Эпидуральная анестезия при компрессионном переломе позвоночника
Минона, 3 ребенка8 января 2012, 17:56
Противопоказания при эпидуральной анастезии: заболевания позвоночника и аллергия на мед. препараты. Скорее всего – это не ваш вариант. Потом не встанете. Вам, наверно, только общий будут делать.
VrEdInKa-Sweet_MaMa8 января 2012, 17:57
Тогда я думаю.что врядли вам сдлаю спинную анастезию,раз у вас травма позвонков.
А вообще бы вам нужно проконсультироваться у анестезиолога,который будет вам делать наркоз.
Ivory Lady8 января 2012, 17:57
в вашем случае только общий.
Елена Гученко8 января 2012, 17:58
Чт0-бы в вену и только низ – такого не бывает)))
Ищу себя8 января 2012, 17:58
мне делали в спину,у меня травма и грыжа позвоночника.Все было нормально.
Мама Полинки8 января 2012, 18:03
У меня тоже не все в порядке с позвоночником Делали эпидуралку Перед опервцией говорили с анестезиологом Это обязательно Насколько я знаю есть либо общий наркоз либо эпидуралка
Лейсан Вафина8 января 2012, 18:06
у меня компрессионный перелом 3 позвонков, грыжи всякие и кифоз небольшой. В общем, хрен мне видимо эпидуралка. только общий((((((
Мама Полинки8 января 2012, 18:10
Ну да у вас посерьезнее Ну все равно у вас будет консультация с врачом Я не думаю, что над вами будут эксперименты ставить, есть вам нельзя Удачных вам родов )))
Дарья Делеске8 января 2012, 18:12
не обойтись общий не поставят это полюбовному про то что вы говорите это называется местный наркоз так как при общем наркозе останавливается сердце и легкие и подключают к опаратом что бы человек не умер применяется только в крайних и сложных операциях
Oksana Sokolova8 января 2012, 18:17
У меня компрессионный перелом 2х позвонков..Делали эпидюраль 2 раза-первый раз ЕР,второй-кесарево.Я не России.С анестезиологом когда разговаривала,рассказала ему о проблемах,тот спросил-ну,паралича небыло?Нет,говорю)Ну,тогда ,идите,мадам,и,не ищите себе проблем)))
Всё нормально прошло оба раза)))
Лейсан Вафина8 января 2012, 18:20
Ну ладно, надежда есть))) Правда, у меня еще ребенок поперек лежит, хотят вертикальный шов делать, типа тяжело вытащить
Oksana Sokolova8 января 2012, 18:23
Идиотизм какой-то…Со мной в палате лежала девочка с поперечным положением плода,обычный шов делали…
Удачи ВАМ!Лёгких родов!))Здоровья маме и малышу!
Лейсан Вафина8 января 2012, 18:25
Вот и я тоже сочла за некомпетентность врача и на днях хочу обратиться к другому!
Юлька Саблина8 января 2012, 18:04
Только консультация анестезиолога,все очень индивидуально,травмы разные бывают…Проконсультируйтесь у врача!
Дарья Делеске8 января 2012, 18:06
обычно при КС ставят эпидуралку во 8 поясничный отдел кажется в меж спаянными дисками после этого укола ты в сознании но все что ниже укола не чувствуешь !в принципе если не на этом участке была травма то опасности нет !а и да там нету вен по этому на малыша не подействует
Лейсан Вафина8 января 2012, 18:13
специально щас посмотрела))))) – сломаны: 7,9,10
Дарья Делеске8 января 2012, 18:20
( не везет (( но анестезиолог в род доме должен будет подобрать специально для вас анестезию коротая вас устроит и без последствии но возможно что это и не повлияет так как игла в водится меж позвонками !но все ровно надо будет переговорит и с ним о вашей проблеме и даже наверно взят с собой ваш диагноз так как вы все не запомните или не поймете их терминов !
