История болезни закрытый перелом мыщелков большеберцовой кости

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

Заведующая кафедрой: профессор Распопова Е.А.

Преподаватель: к. м. н., доцент Чанцев А.В.

Куратор: Черепанов Е. Е.401гр.

Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Травматологическое отделение №2

Место жительства: с. Михайловское.

Место работы: Михайловское РОВД, старший следователь.

Дата поступления в больницу: 25.11.05.

Клинический диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз.

На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, отсутствие разгибательных движений пальцев левой стопы, незначительную патологическую подвижность в области перелома.

Бытовая травма: 23.11.05г в 20: 00 при попытке выкатить машину из гаража оступился, почувствовал хруст в области левой голени, упал на спину. В пассивном положении боли не ощущал. Болезненность возникала и резко усиливалась лишь при движении. Не предпринимал самостоятельные попытки подняться с земли. Родственники вызвали скорую помощь на которой больной был доставлен в ЦРБ без введения анальгетиков и транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg — графия, в результате поставлен диагноз закрытый перелом верхней трети малоберцовой кости и нижней трети большеберцовой кости слева, наложена гипсовая повязка.

24.11.05г был доставлен в г. Барнаул в краевую поликлинику. Во время транспортировки под гипсовой повязкой возникли пролежни, проявившиеся пузырями.25.11.05г был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.

06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Родился 1967 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Операций в течение жизни не было.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 187см, вес 81кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре глаз — незначительная иктеричность.

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание одинаково проводится в обоих половинах грудной клетки.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

Положение больного активное; передвигается на костылях с опорой на пораженную конечность с нагрузкой 14 массы тела. Голова располагается параллельно средней линии. Остистые отростки — на одной линии. Надплечье, грудная клетка — симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояние от углов лопаток до остистой линии — 15см с каждой стороны. Треугольники талии — по 7см с каждой стороны. Изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена.

Источник статьи: https://studentbank.ru/view.php?id=57173

Внутрисуставной перелом большеберцовой кости

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 15 Ноября 2011 в 17:53, история болезни

Краткое описание

Диагноз: Внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.

Жалобы:Поступил с жалобами на боль в левом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции левой ноги.

Содержимое работы — 1 файл

Внутрисуставной перелом большеберцовой кости.doc

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет

Минестерства здравоохранения и социального

развития им. профессора В.Ф. Войно — Ясенецкого»

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Зав. кафедрой: проф. Трубников В.И.

Ф.И.О. курируемого больного: Мануйлов Сергей Викторович.

Диагноз: Внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.

гр. 503, педиатрический факультет

1. Ф.И.О.: Мануйлов Сергей Викторович
2. Возраст: 43 года
3. Место жительства: Манский район, пос. Камарчага, ул. Профсоюзов, д. 13, кв. 2.
4. Место работы: не работает
5. Дата травмы: 14 октября 2011 года.
6. Дата поступления: 31 октября 2011 года.

Поступил с жалобами на боль в левом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции левой ноги.

Считает себя больным с 14 октября 2011г., когда находясь в нетрезвом состоянии во время прыжка с крыши бани получил травму коленного сустава. Утром обратился за помощью в травмпункт, где было проведено R — графическое обследование, по результатам которого был поставлен диагноз: внутрисуставной перелом латерального мыщелка большеберцовой кости. Пациент был госпитализирован в травматологическое отделение, где ему была наложена гипсовая повязка, и выдано направление на дальнейшее обследование и лечение в ККБ №1, в травматологическое отделение которой он был госпитализирован 31 октября 2011г.

Родился в пос. Камарчага первым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Питание полноценное, регулярно.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу и ОРЗ до двух раз в год.

Туберкулез, гепатит, онкологические, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию — отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное.

Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренной влажности, эластичность умеренная, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, налета на языке, тканях зева и миндалин нет. Развитие волосяного покрова нормальное. Ногти обычного цвета, форма не изменена, ломкости нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен. Подкожные вены малозаметные. Варикозно — расширенных вен нет. Лимфатические узлы не пальпируются, при осмотре не видны.

Мышечная система. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус умеренный, контрактур нет, болезненности при пальпации нет, сила нормальная, атрофии нет.

Костно-суставная система без видимых деформаций, за исключением правого коленного сустава.

Носовое дыхание свободное. Голос звучный. Осмотр и пальпация грудной клетки: тип дыхания — брюшной, ЧДД=17 в минуту, форма грудной клетки — нормостеническая, ассиметрии грудной клетки нет. Искривления позвоночника нет.

