История болезни трансцервикальный перелом шейки бедра

Поделиться с друзьями

Òðàíñöåðâèêàëüíûé ïåðåëîì øåéêè áåäðà ñëåâà. Óìåðåííûå áîëè ïðè äâèæåíèè êîíå÷íîñòè è õîäüáå. Ëîæíûé ñóñòàâ â ëåâîé áåäðåííîé êîñòè. Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðîòåçîì “Stryker”. Ïîñëîéíîå ñøèâàíèå ðàíû áåäðà íà äðåíàæå.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î.: ***

ÏÎË: æåí.

ÄÀÒÀ ÐÎÆÄÅÍÈß: 14.07.1947ã.(67 ëåò)

ÌÅÑÒÎ ÆÈÒÅËÜÑÒÂÀ: ã.Òåéêîâî, óë. Íåðëüñêàÿ, ä. 27

ÌÅÑÒÎ ÐÀÁÎÒÛ: ïåíñèîíåðêà, èíâàëèä 3ãð.

ÄÀÒÀ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈ: 06.10.14

ÄÀÒÀ ÂÛÏÈÑÊÈ: Ïî íàñòîÿùèé ìîìåíò

ÄÀÒÀ ÊÓÐÀÖÈÈ: 14.10.14

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ: Ëîæíûé ñóñòàâ â ëåâîé áåäðåííîé êîñòè. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ãîëîâêè áåäðåííîé êîñòè.

ÆÀËÎÁÛ.

1. ÍÀ ÌÎÌÅÍÒ ÊÓÐÀÖÈÈ: Ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè äâèæåíèè íîãè.

2. ÍÀ ÌÎÌÅÍÒ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈß: æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè äâèæåíèè íîãè è õîäüáå.

2. Àíàìíåç

14 íîÿáðÿ 2013 ãîäà óïàëà íà óëèöå íà ëåâûé áîê, óäàðèëàñü ëåâîé íîãîé îá àñôàëüò. Ïî÷óâñòâîâàëà ðåçêóþ áîëü â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, îòìå÷àëà íåâîçìîæíîñòü ñòîÿíèÿ íà ëåâîé íîãå. Áûëà äîñòàâëåí áðèãàäîé “Ñêîðîé ïîìîùè” â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç “ïåðåëîì øåéêè áåäðà ñëåâà òðàíñöåðâèêàëüíûé”. Áûëî ïðîâåäåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñðîêîì íà 2 ìåñÿöà, ïîñëå êîòîðîãî áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ çàêðûòîãî îñòåîñèíòåçà òðåõëîïàñòíûì ãâîçäåì è âèíòîì, à ÷åðåç 2 íåäåëè áîëüíàÿ áûëà âûïèñàíà äîìîé. Âîïðåêè ïðåäïèñàíèÿì âðà÷à áîëüíàÿ ñòàëà äàâàòü íàãðóçêó íà áîëüíóþ íîãó óæå ÷åðåç ïîëòîðà-äâà ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè, à â àïðåëå 2014 ãîäà ïðîèçîøëà òðàâìà â áûòó.  êîíöå ñåíòÿáðÿ 2014 ãîäà ñòàëà îòìå÷àòü äèñêîìôîðò è áîëè â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ïðè äâèæåíèÿõ íîãè è íàãðóçêå íà íîãó, â ñâÿçè ñ ÷åì îáðàòèëàñü â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, ãäå áûë äèàãíîñòèðîâàí íåñðîñøèéñÿ ïåðåëîì øåéêè ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñ îáðàçîâàíèåì ëîæíîãî ñóñòàâà.

Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî. Äåòñêèìè èíôåêöèÿìè íå áîëåëà. Ñîöèàëüíî-îïàñíûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Ãðóïïà êðîâè ïåðâàÿ, ðåçóñ-ôàêòîð ïîëîæèòåëüíûé. Ãåìîíòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà è äðóãèå àëëåðãåíû îòðèöàåò. Íå êóðèò, àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò. Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.

3. Îáñëåäîâàíèå

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå ïàññèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ïðîïîðöèîíàëüíîå, ãèïåðñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè. Ñêîëèîçà íåò, îñàíêà ñóòóëîâàòà.

t°C òåëà = 36,8°C.

Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòàÿ ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíà; òóðãîð íå èçìåí¸í. Ñûïåé, ñëåäîâ ðàñ÷¸ñîâ, ïåòåõèàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèå íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.

Ïàñòîçíîñòè íå íàáëþäàåòñÿ. Íîãòåâûå ïëàñòèíêè ÷èñòûå, ðîçîâûå.

Çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, øåéíûå, ïîä/íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå è ëîêòåâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Âåðõíèå è íèæíèå êîíå÷íîñòè ñèììåòðè÷íû, ïðîïîðöèîíàëüíû.

Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ ñîõðàí¸í.

Âíåøíå ëåâàÿ êîíå÷íîñòü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà áåç îñîáåííîñòåé, íàõîäèòñÿ â ïàññèâíîì ïîëîæåíèè. Ïîëüçóåòñÿ îïîðîé, ñàìîñòîÿòåëüíî óäåðæèâàòü êîíå÷íîñòü íå ìîæåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Æàëîá ïî ñèñòåìå îðãàíîâ äûõàíèÿ íåò.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. ×ÄÄ = 16 â 1′. Òèï äûõàíèÿ – ñìåøàííûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, áåç äåôîðìàöèé; îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè ó÷àñòâóþò îäèíàêîâî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Áîëåçíåííîñòè íåò. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ è õðèïîâ íåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Æàëîá ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ÑÑÑ íå ïðåäúÿâëÿåò.

Âèäèìûõ ïóëüñàöèé ñîñóäîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Öèàíîçà íå âûÿâëÿåòñÿ.

Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ×ÑÑ = 80 â 1′. ÀÄ = 130/90 ìì.ðò. ñò.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì ñíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíî òóïîñòè ñåðäöà ñìåùåíû âëåâî íà 1 ñì.

Ïðè àóñêóëüòàöèè â îáëàñòè âåðõóøêè ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ ïðàâèëüíûé ðèòì 2õ òîíîâ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò, ðàçäâîåíèé è ðàñùåïëåíèÿ òîíîâ íå âûÿâëÿåòñÿ; àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Æàëîá ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ÆÊÒ íå ïðåäúÿâëÿåò.

Æèâîò ñèììåòðè÷åí, ïðàâèëüíîé ôîðìû. Âèäèìûõ âûáóõàíèé íå íàáëþäàåòñÿ, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé; ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà, íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Àñöèòà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïå÷åíü èç-ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè íå âûõîäèò; êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9õ8õ7ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü è ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ.

Æàëîá ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû íåò.

Îò¸êîâ íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Äèçóðèè íåò.

Îðãàíû ÷óâñòâ.

Æàëîá íå ïðåäúÿâëåíî.

Çðåíèå, âêóñ è ñëóõ íå èçìåíåíû.

Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Æàëîá íà óìåðåííûå áîëè ïðè äâèæåíèè ëåâîé êîíå÷íîñòüþ â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà õîðîøî, òîíóñ ñîõðàí¸í, áîëåçíåííîñòè íåò. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò. Âíåøíå ëåâàÿ êîíå÷íîñòü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà áåç îñîáåííîñòåé, íàõîäèòñÿ â ïàññèâíîì ïîëîæåíèè. Ïàöèåíòêà ïîëüçóåòñÿ îïîðîé, ñàìîñòîÿòåëüíî óäåðæèâàòü êîíå÷íîñòü íå ìîæåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà.

Æàëîáû îòñóòñòâóþò.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè îðèåíòèðîâàíà. Íà ïîñòàâëåííûå âîïðîñû îòâå÷àåò ïóëíî. Ðå÷åâûõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû. Çðèòåëüíûå ïîëÿ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.

×óâñòâèòåëüíîñòü ëèöà íå íàðóøåíà. Äåâèàöèé ÿçûêà íå âûÿâëåíî. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå âûÿâëåíû. Ãëóáîêèå ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû íå èçìåíåíû.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Ñî ñòîðîíû ýíäîêðèííîé ñèñòåìû æàëîá íåò.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïàëüïàöèè íå ïîääà¸òñÿ. Íîâîîáðàçîâàíèé íà øåå íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Æàëîáû íà ñäàâëåíèÿ èëè äèñêîìôîðò â îáëàñòè øåè íå ïðåäúÿâëÿåò. Ýêçîôòàëüì íå îïðåäåëÿåòñÿ.

4. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. ÎÀÊ;

2. ÎÀÌ;

3.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

4. Ðåíòãåí

Èíòåðïðåòàöèÿ ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ:

1.ÎÀÊ:

Ýð-4,20*10^12

ÖÏ-1,05

Ëåéê-6*10^9

Ãåìîãëîáèí-148 ã/ë

Ýîçèíîôèëû-2%

Ëèì-35%

Ìîíîöèòû-4 ã/ë

ÑÎÝ-12 ìì/÷

Âûâîä: ïîâûøåííûé óðîâåíü ãåìîãëîáèíà.

2. ÎÀÌ:

Öâåò-æåëòûé

Ðåàêöèÿ-êèñëàÿ

Óä. Âåñ-1020

Ïðîçðà÷íîñòü-ìóòíàÿ

Áåëîê- ñëåäû

Ñëèçü ++

Ëåéêîöèòû – 10-13 â ï.çð.

Ïëîñêèå ýïèò. êë.-2-4 â ï.çð.

Ýðèòðîöèòû åäèíè÷íûå

Âûâîä: ïðîòåèíóðèÿ, ëåéêîöèòóðèÿ

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Ñàõàð-7,8 ììîëü/ë

Îáùèé áåëîê-75

Ìî÷åâèíà-7,0 ììîëü/ë

Îáùèé áèëèðóáèí-16,3 ììîëü/ë

ÀËÒ-16 Åä/ë

ÀÑÒ-19 Åä/ë

Êðåàòèíèí- 79 ìêìîëü/ë

Õîëåñòåðèí-4,5 ìêìîëü/ë

Âûâîä: íàðóøåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå.

4. Ðåíòãåí.

5. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Íåñðîñøèéñÿ òðàíñöåðâèêàëüíûé ïåðåëîì ëåâîãî áåäðà ñ îáðàçîâàíèåì ëîæíîãî ñóñòàâà.

Äàííûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà óìåðåííûå áîëè ïðè äâèæåíèè êîíå÷íîñòè è õîäüáå, îáúåêòèâíîì îñìîòðå, äàííûõ àíàìíåçà (ïåðåëîì øåéêè áåäðà îäíîëåòíåé äàâíîñòè, áåçóñïåøíîñòü îñòåîñèíòåçà ãâîçäåì è âèíòîì) è ïîäòâåðæäåí ðåíòãåíîëîãè÷åñêè.

6. Ëå÷åíèå

Îïåðàöèÿ (ïëàíîâàÿ).

Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðîòåçîì «Stryker».

Õîä îïåðàöèè: ïîä ÑÌÀ, áîêîâîé äîñòóï ê òàçîáåäðåííîìó ñóñòàâó. Ðåçåêöèÿ øåéêè, óäàëåíèå ãîëîâêè. Îáðàáîòêà âïàäèíû. Óñòàíîâêà òàçîâîãî êîìïîíåíòà ¹ 52 E, ôèêñàöèÿ âèíòîì, óñòàíîâëåí âêëàäûø E. Ïîäãîòîâêà êàíàëà áåäðà. Óñòàíîâêà áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ¹4. Ãîëîâêà 40 «+4». Âïðàâëåíèå. Òåñò íà âûâèõ. Ïîñëîéíîå óøèâàíèå ðàíû íà äðåíàæå. Éîä, ñïèðò, àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà, ýëàñòè÷íûé áèíò.

Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè îïåðàöèè. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, t=36,8C. Êîæà è ñëèçèñòûå ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ×Ä=16 â ìèí. ×ÑÑ=80 â ìèí., ðèòìè÷íûé. ÀÄ=130/90 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Äèçóðèè íåò.

 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå: ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà çàæèâàåò ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì áåç îñîáåííîñòåé. Ïî äðåíàæó îêîëî 150 ìë êðîâè. Äðåíàæ îñòàâëåí. Øâû îñòàâëåíû. Òóàëåò. Ñïèðòîâàÿ ïîâÿçêà.

Ïðîãíîç: Ïðîãíîç äëÿ æèçíè è çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé – ïðè ýíäîïðîòåçèðîâàíèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà îòìå÷àåòñÿ õîðîøèé ýôôåêò è äëèòåëüíàÿ ðåìèññèÿ. Ðåêîìåíäóåòñÿ çàìåíà ïðîòåçà ÷åðåç 10 ëåò â ñâÿçè ñ âûðàáîòêîé åãî ðåñóðñà.

7. Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ

ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ïåðåëîì áåäðåííàÿ êîñòü

14.10.14. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áåñïîêîÿò óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ðàíû. Êîæà è ñëèçèñòûå óìåðåííî áëåäíûå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ íåò. ßçûê âëàæíûé. Æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ìî÷èòñÿ äîñòàòî÷íî. T= 36.0C, ×ÑÑ=74 â 1′,×ÄÄ=18 â1′. ÀÄ= 120/80 ìì.ðò.ñò.

15.10.14. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîõðàíÿþòñÿ ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â îáëàñòè îïåðàöèè. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ò=36,2, ×ÑÑ=65â1′, ×ÄÄ=16â1′.

16.10.14. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. t=36,6Ñ, ×ÑÑ=78 â 1′, ×ÄÄ= 16â 1′, ÀÄ=100/60 ìì.ðò.ñò.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Паспортная 
часть

  1. Ф.И.О: Галивич
    Владимир Михайлович.
  2. Дата рождения:
    02.02.1953г.
  3. Возраст:
    58 лет
  4. Профессия:
    водитель международных перевозок
  5. Место работы:
    ОАО «ПриморАвтоТранс».
  6. Место жительства:
    г.Владивосток, ул. Успенского 10, кв.93.
  7. Дата и время
    поступления:30.10.11г. 10:30
  8. Дата
    курации 2 ноября  2011г

Жалобы 
при поступлении.

Больной
жаловался на боли в области правого 
тазобедренного сустава, усиливающиеся 
при попытке движении. 

Анамнез
заболевания.

Со слов
больного, во время пребывания в Китае
29,10,2011г., в городе Суньфуньхе. Он хотел
опробовать аттракцион для туристов, новый
вид роликовых коньков. В итоге не удержался
и упал с высоты собственного роста и почувствовал
резкую боль при попытке встать. В Китае
ему сделали рентгенограмму и выявили
перелом, также больному проводили медицинские
манипуляции в виде инъекций и внутривенных
вливаний препаратов, название которых
он не помнит, после чего его отослали
на родину, лечиться по месту прописки.
Больного транспортировали в ГКБ №2, в
положении лежа. Цель госпитализации,
диагностика и лечении е перелома шейки
бедренной кости. 

Анамнез
Жизни.

1.Социально-бытовой 
анамнез. Пациент проживает в 2-х комнатной
квартире, в хороших условиях. Водитель
международных перевозок.

2. Перенесенные 
заболевания: Отрицает.

3. Перенесенные 
ранее травмы. Отрицает.

4. Перенесенные 
оперативные вмешательства. Удаление
туберкуломы в 1971 году.

5.Аллергологический 
анамнез: аллергических реакций 
на бытовые, промышленные и 
пищевые вещества, лекарственные 
средства отрицает.

6. Трансфузиолгический
анамнез: трансфузии не проводились.

7. Эпидемический 
анамнез: укусам насекомых и 
грызунов не подвергался. 

8. Контакт 
с инфекционными больными отрицает. 

Объективное
исследование

Общий
осмотр

Общее
состояние
больного средней степени
тяжести, в связи с иммобилизацией конечности.
Сознание ясное.  Положение больного
вынужденное, ограниченное в связи с иммобилизации
правой конечности, находящейся на скелетном
вытяжении. Выражение лица спокойное.
Телосложение правильное, нормостенический
тип.  Рост=187 см., вес=86кг.

Кожа 
и видимые слизистые

Кожные 
покровы обычной  окраски,  чистые.
Сыпи нет. Сосудистые звездочки, ксантомы,
ксантелазмы отсутствуют.  Кожа умеренной
влажности. Тургор кожи снижен. Оволосение
по  мужскому   типу.

Подкожно-жировая 
клетчатка 
развита умеренно, распределена
умеренно.  Пастозности и отеков нет. 

Лимфатические
узлы.

Затылочные,    
заушные,      подчелюстные,
подбородочные,  задние  и  передние 
шейные,  над-  и подключичные, торакальные,  
подмышечные,   локтевые,   паховые  
и   подколенные лимфатические узлы
не пальпируются, безболезненные, не спаянные
между собой и с окружающей  тканью.
Миндалины зева не увеличены.

