История болезни при переломе плечевой кости

Скачать бесплатно историю болезни:
«Закрытый спиральный перелом левой плечевой кости в средний третии со смешением»

Паспортные данные

1. ФИО – _______________
2. Возраст – 1949 г.р. (64 лет)
3. Дата, час и минуты поступления в клинику – 22.02.13 в 08:45
4. Пол – женской
5. Национальность – гражданин РБ
6. Место жительства – __________________
7. Профессия – пенсионерка

I. Жалобы больного

При поступление больная предъявляла жалобы на боли в левой плече где была получена травма и отечность в выше указанном анатомической область где было перелом.

II. Анамнез жизни

Рост и развивала нормально. Санитарно жилищные условие хорошо. Отрицает вредные привычки примерно курение и алькоголизма. Из перенесенные болезни отмечает простудные, язва 12-ти перстной кишки и была холесцитэктомии. Болезнь Боткина, гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ – отрицает. Было переливания крови. Из аллергоанамнез – есть на некоторые лекарственыые средсть примерно анаприлин.

III. Течение заболевания

Получил травму дома 17.02.13. Механизм получение травмы непрямой, случилось когда она форточка хотела закрыть и уступила и упала на левой руки. И думая что возможно закрыты перелом, растяжении или что ни-будь другое она сама бинтовала плече левой руки. Потом начинал отек и на следующий день она вызывала скоро помочь, где была доставлен в хирургические отделение в районе и был осмотрен хирург и считая что перелом сложный 22.02.13 был направлен в травматологическое отделение ВОКБ для последующего лечения.

IV. Данные объективного исследования

На момент курации (07.03.13):
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Телосложение: правильное, рост 159, вес 71кг
Цвет Кожные покровы: обычной окраски, кожной сыпи нет, кожного зуда нет, отеков, пастозности нет.
Видимые слизистые: не изменены
Лимфоузлы: не изменены

Органы дыхания
Число дыханий 16 в минуту.
Перкуторно: звук ясный легочной с обеих сторон.
Дыхание: везикулярное с обеих сторон, хрипов нет.

Органы кровообращения
Пульс 78 ударов в мин., ритмичный
Артериальное давление 150/90 мм рт. ст.
Тоны сердца: ясные, ритмичные, шумов нет.

Органы пищеварения
Рвота: нет
Язык: влажный не обложен.
Зев: не гиперемирован.
Печень: не увеличена.
Желчный пузырь: не определяется
Живот: не вздут, мягкий, безболезненный.
Стул: ежедневный, обычный.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, диурез в норме.

V. Локальный статус на день курации

Положение больного активное. На левую руку наложена циркулярная гипсовая повязка от верхний третии плечевой кости до лучезапястного сустава. Активные движение сохранено в фалангах левой рука но отсутствует в лучезапястным суставе. Пассивные движение сохранено в лучезапястном суставе. Все движение во всех суставах правой руку и нижних конечностей сохранено. Кожные покровы бледно-розового цвета, теплые, отека нет, небольшая болезненность в области плече из-за операционного рана.

VI. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (на момент первичного поступления – на боли в левой плече где была получена травма и отечность в выше указанном анатомической область где было перелом , на основании анамнеза заболевания (Получила травму дома 17.02.13. Механизм получение травмы непрямой, случилось когда она форточка хотела закрыть и уступила и упала на левой руки. И думая что возможно закрыты перелом, растяжении или что ни-будь другое она сама бинтовала плече левой руки. Потом начинал отек на следующий день она вызывала скоро помочь, где была доставлен в хирургические отделение в районе и был осмотрен хирург и считая что перелом сложный 22.02.13 был направлен в травматологическое отделение ВОКБ для последующего лечения, на основании локального статуса (На левую руку наложена циркулярная гипсовая повязка от верхний третии плечевой кости до головок пястного костей. Активные движение сохранено в фалангах левой рука но отсутствует в лучезапястным суставе. Пассивные движение сохранено в лучезапястном суставе. Все движение во всех суставах правой руку и нижних конечностей сохранено. Кожные покровы бледно-розового цвета, теплые, отека нет, небольшая болезненность в области плече из-за операционного рана) можно поставить предварительный диагноз: Закрыты спиральный перелом левой плечевой кости в средний третии со смешением.

