История болезни закрытого перелома костей носа

Поделиться с друзьями

Работа из Медицина: «раздела»

I. Общие сведения.
Хмылёв Сергей лет, 18 Алексеевич, студент Краснодорского
технического колледжа, адресу по проживающий : г. Краснодар ул.
Симферопольская 18 кв. 73/а, 14.09.98 г. поступил в стационар краевой
Краснодарской оториноларингологической больницы с диагнозом при искривление
:поступлении перегородки носа.
Окончательный диагноз: носовой искривление перегородки.

II. Жалобы больного.
Больной затруднение на жалуется носового дыхания через левую носа
половину.
Жалоб со стороны других систем и предъявляет не органов.

III. Анамнез жизни.
Anamnesis Родился.
vitae в срок от второй, нормально протекавшей Врождённой.
беременности патологии не имеет. Растёт и развивается в полом с соответствии
и возрастом. Из детских инфекций перенёс оспу ветряную.
Травм и операций не было. Гемотрансфузии Вредных.
отрицает привычек не имеет.
Туберкулёз, ЗППП, гепатит вирусный, опухоли, малярию у себя и
родственников Аллергических.
отрицает реакций не было.
Наследственный анамнез не контакте.
В отягощён с инфекционными больными не был.
Социальный благополучный анамнез.

III. Анамнез настоящего заболевания.
morbi Anamnesis.
Считает себя больным с сентября когда г., 1997 получил травму во
время тренировки в бокса секции. В результате удара появились отёк,
болезненность, гиперемия в области носа, которые наблюдались в примерно
течение 5 дней. Лечение не проводил. После стал этого отмечать затруднение
носового дыхания в время ночное суток и в несколько лёгкой степени медицинской. За
днём помощью не обращался. Состояние не ухудшалось.
помощью за Обратился в городскую поликлинику ( 17, откуда был
консультацию на направлен в ЛОР центр. В последнем больному рекомендовано
было оперативное лечение. 14.09.98 г. госпитализирован в
стационар краевой Краснодарской оториноларингологической больницы с
диагнозом: искривление перегородки носовой.

V. Общее исследование.
Status praesens ОБЩИЙ.
А. objectivus ВИД БОЛЬНОГО . Состояние больного Положение . удовлетворительное
активное . Сознание ясное . Температура Телосложение 36,7(С . тела
правильное. Рост 175 см , вес 60 кг . покровы Кожные и видимые слизистые
чистые , матового влажные , цвета . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и
оболочках слизистых отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо
. Лимфатические узлы не видны . Пальпации поднижнечелюстные доступны,
подмышечные , паховые лимфатические узлы. обычной Они формы и величины,
безболезненные, не спаянны с тканями окружающими. Мускулатура развита
хорошо. Атрофии при мышц осмотре не обнаружено . Деформаций ,
асимметричности , при болезненности пальпации лицевого, за исключением
носовой localis (см. st. перегородки) , мозгового черепа нет . Форма
клетки грудной коническая . Деформаций , переломов нет . искривлений
Патологических позвоночника , деформации костей таза Суставы . нет
безболезненны при активных и пассивных конфигурация , движениях их не
изменена .

Б. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Носовое затруднено дыхание. Тип дыхания смешанный . ЧДД
22 в Форма . минуту грудной клетки нормостеническая , деформаций при , нет
пальпации безболезненна , правая и левая равномерно половины участвуют в
акте дыхания . Перкуторно — легочной ясный звук . Аускультативно
выслушивается везикулярное хрипов , дыхание нет .
Высота стояния верхушек :
— обеих , с спереди сторон : на 3 см выше ключицы
— сзади : на IIV уровне шейного позвонка
Ширина полей Нижние — 4 см .

Кренинга границы лёгких
:

В. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Видимых пульсации и выпячиваний в области сердца нет .
Пальпаторно. толчок Верхушечный располагается в V межреберье на
1,5 см кнутри от срединно-линии ключичной . Сердечный толчок не
определяется . Эпигастральной нет пульсации .
Перкуторно. Границы относительной и абсолютной тупости сердечной
не изменены.

Ширина сосудистого Поперечник — 6 см.
пучка сердца — 11 см.
Конфигурация сердца не изменена.
Тоны. Аускультативно сердца громкие, чистые, ритмичные. сердечных
Частота сокращений 72 удара в минуту, патологические выслушиваются не
шумы .
Пульс ритмичный, нормального наполнения и удара , 72 напряжения в
минуту. АД — 120/80 мм.рт.ст.

