Классификация переломов дистального конца плечевой кости
Наиболее полная классификация переломов данной локализации представлена ассоциацией остеосинтеза AO/ASIF. Классификация имеет сугубо практическое значение, так как в ней даны рекомендации к применению метода остеосинтеза конструкциями АО. Согласно этой классификации переломы дистального конца плеча подразделяются на 3 основные группы, каждая из которых имеет 3 вида перелома.
Классификация переломов дистального конца плеча AO/ASIF:
А. Околосуставные переломы.
А1. Отрывной перелом внутреннего надмыщелка.
А2. Простой чрезметафизарный перелом.
А3. Оскольчатый трансметафизарный перелом.
В. Внутрисуставные переломы мыщелка.
В1. Трансблоковидный перелом.
В2. Перелом головки мыщелка плеча.
В3. Поперечный перелом блока плеча.
С. Чрезмыщелковые переломы.
С1. Y-образный перелом.
С2. Y-образный перелом с множеством надмыщелковых фрагментов.
С3. Многооскольчатый перелом.
Данная классификация довольно полно отражает многообразие переломов дистального конца плеча.
Таким образом, из рассмотренных классификаций наиболее полной и имеющей практическое значение представляется классификация AO. Хотя и она не лишена недостатков.
Классификация переломов проксимального конца локтевой кости
Наиболее удачной и полной считается классификация переломов проксимального конца локтевой кости, которую приводит Muller (1991):
А. Околосуставные переломы:
1. Перелом бугристости.
2. Простой перелом метафиза.
3. Оскольчатый перелом метафиза.
В. Внутрисуставные переломы:
1. Перелом локтевого отростка изолированный.
2. Перелом локтевого и венечного отростков.
3. Оскольчатый эпиметафизарный перелом.
Приведенная классификация более всего отвечает практическим целям.
Следует отметить, что существуют различные мнения по поводу трактовки смещения отломков при переломе локтевого отростка.
Wolfgang G. et .al. (1987) считают вполне допустимым смещение менее 2 мм, при котором перелом срастается без операции. Некоторые авторы считают допустимым смещение 3-4 мм (не более 4 мм).
Классификация переломов проксимального конца лучевой кости
Первое описание перелома головки лучевой кости и методов его лечения предложил Helferich в 1897 году.
Stankovic P. (1974) дает более простую и пригодную для практических целей классификацию, подразделяя ее наследующие группы:
1. Трещины и надломы;
2. Краевые переломы головки
– без смещения;
– со смещением;
3. Оскольчатые переломы;
4. Переломы шейки лучевой кости;
5.Эпифизиолиз.
9. Вопросы по теме занятия:
1. Особенности переломов у детей.
2. Особенности диагностики надмыщелковых переломов плеча.
3. Сроки появления ядер окостенения.
4. Допустимые смещения при надмыщелковых переломах.
5. Классификация переломов локтевого сустава
10. Тестовые задания по теме с эталонами ответов:
1. АВТОР МОНОГРАФИИ «ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ»
1. Исаков
2. Долецкий
3. Баиров
4. Эпштейн
5. Рокицкий
2. СРЕДИ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ
1. перелом в/з плеча
2. перелом хирургической шейки
3. субкапитальный перелом
4. перелом мыщелков
5. перелом с/з плеча
3. ПРИ ОТРЫВНОМ ПЕРЕЛОМЕ ВНУТРЕННЕГО НАДМЫЩЕЛКА 12-14 ЛЕТНИМ НАИБОЛЕЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНА ФИКСАЦИЯ ОТЛОМКОВ
1. аппаратом Илизарова
2. пластиной
3. лонгетой
4. костным швом
5. спицей Киршнера
4. ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХ МОНТЕДЖИ – ЭТО
1. вывих костей предплечья на одной руке и перелом их на другой
2. вывих кисти и перелом костей предплечья в средней трети
3. вывих костей предплечья в локтевом суставе и перелом одной из костей н/з костей предплечья
4. вывих локтевой кости и перелом лучевой кости
5. вывих головки лучевой кости и перелом локтевой кости на границе средней и верхней трети на одноименной руке
5. ДЛЯ ОТРЫВА ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА НЕ ХАРАКТЕРНО
1. гематома
2. нарушенный треугольник Гюнтера
3. положительный симптом Маркса
4. ограничение движений
5. симптом Мантеджи
6. ПРЕДПЛЕЧЬЕ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ НАРУЖНОГО МЫЩЕЛКА
1) приведено
2) отведено
3) кнутри
3) ротировано внутрь
5) ротировано внутрь и приведено
7. ДЛЯ ПЕРЕЛОМА-ВЫВИХА ГОЛОВКИ ПЛЕЧА ХАРАКТЕРНО
1) укорочение плеча
2) плечо не отведено
3) “пружинящие” движения отсутствуют
4) при пассивных движениях ощущается “костный хруст”
5) все перечисленное верно
8. СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПЛЕЧА ПОСЛЕ ВПРАВЛЕНИЯ ВЫВИХА СОСТАВЛЯЕТ
1) 1-2 недели
2) 4 недели
3) 6 недель
4) 8 недель
5) 10 недель
9.ПОЧЕМУ У ДЕТЕЙ ПОДНАДКОСТНИЧНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
1) плотная, богато васкуляризованная надкостница
2) преобладание минеральных веществ в кости
3) преобладание органических веществ
10.УКАЖИТЕ КЕМ СОЗДАНА КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕТСКОГО ТРАВМАТИЗМА:
1) Дамье
2) Исаковым
3) Долецким
4) Эпштейном
Эталоны ответов:
1. 3
2. 2
3. 5
4. 5
5. 5
6. 2
7. 5
8. 2
9. 1
10. 4
11. Ситуационные задачи по теме:
Задача №1
Во время игры в футбол мальчик 10-ти лет упал на разогнутую руку, при этом почувствовал боль в области правого локтевого сустава, где возникла деформация. Ребёнок поддерживает конечность здоровой рукой, движения ограничены.