TanchikT8 января 2012, 18:10
Мне делали спинальный, всё вроде нормально, тттттт)
Белла@@@, 1 ребенок8 января 2012, 18:11
у меня оперированный позвоночник – делали спинальную анестезию при КС – укол делают высоко, можно сказать по середине спины
Лейсан Вафина8 января 2012, 18:15
специально щас посмотрела))))) – сломаны: 7,9,10. как раз высоко((((как раз посередине
Белла@@@, 1 ребенок8 января 2012, 18:35
у вас компрессионный перелом на уровне грудины?
Лейсан Вафина8 января 2012, 18:41
да. грудной отдел
Белла@@@, 1 ребенок8 января 2012, 19:06
да, неповезло
Gerda Day8 января 2012, 21:12
В спину при травме позвоночника не делают. Могут быть осложнения. У меня то же был сломан позвоночник + грыжи и прочие “прелести”. 2 плановых кесарева под общим наркозом. анестезиолог другие варианты да же не рассматривал.
Источник
Анестезия при спинальной травме. Послеоперационный уход и прогноз
Хирургический подход при спинальной травме:
• Устройства для вытяжения позвоночника (т.е. галловытяжение) могут потребоваться как в качестве временной стабилизирующей меры, так и для радикального лечения (например, репозиции перелома/смещения шейного отдела и непрямой декомпрессии спинного мозга).
– Если пациент в сознании и контактен, процедура может выполняться под местной анестезией.
• Окончательная операция фиксации позвоночника может быть плановой.
• При планировании сроков операции необходимо учитывать сопутствующие травмы, например, ЧМТ с отеком мозга, травму грудной клетки с ушибом и коагулопатией, особенно для пациентов с политравмой.
• Если ожидается длительное наблюдение в отделении интенсивной терапии, то операция на шейном отделе из переднего доступа должна быть выполнена перед трахеостомией, так как это вмешательство увеличивает риск инфекционного заражения, а стабильность шейного отдела позвоночника облегчает сестринский уход за пациентом без сознания.
• Стабилизация шейного отдела выполняется через передний или задний доступ. Хирург и анестезиолог должны обсудить целесообразность оротрахе-альной или назотрахеальной интубации.
• Большинство тораколюмбальных переломов можно стабилизировать через задний доступ.
• В некоторых ситуациях необходим торакоабдоминальный доступ с рассечением диафрагмы.
• Резекция тела позвонка (корпэктомия) может привести к массивному кровоизлиянию с ухудшением физиологических нарушений, связанных с хирургическим доступом.
Положение на операционном столе при спинальной травме
Пациенты оперируются в положении на спине или на животе:
– Вне зависимости от используемого положения усиленное внимание нужно уделять поддержанию правильной оси позвоночника, что потребует поддержки со стороны бригады
– Процесс укладки пациента на операционном столе требует участия опытного персонала.
– Крайне необходимо уделять достаточное внимание областям сдавления, так как эти пациенты могут иметь долговременные нарушения чувствительности, которые увеличивают риск разрушения кожных покровов.
Анестезия при спинальной травме. Задачи анестезиолога
Цель анестезиолога при повреждении или потенциальном повреждении спинного мозга та же, что и при повреждениях головного мозга — предотвращение вторичного повреждения (см. «Общие принципы ведения пациента»).
• Следует избегать гипотензии, гипоксии и гипергликемии.
• Описано множество анестезиологических методов, однако нет четкого подтверждения, что исход при ингаляционной анестезии отличается от исхода при использовании ТВВА.
• Часто используется инфузия ремифентанила.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей во время анестезии:
• Интубация при первичной реанимации требует проведения быстрой последовательной индукции в общую анестезию.
• Установка устройства для вытяжения позвоночника для временной или постоянной стабилизации — это одиночная процедура, которая обычно выполняется под местной анестезией.
• Пациентам, которым проводится относительно плановая операция, обычно не требуется быстрая последовательная индукция.
