История болезни переломы пястных костей
Перелом пястной кости – нарушение целостности пястной кости в результате травмы. Обычно возникает при прямом травматическом воздействии (падении тяжелого предмета, падении на кисть), реже выявляется непрямой механизм повреждения (удар кулаком). Проявляется болью, отечностью и нарушением функции кисти. В ряде случаев выявляется костный хруст и патологическая подвижность. В области перелома нередко образуются кровоподтеки. Основным инструментальным методом диагностики является рентгенография, иногда используют КТ и МРТ. Лечение чаще консервативное.
Общие сведения
Перелом пястной кости – достаточно распространенное травматическое повреждение. Составляет около 2,5% от общего числа переломов. Чаще страдают I и V пястные кости, наиболее неблагоприятным считается перелом основания I пястной кости. Причиной повреждения I пястной кости обычно становится бытовая травма, V пястная кость чаще повреждается в результате криминальных инцидентов (драк) или занятий боксом. У женщин переломы пястных костей выявляются реже, чем у мужчин.
Переломы пястных костей могут быть закрытыми или открытыми, со смещением или без смещения, внутрисуставными или внесуставными, одиночными или множественными. В отдельных случаях выявляются в составе сочетанной травмы, могут сочетаться с переломами фаланг пальцев и переломами костей запястья (обычно – при падении тяжестей на кисть), переломами крупных костей конечностей, переломами таза, тупой травмой живота, переломами позвоночника, повреждением грудной клетки, ЧМТ, повреждением почки. Лечение переломов пястных костей осуществляют травматологи.
Перелом пястной кости
Перелом основания I пястной кости
Причины
Возникает достаточно часто, среди пациентов преобладают мужчины трудоспособного возраста. Образуется вследствие форсированного воздействия по оси пальца в сочетании с резким сгибанием и приведением I пястной кости. Требует особого внимания, поскольку при недостаточно точном сопоставлении отломков может негативно повлиять на приведение, отведение и противопоставление большого пальца, существенно снизив функциональность кисти и трудоспособность пациента.
Виды
В травматологии выделяют два типа таких повреждений. При первом типе (переломе Беннета) от основания кости с локтевой стороны отламывается треугольный фрагмент, остающийся на месте, а периферическая часть кости вывихивается к тылу и в лучевую сторону. Данный перелом является внутрисуставным и относится к категории переломовывихов. При втором типе линия излома располагается в 1,5 см от суставной щели и не проникает в сустав. Дистальная часть кости смещается под углом, обращенным в тыльную сторону.
Симптомы
В момент повреждения возникает резкая боль. При осмотре область тенара отечна, возможна синюшность и кровоподтеки. Большой палец приведен, движения болезненны, ограничены. На тыльной поверхности в основании кости прощупывается выступ. Пальпация, давление по оси и поколачивание по основанию кости болезненны. При вытяжении за палец появляется резкая боль, костный хруст и патологическая подвижность, палец устанавливается в нормальное положение, но после прекращения тяги опять «уходит» в положение приведения.
Диагностика
Перелом основания I пястной кости дифференцируют с вывихом и повреждением связок пястно-фалангового сочленения. Для уточнения диагноза выполняют рентгенографию костей кисти в двух плоскостях. Данное исследование позволяет определить характер повреждения и тип перелома. В сомнительных случаях дополнительно назначают КТ кости. При необходимости оценить состояние мягких тканей пациентов направляют на МРТ кисти.
Лечение
Тактика лечения определяется типом и стабильностью перелома. В большинстве случаев проводят одномоментное вправление под местной анестезией. Большой палец тянут по оси, отводят в сторону, а затем, выждав некоторое время, надавливают на основание кости с лучевой стороны, одновременно еще больше увеличивая отведение большого пальца. Затем накладывают гипс и делают контрольные снимки. С первых дней рекомендуют выполнять движения в свободных суставах конечности. Иммобилизацию продолжают 1-1,5 мес.
При переломах первого типа, а также при нестабильных оскольчатых и косых переломах осуществляют скелетное вытяжение. На руку накладывают гипс до локтевого сустава, через ногтевую фалангу большого пальца проводят спицу и прикрепляют ее к рамке, а рамку, в свою очередь, пригипсовывают к лонгете. В последующем выполняют контрольные рентгенограммы. Гипс и вытяжение сохраняют в течение 1-1,5 мес. Еще одним вариантом лечения при подобных повреждениях является закрытая фиксация отломка спицей.
