частоты дыхательных движений до 20 в 1 минуту, ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого при аускультации, учащение частоты сердечных сокращений до 92 в 1 минуту) можно заподозрить перелом V-IX ребер справа с повреждением легкого.
План обследования.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
Общий анализ крови.
ЭКГ
Данные обследования
Рентгенограмма от 20. 02. 05.: на снимке правой половины грудной клетки справа перелом VI-VIII ребер, пере-лом VI с захождением отломков по длине и смещением по ширине. В месте перелома выявляется подкожная эм-физема. Пристеночная плевра поджата медиально на 1,0 см; в третьем синусе плевры до 100 мл жидкости с гори-зонтальной внутренней границей по ходу VII ребра.
Заключение. Ограниченный пристеночный пневмогидроторакс с подкожной эмфиземой справа.
Исследование крови:
МРП с кардиолипидным антигеном – отрицательно
эритроциты – 4,0х1012/л
гемоглобин – 117
ЦП – 0,8
лейкоциты – 5,1х109/л
эозинофилы – 4%
палочкоядерные – 15%
сегментоядерные – 64%
лимфоциты – 15%
моноциты – 2%
СОЭ – 53 мм/ч
Электрокардиограмма:
синусовая тахикардия, отклонение ЭОС влево, блокада передней ветки левой ножки пучка Гиса. Переходная зона V5. Рубцовые изменения в миокарде после перенесенного инфаркта.
Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб больного на боли в грудной клетке, одышку, данных анамнеза (падение с ударом груд-ной клеткой), данных объективного обследования (болезненность в области V-IX ребер справа, кожная крепи-тация, патологическая подвижность ребер, учащение частоты дыхательных движений до 20 в 1 минуту, ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого при аускультации, учащении частоты сердечных сокращений до 92 в 1 минуту), данных дополнительного исследования (увеличение СОЭ до 53 мм/ч при анализе крови, признаки перелома VI-VIII ребер, с захождением обломков VI ребра по длине и смещением по ширине, с гидро- и пневмотораксом) устанавливается клинический диагноз: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого.
Этиопатогенез.
Причиной данного заболевания является механическое повреждение вследствие падения больного, удара груд-ной клеткой – перелом ребер с повреждением плевры и легочной ткани.
Лечение.
Стол № 10;
торакоцентез с дренированием плеврального выпота;
антибактериальная терапия (гентамицин 2,0 три раза в день с 20. 02 по 28. 02);
бронхолитическая терапия (микстура лазолвана по 1 столовой ложке 3 раза в день с 22. 02 по 05. 03, эреспал – курсом);
анальгетическая терапия (кеторол 1,0 внутримышечно ежедневно);
терапия сопутствующих заболеваний (предуктал по 1 таблетке 2 раза в день, верапамил по 1 таблетке (40 мг) 2 раза в день, тромбо АСС по 1 таблетке (100 мг) в 22.00, нитросорбид по 2 таблетке 3 раза в день с 22. 02 по 05.03);
стол № 10.
22. 02.
Сохраняются жалобы на боли в правой половине грудной клетке, одышку.
Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,10С. Крепитация сохраняется в проекции сломанных ребер. Аускультативно дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах правого легкого, единичные сухие хрипы. ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт. ст. ЧСС 82 в 1 минуту. Проводится антибактериальная терапия.
03.
Сохраняются боли в грудной клетке справа при глубоком вдохе, одышку не ощущает. Общее состояние удовле-творительное. Температура тела 36,80С. Сохраняется ослабленное дыхание в нижнезадних отделах грудной клетке. ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм. рт. ст. ЧСС 76 в 1 минуту. Больному проведен торакоцентез с дренированием плевральной полости, антибактериальная терапия. Гидроторакс ликвидирован. Планируется выписка больного на 5. 03. для продолжения лечения амбулаторно под наблюдением травматолога по месту жительства. Рекомендовано: лечебно-охранительный режим; контроль и коррекция АД; кардиотропная терапия.
Выписной эпикриз.
Локтаев И. А., 59 лет, находился на лечении в I травматологическом отделении БСМП с 20. 02. 05 по 5. 03. 05 с диагнозом: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого, осложненным гидропневмотораксом справа; сопутствующее заболевание – ИБС: стенокардия напряжения.