Г. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Осмотр

ЖКТ. Язык влажный, чистый . Слизистая внутренних оболочка
поверхностей губ , щёк , нёба , нормальной зев окраски . Миндалины не
изменены . Запах рта изо обычный .
Форма живота обычная . симметричен Живот , не вздут . Видимая
перистальтика и антиперистальтика кишечника и желудка отсутствует .
Грыжевых выпячиваний нет . участвует Равномерно в акте дыхания . Венозные
коллатерали Пальпация .
отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный ,
мягкий , зон повышенной кожной чувствительности расхождения , нет
мышц брюшного пресса , феномен «защиты мышечной», грыжи , поверхностно
расположенные опухоли не симптом ; определяются Щёткина — Блюмберга
отрицательный .

Печень , Печень

селезёнка пальпируется у края рёберной дуги : острый край ,
поверхность гладкая , безболезненна . Размеры Курлову по печени 9см-8см-7см
.
Желчный пальпируется не пузырь .
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник — 7 см ,
МОЧЕПОЛОВЫЕ — 5 см .

Д. поперечник ОРГАНЫ.
При осмотре поясничной покраснения области , припухлости ,
болезненности не выявленно . Напряжения мышц поясничных нет . Симптом
покалачивания отрицателен с сторон обеих . Почки , мочевой пузырь не
пальпируются . расстройств Дизурических нет .

Е. ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ .
вторичные и Первичные половые признаки соответствуют полу и Нарушения.
возрасту роста нет . Части тела Щитовидная . пропорциональны железа не
видна и не пальпируется .
Первичной стороны со патологии нервной системы и органов чувств
не Читайте .

выявленно также: Перелом фаланги это

результатам по Патологии объективного исследования не выявленно .

VI. Специальное Status.
исследование specialis.
НОС. Наружный нос формы правильной. Преддверие носа покрыто
неизменённой мелкими с кожей волосками.
Передняя риноскопия. Слизистая полости оболочка носа розовая,
влажная. На боковых видны стенках валики розового цвета – нижние и носовые
средние раковины. Под ними имеются пространства щелевидные – нижние и
средние носовые ходы – отделяемого, свободные в них нет. Носовая
перегородка влево искривлена и утолщена в виде гребня на протяжении длины её
всей. Дыхание через левую половину затруднено носа.
ПОЛОСТЬ РТА.

87654321(12345678
12345678(87654321
ДЁСНЫ. Полотно охватывает шейки бледно, зубов – розового цвета,
компактные.
ЯЗЫК. влажный Чистый. Твёрдое небо пологой формы, неизменённой
покрыто слизистой оболочкой.
РОТОГЛОТКА. Мягкое симметрично нёбо, подвижно. Язычок расположен по
средней Нёбные. линии миндалины на уровне дужек, не спаяны с компактные,
ними. Из лакун миндалин содержимого не получено. оболочка Слизистая
задней стенки глотки розовая, Подчелюстные. влажная, верхние шейные
лимфоузлы не увеличены.
Свод. НОСОГЛОТКА носоглотки куполообразной формы. Покрыт слизистой
неизменённой оболочкой. Сошник расположен вертикально. По стороны обе от него
видны хоаны, а в них задние неизменённые концы верхних, средних и нижних
раковин носовых. Набоковых стенках носоглотки на уровне носовых нижних
раковин имеется устья слуховых ГОРТАНЬ.
труб. При наружном осмотре и пальпации гортани скелета
патологических изменений нет.
Ларингоскопия. имеет Надгортанник вид развёрнутого лепестка розового
Истинные. цвета голосовые связки имеют вид белого тяжей цвета. При фонации
они смыкаются плотно между собой по средней линии, а дыхании при
расходятся, образуя голосовую щель формы треугольной. Над ними и латерально
расположены голосовые ложные связки. Они имеют вид розового валиков цвета.
При дыхании между образуется ними межчерпаловидное пространство. Обе
половины подвижны гортани. Голос звучный, чистый, дыхание УШИ.
свободное.
Правое ухо. Ушная раковина формы правильной. Сосцевидный отросток
покрыт неизменённой при, кожей пальпации безболезненный.
Отоскопия. Наружный проход слуховой широкий, на стенках его в
хрящевом имеются отделе комочки серы. Барабанная перепонка серого –
перламутрово цвета с пятью опознавательными пунктами (складка передняя, задняя
складка, короткий отросток, молоточка рукоятка, световой рефлекс). Шёпотную
речь расстоянии на воспринимает более 6 метров.
Левое ухо. раковина Ушная правильной формы. Сосцевидный отросток
неизменённой покрыт кожей, при пальпации безболезненный.
Наружный. Отоскопия слуховой проход широкий, на стенках хрящевом в
его отделе имеются комочки серы. перепонка Барабанная перламутрово –
серого цвета с пятью пунктами опознавательными (передняя складка, задняя
складка, отросток короткий, рукоятка молоточка, световой рефлекс). речь
Шёпотную воспринимает на расстоянии более 6 метров.