VII. Результаты рентгенологического, лабораторного и других
специальных методов обследования.
1. Лабораторные исследования:
Общий анализ крови от 28.02.2013
эритроциты – 3,87 х 1012/л
гемоглобин – 117 г/л
лейкоциты – 9,6х 109/л
палочкоядерные – 6%
сегментоядерные – 65%
лимфоциты – 31%
моноциты – 1%
эозинофилы.-2%
СОЭ – 45 мм/час
Заключение: СОЭ повышено.

Общий анализ крови от 05.03.2013
эритроциты – 4,23 х 1012/л
гемоглобин – 117 г/л
лейкоциты – 14,1х 109/л
палочкоядерные – 8%
сегментоядерные – 66%
лимфоциты – 19%
моноциты – 6%
эозинофилы.-1%
СОЭ – 28 мм/час
Заключение: лейкоциты и СОЭ повышено

Общий анализ мочи от 30.01.2013
цвет – соломенно-желтый
реакция – кислая
удельный вес – **
прозрачность – прозрачная
белок – нет
глюкоз – нет
эпителий – 0-1 в поле зрения
лейкоциты –6-8 в поле зрения
Заключение: анализ в пределах нормы.

Группа крови по системе АВО 25.02.13:
A(I), Rh+
Биохимический анализ крови от 28.02.2013
Общий белок – 68 г/л
Глюкоза – 4,9 ммоль/л
Общий билирубин 10,7 мкмоль/л
Мочевина – 5,4 ммоль/л
Заключение: анализ в пределах нормы
Коагулограмма 25.02.2013
АЧТВ – 29 сек.
ПТИ -1,07
Фибриноген А -5,15 г/л.

2. ЭКГ 31.01.2013 Ритм синусовый 75 в мин., нормальное положение ЭОС.

3. Рентгенологическое исследование от .03.13 Мизурова Зинаида Андреевеа, 1949г.р. На рентгенограмме левой плече видно перелом плечевой кости в средний третий со смешением.

VIII. Лечение
Консервативное лечение
Особенностью консервативного лечения является относительно высокая частота сращений перелома с остаточной деформацией. Для диафизарных переломов плечевой кости допустимо укорочение до 1,5-2 см, клинически незначимые ротационные и угловые смещения не более 15-20°. Такая деформация не несет функционального ограничения объема движений и не оставляет косметического дефекта. В основе современного консервативного лечения переломов данной локализации лежит использование функциональной повязки.
Показания:
– косая или спиральная линия излома, обеспечивающая большую площадь контакта между обломками;
– закрытые повреждения;
– изолированные повреждения;
– наличие контакта с пациентом – выполнение рекомендаций врача;
– достижение закрытой репозиции с отсутствием критической деформации.
Противопоказания:
– политравма;
– открытые повреждения;
– интерпозиция мягких тканей между фрагментами;
– недопустимое нарушение оси плеча после репозиции или опасность повреждения сосудисто-нервных стволов во время репозиции фрагментов;
– повреждение сосудисто-нервных структур в области перелома;
– неспособность пациента сидеть или стоять (постельный режим);
– наличие переломов плечевой кости на нескольких уровнях;
– распространение перелома на суставные поверхности, формирующие плечевой или локтевой сустав;
– патологический перелом;
– многооскольчатые переломы с большой протяженностью зоны перелома;
– наличие флотирующего локтя или флотирующего плеча.
Относительные противопоказания:
– высокоэнергетическая травма. Ввиду т.н. контузии кости и нарушения целостности мышечнофасциального футляра, служащего для удержания фрагментов во время ношения повязки;
– высокая степень смещения фрагментов как показатель нарушения целостности мышечнофасциального футляра и наличия интерпозиции;
– наличие перелома нижней конечности на одноименной стороне. Связано с необходимостью опоры при ходьбе после операции, выполненной на сегментах нижних конечностей;
– ожирение.
Преимущества:
– неинвазивность лечения;
– позитивный результат достигается при консервативном лечении в 90% случаев.
Недостатки:
– необходимость постоянного тщательного наблюдения за пациентом;
– болевой синдром в раннем периоде (1-2 недели), чувство дискомфорта при ношении повязки;
– возможная кожная реакция под гипсовой повязкой;
– возможно развитие замедленного сращения или несращения перелома.

