Какие исследования при ушибе головы
Неотложные обследования при черепно-мозговой травме. Показания к КТ
Рентгенография шейного отдела позвоночника. У всех пациентов, получивших травматическое повреждение мозга, должна быть, в соответствии с принятыми протоколами, исключена травма шейного отдела позвоночника.
Компьютерная томография головы. Внедрение в повседневную практику КТ революционизировало лечение повреждений головы. В большинстве отделений неотложной помощи имеется возможность для непосредственного выявления представляющих угрозу жизни повреждений.
Когда следует выполнять КТ? Так как подавляющее большинство повреждений головы, по поводу которых обращаются каждый день, являются легкими и несущественными, то многие организации, стремясь ограничить излишнее использование этого метода, выпустили руководства относительно того, при каких повреждениях мозга необходимо выполнение КТ. Основной вывод заключается в том, что у неврологически нормальных, не терявших сознания пациентов, необходимость в выполнении КТ головы отсутствует. Однако возникает проблема определения того, что означает «неврологически нормальный».
Все руководства определяют это как отсутствие посттравматической амнезии (ПТА), спутанности сознания и нарушенного внимания. Некоторые из этих характеристик могут присутствовать при ШКГ 15, в зависимости от метода подсчета показателя. Хотя существуют тесты на ПТА и скрининговые тесты на легкое повреждение головы, они не имеют широкого применения в сегодняшней практике отделения неотложной помощи, и их полезность в обстановке общей занятости спорна. Поэтому трудно наверняка выявить и документировать пациентов, которым может быть не нужна КТ. Хотя у некоторых пациентов можно пренебречь КТ, в большинстве случаев представляется экономически оправданным и более безопасным сортировать пациентов с повреждениями головы, включая легкие повреждения, на основе данных КТ.
Время выполнения КТ. КТ выполняется как можно раньше, при первой возможности безопасного проведения. До укладки пациентов в КТ сканер необходима адекватная реанимация. Во многих городских центрах травмы КТ часто можно выполнить практически сразу после поступления в ОНП, т.е. через несколько минут после травмы. Эту «быструю» КТ можно выполнить до значительного внутричерепного скопления крови или отека. В случаях, когда проводилось «очень раннее» сканирование, а потом произошло угнетение сознания, может потребоваться повторное сканирование.
Особенности КТ. Задачей КТ является выявление внутричерепных гематом. Помимо этого есть несколько дополнительных моментов, которые мы опишем в отдельной статье на сайте.
Важно отметить сдавление базальных цистерн. Сглаживание базальной цистерны коррелирует с прогрессированием вклинения височной доли. Выявление сглаженных или сдавленных базальных цистерны настораживает, а отсутствие базальных цистерн является зловещим признаком далеко зашедшего вклинения.
Также важно смещение срединных структур, его использование в качестве критерия удаления различных гематом обсуждается в отдельной статье на сайте. Следует помнить, что смещение срединных структур вызывается не только гематомами, но также вклинением под серп мозжечка и отеком мозга.
Травматическое скопление крови под паутинной оболочкой, фактически, является наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния. Его важность описана выше.
КТ также позволяет хорошо визуализировать череп и основание черепа. При КТ можно обнаружить многие переломы. Особое внимание при «очень раннем» сканировании нужно обратить на переломы черепа как предвестник отсроченного развития гематомы.
Проникающая травма головы. При проникающих повреждениях головы сквозные ранения сопровождаются наибольшей смертностью; эти ранения можно видеть при КТ. Одним незначительным исключением является билатеральное вовлечение лобной доли. Kaufman отметил в этой группе смертность 12% и хорошие исходы у 30%, что значительно лучше, чем исходы при двуполушарных повреждениях в целом. Напротив, близость раневого канала к задней части мозга связана с большим повреждением жизненно важных структур. В этом случае высока вероятность пересечения желудочков, что напрямую связано с увеличением смертности.
Рентгенография черепа при черепно-мозговой травме
Рентгенография черепа имеет долгую историю в лечении повреждений головы. Такие признаки, как переломы, воздух в полости черепа и смещение шишковидного тела от средней линии, традиционно связаны с более высокой встречаемостью внутричерепных патологических изменений. Сообщалось, что наличие линейного перелома свода черепа увеличивает вероятность внутричерепной патологии в 400 раз.
С внедрением КТ в большинстве отделений неотложной помощи стала доступным непосредственная визуализация таких внутричерепных изменений. Выполнение рентгенографии черепа во многих случаях приводит лишь к ненужной задержке.
В условиях ограниченной доступности или отсутствия КТ, рентгенография черепа остается полезным методом выявления пациентов с высоким риском внутричерепных изменений. К тому же, при проникающей травме и лечении некоторых переломов черепа рентгенография может дать полезную дополнительную информацию о морфологии повреждения, дополняя экстренно выполненную КТ.