Лабораторные. VII исследования.

А. Общий анализ крови 8.09.98 г.
|Гемоглобин | 4.8 Т/л|
|Эритроциты | 144 г/л|
|Цветной показатель | 0.9 |
|Тромбоциты | Лейкоциты |
|300000 | 5.2 Г/л|
|Базофилы | — |
|Эозинофилы | 2 % |
|Нейтрофилы : Миэлоц . | — |
| Палочкоядерные | — |
| | 2 % |
|Юные | |
| | 65 % |
|Сегментоядерные | |
|Лимфоциты | 27 % |
|Моноциты | 4% |
|СОЭ | 2 мм/Общий |

Б. час анализ мочи 8.09.98 г.

цвет светло реакция
жёлтый щелочная
удельный вес 1014
нет прозрачность
белок нет
сахар нет
пигменты желчные 7 ед
уробилин – соли фосфаты

В. МОР 8.09.98 г. Кал

Г. отрицательная на яйца глистов 8.09.98 г.

яйца глистов не результате

В обнаружены проведённых лабораторных исследований патологии было не
обнаружено.

VIII. Предварительный диагноз
На основании затруднение – на жалоб носового дыхания через левую
носа половину; анамнеза данного заболевания – заболел в 1997 сентябре г. ,
когда получил травму во время секции в тренировки бокса. После этого стал
затруднение отмечать носового дыхания в ночное время несколько и в суток
лёгкой степени днём. За медицинской обращался не помощью. Состояние не
ухудшалось. Был направлен на Краснодарскую в консультацию краевую
оториноларингологическую больницу, в стационар был 14.09.98 г. которой
госпитализирован; результатов специального исследования (риноскопия
передняя) — носовая перегородка искривлена влево и виде в утолщена
гребня на протяжении всей её длины. через Дыхание левую половину носа
затруднено – поставить можно предварительный диагноз: искривление носовой
Дифференциальный.

IX. перегородки диагноз.
Искривление носовой перегородки дифференцировать необходимо с
гематомой носовой перегородки. Общими этих признаками патологических
состояний являются происхождение – жалобы, и травматическое больных на
затруднение носового дыхания. следует Однако учитывать давность травмы,
послужившей заболевания причиной – 1 год, что не характерно для гематомы
течения. Кроме того, при передней гематома риноскопии представляется в
виде локального полукруглого образования флюктуирующего, а искривление в
данном случае присутствует с виде в утолщением гребня по всей длине
перегородки. гематоме При часто наружная часть носа припухшая,
гиперемирована, чувствительна при надавливании на кончик чего, носа не будет
наблюдаться при искривлении. пункции При гематомы обнаруживается кровь.
Ещё состоянием одним, с которым необходимо дифференцировать
искривление перегородки носовой, является абсцесс перегородки носа, котором
при также наблюдается непроходимость полости результате, в носа чего
больные жалуются на затруднение дыхания носового. Тем не менее, образование
абсцесса, правило как, из гематомы, обычно сопровождается повышением
тела температуры, головными болями и другими признаками интоксикации общей
организма, не присутствующими при искривлении. В носа области при абсцессе
больные испытывают боль незначительную. Данные передней риноскопии при
сходны абсцессе с таковыми при гематоме и, следовательно, дифференциальным
являются признаком, отличающем абсцесс от искривления. В при
пунктате абсцессе обнаруживается гной.

