Экстензионный метод лечения переломов костей

Экстензионный метод (постоянное вытяжение) является консервативным методом лечения ортопедотравматологических больных, обеспечивающим щадящее постепенное вправление отломков или фиксацию до наступления сращения перелома и одновременное проведение ранней функциональной терапии. Оставляя поврежденный сегмент свободным от каких-либо повязок, экстензионный метод позволяет проводить повседневный клинический контроль и не препятствует производству рентгеновских снимков.

Основу метода составляет осуществление длительного вытяжения за дистальный отломок. Вытяжение может осуществляться посредством спицы или клеммы, проведенной через костную ткань дистального отломка – постоянное скелетное вытяжение, или же посредством приклеенных к коже в проекции дистального отломка фланелевых полос – клеевое вытяжение.

В сложном акте смещения отломков кости при переломах принимают участие эластическая мышечная ретракция, рефлекторное мышечное напряжение и стойкая мышечная ретракция, обусловленная мышечным склерозом.

^ отломков, обусловленные действием мышечной тяги, всегда типичны и закономерны и определяются уровнем перелома.

Для успешного лечения экстензионным методом необходимо соблюдение следующих основных правил: 1 – наложение вытяжения на оба сегмента поврежденной конечности; 2 – среднефизиологическое положение конечности, обеспечивающее максимальное расслабление мышц; 3 – знание типичного смещения отломков в зависимости от уровня перелома и установка периферического отломка по оси центрального и 4 – раннее применение активных движений, улучшающих кровообращение в поврежденной конечности и создающих благоприятные условия для сращения.

Следует помнить, что скелетная тяга является основным звеном в системе постоянного скелетного вытяжения. Общий комплекс мероприятий, обеспечивающий лечение постоянным скелетным вытяжением, помимо скелетной тяги, включает правильную укладку больного и поврежденной конечности, точное направление тяги и их рациональную нагрузку, противовытяжение, сочетание скелетной тяги с клеевой тягой на других сегментах, дополнительные вправляющие, фиксирующие, поддерживающие и ротационные петли, и ряд других деталей (рис.1).

Рис.1

^

Общим показанием для применения этого метода лечения являются переломы различных локализаций, требующие для репозиции отломков и удержания их во вправленном положении длительного (4-6 недель) вытяжения за дистальный отломок.

^

Клеевое вытяжение, как уже указывалось, является составной частью постоянного скелетного вытяжения и накладывается на неповрежденный сегмент конечности (при скелетном вытяжении по поводу перелома бедра клеевое вытяжение накладывается на голень; при переломе голени – на бедро, при переломе плеча – на предплечье). Кроме того, при лечении скелетным вытяжением клеевое вытяжение накладывается после удаления скелетной тяги и является завершающим этапом лечения. В некоторых случаях, где не требуется устранения смещения по длине (за исключение лечения переломов бедра новорожденных по Шеде), клеевое вытяжение применяется как самостоятельный метод лечения. При этом, равномерная тяга за кожу всего сегмента способствует расслаблению мышц. Кроме того, клеевое вытяжение обеспечивает сохранение необходимого положения конечности и одновременно возможность активных движений (рис.2).

Рис.2

Как самостоятельный метод лечения – клеевое вытяжение, применяется при лечении больных с переломами таза без нарушения непрерывности заднего полукольца, при вколоченных переломах шейки бедра, после вправления травматических вывихов бедра, при лечении некоторых переломов у детей и стариков, после некоторых операций на суставах, а также при расправлении некоторых контрактур и с целью профилактики их развития.

^ при клеевом вытяжении обычно не превышают 2кг. Противопоказанием к применению клеевого вытяжения служит любое повреждение или заболевание кожи. Клеевое вытяжение не следует применять также в области предполагаемой в ближайшее время операции.

^

Скелетное вытяжение применяется как самостоятельно при лечении переломов и вывихов, так и в качестве вспомогательного метода в период подготовки больного к операции или в послеоперационном периоде.

^ как самостоятельный метод лечения применяется при переломах метафизарной локализации и костей таза. Высокий уровень кровоснабжения этих зон и особенности репаративных процессов способствуют быстрому сращению переломов этих локализаций (4-6 недель).

При переломах диафизарной локализации скелетное вытяжение не имеет самостоятельного значения и используется как первый этап в лечении больного. С помощью скелетного вытяжения достигают вправления отломков и фиксации их на время, необходимое для образования грубоволокнистой мозоли в месте перелома (4-6 недель), которая образно охватывает концы отломков и препятствует их смещению по длине и ширине. После этого вытяжение демонтируется, и долечивание осуществляется фиксационным методом.