Оперативное лечение показано при невправимых переломах. Хирургическое вмешательство осуществляют под местной или проводниковой анестезией. На тыльной поверхности кисти делают разрез, выделяют сломанную кость, рассекают капсулу сустава, сопоставляют отломки и фиксируют их спицей, оставляя конец спицы над поверхностью кожи. Рану послойно ушивают, накладывают гипс. Спицу удаляют через 3 нед., иммобилизацию прекращают через 5-6 нед. с момента операции. При всех видах переломов пациентам назначают ЛФК. После снятия гипса больных направляют на массаж и парафинотерапию.
Переломы тела I пястной кости
Образуются при прямой травме. Проявляются болью, припухлостью, кровоподтеками и ограничением движений. Возможна патологическая подвижность и костный хруст. При пальпации выявляется болезненность и деформация (при наличии смещения) в средней части тенара. Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии. Переломы без смещения фиксируют гипсовой повязкой, выводя палец в положение противопоставления, абдукции и легкого сгибания. Переломы со смещением предварительно репонируют, затем накладывают гипс в том же положении.
При неустойчивых косых и оскольчатых повреждениях накладывают скелетное вытяжение за ногтевую фалангу (вытяжения по Клаппу). Оперативное вправление производят при легко смещающихся и невправимых переломах. В качестве фиксатора используют спицу. С первых дней после операции назначают ЛФК. Скелетное вытяжение и гипс во всех случаях сохраняют в течение 3-4 нед. Если отломки сопоставлялись открытым способом, спицу удаляют одновременно с прекращением иммобилизации.
Переломы II-V пястных костей
Причины
В большинстве случаев переломы пястных костей образуются вследствие прямой травмы. При ударе молотком по тылу кисти часто возникают поперечные повреждения, если кисть в момент удара прилегает к твердой поверхности, формируются раздробленные переломы. Возможен также непрямой механизм травмы – удар кулаком в ходе криминального инцидента, занятий боксом и некоторыми другими видами спорта. Для таких повреждений характерно косое направление линии излома, иногда диафиз внедряется в головку кости в области шейки. Изредка под влиянием выкручивания образуются винтообразные переломы.
Линия излома может располагаться в области головки, диафиза или основания. Нередко наблюдаются переломы двух и более пястных костей. Закрытые переломы пястных костей диагностируются чаще открытых. Часто возникает угловое смещение с вершиной угла, обращенной в тыльную сторону. Боковое смещение обнаруживается редко, как правило – при множественных повреждениях. При боковом смещении существует высокая вероятность интерпозиции мягких тканей.
Рентгенография кисти. Перелом пятой пястной кости со смещением отломков под углом.
Симптомы и диагностика
Беспокоит боль, ограничение движений и отечность кисти. При осмотре выявляется кровоизлияние и припухлость в области повреждения. Иногда на тыле кисти обнаруживается выступ. При пальпации, потягивании за палец и давлении по оси возникает болезненность, иногда слышна крепитация. Для подтверждения диагноза, уточнения локализации и характера перелома выполняют рентгенографию в двух проекциях.
Лечение
Повреждения без смещения фиксируют гипсовой повязкой на 4 нед. При угловом смещении производят закрытую репозицию под местной анестезией, с тыльной стороны кисти осуществляя давление в области перелома, а с ладонной – в области головки пястной кости. При неустойчивых и множественных переломах возможно использование скелетного вытяжения сроком на 3 нед. Гипс в таких случаях также снимают через 4 нед. Однако наилучшим вариантом лечения нестабильных переломов пястных костей является операция.
Хирургическое вмешательство проводят на 1-5 сутки. Выполняют разрез на тыле кисти, место повреждения освобождают, отломки сопоставляют. При поперечной линии излома остеосинтез не требуется, при косых повреждениях с тенденцией к повторному смещению осуществляют внутрикостную фиксацию спицей, оставляя край спицы над кожей. Рану ушивают, накладывают лонгету. Спицу удаляют через 3 нед., иммобилизацию прекращают через 4 нед. При всех переломах назначают ЛФК и тепловые процедуры.
Источник
Ф.И.О. Д.К.А.
Возраст: 16 лет
Профессия: студент
Дата
рождения: 22.01.1996 года
Место
жительства: г. Саратов
Дата
поступления в клинику: 09.02.2013 года
Дата,
время (час) получения травмы, ранения,
заболевания: 09.02.2013г
Каким
учреждением направлен: травматологический пункт Кировского
района г. Саратова
Диагноз
при поступлении: Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей
левой стопы со смещением.
Диагноз
клинический (окончательный): Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых
костей левой стопы со смещением.
