История болезни перелом шейки правой бедренной кости

Скачать историю болезни [17,1 Кб]   Информация о работе

ГОУ ВПО Саратовский Государственный Медицинский Университет

им. Разумовского В.И Росздрава

Зав.каф: профессор д.м.н

Преподаватель: профессор д.м.н

История болезни

К. В. С. 87 лет

Диагноз основной: Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия стадия III степень III риск III. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов.

Куратор: студентка 5 курса лечебного факультета, 15 группы

Саратов

2010г

Паспортная часть

Ф.И.О:

Возраст: 87лет (2 февраля 1922 года рождения)

Пол: мужской

Адрес: г. Саратов

Профессия: пенсионер

Дата поступления в стационар: 2 марта 2010 года

Дата курации:10 марта 2010 года

Жалобы: на момент поступления жалобы на резкую боль в правой голени и правом бедре, ограничение движений правой нижней конечности, невозможность ступить на ногу;

жалобы на момент курации: на ноющие боли малой интенсивности в области прохождения спицы (мыщелки правой бедренной кости) и на ноющие боли области передней поверхности нижней трети правой голени.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2 марта 2010 года, когда переходил улицу в неположенном месте («не дошел пяти метров до пешеходного перехода») и был сбит автомобилем «жигули». Упал на асфальт, на правый бок, сильно ударился правым бедром, сознание не терял, после чего отмечал наличие резкой боли в правой голени и правом бедре, невозможность ступить на ногу. Был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в травматологическое отделение ГКБ №2. Со слов пациента транспортная иммобилизация не проводилась. Механизмом травмы является непосредственный удар твердым предметом в область правого тазобедренного сустава.

Anamnesis vitae

ФИО родился в г. Саратов в 1922 году, был младшим ребенком в семье (седьмым ребенком). В детстве рос и развивался, не отставая от сверстников. Перенесенные в детстве заболевания: ОРВИ, пневмония, ветряная оспа.

Окончил 8 классов школы, затем поступил в школу мастеров, которую успешно окончил. Весь трудовой стаж работал мастером на авиационном заводе, работа не связана с профессиональными вредностями.

Является участником Великой Отечественной Войны, получил два ранения: в область мягких тканей головы (теменная область) и в правое бедро.

С 75 лет в утренние часы, а также после физической нагрузки у больного эпизодически стало повышаться артериальное давление до цифр 180 и 100 мм.рт.ст. (при рабочем АД 120 и 80 мм.рт.ст), которое сопровождалось головной болью, преимущественно в теменно-затылочной области, головокружением, тошнотой, мельканием мушек перед глазами. По данному поводу к врачам не обращался, лечился самостоятельно. Артериальное давление снижалось после приема андипала, внутримышечного введения дибазола. Данные кризовые повышения АД отмечалось 1-2 раза в месяц, были связаны в основном физическим и психоэмоциональном перенапряжением, купировались приемом андипала и внутримышечным введением дибазола. Со временем данная комбинация препаратов стала неэффективной. Обратился к участковому терапевту, было назначено следующее лечение: атенолол по 50 мг в сутки, эгилок по 25 мг в сутки, цифры АД стабилизировались на значениях 120-130 и 80-90 мм.рт.ст., гипотензивную терапию принимает регулярно, АД контролирует.

Вирусный гепатит, сахарный диабет, туберкулез у себя и своих родственников отрицает.

В 30 лет произведена аппендоэктомия. Гемотрансфузии отрицает.

Не курит, привычных интоксикаций не имеет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Жилищно – бытовые условия удовлетворительные.

Состояние остальных членов семьи – здоровы.

Status praesens universalis

Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, выражение лица и глаз без особенностей. Положение вынужденное- лежа в постели, т.к. правая нижняя конечность находится в системе скелетного вытяжения.

Нормостенический тип телосложения. Вес 72 кг,рост 173 см. ИМТ 24 кг/м 2.

Кожные покровы бледной окраски, сухие, чистые, теплые на ощупь. Тургор кожи снижен.

Видимые слизистые оболочки бледного цвета, влажные, чистые. Мужской тип оволосения. Волосы редкие, седые.

Пальцы и ногти обычной формы. Ногти блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.

Периферические лимфатические узлы при пальпации не определяются.

Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределение равномерное.

Отеков и пастозностей голеней и стоп не отмечается.

Мышцы при пальпации безболезненны, тонус их снижен, развитие соответствует возрасту.