Читайте Переломы: также костей голени в средней трети

Х. диагноз Клинический.
На основании предварительного диагноза (жалобы анамнез, больного
данного заболевания, данные специального проведённого) и исследования
дифференциального диагноза можно поставить клинический окончательный
диагноз :
ИСКРИВЛЕНИЕ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ.

XI. болезни Течение и лечение.

15.09.98 г. Премедикация.
Sol. Promedoli 2% — 1.0
Atropini. Sol 0.1% — 1.0

Sol. Dimedroli 2% — 1.0

ОПЕРАЦИЯ.
Под обезболиванием местным (Sol. Novocaini 1% — 20.0 + премедикация)
произведена резекция подслизистая носовой перегородки. Выполнили разрез
оболочки слизистой и надхрящницы в области limen nasi со большего стороны
искривления хряща слева, затем отслоили распатором слизистую оболочку и
надхрящницу от хряща, кости от надкостницу в области искривления. Далее
разрезали таким хрящ образом, чтобы не повредить надхрящницу и оболочку
слизистую с противоположной стороны. Их также отсепаровывают острым сначала,
а затем тупым распатором. Освобожденный месте в хрящ искривления охватывают
браншами носового иссекли и зеркала качающимся ножом Белленжера. Остатки
хряща искривленного удаляли щипцами. Костный гребень помощью с убрали
долота и молотка. После этого слизистой листки оболочки и надхрящницы с
обеих сторон средней по сблизили линии, в обе половины носа марлевые ввели
тампоны – передняя двусторонняя тампонада смоченные, носа вазелиновым
маслом, в котором растворен сульфаниламидных из один препаратов или
антибиотиков. Тампоны фиксации способствуют перегородки в новом, приданном
ей после положении операции, препятствуют образованию гематомы перегородки
удаляют; их носа через 24—48 ч. Наложили пращевидную повязку.
Состояние .
|17.09.98 г. |Дневник : |Лечение: |
|t 36,7оС |удовлетворительное |Пенталгин 1т 3 р в |
|АД Жалобы/70 |120 на : |день |
|мм.рт.ст. |боль в области носа |тампоны Удалили из |
|Р 70 уд в / | |полости носа |
|ЧДД 20 в / | |Анемизация Состояние |
|18.09.98 г. |слизистой : |Лечение: |
|t 36,5оС |удовлетворительное. |Анемизация 120 |
|АД слизистой/75 |Жалобы на : |Туалет полости носа – |
|мм.рт.ст. |области в дискомфорт |удаление корок |
|Р 72 уд в / |носа |Пенталгин 1т на ЧДД |
|ночь 21 в / | | |

XII. Прогноз.
При исключении травмы повторной носа прогноз для жизни и благоприятный
здоровья.
XIII. Эпикриз.
Больной Хмылёв С.А., 18 поступил, лет в ККОБ 14.09.98 г. с жалобой на
затруднение носового Учитывая.
дыхания жалобы больного на затруднение носового через дыхания левую
половину носа; анамнез заболевания данного — заболел в сентябре 1997 г. ,
когда травму получил во время тренировки в секции бокса. этого После стал
отмечать затруднение носового ночное в дыхания время суток и в несколько
лёгкой днём степени. За медицинской помощью не обращался. Состояние не
Был. ухудшалось направлен на консультацию в Краснодарскую краевую
больницу оториноларингологическую, в стационар которой 14.09.98 г. был
госпитализирован; специального результаты исследования (передней
риноскопии) — носовая искривлена перегородка влево и утолщена в виде
гребня на всей протяжении её длины. Дыхание через левую носа половину
затруднено; и проведённый дифференциальный диагноз поставлен был
окончательный клинический диагноз :
ИСКРИВЛЕНИЕ ПЕРЕГОРОДКИ НОСОВОЙ.

Было проведено хирургическое лечение – резекция подслизистая носовой
перегородки. Состояние больного носовое — улучшилось дыхание
восстановилось.
Рекомендовано :
1. Полноценное достаточным с питание содержанием животных белков,
растительного овощей, масла , фруктов .
1. Уход за полостью носа
1. прекращение Временное занятиями спортом

Наблюдение за больным связи в прекращается с окончанием курации.