Задания:
1. Поставьте диагноз.
2. Каков объем помощи на догоспитальном этапе?
3. Объем помощи на госпитального этапа?
Задача №2
Ребёнок 3-х лет шёл по лестнице с отцом, оступился, стал падать. Отец потянул его за руку и удержал от падения, ребёнок закричал от болей в руке. Внешне форма локтевого сустава не изменилась. Движения в локтевом суставе ограничены. Супинация и пронация невозможны из-за боли.
Задания:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Догоспитальная помошь.
3. Объём дополнительного исследования.
4. Тактика, лечение.
5. Амбулаторная реабилитация.
Задача №3
Мальчик 6 лет упал с дерева на согнутую руку. Появилась резкая боль, припухлость, деформация. Отец доставил ребёнка на своей машине в
Стационар, предварительно подвесив руку на косынку. При осмотре правый локтевой сустав отечен, имеется обширная гематома, движения отсутствуют,
треугольник Гюнтера отсутствует, симптом Маркса отрицательный. На R-грамме в 2-х проекциях линия перелома проходит через мыщелки, смещение дистального фрагмента вперёд на 2/3.
Задания:
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. Срок иммобилизации.
4. Амбулаторная реабилитация.
5. Критерии выписки к труду травматологического пациента:
Задача №4
Ребёнок 11 лет получил травму верхней трети правого предплечья. Он был доставлен в ДТО с жалобами на боли в в/3 предплечья, деформацию и резкую боль при движении в области головки лучевой кости.
Задания:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Объём дополнительного исследования.
3. Тактика, лечение.
4. Срок иммобилизации.
5. Амбулаторная реабилитация.
Задача № 5
В клинику детской хирургии поступил ребенок 6 лет с диагнозом перелома Галиацци.
Задания:
1. Укажите, какие данные характерны для перелома Галиацци у ребёнка 6-ти лет.
2. Дополнительные методы обследования.
3. Срок иммобилизации.
4. Этапы ЛФК.
5. Амбулаторная реабилитация.
Эталон ответов к задачам:
К задаче № 1:
1.Диагноз: подозрение на закрытый чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости или вывих костей
2.Рекомендовано проверить пульс и чувствительность, показаны иммобилизация шиной Крамера, введение обезболивающих, госпитализация.
3.Рентгенофафия в 2-х проекциях, репозиция перелома или вправление вывиха, гипсовая лонгета.
4.Организация занятий в спецучреждениях, извещение организациями о каждом случае спортивной травмы, разграничение занятий по возрасту, использование исправного специнвентаря по возрасту.
5. На срок 3-4 недели.
К задаче № 2
1. Диагноз: Подвывих головки лучевой кости.
2 Иммобилизация конечности шиной Крамера.
3. Рентгенография локтевого сустава в 2-х проекциях.
4. Показано вправление подвывиха без последующей иммобилизации. 5.ЛФК. При переломах верхней конечности акцент в реабилитации делается на профилактику контрактур и тугоподвижности суставов, сохранение способности захвата и удержания предметов. Необходимо возможно раннее включение больным поврежденной конечности в процесс самообслуживания, а в завершающей фазе реабилитации – восстановление полноценных навыков самообслуживания.
К задаче № 3:
1.Диагноз: Закрытый сгибательный чрезмыщелковый перелом со смещением по ширине.
2.Показана ручная репозиция, гипсовый лонгет.
3.1 месяц.