Поступил с жалобами на боли в грудной клетке, одышку, появившуюся после падения. Клинически определяется болевой синдром, дыхательная недостаточность. На рентгенограмме грудной клетки признаки перелома VI-VIII ребер со смещением отломков и повреждением легкого. Провадился торакоцентез с дренирование грудной полости, антибактериальная, бронхолитическая терапия. В ходе лечения гидроторакс был ликвидирован. Выпи-сан для продолжения лечения амбулаторно под наблюдением травматолога по месту жительства. Ре-комендовано: лечебно-охранительный режим; контроль и коррекция АД; кардиотропная терапия.
Прогноз.
Для жизни больного благоприятен; для здоровья может потребоваться реабилитация в течение нескольких месяцев; для труда – трудоспособность по данному заболеванию может восстановиться через 1-2 месяца.
Источник статьи: https://alexmed.info/2018/05/29/%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8-%D0%B7%D0%B0%D0%BA%D1%80%D1%8B%D1%82%D1%8B%D0%B9-%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BC-vi-vii-viii-%D1%80/
Источник
I. Паспортная
часть.
Ф.И.О.:.
Дата рождения: 23 августа 1929 года.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Место жительства: г.
Место работы: пенсионер.
Дата и время поступления в клинику: 14 сентября 2002 года, 12-00 часов.
Кем направлен: городская поликлиника №1, травматологический пункт.
Диагноз: а) предварительный – перелом нижних ребер слева;
б) клинический – перелом тел VII-VIII ребер слева. Сопутствующие
заболевания: сахарный диабет II типа, ринофима, хронический бронхит.
II. Жалобы больного при поступлении в клинику.
Боли в левой половине грудной клетки, внизу ее, сбоку и сзади. Боли
усиливаются при глубоком дыхании, кашле и при положении на левом боку.
Затруднение дыхания в связи с болью. Затруднение активных движений в
связи с усиливающейся при них болью.
III. Анамнез заболевания.
Механизм и обстоятельства травмы.
Травму получил вечером 13 сентября. В спешке спускаясь в темноте по
лестнице, поскользнулся на кожуре от дольки арбуза. Упал на левый бок.
Сразу почувствовал боль в местах удара, сильнее – в грудной клетке.
Однако на боль сначала внимания не обратил, предполагая, что она связана
с ушибом. В течение вечера боль в грудной клетке слева не ослабла.
Принимал самостоятельно анальгетики. При самостоятельном осмотре заметил
кровоподтек в месте удара, с чем и связал боль. Встав на следующее утро
с постели, понял, что боль не уменьшается, связана с дыханием, кашель
очень болезнен. Затем решил обратиться в поликлинику №1. После
обследования врачом был направлен в городскую больницу, отделение
травматологии, куда и поступил, собрав вещи и постельные принадлежности.
IV. Анамнез жизни.
Ходить и говорить начал во время. В школу пошел в 7 лет. Образование – 9
классов. Затем начал службу в армии, водителем в пограничных войсках.
Прошел обучение в сержантской школе. Служил до 1953 года, затем уволился,
начал работать шофером. На пенсию по старости ушел в 1989 году. На
пенсии не работал.
Имеет 3 детей, все они проживают в Российской Федерации. Вдовец.
В школьном возрасте перенес операцию аппендоэктомии. С 1986 года болеет
инсулиннезависимым сахарным диабетом, принимает манинил-5. Курит с 16
лет, употребляет алкоголь с этого же возраста. Отмечает хронический
бронхит 21-22 лет. В 1934-35 (приблизительно) годах перенес малярию.
Домашнее хозяйство ведет сам с помощью соседки, живущей ниже на этаж.
Домашний труд считает посильным. Финансовое обеспечение – пенсия по
старости и помощь со стороны детей.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез – популяция А.
V. Общесоматический статус.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение
активное, щадит левый бок.
Кожные покровы розового цвета, дряблые. Видимые слизистые оболочки
обычного цвета. Отмечается ринофима. Подкожный жировой слой развит
несколько избыточно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не
пальпируются, пальпация безболезненна.
Органы дыхания.
Дыхание носом, шумное, брюшного типа. Грудная клетка эмфизематозная,
нормостеническая. При акте дыхания левая половина грудной клетки менее
подвижна, чем правая. При пальпации ригидна, болезненна, особенно слева,
голосовое дрожание усилено. При перкуссии звук над всеми легкими
несколько притуплен, однако в верхних отделах – ближе к легочному.
Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по VII
межреберью, сбоку по VII ребру, сзади по VI межреберью; левое легкое –
нижний край спереди по VII ребру, сбоку по VII ребру, сзади по VI
межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3,5 см выше ключицы,
сзади по остистому отростку С6. Ширина полей Кренига 4 см. Подвижность
нижних краев: правое легкое – 4 межреберья, левое легкое – 3 межреберья.
При аускультации: дыхание жесткое, в верхних отделах легких – ослаблено.
Диффузные обильные сухие хрипы. ЧД 20 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: при осмотре верхушечный толчок незаметен.
Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены слегка пульсируют, в
покое едва заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см
кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия: ОСТ – правая
граница на 1,7 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см
кнутри от левой СКЛ, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по
левому краю грудины, левая на 1,5 см кнутри от левой СКЛ, верхняя на IV
межреберье. Поперечник сердца 11,5 см, ширина сосудистого пучка 5 см.
Аускультация: тоны несколько приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в минуту.
Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения.
Стенки артерий уплотнены. А/Д 130/80 мм.рт.ст. справа, 140/90 мм.рт.ст.
слева.
ЖКТ: осмотр – слизистая рта розовая, язык обложен белым налетом на корне
и по краям, миндалины не изменены, зубов 20, многие покрыты
металлическими коронками. В области живота грыж, опухолевидных
образований не отмечается. Вдоль правой паховой складки обнаруживается
послеоперационный шрам. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край
печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником
тимпанит. Печень: верхняя граница – VI ребро по парастернальной линии,
VI ребро по правой СКЛ, VII ребро по передней подмышечной линии; нижняя
граница – на 6 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5
см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на
2,5 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии,
на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае XI
ребра по правой передней подмышечной линии.
Желчный пузырь пальпируется в точке пересечения правой прямой мышцы
живота с реберной дугой, безболезнен.
Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная,
равномерная.
Мочеполовая система: осмотр – опухолевидных образований нет, половые
органы развиты по мужскому типу, вторичные половые признаки
соответствуют возрасту. Оба яичка пальпируются. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: щитовидная железа однородная, не увеличена.
Гперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны. Отмечается умеренное
ожирение на почве инсулиннезависимого сахарного диабета.
Нервная система.
Сознание ясное, критика состояния сохранена, ориентируется во времени и
пространстве. Память сохранена. Интеллект соответствует возрасту и
образованию. Настроение ровное, бодрое. Поведение при расспросе и
обследовании адекватное. Засыпает (со слов больного) быстро, через 8-10
минут после укладывания в постель. Спит спокойно, без пробуждений.
Сновидения обычные, разнообразные. Утром пробуждение не затруднено.
Галлюцинаций, бреда, навязчивых мыслей и действий нет.
Речь плавная, слова произносит правильно. Словарный запас русского языка
достаточный.
Понимание обращенной речи полное. Афазий нет.
Апраксии, аграфии, алексии, амузии, акалькулии нет.
ЧМН: фотореакция вялая, конвергенция и аккомодация ослаблены. Отмечается
гиперметропия, пресбиопия.
Нарушений со стороны рефлекторной, чувствительной, двигательной сфер
нет. Менингеальные знаки отрицательные.
VI. Status localis.
Экскурсия грудной клетки слева при дыхании ограничена. Слева, от VI до
IX ребер между средней подмышечной и лопаточной линиями отмечается
большой кровоподтек, отек. Пальпация области нижних ребер болезненна.
При пальпации VII-VIII ребер отмечается боль, костная крепитация. Можно
прощупать линию перелома тел ребер.
VII. Предварительный клинический диагноз.
Перелом нижних ребер слева.
VIII. Параклинические иследования.
1. Общий анализ крови. 16.09.02
Hb 121 г/л; R 4,32 * 1012/л; ЦП= 0,8; L 8,2 * 109/л; СОЭ 18 мм/ч;
лейкоцитарная формула: юные – 0; палочкоядерные – 2; сегментоядерные –
67; эозинофилы – 1; лимфоциты – 25; моноциты – 3.
2. Биохимический анализ крови. 16.09.02
Билирубин прямой – 0; непрямой – 8,6; общий белок – 67,7 г/л; сахар
крови – 8,0 ммоль/л.