– Суксаметоний относительно противопоказан при поражении спинного мозга, полученном более 24 часов назад и в течение года после травмы, так как приводит к значительному высвобождению калия.
• Полная иммобилизация шеи жестким воротником ограничивает движение шеи и открывание рта. Переднюю часть воротника снимают для облегчения интубации только после проведения ручной иммобилизации шейного отдела.
• Хирург может предоставить пациенту важную информацию о степени нестабильности (например, уровне повреждения, нестабильности со сгибанием или разгибанием) и повреждении спинного мозга.
• Существует несколько методов интубации:
– Фиброоптическая интубация в сознании. Необходим опыт проведения и возможность контакта с пациентом. Обеспечивается возможность оценки и документирования неврологического статуса после интубации и перед началом операции.
– Традиционная ларингоскопия. Анестезиолог не должен стремиться к наилучшему обзору голосовой щели, а должен использовать вспомогательные приспособления, такие как резиновые эластические катетеры для интубации с минимальным нарушением положения головы и шеи пациента во время проведения ручной осевой фиксации. Традиционная ларингоскопия в условиях вытяжения за кости черепа может приводить к значительным позиционным искривлениям шеи. Перед ларингоскопией вытяжение за кости черепа следует заменить на ручную осевую фиксацию шеи.
– Фиброоптическая интубация через ларингеальную маску с использованием катетера для замены трубок Aintree облегчает интубацию при минимальном движении шеи. Для проведения необходим опыт. При этом следует избегать давления на заднюю стенку глотки, чтобы не вызвать дислокации нестабильного позвоночника.
• Вне зависимости от применяемой техники, необходима тщательная забота и внимание к деталям, а также осторожный и продуманный подход.
• Подтвержденная документально травма спинного мозга вследствие анестезиологических манипуляций у таких пациентов возникает крайне редко. Отсутствуют данные о преимуществе какого-либо отдельного метода.
• В большинстве случаев наиболее безопасным для поврежденного шейного отдела позвоночника является нейтральное положение или легкое разгибание. Следует избегать неконтролируемого сгибания.
• Единственным исключением являются переломы шейного отдела позвоночника при анкилозирующем спондилите. При этом пациент находится обычно в согнутом положении, которое нужно воспроизвести во время интубации.
Сердечно-сосудистая система пациента со спинальной травмой во время анестезии:
• Для обеспечения перфузии спинного мозга кровяное давление поддерживают на верхней границе нормы. Ауторегуляция спинномозгового кровотока может быть нарушена в результате травмы.
• Из-за нарушения симпатической эфферентной иннервации при высоких повреждениях эффект кровопотери может быть усилен из-за неспособности пациента ее компенсировать посредством вазоконстрикции и усиления частоты сердечных сокращений.
• Назначение жидкости должно проводиться в разумных пределах, так как перегрузка может привести к отеку легких.
• Для поддержания адекватного артериального давления могут потребоваться вазоактивные препараты.
Другие проблемы анестезии у пациентов со спинальной травмой:
• Важно контролировать температуру тела, так как обширная хирургическая рана при сиинальной операции и длительные операции приводят к гипотермии у пациентов в положении на животе.
• Назначение перед операцией высоких доз стероидов (например, метилпреднизолона) пациентам с травмой спинного мозга более не рекомендуется.
Мониторинг у пациентов со спинальной травмой:
• У пациентов с высоким уровнем поражения используется неинвазивный и инвазивный мониторинг, включающий измерение артериального и центрального венозного давления.
• Необходимо измерять внутреннюю температуру тела.
• Следует установить мочевой катетер.
Послеоперационный уход за пациентами со спинальной травмой:
• Пациенты с политравмой, сложными случаями, длительными операциями и значительной кровопотерей обычно наблюдаются в палате интенсивной терапии.
• Плановая седация и вентиляция могут быть показаны при ведении пациентов с отеком спинного мозга, особенно при повреждении шейного отдела.