Пальпация грудной клетки: безболезненна, дыхательные движения одинаковые справа и слева, эластичность грудной клетки умеренная, резистентность умеренная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, нормальное.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над обоими легкими выявляется ясный легочный звук.

Аускультация легких: при аускультации над обоими легкими определяется везикулярное дыхание.

Осмотр и пальпация области сердца и сосудов: сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок локализуется слева в 5-ом межреберье, примерно на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Сердечный толчок, пульсация аорты и легочной артерии не определяются.

Исследование пульса на лучевых артериях: одинаково хорошо пальпируется на обеих руках. Наполнение — умеренное, напряжение — удовлетворительное; пульс ритмичный, 66 ударов в минуту.

Состояние вен: набухание и видимая пульсация шейных вен не выявляются. Венный пульс отрицательный.

Аускультация сердца: выслушиваются I и II тоны, ясные, ритмичные. ЧСС 66 ударов в минуту.

Запаха изо рта нет. Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, миндалины не увеличены. Язык чистый, розовой окраски, влажный, сосочки выражены хорошо. Мягкое и твердое нёбо розовой окраски, налета нет. Акт глотания нормальный.

Конфигурация живота обычная, правая и левая половины живота симметричны, пупок слегка втянут. Подкожная венозная сеть живота не видна. Состояние средней линии живота без особенностей. Видимая перистальтика отсутствует. При ориентировочной поверхностной пальпации: брюшная стенка не напряжена, безболезненна; расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии не выявляется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень и желчный пузырь не пальпируются.

Селезенка не пальпируется.

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников и в болевых точках мочеточников безболезненна. Симптом Пастернацкого (болезненность при постукивании по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не выступает над лобком.

Исследование нервной системы

Обоняние, вкус не нарушены. Координация движений не нарушена, судорог, дрожаний нет, ригидности затылочных мышц нет. Головных болей нет. Сон спокойный.

Телосложение правильное, нормостеническое. Подкожно — жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Кожа умеренной влажности; огрубления, стрий, гиперпигментации нет. Щитовидная железа не видна и не пальпируется. Глазных симптомов нет. Вторичные половые признаки развиты нормально.

Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

Ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу. На правой ноге гипсовая повязка от нижней трети бедра до нижней трети голени.

Рентгенограмма левого коленного сустава от 31.10.11 удовлетворительного качества. На рентгенограмме в прямой проекции отмечается нарушение целостности латерального мыщелка большеберцовой кости со смещением отломка по длине. Также отмечается нарушение целостности головки малоберцовой кости по типу косо-поперечного перелома без смещения. Заключение: внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.

На основании жалоб (поступил с жалобами на боль в правом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции левой ноги), данных анамнеза (считает себя больным с 14 октября 2011г., когда в нетрезвом состоянии во время прыжка с крыши бани получил травму коленного сустава), данных объективного осмотра (ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу; на правой ноге гипсовая повязка от нижней трети бедра до нижней трети голени), данных R — граммы (внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости), можно поставить клинический диагноз: внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.

1. Режим — стационарный.
2. Диета — стол №15
3. Общий анализ крови
4. Общий анализ мочи
5. Биохимический анализ крови
6. Определение групповой принадлежности крови
7. Анализ крови на ВИЧ, гепатит
8. Оперативное лечение

Больной, Мануйлов Сергей Викторович, 43 года, поступил в травматологическое отделение ККБ №1 31 октября 2011 года с жалобами на боль в правом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции правой ноги.

Из анамнеза известно, что считает себя больным с 14 октября 2011г., когда находясь в нетрезвом состоянии во время прыжка с крыши бани получил травму коленного сустава. Данные объективного осмотра — ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу; на правой ноге гипсовая повязка от нижней трети бедра до нижней трети голени. Данные R — граммы — внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.

Наличие внутрисуставного перелома латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением и косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости являются показанием к оперативному лечению: открытый остеосинтез правого мыщелка большеберцовой кости пластиной. Операция под общим обезболиванием. Осложнений, препятствующих операции нет. Пациент с объемом и осложнениями оперативного вмешательства ознакомлен, согласие на операцию получено.

Описание интраоперационной рентгенограммы

Интраоперационная рентгенограмма левого коленного сустава в прямой проекции от 8.11.11 удовлетворительного качества. На рентгенограмме — синтезированный металлической пластиной перелом латерального мыщелка большеберцовой кости.

1. Выписка на 10 — 14 сутки после операции
2. Иммобилизация на срок 6 недель
3. Физические нагрузки разрешены через 14 недель.

Источник статьи: https://www.turboreferat.ru/medicine/vnutrisustavnoj-perelom-bolshebercovoj-kosti/67849-347761-page1.html