^

И ВЫВИХАХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Скелетной вытяжение за большой вертел в сочетании со скелетным вытяжением над мыщелками бедра (двойное скелетное вытяжение) применяется при лечении больных с переломом дна вертлужной впадины, сопровождающимся центральным вывихом бедра.

Скелетное вытяжение над мыщелками бедра применяется при лечении больных с двойным вертикальным переломом таза, при латеральных переломах шейки бедра, при чрезвертельных переломах, при диафизарных переломах бедра на всех уровнях у взрослых и некоторых диафизарных переломах бедра у детей старше 7-8 лет, а также при несвежих (2-3 недели) травматических вывихах бедра, когда одномоментное вправление невозможно, и при задних вывихах бедра, осложненных переломом крыши или заднего края вертлужной впадины.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяется при всех перечисленных выше переломах и вывихах, когда спицы или наложение скобы над мыщелками бедра не представляется возможным из-за повреждения кожных покровов (наличие ран, рубцов, свищей, гнойничков и пр.), а также при некоторых Т- и У-образных переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости.

Скелетное вытяжение за лодыжки применяется при несвежих поперечных диафизарных переломах костей голени, а также в тех случаях, когда одномоментной вправление свежих поперечных переломов оказывается неэффективным, и при косых и винтообразных диафизарных переломах голени из-за боязни вторичного смещения.

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяется при указанных выше переломах голени, если наложение вытяжения за лодыжки оказывается почему-либо невозможным, а также при некоторых переломах лодыжек с подвывихом стопы в несвежих случаях и при неудавшемся одномоментном вправлении.

На верхней конечности скелетное вытяжение за локтевой отросток применяется при некоторых переломах хирургической шейки плеча в несвежих случаях и при неудавшемся одномоментном вправлении, при надмыщелковых, чрезмыщелковых, Т- и У-образных переломах мыщелков плеча в несвежих случаях и при неудавшемся одномоментном вправлении, а также при несвежих (2-3 недели) вывихах плеча.

Скелетное вытяжение за теменные бугры применяется при некоторых переломах и переломовывихах шейного отдела позвоночника.

^

КАК ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Скелетное вытяжение над мыщелками бедра применяется при несвежих медиальных переломах шейки бедра, диафизарных переломах нижней конечности, застарелых травматических и при патологических вывихах бедра, а также при врожденных вывихах у детей и подростков (5-10 лет) в предоперационном периоде в порядке подготовки к операции.

Основной целью вытяжения в этих случаях является устранение мышечной ретракции, что облегчает репозицию отломков во время операции или же вправление вывихов.

^

СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Противопоказанием к применению скелетного вытяжения являются расстройство психики больного, дебильность, дементность, судорожные состояния.

Скелетное вытяжение следует с большой осторожностью применять в старческом возрасте из-за опасности развития осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, связанных с длительным лежанием на спине.

^ (до3-4 лет) также является противопоказанием к применению скелетного вытяжения.

Прямым противопоказанием к применению скелетного вытяжения является также нарушение целости кожных покровов, загрязнение кожи, наличие пузырей, гнойничков, свищей и пр. в области проведения спицы или наложения скобы. Однако при необходимости в таких случаях накладывают скелетное вытяжение за дистальный сегмент.

^

Инструментарий для скелетного вытяжения Киршнера обеспечивает проведение спицы из нержавеющей стали. В настоящее время для проведения спицы пользуются также электродрелью.

Для скелетного вытяжения кроме спицы применяют также скобы (клеммы) различной конструкции.

^

СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Типичными местами для применения скелетного вытяжения (так называемые безопасные точки) на нижней конечности являются большой вертел, дистальный метафиз бедра (над мыщелками бедра), бугристость большеберцовой кости, лодыжки и пяточная кость (рис.3).

Рис.3

^ скелетное вытяжение накладывают в области локтевого отростка и в области мыщелков плечевой кости (рис.4).

Рис.4

Общими правилами при наложении скелетного вытяжения являются: 1) определение безопасных точек; 2) строгое соблюдение правил асептики и 3) обезболивание места перелома и места проведения спицы или наложения скобы.

Определение безопасных точек внедрения скелетной тяги производится студентами следующим образом.

При проведении спицы или наложения скобы на большой вертел больного укладывают на здоровый бок. Обрабатывается операционное поле, прощупывается большой вертел и производится местная анестезия. Скоба Коржа-Алтухова разбирается на составные части – две бранши и стопорный винт. Бранши внедряются в кость перпендикулярно к оси бедра поочередно: вначале – передняя, а затем – задняя. После этого бранши соединяются стопорным винтом.

При наложении скелетного вытяжения над мыщелками бедра уровень его во фронтальной плоскости соответствует верхнему краю надколенника, в сагиттальной плоскости – границе передней и средней трети всей толщи бедра. В возрасте до 18 лет во избежание повреждения эпифизарного хряща, фронтальная плоскость проводится на 2см проксимальнее надколенника. После обезболивания места перелома и места приложения скелетной тяги накладывается скоба, или проводится спица.