Ангиография мозга при черепно-мозговой травме
Ангиография служила методом выбора для выявления смещения сосудов мозга внутричерепными очагами, пока не была вытеснена КТ. Теперь ангиография используется в случаях острых повреждений головы лишь изредка, прежде всего, в тех ситуациях, когда подозревается повреждение сосудов. В течение первых нескольких дней после реанимации и стабилизации ангиография может проводиться для диагностики ложных аневризм и других сосудистых нарушений у пациентов с огнестрельными ранениями и другими проникающими повреждениями. Кроме того, для пациентов с относительно нормальными изображениями черепа, с неврологическими нарушениями при поступлении или развившимися позднее, нужно рассматривать ангиографию, как метод исключения повреждения и расслоения позвоночных или сонных артерий.
Вентрикулография с воздухом при черепно-мозговой травме
При необходимости срочной операции пациентам с множественными повреждениями иногда невозможно выполнить КТ из-за гемодинамической нестабильности. В таких случаях нейрохирург может провести вентрикулографию с воздухом, пока общие или торакальные хирурги оценивают пациента или выполняют операцию. После эвакуации и замещения воздухом 5-10 мл спинномозговой жидкости (СМЖ), с помощью мобильного аппарата выполняется рентгенография в переднезадней проекции для выявления смещения срединных структур. Смешение на 5 мм или более говорит о возможном объемном очаге, который может потребовать немедленной эвакуации.
В таких случаях одновременно с абдоминальной или торакальной операцией может быть выполнена краниотомия.
МРТ при черепно-мозговой травме
Магнитно-резонансная визуализация не играет роли в экстренной диагностике повреждений головы. Причины этого заключаются во времени, требуемом для получения изображений, ограниченном доступе к находящемуся в магнитной зоне пациенту, несовместимости магнитных полей с большинством металлических реанимационных устройств, используемых в экстренных условиях, и более низким качеством МРТ по сравнению с КТ при визуализации острого кровоизлияния и изменений костей. Однако в подострой и хронической посттравматической фазе МРТ чувствительнее КТ при обнаружении тонких или диффузных повреждений, которые могут иметь прогностическое значение.
– Также рекомендуем “Хирургическое лечение внутричерепных гематом, ушибов. Показания”
Оглавление темы “Черепно-мозговая травма”:
- Черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Эпидемиология, этиология
- Внутричерепные гематомы и ушибы после травмы. Частота, причины
- Вторичное повреждение мозга при черепно-мозговой травме. Механизмы
- Диффузные поражения головного мозга. Диффузное аксональное повреждение
- Тактика при черепно-мозговой травме у пациента. Прогноз
- Неотложные обследования при черепно-мозговой травме. Показания к КТ
- Хирургическое лечение внутричерепных гематом, ушибов. Показания
- Показания к трепанации черепа при черепно-мозговой травме. Операции
- Неврологическое лечение при черепно-мозговой травме. Коррекция внутричерепного давления (ВЧД)
- Альбумин при черепно-мозговой травме. Показания, эффективность
Источник
Совсем скоро наступит холодный сезон. А вместе с ним – гололед и снег. В этот период число травм, как бытовых, так и автомобильных, неуклонно растёт. Сотрясение головного мозга – одна из наиболее частых травм нервной системы.
С вопросами о том, что такое травмы головного мозга и какими они бывают, мы обратились к Подлевских Юрию Андреевичу – исполнительному директору ООО «Клиника Эксперт Оренбург».
– Юрий Андреевич, как часто вы в своей практике встречаетесь с пациентами с черепно-мозговой травмой?
ЧМТ – довольна частая клиническая ситуация, с которой сталкиваются как врачи-терапевты, педиатры, неврологи, травматологи, так и, конечно, врачи-рентгенологи. И это легко объяснимо. Механизм их возникновения обширный, начиная с бытового травматизма до дорожно-транспортных происшествий. Получить черепно-мозговую травму можно и во время спортивных состязаний или занятий активными видами спорта, в частности, единоборствами.
В нашей стране статистика по количеству черепно-мозговых травм практически не публикуется, но в мире подсчитано – травмы головного мозга различной степени тяжести происходят от 229 до 1967 раз на 100 тысяч населения в год. Таким образом, в среднем от ЧМТ и её последствий ежегодно страдает 1 из 100 человек. Наиболее часто травмы головы встречаются у мужчин в возрасте от 15 до 24 лет.
– Какие травмы головного мозга встречаются наиболее часто? Сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга – это одно и то же или разные диагнозы?