Мышцы.

Развитие 
мышц туловища и конечностей нормальное. 
Одноименные группы мышц развиты 
симметрично. Тонус нормальный. Атрофии 
и гипертрофии  мышц  нет. Параличей 
нет.  Мышечная  сила  умеренная, 
болезненность   при пальпации 
отсутствует. Дрожание, тремор отдельных 
мышц, парезы отсутствуют.

Осмотр 
больного по системам.

Система
органов дыхания.

Дыхание
через нос, свободное, ровное, ритмичное,
18 в минуту. Отделяемого из носа нет.
Грудная клетка нормостенического типа,
обе половины симметричны и равномерно
участвуют в акте дыхания.

При пальпации 
грудной клетки болезненности не
обнаружено, температура кожи на симметричных
участках одинаковая, резистентность
в норме, голосовое дрожание с обеих сторон
проводится одинаково.

Аускультативно:
выслушивается везикулярное дыхание над
всей поверхностью легких. Хрипов нет.

Антропометрические
измерение костей.

                                                                                    
Нижняя конечность:   

Абсолютная 
длина:

Бедра

Голени

Относительная
длина:

Бедра

Голени

 
 
 
 
51

52 

56

57

Измерения
на правой нижней конечности невозможно
из-за нахождения пациента на скелетном 
вытяжении.

Измерение
объема движений в 
суставах:

Нижняя 
конечность:

Тазобедренный
сустав:

 правыйЛевый
Сгибание  75
разгибание 180
Приведение 30

Коленный 
сустав:

сгибание

 разгибание

 40

180

Голеностопный
сустав:

Подошвенное
сгибание

Тыльное
сгибание

 130

70

Измерение
на правой нижней конечности невозможно,
из-за нахождения пациента на скелетном
вытяжении.

Предварительный
диагноз.

Трансцервикальный
перелом шейки бедренной кости без смешения
отломков.

Рентгенологические
обследование больного
при поступлении.

29.10.11г
№2455. На представленной рентгенограмме
в базальной части шейки правого бедра,
имеется полоса просветления,  шеечно-диафизарный
угол равен 45 градусов. 

План 
обследования больного.

План 
лабораторных и инструментальных
методов исследования:

  1. Клинический
    анализ крови
  2. Общий анализ
    мочи
  3. Кал на яйца
    гельминтов
  4. Исследование
    крови на СПИД, ЭДС крови
  5. Определение
    группы крови и резус-фактора
  6. Биохимический
    анализ крови
  7. САСС крови

  
8.   Рентгенография левого локтевого 
отростка в двух проекциях

  
9.   Флюорография

Результаты 
полученных лабораторных
и инструментальных
методов исследования:
 

1.Клинический 
анализ крови от 17.08.06г.:

Нb-144 г/л

Эритроциты-4,55*10^12
/ л

СОЭ-4 мм/час

Цветной
показатель-0,96

Ретикулоциты-1,5%

Тромбоциты-210*10^9
/ л

Лейкоциты-3,4*10^9
/ л

Нейтрофилы 
палочкоядерные-2%

Нейтрофилы 
сегментоядерные-68%

Эозонофилы-1%

Базофилы-0%

Лимфоциты-26%

Моноциты-3%

2.Общий
анализ мочи от 17.08.06
г.:

Цвет 
светло-желтый

Реакция
слабо кислая

Удельный 
вес – 1010

Белок
нет

Сахар
нет

Лейкоциты-1-2
в п.з.

Эритроциты-ед.

Цилиндры-2-3
в п.з.

Оксалат
(+)

3.Кал 
на яйца гельминтов 
от 18.08.06г.:
не обнаружены

4.Кровь 
на ЭДС, СПИД 
от 18.08.06г: 
отрицательный

5.Определение 
группы крови и 
резус-фактора от 17.08.06г.:

II(А), резус
– фактор (+).

6.Биохимический 
анализ крови от 18.08.06г.:

АСАТ-0,31
ммоль/ч.л.

Сахар-3,5
ммоль/л

Холестерин-5,9
ммоль/л

Мочевина-4,5
ммоль/л

Креатинин-9,5
ммоль/л

СРБ-12,0
г/л

7.САСС 
крови от 18.08.06г.:

Протромбиновое
время 14 секунд

ПТИ-89%

Фибриноген-3,33
г/л

Т.П.Г.-4мин.40сек. 