Основное
заболевание: Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей
левой стопы со смещением.
Осложнение: нет
Сопутствующие: нет
Жалобы: На момент поступления в травматологическое
отделение 2ой советской больницы пациент
предъявлял жалобы на боль тупого ноющего
характера в области левой стопы, при попытке
движения боль усиливалась. Отмечал боли
при ходьбе. Также больного беспокоила
общая слабость и головокружение.
На момент
курации пациент жалоб не предъявляет.
Обстоятельства и механизм травмы
(ранения): 9 февраля 2013 года при занятиях спортом,
упал с турника и ударился левой ногой.
Механизм полученной травмы прямой (удар
левой ногой в области плюсневых костей
об асфальт ), травма – бытовая. Больной
почувствовал боль тупого характера в
области левой стопы, головокружение,
общую слабость. При попытке подняться
на ноги почувствовал сильную боль, которая
с течением времени усиливалась. Больной
вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен
в травматологический пункт. Находясь
в машине, по пути в травмпункт, приблизительно
через 30 мин после травмы, пациент отметил
появление отека в области пальцев левой
стопы. В травматологическом пункте больному
была произведена анестезия области перелома,
выполнено рентгенологическое исследование
левой ноги, был диагностирован закрытый
перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой
стопы со смещением.
Пациент
экстренно был доставлен в
травматологическое отделение 2ГКБ
для дальнейшего хирургического
лечения.11 февраля была проведена
операция –открытая репозиция, интрамедуллярный
остеосинтез I,II,III плюсневых костей левой
стопы спицами . На момент курации продолжается
лечение, проводится лечебная гимнастика
поврежденной конечности.
Преморбитные сведения. Операции –2000г –тендопластика большого
сгибателя пальца левой руки. Без осложнений.
Общее
состояние на момент курации пациента.
Общий
осмотр: состояние удовлетворительное; положение
в постели активное; сознание ясное;
больной контактен; температура тела
36,6 С. Кожные покровы сухие, чистые, розового
цвета. Видимые слизистые обычного цвета,
чистые. Подкожно-жировой слой развит
умеренно, распределен равномерно. Лимфатические
узлы, доступные пальпации, не определяются.
Видимые повреждения и деформации туловища
и конечностей не определяются.
Нервная
система.
Сознание
ясное. Больной ориентирован в месте
и времени и собственной личности. Память
на отдаленные и прошлые события сохранена.
В позе Ромберга устойчив. Зрачки симметричные,правильной
формы,реакция на свет живая. Патология
со стороны черепно-мозговых нервов не
выявляется: обоняние, вкус, зрение слух,
координация движений, речь, чтение, письмо
не нарушены. Корнеальный, глоточный, кожные,
сухожильные рефлексы сохранены, живые.
Патологические рефлексы отсутствуют.
Менингеальные симптомы отсутствуют.
Очаговой симптоматики не выявлено.
Сердечно-сосудистая
система.
При осмотре
область сердца и сосудов не изменена.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Патологическая пульсация отсуствует.
Пульсации сосудов шеи нет, надчревная
пульсация отсутствует. Изменений подкожных
вен, шеи, грудной клетки, конечностей
не выявлено.
Пальпация. Верхушечный
толчок расположен в 5межреберье, на 1,5
см кнутри от левой среднеключичной линии,
положительный, умеренной силы, резистентный,
площадью 2,5 см. Симптом систолического
и диастолического дрожания отсуствует.
Границы относительной
тупости сердца.
Правая
граница – на 1 см кнаружи от правого
края грудины, в 4 межреберье
Верхняя
граница – 3 ребро по левой окологрудинной
линии.
Левая граница
– на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной
линии в 5 межреберье.
Ширина сосудистого
пучка составляет 5,5 см. Конфигурация
сердца не изменена.
Аускультативно: тоны сердца
приглушены, ритмичные, ЧСС: 76 ударов
в минуту. Пульс ритмичный, нормального
наполнения и напряжения, симметричный,
определяется на лучевых, сонных, бедренных
артериях. Патологических изменений со
стороны вен нет. АД 120/90 мм.рт.ст на обеих
верхних кончностях.
Система
органов дыхания.
При осмотре
грудная клетка нормостеническая, симметричная
с обех сторон. Искривление позвоночника
не определяется. Над- и подключичные ямки
выражены умеренно,расположены симметрично.
Ключицы и лопатки располагаются на одном
уровне. Межреберные промежутки сглажены.