4. 3 этапа ЛФК, тепловые физиопроцедуры, электрофорез, ограничение физической нагрузки на 2 месяца.
5. – Сформированная костная мозоль (должно быть подтверждено рентгенологически);
– отсутствие болевого синдрома, в т. ч. при пальпации, умеренной нагрузке;
– отсутствие выраженного отека;
– восстановление оси конечности и ее длины;
– восстановление полного объема движений в суставах или незначительные ограничения объема движений;
– отсутствующие или незначительные функциональные нарушения;
К задаче № 4:
1.Предварительный диагноз: Перелом Монтеджа.
2.R-графия костей предплечья в 2-х проекциях.
3.Под в/в наркозом произвести ручную репозицию перелома в/з локтевой кости, вправить вывих головки лучевой кости. Гипсовый лонгет.
4.21 день.
5. ЛФК по 3 периодам, тепловое физиолечение, электрофорез, ограничение физической нагрузки.
К задаче№ 5:
1. При переломо-вывихе Галиацци отмечается вывих головки локтевой
кости + перелом с/з лучевой кости.
2.Рентгенография с/з костей предплечья + кисти в 2-х проекциях.
3.3-4 недели.
4.Препараты кальция, витамин Д, физиолечение, ЛФК, полноценное питание.
5.Реабилитация – Как вспомогательные методы лечения, проводятся лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение, CPM-терапия. Сроки восстановления при переломах во многом определяются сложностью и локализацией перелома. До 1-2 месяцев.
12. Перечень практических умений:
1. Сбор анамнеза
2. Обследование ребенка с травмой опорно-двигательного аппарата у детей.
3. Интерпретация данных рентгенограмм.
4. Формулировка диагноза
5. Назначить лечение
6. Пункция сустава
7. Фиксация костей гипсовой повязкой
8. Остеометалосинтез.
Занятие № 7
Источник
Диагностика
Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и пациента.
Рентгенологическое обследование
Для правильной оценки типа перелома необходимо выполнить рентген-снимки в 2-х проекциях: переднезадней и боковой.
При выполнении предоперационного планирования сложного внутрисуставного перелома информацию о расположении отломков целесообразно дополнить, выполнив КТ-исследование.
Важно!!! Все переломы с минимальным смещением на переднезадней Ro-грамме необходимо внимательно рассмотреть на боковой рентгенограмме – возможно изолированное смещение в сагиттальной плоскости.
Анализ повреждения сосудисто-нервных структур
Необходимо убедиться в целостности сосудисто-нервных стволов: плечевой артерии, срединного или лучевого нерва, в связи с возможностью их повреждения острыми отломками перелома. Выраженный отек в области локтевого сустава также может привести к сдавлению сосудов и нервов в этой области. В связи с этим, при выявлении сосудисто-нервных повреждений необходимо произвести дифференциальную диагностику причин, вызвавших это повреждение. Лечебная тактика определяется причиной и выраженностью повреждения:
– анатомический или физиологический перерыв для нервных стволов;
– анатомический перерыв магистрального сосуда.
Лечение
Основные принципы:
– открытая анатомичная репозиция и стабильная внутренняя фиксация для внутрисуставных переломов;
– восстановление осевых взаимоотношений для внутрисуставных переломов;
– ранняя функция в локтевом суставе для всех переломов дистального отдела плечевой кости.
Консервативное лечение
Показано только для внесуставных переломов. В связи с тем, что консервативное лечение переломов данной локализации требует обездвиживания локтевого сустава, а также в связи со сложностью анатомического строения дистального эпифиза плечевой кости, техника закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой применяется редко. Следует также учитывать, что статистические данные свидетельствуют о возможности диагностической ошибки: нередко первоначально диагностированный внесуставной перелом группы А при интраоперационной ревизии имеет внутрисуставную линию излома и смещение.
Важно!!! Использование консервативного метода лечения предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента – необходимый уровень контроля перелома и состоятельности фиксирующего элемента, а также выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача.
Показания:
– незначительный единичный внесуставной фрагмент без ущемления в капсуле сустава;
– простой стабильный перелом без смещения или с устраненным смещением;
– сопоставление фрагментов достигнуто с восстановлением осевых взаимоотношений в дистальном эпифизе плечевой кости
Противопоказания:
– все внутрисуставные переломы;
– нестабильный перелом;
– ущемленный фрагмент;
– сочетание костного повреждения с травмой сосудисто-нервных структур в области перелома;
– двойной перелом плечевой кости, ипсилатеральный перелом предплечья.
Относительные противопоказания:
– большой по величине фрагмент.
Преимущества:
– неинвазивность лечения.
Недостатки:
– иммобилизация;
– риск вторичного смещения в повязке.