Кости при поколачивании и пальпации безболезненны. Отмечается болезненность при пальпации правого бедренного вертела и передней поверхности правой голени. Суставы не деформированы, подвижность их соответствует возрасту, тугоподвижности суставов и их отечности нет. Хруста в суставах нет. Правая нижняя конечность находится в системе скелетного вытяжения с грузом 5 кг.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре области сердца изменений не выявлено. Верхушечный толчок определяется на 1,5см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Перкуторные границы в пределах возрастной нормы

При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 78 в минуту. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, средний по величине. Артериальное давление: на правой руке 120/85 мм. рт. ст., на левой руке 120/85 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Глотание свободное, безболезненное. В ротовой полости имеются кариозные зубы. Язык слегка обложен белесоватым налетом. Пальпация живота безболезненна во всех отделах. Печень, селезёнка не пальпируется. Перистальтика желудочно-кишечного тракта сохранена. Стул регулярный, оформлен, 1раз в сутки.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Поведение адекватное. Сон глубокий. Реакция на свет не изменена.

Status localis

Осмотр на момент травмы: вынужденное положение (утрата опороспособности), правая нога ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена.

Осмотр на момент курации: больной находится в вынужденном положении – лежа в постели, так как правая нижняя конечность находится в системе скелетного вытяжения с фиксацией за мыщелки правой бедренной кости, она уложена на шину Белера, согнута в тазобедренном суставе на 140°, коленном на 160°, голеностопном на 90°. Масса груза 5 кг.

Видимой деформации правого бедра в области перелома не отмечается, кожа в области правого тазобедренного сустава слегка гиперимирована и отечна, на ощупь теплая. Видимого изменения длины правой нижней конечности нет. При пальпации симптомов крепитации нет, смещение костных отломков не определяется.

При пальпации на момент травмы: болезненность и усиление пульсации бедренных сосудов (симптом Григорьева)

При пальпации на момент курации: правого бедра крепитации нет. Изменения оси конечности при осмотре не видно, деформации в суставах нет.

Отмечается болезненность в месте прохождения спицы (мыщелки правой бедренной кости), признаков воспаления вокруг спицы не обнаружено. Кровоснабжение дистальнее места травмы сохранено.

Активные движения:

сустав

движение

правая

левая

плечевой

Сгибание 180

Разгибание 45

Отведение 180

Приведение –

Ротация 90

Движения в полном объеме

Движения в полном объеме

локтевой

Сгибание 150

Разгибание –

Движения в полном объеме

Движения в полном объеме

лучезапястный сустав

Сгибание 80

Разгибание 70

Отведение 40

Приведение 50

Движения в полном объеме

Движения в полном объеме

тазобедренный

Сгибание 120

Разгибание 15

Отведение 40

Приведение 20

Ротация 40

Невозможно оценить из-за иммобилизации конечности

Движения в полном объеме

коленный

Сгибание 130

Разгибание 15

Невозможно оценить из-за иммобилизации конечности

Движения в полном объеме

голеностопный

Сгибание 45

Разгибание 20

Отведение –

Приведение –

Невозможно оценить из-за иммобилизации конечности

Движения в полном объеме

Окружность конечностей:

Левая (см)

Правая (см)

Плечо

27

27

Предплечье

23

23

Кисть

22

22

Бедро

45

45

Голень

32

31

Стопа

25

25

Длина конечностей

Правая (см)

Левая (см)

Верхние конечности

Анатомическая

функциональная

62

60

62

60

Нижние конечности

Анатомическая

Функциональная

104

102

104

102

Сила мышц: плечевого пояса, плеча, предплечья, обеих рук удовлетворительная. Сила мышц правой нижней конечности не определяется в связи с иммобилизацией. Сила мышц левой нижней конечности удовлетворительная.

Функция конечностей: функция верхних конечностей не нарушена. Функция нижних конечностей нарушена, правая нижняя конечность находится в вынужденном положении (в системе скелетного вытяжения).

Предварительный диагноз

Основной: Закрытый перелом шейки правой бедренной кости.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия стадия III
степень III риск III. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов.

План обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. ЭКГ

4. R правого тазобедренного сустава

Результаты исследований

1. Общий анализ крови

Гемоглобин – 140 г/л

Лейкоциты – 6,5 Г/л

Эозинофилы – 2%

Палочкоядерные – 1%

Сегментоядерные – 66%

Лимфоциты – 27%

Моноциты – 4%

СОЭ – 4 мм/час

Заключение: без патологии.

2. Исследование мочи

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес – 1015

Прозрачная

Белок – отрицательный

Сахар – отрицательный

Эпителиальные клетки плоские – 3-4 в поле зрения

Лейкоциты – единичные в поле зрения

Слизь +

Бактерии +

Заключение: без патологии.

3. Электрокардиография: Заключение: ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка.

4.Рентгенологическое исследование: Заключение: На рентгенограмме правого тазобедренного сустава в прямой проекции выявляется варусный перелом шейки бедренной кости со смещением костных отломков по длине и ширине.

Окончательный диагноз

Основной: Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия стадия III
степень III риск III. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов.

Обоснование диагноза

Диагноз: Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков поставлен на основании:

– жалоб больного- на момент поступления жалобы на резкую боль в правой голени и правом бедре, ограничение движений правой нижней конечности, невозможность ступить на ногу.