Рентгенологическое 
исследование.

  • Страница 1
  • 2
  • 3
  • Следующая »»

Источник

Скачать бесплатно историю болезни:
«Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра»

Ф.И.О. x
Возраст 56 лет
Профессия слесарь
Место работы пенсионер
Дата поступления 5.04.97
Место жительства Лодейное поле

Жалобы при поступлении: на боли в области левого тазобедренного сустава.
Обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было. По ско-рой помощи доставлен в отделение травматологии центральной районной больницы. Через 4 дня был переведен в отделении травматологии Ленинградской областной клинической боль-ницы.

Анамнез жизни: родился 30 марта 1941 года в поселке Лодейное поле. Образование 7 классов. Служил в армии с 1958 по 1960 год. Работал слесарем на комбинате производ-ственных предприятий с 1960 по 1995 год. С 1995 года на пенсии.
Проф. Вредности – постоянный контакт с цементной пыль.
Перенесенные заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс с 1980 года. Гипертоническая болезнь с 1982 года.
Эпидемиологический анамнез:. Дифтерия в 1945 году. туберкулез, венерические заболева-ния, сыпной и брюшной тифы, гепатит отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Страховой анамнез – на пенсии
Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем не злоупо-требляет.
Объективное исследование.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 150/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключич-ной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности .
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межребе-рье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона над аортой.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных арте-рий.

Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыха-ние ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожа-ние ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным от-тенком.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро –
l.medioclavicularis 6 ребро –
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизи-стую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Сли-зистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыха-ния не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ров-ная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюш-ной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощу-пывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.
Нервная система.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

Опорно-двигательная система.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических из-гибов нет.
При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме.
Измерение длин окружностей.
Левая верхняя конечность:
плечо – 35 см
предплечье – 32 см
Правая верхняя конечность:
плечо – 35 см
предплечье – 32
Правая нижняя конечность
бедро -66 см
голень – 44 см
голеностопный сустав – 25 см
Левая нижняя конечность
бедро – 66 см
голень – 44 см
голеностопный сустав – 25 см
Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:
Сегмент Относительная длина Абсолютная длина
Справа Слева Справа Слева
Плечо 34 см 34см
Предплечье 29 см 29 см
Вся конечность 68 см 68 см 63 см 63 см

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей
Сегмент Относительная длина Абсолютная длина
Справа Слева Справа Слева
Бедро 47 см 47 см
Голень 44 см 44 см
Вся конечность 95 см 95 см 91 см 91 см

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в пол-ном объеме. Пассивные движения:

Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Левый локтевой сустав в полном разгибании 180
сгибание 40
Левый лучезапястный разгибание 70
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30

левый тазобедренный сустав:
сгибание до 20
разгибание 20
отведение 30
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50

Левый коленный сустав
в положении полного разгибания 180
сгибание 50
Левый голеностопный
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20
Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Правый локтевой сустав в полном разгибании 180
сгибание 40
Правый лучезапястный разгибание 70
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30

Правый Тазобедренный сустав:
сгибание до 40
разгибание 40
отведение 50
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 13
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90

Коленный сустав
в положении полного разгибания 180
сгибание 50
Голеностопный
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20

Status localis
Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьше-на (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобед-ренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения бо-лезненны.

Предварительный диагноз.
Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,9х10^12/л
Hb- 140 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 4,5х10^9/л
палочкоядерные- 0%
сегментоядерные- 53,3%
Лимфоцитов- 43%
Моноцитов- 2%
CОЭ- 9 мм/ч

Биохимический анализ крови.
Общ. белок 81 г/л
Тимоловая проба 10 ВСЕ
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
 амилаза 27 г/л/ч
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)
Мочевина 6,3 ммоль/л
К+ 4,8 ммоль/л
Са++ 2,45 ммоль/л
Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Рентгенограмма от 5.04.97. На рентгенограмме левого тазобедренного сустава определя-ется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально.