ДАТА 17.09.98 г. Подпись Источник

Источник

История болезни – оториноларингология (искривление носовой перегородки)

I. Общие сведения.

Хмылёв Сергей Алексеевич, 18 лет, студент Краснодорского
технического колледжа, проживающий по адресу : г. Краснодар ул.
Симферопольская 18 кв. 73/а, 14.09.98 г. поступил в стационар Краснодарской
краевой оториноларингологической больницы с диагнозом при поступлении
:искривление перегородки носа.

Окончательный диагноз: искривление носовой перегородки.

II. Жалобы больного.

Больной жалуется на затруднение носового дыхания через левую половину
носа.

Жалоб со стороны других систем и органов не предъявляет.

III. Анамнез жизни.

Anamnesis vitae.

Родился в срок от второй, нормально протекавшей беременности.
Врождённой патологии не имеет. Растёт и развивается в соответствии с полом
и возрастом. Из детских инфекций перенёс ветряную оспу.

Травм и операций не было. Гемотрансфузии отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и
родственников отрицает.

Аллергических реакций не было.

Наследственный анамнез не отягощён.

В контакте с инфекционными больными не был.

Социальный анамнез благополучный.

III. Анамнез настоящего заболевания.

Anamnesis morbi.

Считает себя больным с сентября 1997 г., когда получил травму во
время тренировки в секции бокса. В результате удара появились отёк,
гиперемия, болезненность в области носа, которые наблюдались в течение
примерно 5 дней. Лечение не проводил. После этого стал отмечать затруднение
носового дыхания в ночное время суток и в несколько лёгкой степени днём. За
медицинской помощью не обращался. Состояние не ухудшалось.

Обратился за помощью в городскую поликлинику ( 17, откуда был
направлен на консультацию в ЛОР центр. В последнем больному было
рекомендовано оперативное лечение. 14.09.98 г. госпитализирован в
стационар Краснодарской краевой оториноларингологической больницы с
диагнозом: искривление носовой перегородки.

V. Общее исследование.

Status praesens objectivus.
А. ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО . Состояние больного удовлетворительное . Положение
активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7(С . Телосложение
правильное. Рост 175 см , вес 60 кг . Кожные покровы и видимые слизистые
чистые , матового цвета , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и
слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена
. Лимфатические узлы не видны . Пальпации доступны поднижнечелюстные,
подмышечные , паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины,
безболезненные, не спаянны с окружающими тканями. Мускулатура развита
хорошо. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено . Деформаций ,
асимметричности , болезненности при пальпации лицевого, за исключением
носовой перегородки (см. st. localis) , мозгового черепа нет . Форма
грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет . Патологических
искривлений позвоночника , деформации костей таза нет . Суставы
безболезненны при активных и пассивных движениях , конфигурация их не
изменена .

Б. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД
22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при
пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в
акте дыхания . Перкуторно – ясный легочной звук . Аускультативно
выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Высота стояния верхушек :

– спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

– сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга – 4 см .

Нижние границы лёгких
:

В. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на
1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не
определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости
не изменены.

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Поперечник сердца – 11 см.

Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие, чистые, ритмичные. Частота
сердечных сокращений 72 удара в минуту, патологические шумы не
выслушиваются .

Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения , 72 удара в
минуту. АД – 120/80 мм.рт.ст.

Г. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

ЖКТ

Осмотр. Язык влажный, чистый . Слизистая оболочка внутренних
поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не
изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая
перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует .
Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные
коллатерали отсутствуют .

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий ,
безболезненный , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения
мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно
расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина – Блюмберга
отрицательный .

Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый ,
поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см
.

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник – 7 см ,
поперечник – 5 см .

Д. МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

При осмотре поясничной области покраснения , припухлости ,
болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом
покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не
пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Е. ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ .

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не
видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств
не выявленно .

Патологии по результатам объективного исследования не выявленно .

VI. Специальное исследование.

Status specialis.

НОС. Наружный нос правильной формы. Преддверие носа покрыто
неизменённой кожей с мелкими волосками.

Передняя риноскопия. Слизистая оболочка полости носа розовая,
влажная. На боковых стенках видны валики розового цвета – нижние и средние
носовые раковины. Под ними имеются щелевидные пространства – нижние и
средние носовые ходы – свободные, отделяемого в них нет. Носовая
перегородка искривлена влево и утолщена в виде гребня на протяжении всей её
длины. Дыхание через левую половину носа затруднено.