• Послеоперационная обструкция верхних дыхательных путей может быть вызвана отеком или гематомой шейного отдела на стороне травмы/операции.
• Реинтубация может быть более трудной после обширною сращения шейного отдела позвоночника, поэтому рекомендуется проводить отсроченную экстубацию.
Прогноз при спинальной травме:
• В то время как после частичных двигательных и чувствительных нарушений восстановление идет относительно быстро, улучшения при полном неврологическом поражении со временем практически не наступает. Смертность от изолированной спинальной травмы в течение первого года достигает 7%.
• После разрешения фазы спинального шока, возникает спастичность мышц, которая приводит к улучшению дыхательной функции из-за усиления тонуса межкостных мышц, снижению пассивных движений грудной клетки и облегчению ухода за пациентом/возможности мобилизация в зависимости от уровня поражения.
• У этих пациентов часто наблюдаются респираторные осложнения.
• Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболии являются частыми осложнениями.
• Нарушения мочевыводящих путей зачастую требуют дополнительной операции.
• Остеопороз и пролежни являются частой проблемой у пациентов с длительным заболеванием, также как и развитие хронической боли.
Советы анестезиологам при ведении пациента со спинальной травмой:
• При манипуляциях или декомпрессии шейного отдела позвоночника могут возникать нарушения ритма и частоты сердечных сокращений (обычно брадикардия). Они обычно проходят после прекращения хирургической стимуляции, и не требуют медикаментозной терапии.
• Точно уясните цель операции.
• Не существует «правильного» метода трахеальной интубации. Используйте технику, наиболее подходящую пациенту и соответствующую вашему опыту.
– Также рекомендуем “Анестезия при имплантации баклофеновой помпы. Предоперационная оценка”
Оглавление темы “Анестезия в спинальной хирургии”:
- Анестезия при передней шейной дискэктомии. Послеоперационный уход
- Анестезия при верхней шейной декомпрессии задней черепной ямки (ВШДЗЧЯ) – аномалии Киари. Послеоперационный уход
- Осмотр перед операцией на поясничном отделе позвоночника. Критерии анестезиолога
- Анестезия при операции на поясничном отделе позвоночника. Послеоперационный уход
- Предоперационная оценка при опухолях и сосудистых мальформациях спинного мозга. Критерии анестезиолога
- Анестезия при опухолях и сосудистых мальформациях спинного мозга. Послеоперационный уход
- Предоперационная оценка при спинальной травме. Критерии анестезиолога
- Анестезия при спинальной травме. Послеоперационный уход и прогноз
- Анестезия при имплантации баклофеновой помпы. Предоперационная оценка
- Анестезия при дефектах нервной трубки. Ведение пациентов со спинальной мальформацией
Источник
По этиологии различают ранения и закрытые травмы позвоночника и спинного мозга.
Открытые повреждения, наносимые острыми предметами, проникают в позвоночный канал и приводят к полному или частичному пересечению спинного мозга.
Как правило, они сопровождаются кровотечением.
Тяжелая закрытая травма позвоночника является причиной анатомического перерыва спинного мозга, хотя функция его может длительно отсутствовать из-за развития спинального шока.
Неотложные операции на позвоночнике, спинном мозге, как и на головном, выполняются по поводу острых поражений мозговой субстанции (травма, гематома), вызывающих компрессию с двигательными, чувствительными нарушениями ниже зоны поражения.
Неотложное хирургическое вмешательство по поводу спинномозговых травм предпринимается все более широко, так как предпринятое в ранние сроки, оно улучшает перспективы восстановления неврологических функций, способствуя ранней мобилизации больного, делает его мобильным. Анестезиолог участвует при поступлении таких пострадавших в санации дыхательных путей и реанимационном пособии.