Функциональная гипсовая повязка
Применение основано на использовании тяжести руки и гипсовой повязки для обеспечения репозиции перелома и его последующего сращения. Гипсовая повязка накладывается от акромиального отростка лопатки до верхушки локтевого отростка, после ее наложения должна сохраниться возможность движений в плечевом и локтевом суставах. При локализации перелома на границе с/3 и в/3 необходим «эполет», фиксирующий плечевой сустав. При применении данной повязки следует учитывать трудность в достижении постоянного плотного контакта между внутренней поверхностью повязки и подлежащими кожными покровами. Нарушение этого контакта создает снижение фиксирующего действия повязки и возможна угловая (чаще – варусная) деформация. В связи с этим, на 8-10 сутки гипсовый тутор снимается и изготавливается съемный ортез из поливика и шино-матерчатый ортез патронташного типа путем формирования его по здоровому плечу пациента. Непосредственно на травмированное плечо одевается эластичный хлопчатобумажный чулок, в зоне локтевого сгиба накладывается прокладка-буфер. Предплечье пациента поддерживается дополнительной регулируемой подвеской, благодаря которой пациент может изменять угол сгибания предплечья, который, в среднем, составляет 90°. В случае появления деформации, на съемный ортез изнутри приклеивается специальный вправляющий пелот . На время сна плечо фиксируется поверх ортеза (тутора) мягкой повязкой к туловищу. Рекомендовано выполнение контрольных рентгенограмм на 10-е сутки (после спадания отека), в конце 3-ей, 6-ой недель и перед снятием повязки.
Среди особенностей показаний и противопоказаний к лечению переломов плечевой кости функциональным методом относятся:
Оперативное лечение
Возможно применение открытой репозиции и фиксации перелома пластиной, или применение закрытой техники репозиции и фиксации интрамедуллярным блокированным стержнем, или использование малоинвазивной техники фиксации пластиной. Выбор тактики проведения операции зависит от типа перелома, состояния мягких тканей и наличия повреждений сосудисто-нервных структур.
Показания:
– открытые переломы;
– многооскольчатые переломы;
– двойной перелом плечевой кости;
– неудовлетворительная закрытая репозиция или явное нарушение мышечно-фасциального футляра, повреждение сосудисто-нервных структур, включая повреждение плечевого сплетения ипсилатеральной стороны;
– наличие сопутствующих повреждений (напр. флотирующее плечо, флотирующий локоть, сопутствующее повреждение костей нижних конечностей, наличие контрлатерального перелома плеча;
– несращение после консервативного лечения;
– патологический перелом.
Относительные показания:
– ожирение;
– необходимость ранней нагрузки.
Противопоказания:
– высокий анестезиологический риск;
– наличие инфекции в зоне перелома.
Преимущества:
– более точная репозиция, по сравнению с консервативным лечением;
– стабильность в зоне перелома снижает болевые проявления;
– возможность ранней мобилизации пациентов с политравмой;
– ранняя функциональная нагрузка.
Недостатки:
– риск инфекции (как при любом оперативном вмешательстве);
– риск повреждения лучевого нерва;
– в ряде случаев – необходимость удаления импланта.

Положение пациента на операционном столе:
1. Полусидячее положение пациента с наклоном туловища 30° к горизонтальной плоскости, т.н. «пляжное кресло» с поддержкой предплечья .
2. Положение пациента лежа на спине. Поврежденная конечность отведена от туловища.
3. Положение пациента на боку.
4. Положение пациента на животе .
4. Положение пациента на спине.
Аппарат внеочаговой фиксации (стержневой или комбинированный)
В современной травматологии для лечения плечевой кости широкое распространение получили стержневые или спицестержневые аппараты.
В большинстве случаев, данный способ фиксации используется в качестве временной стабилизации перелома. Решение о применении АВФ (предпочтительно управляемого модульного типа) как метода окончательного лечения принимается при соответствии следующим требованиям:
– достигнута удовлетворительная репозиция фрагментов;
– удовлетворительное состояние окружающих мягких тканей;
– аппарат выполняет свою функцию и хорошо переносится пациентом;
– наличие информированного согласия пациента.

Интрамедуллярный блокированный стержень
Применение данного метода целесообразно при сохранении интактности зоны перелома, что возможно только при наличии ЭОПа. Ввиду возможных осложнений при использовании данного метода (повреждение лучевого или подмышечного нерва при проведении или блокировании стержня, надмыщелковый перелом и др.), необходимо тщательно взвешивать преимущества и недостатки при выборе метода фиксации. Точка ввода стержня может располагаться на проксимальном или дистальном конце плечевой кости. При использовании ретроградной техники введения необходимо учитывать, что дистальный конец стержня должен доходить до губчатого вещества головки плечевой кости. Это связано с тем, что широкий костный канал проксимальной части плечевой кости не может обеспечить необходимой стабильности стержня.