ПОЛОСТЬ РТА.

87654321(12345678

ДЁСНЫ. Полотно охватывает шейки зубов, бледно – розового цвета,
компактные.

ЯЗЫК. Чистый влажный. Твёрдое небо пологой формы, покрыто
неизменённой слизистой оболочкой.

РОТОГЛОТКА. Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по
средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними,
компактные. Из лакун миндалин содержимого не получено. Слизистая оболочка
задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, верхние шейные
лимфоузлы не увеличены.

НОСОГЛОТКА. Свод носоглотки куполообразной формы. Покрыт неизменённой
слизистой оболочкой. Сошник расположен вертикально. По обе стороны от него
видны хоаны, а в них неизменённые задние концы верхних, средних и нижних
носовых раковин. Набоковых стенках носоглотки на уровне нижних носовых
раковин имеется устья слуховых труб.

ГОРТАНЬ. При наружном осмотре и пальпации скелета гортани
патологических изменений нет.

Ларингоскопия. Надгортанник имеет вид развёрнутого лепестка розового
цвета. Истинные голосовые связки имеют вид тяжей белого цвета. При фонации
они плотно смыкаются между собой по средней линии, а при дыхании
расходятся, образуя голосовую щель треугольной формы. Над ними и латерально
расположены ложные голосовые связки. Они имеют вид валиков розового цвета.
При дыхании между ними образуется межчерпаловидное пространство. Обе
половины гортани подвижны. Голос звучный, чистый, дыхание свободное.

УШИ.

Правое ухо. Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток
покрыт неизменённой кожей, при пальпации безболезненный.

Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, на стенках его в
хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово –
серого цвета с пятью опознавательными пунктами (передняя складка, задняя
складка, короткий отросток, рукоятка молоточка, световой рефлекс). Шёпотную
речь воспринимает на расстоянии более 6 метров.

VII. Лабораторные исследования.

А. Общий анализ крови 8.09.98 г.
|Эритроциты | 4.8 Т/л|
|Гемоглобин | 144 г/л|
|Цветной показатель | 0.9 |
|Тромбоциты | 300000 |
|Лейкоциты | 5.2 Г/л|
|Базофилы | — |
|Эозинофилы | 2 % |
|Нейтрофилы : Миэлоц . | — |
| Юные | — |
| | 2 % |
|Палочкоядерные | |
| | 65 % |
|Сегментоядерные | |
|Лимфоциты | 27 % |
|Моноциты | 4% |
|СОЭ | 2 мм/час |

Б. Общий анализ мочи 8.09.98 г.

цвет светло жёлтый
реакция щелочная
удельный вес 1014
прозрачность нет
белок нет
сахар нет
желчные пигменты 7 ед
уробилин – соли фосфаты

В. МОР 8.09.98 г. отрицательная

Г. Кал на яйца глистов 8.09.98 г.

яйца глистов не обнаружены

В результате проведённых лабораторных исследований патологии обнаружено не
было.

VIII. Предварительный диагноз

На основании жалоб – на затруднение носового дыхания через левую
половину носа; анамнеза данного заболевания – заболел в сентябре 1997 г. ,
когда получил травму во время тренировки в секции бокса. После этого стал
отмечать затруднение носового дыхания в ночное время суток и в несколько
лёгкой степени днём. За медицинской помощью не обращался. Состояние не
ухудшалось. Был направлен на консультацию в Краснодарскую краевую
оториноларингологическую больницу, в стационар которой 14.09.98 г. был
госпитализирован; результатов специального исследования (передняя
риноскопия) – носовая перегородка искривлена влево и утолщена в виде
гребня на протяжении всей её длины. Дыхание через левую половину носа
затруднено – можно поставить предварительный диагноз: искривление носовой
перегородки.

IX. Дифференциальный диагноз.

Искривление носовой перегородки необходимо дифференцировать с
гематомой носовой перегородки. Общими признаками этих патологических
состояний являются происхождение – травматическое, и жалобы больных на
затруднение носового дыхания. Однако следует учитывать давность травмы,
послужившей причиной заболевания – 1 год, что не характерно для течения
гематомы. Кроме того, при передней риноскопии гематома представляется в
виде локального полукруглого флюктуирующего образования, а искривление в
данном случае присутствует с утолщением в виде гребня по всей длине
перегородки. При гематоме часто наружная часть носа гиперемирована,
припухшая, чувствительна при надавливании на кончик носа, чего не будет
наблюдаться при искривлении. При пункции гематомы обнаруживается кровь.