Условно травмы головного мозга можно разделить на два типа черепно-мозговых травм – лёгкая и тяжёлая. Лёгкая – это и есть сотрясение головного мозга. Более тяжёлая – это ушиб головного мозга.
По механизму возникновения как первая, так и вторая примерно идентичны – человек сам ударился головой в результате несчастного случая или его ударили по голове. Но разница заключается в силе той кинетической энергии, которую испытал на себе головной мозг.
Отмечу, что сотрясение головного мозга может произойти и в отсутствии формальной травмы. Например, человек испытал резкое ускорение на аттракционе.
В отличие от ушиба головного мозга, при котором есть повреждение самой ткани головного мозга, сотрясение головного мозга не влечёт за собой морфологических или структурных изменений, поэтому этот диагноз ставится клинически. Основными симптомами сотрясения головного мозга являются тошнота, головокружение, рвота, реже – ретроградная амнезия, под которой понимается спутанность и неотчетливое представление о том, что было до момента травмы.
– Представим, что ребёнок или взрослый ударился головой. Как понять, что надо обратиться к врачу?
Как доктор, имеющий за плечами опыт работы в нейрохирургическом отделении, могу с сожалением констатировать – россияне обращаются за медицинской помощью поздно и часто отказываются от госпитализации.
Действительно, если речь идёт о сотрясении головного мозга, то современными исследованиями доказано – такому больному не нужно соблюдать постельный режим и покой. Но сам человек не может определить степень своей травмы. Опасность заключается и в том, что в медицине называется «светлым промежутком». Бывает, что после получения травмы головного мозга больной решил «отлежаться» дома и ему действительно стало лучше. А спустя несколько дней, на фоне наступившего благополучия произошло резкое ухудшение состояния. Поэтому нужно запомнить: травма головы – это всегда повод для обращения за медицинской помощью к врачу-нейрохирургу. Это тот случай, когда перестраховаться действительно необходимо.
– Куда обращаться, если получена травма головы?
В каждом городе есть так называемая ургентная больница, оказывающая помощь всем пострадавшим в этот день и эту ночь. В случае получения травмы нужно обратиться в приёмный покой ургентного отделения, врачи которого осмотрят пациента и сделают выводы о необходимости в специализированном лечении.
Узнать адрес такой больницы можно, позвонив по номеру «03».
Но если после получения травмы человек потерял сознание или наблюдается кровотечение – нужно вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Не стоит доставлять такого пациента до ближайшей больницы самостоятельно – ему необходимо наблюдение врачей.
– Что входит в неотложные обследования при черепно-мозговой травме?
«Золотой стандарт» при черепно-мозговой травме – компьютерная томография. Это объясняется доступностью метода, быстрой проведения и его эффективностью при выявлении кровоизлияний. Также КТ помогает выявить, есть ли перелом черепа.
– Применяется ли МРТ при черепно-мозговых травмах и их последствиях?
Да. Если на первом, остром этапе, с целью сокращения времени на исследование показано проведение КТ, то уже через несколько дней после травмы может быть рекомендовано сделать МРТ головного мозга.
Магнитно-резонансной томография позволяет более глубоко изучить состояния тканей головного мозга. Например, ушибы головного мозга очень хорошо визуализируются на МРТ. В практике «Клиники Эксперт Оренбург» нередки случаи, когда мы находим у наших пациентов последствия черепно-мозговых травм спустя десятилетия, при этом эти же больные из года в год проходили компьютерную томографию, не выявляющую структурных изменений головного мозга.
– Зачем делать МРТ при сотрясении головного мозга, если травма не является серьёзной?
Для того, чтобы подтвердить или исключить наличие структурных повреждений головного мозга и на основе полученных, в ходе диагностики, данных, выбрать правильную тактику лечения.
– Через какое время после травмы головы необходимо повторить МРТ в динамике?
Как правило, через полгода.
– Что будет, если подойти к черепно-мозговой травме халатно, понадеявшись на то, что «всё пройдёт само»? Какими могут быть последствия?
Последствия ЧМТ обширны и разнообразны, зависят от характера повреждений и локализации поражения тканей головного мозга. Это могут быть как головные боли и замедленные когнитивные функции, так и ухудшение двигательной активности конечностей в виде парезов и тетрапарезов, нарушение речи, зрения, слуха.
Самым страшным последствием является летальный исход.
– Как проводится реабилитация пациентов, перенёсших черепно-мозговую травму?
Если травма лёгкая, то специализированная реабилитация не требуется. При сотрясении головного мозга иногда не требуется даже приём лекарственных препаратов. В крайнем случае, если головная боль интенсивная – больному показан приём обезболивающих средств, при рвоте назначаются противорвотные лекарства. Но рекомендации должны исходить только от врача.