Лечение Данного Больного:
c учетом того что больная страдает АГII риск 3 при поступление сначала ей снизилось АД гипотензивные средства (лизиноприл) и после достижение нормального уровня АД ей было сделано операции накостный остеосинтез плечевой кости. сначала сделали репозиция сломанный плечевой кости потом накостный остеосинтез и для фиксация циркулярная гипсовая повязка. И временно проходить перевязка для обрабатывание рана.

Лекарственные назначения:
Лизиноприл 2,5 мг 1 р/сутки
Кеторолак 1,0 в/м 3 р/дн
Трамадол 5% 3 р/дн (до 04.02.13)

XI. ДНЕВНИК

07.03.13 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренно выраженные боли в левой плечевой кости места операционного рана. АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 78 уд.в мин., ЧД 17 в мин.
Стул и диурез в норме.
St.Localis: на левой верхней конечности гипсовая повязка лежит хорошо, не беспокоит. Активные движения в лучезапястном суставе отсутсвует.

11.03.13 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренно выраженные боли в левой плечевой кости места операционного рана. АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 78 уд.в мин., ЧД 17 в мин.
Стул и диурез в норме.
St.Localis: на левой верхней конечности гипсовая повязка лежит хорошо, не беспокоит. Активные движения в лучезапястном суставе отсутсвует.

X. ЭПИКРИЗ
Пациентка ___________ 1949 г.р., поступила в травматологическое отделение ___________ 22.02.13 в 08:45 с диагнозом: Закрыты спиральный перелом левой плечевой кости в средний третии со смешением.Травму получила дома 17.02.13. Механизм получение травмы непрямой, случилось когда она форточка хотела закрыть и уступила и упала на левой руки. И думая что возможно закрыты перелом, растяжении или что ни-будь другое она сама бинтовала плече левой руки. Потом начинал отек на следующий день она вызывала скоро помочь, где была доставлен в хирургические отделение в районе и был осмотрен хирург и считая что перелом сложный 22.02.13 был направлен в травматологическое отделение ВОКБ для последующего лечения.
Жалобы на момент первичного поступления – При поступление больная предъявляла жалобы на боли в левой плече где была получена травма и отечность в выше указанном анатомической область где было перелом. На рентгенограмме от .03.13 видно перелом плечевой кости в средний третий со смешением. Больному проведено следующие оперативное лечение: накостный остеосинтез плечевой кости. Медикаментозное лечение: Лизиноприл 2,5 мг 1 р/сутки, Кеторолак 1,0 в/м 3 р/дн; Трамадол 5% 3 р/дн. На левую руку наложена циркулярная гипсовая повязка от верхний третии плечевой кости до головок пястного костей.
Сроки фиксации 8-10 недель.

Рекомендации:
• Полная иммобилизация левой верхней конечности в локтевом суставе на срок 8-10 нед.

• Контрольное рентгенологическое исследование каждый месяц со дня операции.

• Строгий контроль за состоянием гипсовой повязки, при ее размягчении в дистальном конце произвести замену.

• Лечебный массаж. До снятия гипсовой повязки проводят массаж здоровых тканей. Массируют шейно-грудной отдел позвоночника, затем мышцы здоровой конечности. После снятия гипсовой повязки, дополнительно к указанному массажу проводят массаж мышц плеча и предплечья с использованием приемов поглаживания, растирания и разминания; сам сустав только поглаживают. В первые дни массаж должен быть щадящим. Продолжительность массажа 10-15 мин.

• Комплекс упражнений: лечебную гимнастику проводить уже на следующий или второй день после травмы – сначала для суставов неповрежденных пальцев. После снятия иммобилизирующей повязки начинать упражнения для больных пальцев, постепенно увеличивая амплитуду движений и нагрузку. Упражнения выполняются до легкого утомления.

XI. Заключение :

Прогноз заболевание благоприятное и после заживание операционного рана будет наложено постоянная гипсовая повязка на срок примерно 8-10 неделе после чего будет сделано контрольная рентгенологическое снимок чтобы оценить состояние плечевой кости.

XII. ЛИТЕРАТУРА
1. Травматология и ортопедия под редакцией Г.С. Юмашева, 1990 г. (стр. 231-240)
2. Диваков М.Г. Курс лекций по травмотологии, ортопедии и военно-полевой хирургии. Витебск, ВГМУ, 2001 г.