3. Общий анализ мочи. 16.09.02
Цвет – светло-желтый; прозрачность не полная; относительная плотность –
1018; белок – 0; L 2-4 в п/з; R 3-4 в п/з; плоский эпителий единичный.
4. Яйца глист в кале не обнаружены. Реакция Грегерсена отрицательная.
5. ЭКГ.
ЧСС 82 в 1 минуту, ритм правильный, синусовый. Положение электрических
осей сердца – горизонтальное. Признаки умеренной гипертрофии правого
желудочка.
6. Рентгенография.14.09.02
Обзорная рентгенограмма грудной клетки в передней проекции: перелом тел
VII-VIII ребер слева. Хронический бронхит, викарная эмфизема верхних
долей легких. Гипертрофия правого сердца.
IX. Клинический диагноз.
На основании:
жалоб: боли в левой половине грудной клетки, внизу сбоку и сзади,
усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и при положении на левом боку;
затруднение дыхания и активных движений в связи с болью.
анамнеза: травму получил, спускаясь в темноте по лестнице,
поскользнувшись на кожуре от дольки арбуза и упав на левый бок. Сразу
почувствовал боль в местах удара, сильнее – в грудной клетке. В течение
вечера боль в грудной клетке слева не ослабла, связана с дыханием,
кашель очень болезнен. Затем решил обратиться в поликлинику №1. После
обследования врачом был направлен в городскую больницу, отделение
травматологии;
клинической картины: отмечается ринофима. Дыхание шумное, брюшного
типа. Грудная клетка эмфизематозная, ограничено движение левой половины.
При пальпации ригидна, болезненна, особенно слева, голосовое дрожание
усилено. При перкуссии звук над всеми легкими несколько притуплен,
однако в верхних отделах – ближе к легочному. При аускультации: дыхание
жесткое, в верхних отделах легких – ослаблено. Диффузные обильные сухие
хрипы. ЧД 20 в минуту. Сердечно-сосудистая система: тоны несколько
приглушены. ЧСС 80 в минуту;
status localis: левая половина грудной клетки менее подвижна, чем
правая; слева, от VI до IX ребер между средней подмышечной и лопаточной
линиями большой кровоподтек, отек. Пальпация области нижних ребер
болезненна. При пальпации VII-VIII ребер отмечается костная крепитация,
можно прощупать линию перелома тел ребер;
параклинических методов исследования: сахар крови – 8,0 ммоль/л;
обзорная рентгенограмма грудной клетки в передней проекции: перелом тел
VII-VIII ребер слева. Хронический бронхит, викарная эмфизема верхних
долей легких. Гипертрофия правого сердца –
был выставлен клинический диагноз: закрытый перелом тел VII-VIII ребер
слева. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, ринофима,
хронический бронхит.
X. Лечение.
1. Постельный режим в течение 6 дней;
2. блокада места перелома новокаином 1%-10,0 1 раз в день в течение 3
дней;
3. ампициллина тригидрат по 0,5г 4 раза в день в течение 5 дней;
4. никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10
дней;
5. витамин В12 500γ, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
6. экстракт алоэ жидкий для инъекций, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10
дней;
7. анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при сильных болях;
8. димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при сильных
болях;
9. дыхательная гимнастика;
10. соллюкс на левую половину грудной клетки.
Обоснование назначений:
1. постельный режим для уменьшения подвижности осевого скелета больного
и грудной клетки;
2. новокаиновые блокады места перелома облегчают боли, уменьшают
рефлекторное напряжение межреберных мышц;
3. ампициллина тригидрат для профилактики нагноения гематомы, с целью
профилактики застойной пневмонии;
4. никотиновая кислота для расширения сосудов и уменьшения
посттравматического отека, улучшения питания ребер и поврежденных мягких
тканей;
5. витамин В12 для улучшения обменных процессов;
6. экстракт алоэ жидкий для инъекций в качестве рассасывающего
инфильтрат препарата и биостимулятора;
7. раствор анальгина для уменьшения болей, улучшения состояния больного,
уменьшения беспокойства;
8. димедрол с целью уменьшить беспокойство больного в связи с болью, в
качестве снотворного средства;
9. дыхательная гимнастика для нормализации функции легких,
предупреждения застойных процессов в них, связанных с ограничением
подвижности грудной клетки;
10. соллюкс с целью улучшения регенераторных процессов костей.