Патофизиологические механизмы спинномозговых болей и травм
Говоря о патофизиологических механизмах спинномозговых травм, подчеркнем тождественность сосудистых реакций тем, которые регулируют кровоток головного мозга. Необходимо учитывать реакцию самого спинного мозга на травматическое повреждение, операцию. Так, ламинэктомия может повышать или понижать его кровоснабжение не только в зоне вмешательства, но и на всем его протяжении [Hales J. et al., 1981].
При компрессионных повреждениях позвоночника различают два типа поражения спинного мозга. При первом типе развивается паралич на фоне отсутствия видимых структурных изменений (воздействие большой травмирующей силы).
Спинномозговая функция может восстанавливаться в полном объеме после прекращения травматического воздействия. При втором типе возникают структурные нарушения в местах компрессии; функция спинного мозга не восстанавливается. Компрессию спинномозговых нейронов и сосудов могут вызывать сдавливающие гематомы.
Морфологически в сером веществе спинного мозга обнаруживают рассеянные кровоизлияния, а в белом — признаки отека. Через несколько недель некротизированная мозговая ткань замещается полостями, участками фиброзной и глиозной ткани. Определенную патогенетическую роль играют внутриклеточные отложения кальция; его уровень в мозговом веществе возрастает, а во внеклеточной жидкости понижается [Happel R. W. et al., 1981]. В связи с преимущественным его накоплением в аксонах происходит деградация структурных белков.
Спинальный шок — специфическая форма критического состояния, клиническая картина которого определяется тяжестью соматического и вегетативного паралича.
Следствие соматического паралича — отсутствие чувствительной, двигательной, рефлекторной функций спинного мозга ниже уровня повреждения, прогрессирующая атрофия скелетных мышц в этой зоне с нарушением электролитного обмена в них. Концентрация калия в мышечном волокне снижается до нижней границы нормы, проницаемость клеточной мембраны для ионов калия резко повышается.
Кроме того, в результате соматического паралича нарушается работа двигательного аппарата дыхания: с одной стороны, паралич мышц исключает возможность произвольного их напряжения, с другой — сегменты спинного мозга, расположенные ниже уровня поражения, продолжают посылать к дыхательным мышцам залпы фазной активности, заставляя их ритмически сокращаться.
При поражении спинного мозга на уровне TVI и выше полностью отключается кашлевой механизм (паралич брюшных мышц), задерживается мокрота, формируются обструктивные расстройства дыхания. При поражении на уровне CVI — ТII реципрокность в сокращении инспираторных (диафрагма) и экспираторных (брюшина) мышц нарушается — обе группы мышц сокращаются одновременно, вентиляция легких падает.
Вследствие вегетативного (симпатического) паралича резко увеличивается емкость сосудистого русла при неизменном (или несколько сокращенном) ОЦК, развивается относительная гиповолемия. Снижается или теряется способность сердечно-сосудистой системы к компенсаторным реакциям. Артериальная система — система высокого давления, — превращается в систему низкого давления, в которой распределение кровотока подчиняется закону гравитации.
Резкая смена положения тела больного — поворот на бок, подъем верхней половины туловища — может привести к такому перераспределению крови, что венозный возврат падает ниже предельно допустимой величины — после короткого периода тахиаритмии наступает остановка сердца. Кроме того, нарушается трофика тканей. Компрессия любого участка тела более 2 ч ведет к образованию пролежня, присоединяется инфекция.
Нарушается функция желудочно-кишечного тракта: развивается метеоризм, ограничивающий экскурсии диафрагмы (формируются рестриктивные расстройства дыхания), задерживается стул с абсорбцией продуктов гниения, в результате повышается нагрузка на печень.
В интенсивной терапии как в до-, так и в послеоперационном периоде можно определить два приоритетных направления: стабилизацию гемодинамики и респираторную терапию.
Цель трансфузионной терапии — коррекция гиповолемии, улучшение реологии крови (вливание низкомолекулярных декстранов, альбумина, полиионных кристаллоидных растворов, трентала, курантила). Этих мер, как правило, достаточно для стабилизации гемодинамики на уровне, обеспечивающем адекватную функцию жизненно важных органов.