Экскурсия грудной клетки на првой стороне
ограничена. Вспомогательные мышцы в акте
дыхания не участвуют. Тип дыхания – смешанный.
Частота дыхательных движений- 18 в
минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации
грудной клетки отмечается локальная
болезненность в проекции V,VI,VII ребра.
Грудная клетка эластичная, голосовое
дрожание одинаковое на симметричных
участках грудной клетки. Шум трения плевры
не определяется. Перкуторно над всеми
легочными полями определяется ясный
легочный звук.
Топографическая
перкуссия легких:
| линия | справа | слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | – |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | – |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка11грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11грудного позвонка |
Высота стояния
верхушек легких:
| слева | справа | |
| спереди | 5 см | 5 см |
| сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность нижнего края легкого:
| срединно-ключичная | лопаточная | средняя аксилярная | |||||||
| вдох | выдох | сумма | вдох | выдох | сумма | вдох | выдох | сумма | |
| слева | – | – | – | 3 | 2 | 5 | 3 | 4 | 7 |
| справа | 3 | 3 | 6 | 3 | 2 | 5 | 3 | 4 | 7 |
При аускультации
над легочными полями выслушивается
везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание
выслушивается над трахеей и
крупными бронхами. Хрипов, крепитации
нет. Усиления бронхофонии нет. Шум трения
плевры не выслушивается.
Система
органов пищеварения.
Осмотр. Язык влажный, чистый. Слизистая
полости рта влажная, розового цвета. Глотание
свободное. Небные миндалины бледно-розового
цвета, за пределы небных дужек не выходят.
Живот округлой формы, симметричный, принимает
участие в акте дыхания. Перистальтические
движения по ходу кишечника определяются.
Расшерения подкожных вен на передней
брюшной стенки не выявлено.
Пальпация. При пальпации
живот мягкий, безболезненный. Напряжения
мышц передней брюшной стенки не определяются.
Глубокая поверхностная пальпация по
методу Образцова – Стражеского: в левой
подвздошной области на протяжении 15 см
пальпируется сигмовидная кишка в виде
гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром
1,2 см, она безболезненна, не урчит.
В правой подвздошной области пальпируется
слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластичного,
несколько расширенного книзу цилиндра,
диаметром в 3 см, безболезненна, умеренно
подвижна, урчит при надавливании. Восходящий
отдел толстой кишки пальпируется, в правом
фланге живота в виде подвижного, умеренно
плотного цилиндра, диаметром около 2-х
см. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется,
в левом фланге живота в виде подвижного,
умеренно плотного цилиндра, диаметром
около 2-х см. Поперечная ободочная кишка
определяется в пупочной области в виде
поперечно лежащего, дугообразно изогнутого
книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром
около 2,5 см, безболезненна, легко смещается
вверх и вниз. Желудок при помощи аускульто-
африкции определяется на 2,5 см выше пупка.Нижний
край печени выступет из-под реберной
дуги на 1 см., при пальпации округлый, эластичный,
безболезненный. Размеры печени по Курлову
9*8*7. Болезненность в области желчного
пузыря, поджелудочной железы не определяется.
Селезенка пальпаторно не определяется.
При перкуссии области живота определяется
тимпанический перкуторный звук, пространство
Траубе локализуется в области левого
подреберья, в виде полулунного пространства.
При пальцевом
исследовании прямой кишкипатологическое
содержимое отсуствует.
Мочевыделительная система.
Область почек и мочевого пузыря
визуально не изменена. Симптом Пастернацкого
отрицательный. Отеков не выявлено. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Диурез 1,5-2,0
л/сут.
Ортопедическая характеристика.
Шея. Грудино-ключично-сосцевидные
мышцы выражены одинаково с обеих сторон.
При повороте головы в противоположную
сторону хорошо контурируют.
Надплечье. Дельтовидные
и трапецевидная мышцы обычной формы,
симметричные, при пальпации безболезненные.
Лопатки. Лопатки расположены
симметрично относительно оси позвоночника.
Углы лопаток прижаты к задней поверхности
грудной клетки. Лопатки расположены между
I и VII грудными позвонками. Движения в
полном объеме.
Туловище
и позвоночник. Телосложение нормостеническое,
пропорциональное. Кожные покровы сухие,
чистые, теплые.
Линии, проведенные
через обе ключицы, через симметричные
точки реберных дуг, через передне-верхние
ости подвздошных костей и вертелы бедер
параллельны между собой и параллельны
горизонтальной плоскости.