Репозиция перелома осуществляется под в/в или проводниковой анестезией. Гипсовая шина накладывается на срок от 3 до 6 недель, средний срок – 4 недели.
Источник
Диагностические критерии
Внутрисуставные переломы (встречаются редко):
1. Боль в плечевом суставе.
2. Нарушение функции плечевого сустава.
3. Отек и гемартроз плечевого сустава.
4. Резкое ограничение активных движений, особенно в сторону отведения.
5. Пассивные движения резко болезненны.
6. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль.
7. Осевая нагрузка (давление на локтевой сустав снизу вверх) резко болезненна.
Переломы хирургической шейки – аддукционные и абдукционные (встречаются очень часто, особенно в пожилом возрасте)
Аддукционный перелом является результатом падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещается кпереди и кнаружи. Периферический отломок отклоняется кнаружи и смещается кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнутри.
Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную руку. Центральный отломок отклоняется кпереди и книзу. Периферический отломок располагается от центрального, образуя угол, открытый кнаружи.
1. Боль и нарушение функции в плечевом суставе.
2. Пострадавший поддерживает поврежденную руку под локоть.
3. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены.
4. Пассивные движения возможны, но резко болезненны.
5. Положительный симптом осевой нагрузки.
6. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки.
Перелом диафиза плечевой кости
Прямой механизм: удар по плечу или плечом о твердый предмет.
Косвенный механизм: падение на кисть или локтевой сустав отведенной рукой; чрезмерное ротационное вращение по оси плеча.
Тип 1. Линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди с ротацией кнаружи. Периферический отломок приведен кнутри сокращением большой грудной мышцы, подтянут кверху и ротирован кнутри.
Тип 2. Линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной. Центральный отломок сокращением большой грудной мышцы приведен и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведен кнаружи и подтянут кверху за счет сокращения дельтовидной мышцы.
Тип 3. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая отводит центральный отломок кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху вследствие сокращения мышечного футляра плеча.
2. Нарушение функции плеча.
3. Деформация конечности.
4. Укорочение конечности.
5. Патологическая подвижность.
6. Крепитация отломков.
7. Положительный симптом осевой нагрузки.
Переломы дистального конца плечевой кости
Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещен кзади и кнутри, периферический – кпереди и кнаружи. Угол между отломками открыт кпереди и кнутри.
Разгибательный перелом возникает при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещен кпереди и кнутри, периферический – кзади и кнаружи. Мышцы плеча смещают дополнительно отломки по длине.
1. Боль в дистальном отделе плеча и локтевом суставе.
2. Нарушение функции локтевого сустава.
3. При активных и пассивных движениях ощущается крепитация отломков.
4. Деформация локтевого сустава.
5. Значительный отек мягких тканей в зоне локтевого сустава.
Переломы мыщелка плеча
Переломы надмыщелков плечевой кости
Непрямой механизм: избыточное отклонение предплечья кнаружи или кнутри (отрывные переломы).
Прямой механизм: удар в область локтевого сустава или падение на локоть.
Чаще страдает внутренний мыщелок плеча.
1. Боль в локтевом суставе.
2. Пальпаторно выявляются болезненность, подвижный костный фрагмент и крепитация.
3. Умеренное ограничение движений в локтевом суставе.
4. Выраженное ограничение ротационных движений предплечья.
5. Ограничение сгибания кисти при переломе внутреннего надмыщелка.
6. Ограничение разгибания кисти при переломе наружного надмыщелка.
Переломы головки мыщелка и блока плечевой кости
Встречаются очень редко, относятся к внутрисуставным.
1. Боль и ограничение функции локтевого сустава.
2. Гемартроз.
3. Значительный отек мягких тканей в области локтевого сустава.
4. Положительный симптом осевой нагрузки.
Краевые, Т- и У-образные переломы мыщелка
Относятся к сложным внутрисуставным повреждениям.
Клинические признаки аналогичны таковым при переломе головки мыщелка и блока плечевой кости.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Определение наличия припухлости, кровоизлияния в ткани, нарушения функции и вынужденного положения конечности.
2. Осмотр контуров плечевого сустава, диафиза плечевой кости и локтевого сустава для выявления деформации, укорочения конечности, наличия гемартроза или раны.
3. Пальпация для обнаружения места наибольшей болезненности и отека ткани, деформации оси кости, выстояния и крепитации отломков, патологической подвижности*.
4. Исследование пульсации плечевой и лучевой артерии для исключения сдавления или ранения плечевой артерии костными отломками плеча.
5. Определение чувствительности дистальных отделов конечности.
*При явных признаках перелома конечности дополнять обследование выявлением крепитации и патологической подвижности отломков не следует!
Источник