Обоснование окончательного клинического диагноза.
На основании жалоб больного на боли в области левого тазобедренного сустава и обсто-ятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог само-стоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было; на основа-нии данных объективного осмотра: кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движе-ний в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазо-бедренном суставе 50), движения болезненны; на основании данных инструментального исследования: на рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально можно поставить диагноз закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Окончательный диагноз: Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Лечение.
Лечение медиальных невколоченных варусных переломов шейки бедра. При таких переломах представляет большие трудности. Летальность среди больных пожилого возраста при кон-сервативной терапии достигает 20%. Условия для сращения, особенно при субкапитальных и капитальных переломах, неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенно-стями и трудностью иммобилизации. Костное сращение перелома наступает через 6-8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой леталь-ности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.
При варусных невколоченных переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию. Цель этого метода – спасение жизни больного.
Метод ранней мобилизации. После анестезии области перелома на период острых болей (5-10 суток) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелетного вытяжение можно применять укладывание с боков ноги мешочков с пес-ком для создания покоя. С первых дней проводят дыхательную гимнастику. Уже в период иммобилизации конечности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения боль-ные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати. Анестезию области перелома периодически повторяют. Проводят общее лечение. Начиная с 3-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную конечность. Сращение перелома при этом методе лечения не наступает. Больные вынуждены до конца жизни поль-зоваться костылями.
Хирургическое лечение. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выпол-няют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугри-стость большеберцовой кости (груз 6-8 кг) на стандартной шине Велера.
Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра: 1. Закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают; 2. Открытый (внутрисуставной), применяемый только в тех случаях, когда закрытая репози-ция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксаторы во время операции не-возможен, также показан открытый остеосинтез.
Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закры-той репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедиче-ской столе.
Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной но-ги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продол-жающейся тракции ногу ротируют кнутри до 40-50 градусов и фиксируют в положении отве-дения на 20 градусов. Положение больного на ортопедическом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой в двух проекциях за тазобедренным суставом.
Для остеосинтеза чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трелопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез. Линейным разре-зом длиной 7-10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя; под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь. Он должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Исключе-ние составляют субкапитальные переломы, при которых такой метод не обеспечивает надежной фиксации маленького проксимального отломка. Для лучшей фиксации фрагментов кости при субкапитально переломе гвоздь проводят через сустав и вбивают в дно верт-лужной впадины так, чтобы конец его выстоял в полость таза на 1 – 1.5 см.
Если операцию проводят без постоянного телерентгенологического контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя. Предложены различные ап-параты – направители для введения трехлопастного гвоздя под периодическим рентгеноло-гическим контролем в двух проекциях. Одним из наиболее простых методов остеосинтез является применение в качествен направляющей 2-3 толстых градуированных спиц. После рентгенографии выбирают наиболее правильно расположенную спиц и по ней вводят трехло-пастный гвоздь.
Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под наркозом. Операция более трав-матична и дает большую смертность , чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развива-ется асептический некроз головки бедра.
Послеоперационное лечение. После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накла-дывают. С боков ноги для предупреждения ее наружной ротации укладывают валики с пес-ком. После открытого остеосинтез до снятия швов ( на 7-10 сутки) накладывают заднюю гипсовую лонгету от 12 ребра до пальцев стопы. С первых же дней после операции пока-зано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3-й и 4-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью профилактики асептического некроза головки бедра (особенно при субкапитальных переломах) нагрузку на больную ногу не разрешают до 5-6 мес после операции. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше чем через год после опе-рации. Трудоспособность оперированных закрытым методом восстанавливается через 7-18 мес.
Наиболее сложную группу представляют больные с субкапитальными и капитальными меди-альными невколоченными переломами. Трудность фиксации этого перелома и резкое наруше-ние кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном ведении больных с субкапитальным и капитальным переломом асептический некроз головки бедра наблюдается в 2-% случаев. Поэтому у пожилых больных с субкапитальным и капитальным переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальном пере-ломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Пре-имуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопроте-за в бедренной кости с 3-4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.

Эпикриз.
x, 56 лет поступил в отделение травматологии Ленинградской областной клинической больницы 5.04.97 с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава (обстоя-тельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог само-стоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было). В отделе-нии был поставлен окончательный клинический диагноз – закрытый медиальный перелом шейки левого бедра. Проводилось оперативное лечение – эндопротезирование тазобедрен-ного сустава. Больному показано дальнейшее лечение в условиях стационара.

Источ