– анамнеза зоболевания – 2 марта 2010 года, когда переходил улицу в неположенном месте («не дошел пяти метров до пешеходного перехода») и был сбит автомобилем «жигули». Упал на асфальт на правый бок, сильно ударился правым бедром.

– данных обследования – на рентгенограмме правого тазобедренного сустава в прямой проекции выявляется варусный перелом шейки бедренной кости со смещением костных отломков по длине и ширине.

План лечения

1.Режим стационарный, постельный.

2. Диета, стол ОВСД

3. Оперативное лечение

4. Rp: Sol.Analgini 50%-2ml

D.t.d №5 in amp

D/S: В/м по 2 мл 4 раз в день для купирования болевого синдрома

Предоперационный эпикриз

ФИО 87 лет находится в травматологическом отделении ГКБ № 2 с 2 марта 2010 года с диагнозом:

Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков. Учитывая характер перелома, наличие смещения костных отломков больному показано проведение оперативного лечения – под местной анестезией наложение системы скелетного вытяжения с фиксацией за мыщелки правой бедренной кости с грузом 5 кг.

02. 03. 2010 г Операция

Операционное поле обработано раствором антисептика. Под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина 20 мл через мыщелковую область правой бедренной кости проведена спица, фиксирована в скобке ЦИТО, натянута. Конечность согнута в тазобедренном суставе на 140°, коленном на 160°, голеностопном на 90. К местам выхода спицы из мягких тканей наложены спиртовые шарики. Наложена система скелетного вытяжения с грузом 5 кг по оси конечности сроком на 7 дней.

После чего планируется проведение под общей анестезией остеосинтеза варусного перелома шейки правой бедренной кости трехлопастным стержнем.

Суть операции: Остеосинтез варусного перелома шейки бедренной кости трехлопастным стержнем: операционное поле обрабатывается раствором антисептика под наркозом. Репозицию осуществляют на ортопедическом столе. По наружной поверхности бедра производится разрез длиной 5- 7 см для доступа к подвертельной области. У основания большого вертела делают долотом зарубки соответственно лопастям гвоздя. Под постоянным рентгенологическим контролем в двух проекциях вводят трехлопастный гвоздь Смит- Петерсена.Он должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Либо под периодическим рентгенологическим контролем:проводят 2-3 градуированные спицы- направляющие, после рентген- контроля выбирают наиболее правильно расположенную спицу и по ней вводят трехлопастный гвоздь. Гвоздь убирают после полной консолидации перелома (не ранее 1 года). Рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка.

Дневник курации

10.03.2010 г.

Жалобы на момент курации: на ноющие боли в области фиксации вытяжения (правый коленный сустав) и нижней трети правой голени, легкий зуд на передней поверхности правой голени и в области правого коленного сустава.

Режим постельный. Диета ОВСД.

Температура тела- 36,6 С.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледной окраски.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 78 в минуту.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.

Физиологические отправления в норме.

Status localis: правая нижняя конечность находится в системе скелетного вытяжения с фиксацией в области мыщелков бедренной кости с грузом весом в 5 кг. Воспаления вокруг спицы нет. Атрофии мышц не наблюдается, кожные покровы правой нижней конечности обычной окраски. Все виды чувствительности на пораженной конечности сохранены. Выраженных нейроваскулярных расстройств в конечности нет.

Эпикриз

Больной ФИО.,87 лет находится в травматологическом отделении ГКБ № 2 с 2 марта 2010 года с диагнозом: Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков.

Был доставлен машиной скорой помощи с жалобами: на резкую боль в правой голени и правом бедре, ограничение движений правой нижней конечности, невозможность ступить на ногу. Из анамнеза известно 2 марта 2010 года, когда переходил улицу был сбит автомобилем «Газель». Упал на асфальт на правый бок, сильно ударился правым бедром. Данные обследования- на рентгенограмме правого тазобедренного сустава в прямой проекции выявляется варусный перелом бедренной кости со смещением костных отломков по длине и ширине. В качестве лечения больному показано наложение системы скелетного вытяжения сроком на 7 дней. 2 марта 2010 года больному была наложена система скелетного вытяжения с фиксацией в области надмыщелков правой бедренной кости с грузом 5 кг. После чего показано проведение операции- остеосинтез варусного перелома шейки правой бедренной кости трехлопастным стержнем (гвоздь Смит – Петерсена). Больной нуждается в продолжении стационарного лечения до стабилизации состояния и проведения лечения в полном объеме.

Рекомендации при выписке

1. Массаж нижних конечностей.

2. Лечебная гимнастика.

3. Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.

4. Рентгенологический контроль через 1 – 2 месяца.

Учитывая возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, и тяжесть данной травмы прогноз для жизни и работы сомнительный.

Литература

1. БМЭ. Б.В.Петровский. С.-П. 1988.

2. Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.

Скачать историю болезни [17,1 Кб]   Информация о работе