Ещё одним состоянием, с которым необходимо дифференцировать
искривление носовой перегородки, является абсцесс перегородки носа, при
котором также наблюдается непроходимость полости носа, в результате чего
больные жалуются на затруднение носового дыхания. Тем не менее, образование
абсцесса, как правило, из гематомы, обычно сопровождается повышением
температуры тела, головными болями и другими признаками общей интоксикации
организма, не присутствующими при искривлении. В области носа при абсцессе
больные испытывают незначительную боль. Данные передней риноскопии при
абсцессе сходны с таковыми при гематоме и, следовательно, являются
дифференциальным признаком, отличающем абсцесс от искривления. В пунктате
при абсцессе обнаруживается гной.

Х. Клинический диагноз.

На основании предварительного диагноза (жалобы больного, анамнез
данного заболевания, данные специального исследования) и проведённого
дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический
диагноз :

ИСКРИВЛЕНИЕ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ.

XI. Течение болезни и лечение.

15.09.98 г. Премедикация.

Sol. Promedoli 2% – 1.0

Sol. Atropini 0.1% – 1.0

Sol. Dimedroli 2% – 1.0

ОПЕРАЦИЯ.

Под местным обезболиванием (Sol. Novocaini 1% – 20.0 + премедикация)
произведена подслизистая резекция носовой перегородки. Выполнили разрез
слизистой оболочки и надхрящницы в области limen nasi со стороны большего
искривления хряща слева, затем распатором отслоили слизистую оболочку и
надхрящницу от хряща, надкостницу от кости в области искривления. Далее
разрезали хрящ таким образом, чтобы не повредить надхрящницу и слизистую
оболочку с противоположной стороны. Их также отсепаровывают сначала острым,
а затем тупым распатором. Освобожденный хрящ в месте искривления охватывают
браншами носового зеркала и иссекли качающимся ножом Белленжера. Остатки
искривленного хряща удаляли щипцами. Костный гребень убрали с помощью
долота и молотка. После этого листки слизистой оболочки и надхрящницы с
обеих сторон сблизили по средней линии, в обе половины носа ввели марлевые
тампоны – передняя двусторонняя тампонада носа, смоченные вазелиновым
маслом, в котором растворен один из сульфаниламидных препаратов или
антибиотиков. Тампоны способствуют фиксации перегородки в новом, приданном
ей после операции положении, препятствуют образованию гематомы перегородки
носа; их удаляют через 24—48 ч. Наложили пращевидную повязку.

XII. Прогноз.

При исключении повторной травмы носа прогноз для жизни и здоровья
благоприятный.

XIII. Эпикриз.

Больной Хмылёв С.А., 18 лет, поступил в ККОБ 14.09.98 г. с жалобой на
затруднение носового дыхания.

Учитывая жалобы больного на затруднение носового дыхания через левую
половину носа; анамнез данного заболевания – заболел в сентябре 1997 г. ,
когда получил травму во время тренировки в секции бокса. После этого стал
отмечать затруднение носового дыхания в ночное время суток и в несколько
лёгкой степени днём. За медицинской помощью не обращался. Состояние не
ухудшалось. Был направлен на консультацию в Краснодарскую краевую
оториноларингологическую больницу, в стационар которой 14.09.98 г. был
госпитализирован; результаты специального исследования (передней
риноскопии) – носовая перегородка искривлена влево и утолщена в виде
гребня на протяжении всей её длины. Дыхание через левую половину носа
затруднено; и проведённый дифференциальный диагноз был поставлен
окончательный клинический диагноз :

ИСКРИВЛЕНИЕ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ.

Было проведено хирургическое лечение – подслизистая резекция носовой
перегородки. Состояние больного улучшилось – носовое дыхание
восстановилось.
Рекомендовано :
1. Полноценное питание с достаточным содержанием животных белков, растительного масла, овощей , фруктов .
1. Уход за полостью носа
1. Временное прекращение занятиями спортом

Наблюдение за больным прекращается в связи с окончанием курации.

ДАТА 17.09.98 г. Подпись куратора

Источник