Рецепты:
1. новокаин
Rp.: Sol. Novocaini 1%-100,0
D.t.d. N. 3
S. для обезболивания мест травматических переломов (в руки врача!)
#
2. никотиновая кислота
Rp.: Sol. Acidi nicotinici 5%-1,0
D.t.d. N. 20 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.
#
3. ампициллина тригидрат
Rp.: Ampicillini trihyratis 0,25
D.t.d. N. 40 in tab.
S. По 2 таблетки 4 раза в день.
#
4. витамин В12
Rp.: Sol. cianocobalamini 500γ-1,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день 10 дней.
#
5. экстракт алоэ жидкий для инъекций
Rp.: Extr. Aloёs fluidum pro injectionibus – 1,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.
#
6. анальгин
Rp.: Sol. Analgini 50% – 2,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно при сильных болях.
#
7. димедрол
Rp.: Sol. Dimedroli 1% – 1,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно с анальгином в 1 шприце при сильных болях.
#
XI. Прогноз и профилактика.
Прогноз: возраст больного и сопутствующие заболевания являются
осложняющим фактором. Однако перелом ребер не сопровождался повреждением
плевры или легкого, лечение начато через 16 часов после получения
травмы. Т.о., прогноз благоприятен, восстановление трудоспособности
произойдет через 4-5 недель.
Профилактика: предупреждение травм, ношение соответствующих очков, более
внимательное передвижение.
XII. Дневник.
24.09.02 г., 830 часов.
А/Д 130/80 мм.рт.ст., ps’ 78.
Состояние больного удовлетворительное. Сохраняются боли при кашле и
пальпации. Дыхание не затруднено, одышки нет. Больной свободно
передвигается по территории больницы.
26.09.02 г., 1800 часов.
А/Д 130/80 мм.рт.ст., ps’ 76.
Состояние больного улучшается. Практически исчезли жалобы на
болезненность при пальпации грудной клетки. Сохраняются боли при кашле и
глубоком дыхании. Больной щадит себя. Питание нормальное. Со стороны
легких жалоб нет. В покое боле не ощущает, но лежать на левом боку не
может.
XIII. Эпикриз.
Больной, 1929 года рождения, поступил в клинику 14.09.02 г. и находился
под наблюдением с 24.09.02 г. по 27.09.02 г.
Поступил с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, внизу,
сбоку и сзади, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и при положении
на левом боку. Затруднение дыхания и активных движений в связи с болью.
Из анамнеза болезни: получил травму 13 сентября, поскользнувшись при
спуске по лестнице у себя дома и упав. Принимал анальгетики. На
следующий день обратился в травмпункт городской поликлиник №1, откуда и
был направлен на стационарное лечение.
Из анамнеза жизни: операция по поводу острого аппендицита, болеет
инсулиннезависимым сахарным диабетом, хроническим бронхитом. Курит,
употребляет алкоголь.
Объективно: признаки ринофимы, хронического бронхита, старческой
викарной эмфиземы, умеренное ожирение на почве сахарного диабета.
Status localis: экскурсия грудной клетки слева при дыхании ограничена.
Слева, от VI до IX ребер между средней подмышечной и лопаточной линиями
отмечается большой кровоподтек, отек. Пальпация области нижних ребер
болезненна. При пальпации VII-VIII ребер отмечается боль, костная
крепитация. Можно прощупать линию перелома тел ребер.
Был выставлен диагноз: закрытый перелом тел VII-VIII ребер слева.
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, ринофима,
хронический бронхит.
Было назначено и обосновано лечение:
1. Постельный режим в течение 6 дней;
2. блокада места перелома новокаином 1%-10,0 1 раз в день в течение 3
дней;
3. ампициллина тригидрат по 0,5г 4 раза в день в течение 5 дней;
4. никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10
дней;
5. витамин В12 500γ, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
6. экстракт алоэ жидкий для инъекций, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10
дней;
7. анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при сильных болях;
8. димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при сильных
болях;
9. дыхательная гимнастика;
10. соллюкс на левую половину грудной клетки.
К концу наблюдения состояние больного улучшилось: исчезли боли при
пальпации грудной клетки, больной мог свободно передвигаться по
территории клиники, дыхание стало безболезненным.
Рекомендовано закончить курс лечения, в последующем стараться
предупреждать травмы.
Источник