При наложении скобы или проведении спицы через бугристость большеберцовой кости анестезию делают, отступя кзади от вершины бугристости на 1-1,5см во избежание перелома тонкой кортикальной пластинки. Скоба или спица должна располагаться строго перпендикулярно длинной оси голени.

При наложении скелетного вытяжения за лодыжки пользуются скобой малого размера, ориентируясь по выпуклости внутренней лодыжки и симметричной точке на наружной лодыжке.

При проведении спицы через пяточную кость устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Граница между этими половинками соответствует центру пяточной кости. На внутренней стороне стопы анестезия проводится в симметричной точке.

При наложении скобы на плечо верхняя конечность сгибается в локте под углом 70-80о, скоба вводится в мыщелки плечевой кости. Вытяжение за мыщелки плеча применяется очень редко по специальным показаниям.

Наложение скобы или проведение спицы на предплечье производится при согнутом под прямым углом локтевом суставе, отступя 2-3см дистальнее верхушки локтевого отростка.

Помимо описанного выше инструментария для осуществления лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимы специальная аппаратура, включающая различные аппараты, блоки, ортопедические кровати с подставками, а также отдельные детали в виде ортопедических подушек, валиков с песком, ящиков для упора и т.д.

^

Величина грузов при лечении методом скелетного вытяжения зависит от следующих основных показателей: степени смещения отломков по длине, давности с момента травмы, возраста и пола больного и мощности мускулатуры.

Вес груза при двойных вертикальных переломах таза и при переломах бедра колеблется в пределах 5-12кг, при переломах голени – в пределах 4-7кг, при переломах плеча – 4-7кг.

При лечении застарелых травматических вывихов бедра и врожденных вывихов бедра с целью низведения головки в предоперационном периоде применяется скелетное вытяжение со значительно большими грузами, достигающими 15-25кг.

При лечении больных с переломами и вывихами во избежание перераздражения мышц нагрузку следует давать постепенно. Поэтому первоначальный груз при переломах бедра равен 4-5кг, а при переломах голени и плеча – 3-4кг. Увеличение нагрузки производиться постепенно, но быстро, прибавляя в день 2-3 раза по 1кг, с тем, чтобы дать полный груз, необходимый для ликвидации смещения отломков по длине, в течение 2-3 дней. Затем этот груз с целью фиксации оставляют до образования костной мозоли, после чего начинают уменьшать нагрузку. Разгрузка производится также постепенно, но медленно, снимая 1кг в 2-3 дня.

Так поступают в тех случаях, когда после скелетного вытяжения переходят на клеевое вытяжение (при переломах бедра, таза). Если же после образования первичной костной мозоли фиксацию грузами заменяют фиксацией гипсовой повязкой (при переломах костей голени), то последняя накладывается на вытяжении при максимальном грузе. При этом спица или скоба вгипсовывается в повязку. После отвердевания повязки и рентгенологического контроля снимают грузы и удаляют спицу или скобу.

^

ВЫТЯЖЕНИЯ

Средние сроки при переломах бедра (у взрослых) составляют 4-6 недель, при переломах плеча и голени – 3-4 недели, при двойных вертикальных переломах и переломовывихах таза – 6-8 недель.

В некоторых случаях средние сроки применения скелетного вытяжения сокращаются: при переломах у детей, при метафизарных переломах и др.

В ряде случаев, напротив, есть показания для удлинения средних сроков скелетного вытяжения: при замедленной консолидации, при поздних сроках начала лечения и т.д.

^

ПОСТОЯННОГО СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Постоянное скелетное вытяжение является прекрасным физиологическим методом лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Однако студент должен помнить, что при недоучете противопоказаний и при несоблюдении основных правил лечения скелетным вытяжением возможны различные осложнения.

Основными ошибками и осложнениями при лечении скелетным вытяжением являются следующие: недостаточное обезболивание, несоблюдение строгих правил асептики и технические погрешности при наложении вытяжения, невнимательное отношение к жалобам больного в процессе лечения, назначение частых повторных рентгенограмм, неправильная укладка больного, применение слишком больших или наоборот недостаточных грузов, нагноение в области скобы или спицы, выскальзывание одной или обоих браншей скобы или перелом спицы, проникновение скобы или спицы в сустав, травмирование зон роста, повреждение сосудов и нервных стволов.

Все перечисленные осложнения должны быть немедленно устранены. Помимо местных осложнений возможны также общие осложнения, связанные с развитием гипостатической пневмонии, сердечно-сосудистой недостаточности, травматического психоза и пр. В таких случаях лечение скелетным вытяжением должно быть заменено другим методом лечения.