Для реабилитации больных с тяжёлыми травмами головного мозга используются как медикаментозные методы, так и нейрореабилитация. Необходимо помнить: чем раньше начата реабилитация, тем быстрее пациент восстанавливается и возвращается к повседневной жизни и социализируется.
Нейрореабилитация включает занятия с инструкторами, роботизированные методы с биологической обратной связью, когда аппарат сам оценивает, насколько человек может выполнять те или иные упражнения и помогает ему выполнять их более эффективно. Сюда же относится иглорефлексотерапия, медицинский массаж, позволяющий улучшить трофику тканей и обеспечить стимуляцию мышц; электростимуляция и транскраниальная магнитная стимуляция.
Источник
Главная
Библиотека
Общая хирургия
Обследования при травмах головы
Сбор анамнеза заболевания или травмы Учитываются сведения, полученные от больного (при наличии сознания), родственников, сопровождающих лиц, а при травме и свидетелей происшествия. Ценные данные можно получить от медицинского персонала, оказавшего первую доврачебную или врачебную помощь и доставившего пациента в ЛПУ. Такие симптомы, как нарастание брадикардии, урежение дыхания, подъем температуры, свидетельствуют о тяжелом прогрессирующем поражении головного мозга. При сборе анамнеза необходимо уделить внимание сопутствующим заболеваниям, так как сосудистые новообразования, аневризмы, опухоли мозга могут осложняться внутричерепным кровотечением даже при незначительной травме головы.
Осмотр. При исследовании лица и головы легко обнаружить врожденные дефекты, воспалительные заболевания, опухоли, переломы и вывихи. Перед исследованием головы следует сбрить волосы, чтобы легче обнаружить ссадины, царапины, дефекты костей.
При осмотре необходимо обратить внимание на наличие кровоизлияний вокруг глаз (симптом “очков”), сосцевидного отростка, шейных мышц – это симптомы перелома основания черепа. Другим доказательством этого повреждения является истечение СМЖ из ушных ходов (оторея), носа (ринорея), ротовой полости. Чаще всего ликвор смешан с кровью. Примесь ликвора определяется на основании положительного симптома “двойного пятна”: влажное пятно на ткани имеет интенсивное окрашивание в центре (кровь) и светлый ободок по периферии (СМЖ). Наличие ЧМТ подтверждают отсутствие сознания, расстройство рефлексов (зрачковых, роговичных), слуха и зрения, парезы и параличи.
Особое внимание при осмотре пациентов с травмами и заболеваниями головы следует обратить на проходимость верхних дыхательных путей, целостность шейного отдела позвоночника. Начиная с места происшествия, медицинская сестра обязана регистрировать основные функциональные параметры (Ps, АД, ЧДД, температура тела) пациента каждые 10 мин, так как это позволяет своевременно распознать подъем внутричерепного давления.
Для осмотра полости рта медицинская сестра должна приготовить стерильные перчатки, шпатель. Чтобы осмотреть внутреннюю поверхность губ, нужно захватить наружные участки нижней губы между I и II пальцами обеих рук и отвернуть ее книзу. Следует обратить внимание на состояние слизистой оболочки, наличие язв, воспалительных процессов. Так, белые налеты в виде островков створоженного молока наблюдаются при кандидомикозах вследствие передозировки антибиотиков. Тщательно осматриваются зубы, десны, язык. Серовато-белые плоские утолщения разной формы на языке (лейкоплакии) являются предвестниками рака. Для осмотра дна ротовой полости приподнимают язык, обращают внимание на длину уздечки языка, наличие ретинционных слизистых кист (“лягушачья” киста).
Пальпация. Осторожное ощупывание костей лица и свода черепа дает возможность выявить наличие патологии: перелома, вывиха, воспалительного процесса в лобных синусах и др. Для выяснения состояния глазного яблока при обширных гематомах и воспалительном отеке осторожно раздвигают набухшие веки I пальцами обеих рук.
Специальные методы исследования:
Среди этих методов выделяют 3 основные группы:
1) исследование СМЖ, забор которой осуществляется иглой Вира с мандреном путем ее введения в спинномозговой канал на уровне LIII-LIV;
2) рентгенологические методы – рентгенография черепа в нескольких проекциях, компьютерная томография (самый современный и информативный метод диагностики при ЧМТ);
3) исследование с помощью электронной аппаратуры:
- электроэнцефалография – регистрация биотоков головного мозга;
- электромиография – регистрация биотоков мышц;
- ультразвуковая эхоэнцефалография – исследование состояния желудочков головного мозга.
В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова
“Обследования при травмах головы” и другие статьи из раздела Общая хирургия
Читайте также:
- Строение черепа
- Ушибы мягких тканей головы. Первая помощь и лечение
- Вся информация по этому вопросу
Источник