Линии, проведенные
через акромиальные концы лопаток,
верхние и нижние углы лопаток, задне-верхние
ости подвздошных костей параллельны
между собой и горизонтальной плоскостью.
При осмотре грудная клетка нормостеническая,
симметричная. Дыхание через нос, свободное,
выделений нет. Тип дыхания смешанный.
Частота дыхательных движений 18 в минуту.
При пальпации грудная клетка безболезненная,
эластичная, резистентная. Позвоночник с двумя физиологическими
лордозами (шейный и поясничный) и двумя
физиологическими кифозами (грудной и
крестцовый). Паравертебральные мышцы
справа и слева развиты одинаково, напряжены
равномерно. Проведение теста с нагрузкой:
давлением по оси на голову локальная
болезненность в шейном отделе позвоночника
не определяется. При давлении на плечи
локальная болезненность в грудном и поясничном
отделах позвоночника не выявлена. Амплитуда
движений во фронтальной и саггитальной
плоскостях в полном обьеме. Патологической
подвижности шейного отдела позвоночника
нет.Таз обычной формы, без отклонений.
Передние верхние ости, задние верхние
ости и гребни подвздошных костей по отношению
к средней линии тела расположены симметрично.
Пальпация таза в передне-заднем направлении
и в сагитальной плоскости, сдавление
между собой гребня подвздошной кости
и седалищного бугра справа и слева безболезненны.
Лонное сочленение без видимых деформаций,
при пальпации безболезненное.
Верхние
конечности. Кожа верхних конечностей чистая, эластичная,
обычной окраски, тургор снижен. Ось верхней
конечности проходит через акромиальный
отросток лопатки, головки лучевой
и локтевой костей.
Основные
размеры
| Размер | Как измеряется | Слева, см | |
| Относительная длина конечности | От акромиального конца ключицы до III пальца кисти | 75см. | 75см. |
| Анатомическая длина конечности | Сумма длины всех сегментов | 69см. | 69см. |
| Длина плеча | От большого бугорка плечевой кости до наружного надмыщелка плеча | 31см. | 31см. |
| Длина предплечья | От локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости | 21см. | 21см. |
| Длина кисти | От середины расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости до дистального конца ногтевой фаланги III пальца кисти | 17 см. | 17см. |
| Окружность плеча | На расстоянии 15 см от акромиального конца ключицы | 32см. | 32см. |
| Окружность локтевого сустава | На уровне верхушки локтевого отростка | 26см. | 26см. |
| Окружность запястья | Дистальнее шиловидных отростков | 18см. | 18см. |
Амплитуда движений
в суставах верхних конечностей
| Ротация | Сгибание | Разгибание | Отведение | Приведение | ||||||||
| кнаружи | кнутри | |||||||||||
| прав. | лев. | прав. | лев. | прав. | лев. | прав. | лев. | прав. | лев. | прав. | лев. | |
| Плечевой | 45 | 45 | 45 | 45 | 90 | 90 | 30 | 30 | 90 | 90 | – | – |
| Локтевой | 130 | 130 | 180 | 180 | 20 | 20 | 30 | 30 | ||||
| Лучеза- пястный | 80 | 80 | 70 | 70 | 10 | 10 | 10 | 10 | ||||
| Пястно- фаланго вый | ||||||||||||
| Угол отведения большого пальца | 90 | 90 | ||||||||||
Нижние
конечности. Ось нижней конечности проходит через
верхнюю ость подвздошной кости, внутренний
край надколенника и большой палец стопы).
Правая стопа без видимых деформаций,
изменений на коже подошвенной поверхности
не выявлено. Левую стопу оценить невозможно
из-за гипсовой повязки. Ось заднего отдела
правой стопы проходит через середину
ахиллова сухожилия в центр бугра пяточной
кости.
Основные
размеры нижних конечностей
| Размер | Как измеряется | ||
| Относительная длина | От передне-верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней лодыжки | – | 98см. |
| Функциональная длина | От пупка до верхушки внутренней лодыжки | – | 102см. |
| Анатомическая длина | Сумма сегментов конечности | – | 94см. |
| Бедра | От верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава (нижнего края надколенника) | 52см. | 52см. |
| Голени | От суставной щели коленного сустава (нижнего края надколенника), до верхушки внутренней лодыжки | – | 42см. |
| Окружность бедра | В средней трети | 36см. | 36см. |
| Окружность голени | В средней трети | – | 30см. |
Амплитуда
движений в суставах нижних конечностей
| Ротация | Сгибание | ||||
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного. | |||||
Источник