Респираторная терапия должна начинаться с нормализации вентиляции легких: аэрозольная терапия, удаление мокроты, специальные режимы дыхания (ПДКВ, ОМСД), массаж грудной клетки. Если это не стабилизирует функцию системы дыхания, осуществляют интубацию трахеи, переводят больного на ИВЛ. Определенные трудности для интубации (как назо-, так и оротрахеальной) представляют больные с травмой шейного отдела позвоночника.
Вопрос о трахеостомии, как правило, решается после операции, исходя из уровня поражения спинного мозга и результатов операции. Чем выше уровень поражения, тем чаще операция ревизии спинного мозга и стабилизации позвоночника заканчивается трахеостомией, если это не было сделано раньше.
Опасность анестезиологического пособия
Анестезиологическое пособие во время операции у этого контингента больных представляет особую опасность, обусловленную рядом факторов.
1. Анестетики окончательно уничтожают последние остатки компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы. Постуральная реакция в этих условиях может привести к остановке сердца по причинам, выше описанным. Поскольку операции на позвоночнике выполняются чаще всего в положении больного на боку, то опасность эта носит отнюдь не теоретический характер.
Возможны два варианта предотвращения этого осложнения. Во-первых, не надо спешить с поворотом больного на бок после индукции в наркоз и интубации трахеи, необходимо дать возможность гемодинамике стабилизироваться в функционально новых условиях. Во-вторых, следует уложить больного в операционную позицию до индукции в наркоз.
Этот вариант укладки может иметь абсолютные показания при открытой ране в области позвоночника. Все другие показания носят относительный характер. Дооперационная укладка больного на бок сопряжена с необходимостью интубировать трахею именно в этой позиции. Это связано со следующими техническими особенностями. Прежде всего необходимо уложить голову больного так, чтобы не было бокового сгибания в шейном отделе позвоночника.
После миорелаксации тяжелые мышцы языка и дна полости рта «уводят» гортань вниз, от сагиттальной позиции в нижнебоковую. Именно там, «внизу», следует отыскать ее во время ларингоскопии. Интубировать несколько легче резиновой, а не портексной трубкой. Как ни странно, больные с тонкой длинной шеей представляют для интубации большие трудности, чем с короткой. Особые затруднения возникают на боку при назотрахеальной интубации.
Интубация в положении больного на боку позволяет избежать очень неприятного момента — поворота больного с нарушенными защитными реакциями системы кровообращения. Отрицательными сторонами этого варианта являются, во-первых, технические трудности интубации, обусловленные главным образом изменением динамического стереотипа манипуляции, во-вторых; необходимость повернуть больного на спину, если интубация в положении на боку не удалась.
2. Релаксанты сукцинилхолинового ряда, вызывающие плазменную гиперкалиемию, провоцируют потерю калия мышечным волокном и приводят к такому изменению коэффициента «вне- и внутриклеточный калий», которое вызывает остановку сердца. Для предотвращения этого осложнения рекомендуют предварительное введение релаксантов длительного действия (5 мг тубарина, 0,5 мг ардуана), затем через 3—4 мин вводят дитилин.
3. В выборе анестетика предпочтение обычно отдается калипсолу (кетамину) или препаратам НЛА. Назначения фторотана лучше избегать из-за его активного влияния на сосудистый тонус и прямого токсического действия на миокард.
Все перечисленные опасности операционного и послеоперационного периодов подчеркивают важность тщательного мониторинга, который должен включать ЭКГ, исследование газов крови, спирометрию (при спонтанном дыхании), термометрию, почасовой диурез, определение концентрации электролитов крови. Руководствуясь полученными данными, решают вопрос об изменениях в намеченном плане интенсивной терапии о более детальном обследовании.
В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк
Источник
МАдаМА, 2 ребенка8 января 2012, 17:55
с вами послушаю,вдруг пригодится)