Клиническая картина переломов костей

Основными симптомами
перелома являются: 1) боль, 2) нарушение
функции органа, 3) деформация и укорочение
конечности, 4) ненормальная подвижность
кости, 5) крепитация.

Б
о л ь. Ощущение
боли появляется у пострадавшего сразу
же после травмы. Боль уменьшается спустя
некоторое время после травмы, если
поврежденная конечность находится в
состоянии покоя, и вновь усиливается
при изменении положения органа (движение
больной конечности, дыхательные
движения
при переломе
ребер,
нагрузка на кость по ее оси). Характер
болевых ощущений зависит от степени
повреждения костей и окружающих зону
перелома тканей. Пальпация зону перелома
всегда сопровождается усилением боли
– это является диагностическим признаком
перелома кости. Однако следует помнить,
что боль не всегда абсолютный признак
перелома, так как она является и признаком
повреждения мягких тканей – ушиба,
растяжения, разрыва и т.д.

Нарушение
функцииоргана, как правило, возникает
при переломе костей. Однако этот симптом,
так же как и боль, бывает и при повреждении
мягких тканей. При различных переломах
нарушение функции органа может иметь
различную степень выраженности. Иногда
нарушение функции органа почти не
выражено (при переломе малоберцовой
кости), в других случаях этот клинический
признак настолько ярко выражен, что
является главным симптомом перелома
(невозможность встать на ноги при
переломе бедра, большеберцовой кости).

Деформация
органав зоне перелома его кости
(искривление оси конечности, укорочение
длины конечности) всегда указывает на
наличие перелома. Однако надо помнить,
что этот симптом не всегда бывает выражен
и его отсутствие вовсе не означает
отсутствие перелома кости. В то же время
не следует забывать, что деформация
органа (конечности) может быть связана
с изменением мягких тканей в области
повреждения (отек тканей за счет
кровоизлияния в них).

Подвижность,
изменение оси костина ее протяжении
являются абсолютными признаками
перелома. Они бывают хорошо выражены
при диафизарных переломах длинных
трубчатых костей, и менее выражены при
переломах плоских и коротких костей.
Подвижность костных отломков отсутствует
при вколоченных переломах.

Крепитация
считается абсолютным признаком
перелома. Этот признак появляется при
попытке сместить костные отломки в
противоположных направлениях – возникает
шум трения концов отломков. Следует
отметить, что выявлять этот симптом
надо с большой осторожностью, так как
грубое его выявление может привести к
смещению костных отломков и повреждению
рядом лежащих органов и тканей.

Осложненные
переломы сопровождаются появлением
клинических признаков, характерных для
повреждения расположенных в зоне
перелома органов (нарушение функции
нижних конечностей при переломе
позвоночника с повреждением спинного
мозга, ишемия тканей при повреждении
крупного сосуда сместившимися костными
отломками и пр.).

Диагностика переломов костей

Диагностика
перелома основывается на следующих
моментах:

1)тщательное
изучение анамнеза развития патологического
процесса;

2) выявление
специфических симптомов перелома с
помощью физических методов исследования
– осмотра и пальпации;

3)
обязательное применение рентгеновского
метода исследования

Анамнез. При
опросе пострадавшего или сопровождающих
его лиц надо выяснить обстоятельства
травмы, ее механизм; изучить характер
ощущений, испытываемых пострадавшим;
узнать о поведении пострадавшего после
травмы.

Осмотр и
пальпация.Проводя осмотр пострадавшего
с травмой, необходимо полностью открыть
поврежденную часть тела (органа), а лучше
раздеть его полностью. При повреждении
парных органов осмотр их должен
производиться с обязательным сравнением
здорового и поврежденного органа.

При выполнении
пальпации для установления места
локализации перелома надо помнить, что
пальпировать лучше одним пальцем, так
как при пальпации несколькими пальцами
среди большой площади повреждения
мягких тканей в области перелома трудно
выделить локализацию места перелома.
Для места локализации перелома характерно
наличие наибольшей болезненности среди
всего болезненного участка.

Проводя обследование
пострадавшего с травмой, очень важно
помнить, что переломы костей могут
сочетаться с повреждениями органов,
находящихся в непосредственной близости
к месту перелома. Поэтому всегда надо
обращать внимание на все симптомы,
которые выявляются у пострадавшего, и
не забывать выявлять симптомы, которые
должны быть при повреждении соседних
органов (выявление симптомов перитонита
при переломе костей таза, гемо- или
пневмоторакса при переломе ребер).

Рентгеновское
исследование должно быть обязательным
методом исследования пострадавшего не
только с подозрением на перелом кости,
но и при наличии явных признаков перелома.
Это исследование надо выполнять и после
проведения лечебного мероприятия,
поскольку оно поможет определить
правильность выполненного лечения.

Основным
рентгенологическим признаком перелома
кости является наличие линии перелома
(плоскости перелома в рентгеновском
изображении) или смещение костных
отломков. Последний признак считается
абсолютным признаком перелома.

Рентгенографию
кости для выявления перелома в ней
следует выполнять обязательно в двух
проекциях – прямой и боковой. Нарушение
этого правила может привести к ошибкам
в диагнозе.

Клиническими признаками перелома кости являются боль, отечность тканей, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, нарушение функции, когда образовывается смещения отломков — деформация конечности. Для внутрисуставных переломов, кроме перечисленного, характерны гемартроз (кровоизлияние в сустав), а при смещении отломков изменение взаимоотношений опознавательных точек (костных выступов).

Для открытых переломов, вместе с всеми клиническими признаками переломы со смещением отломков, непременно наличие перфорация кожных покровов, артериальное, венозное, смешанное или капиллярное кровотечение, выраженное в разной степени. Сломанная кость может быть обнажена на большом или маленьком протяжении. Общее состояние пострадавших, при изолированных переломах, как правило, удовлетворительное. При множественных, сочетанных, открытых переломах общее тяжелое состояние пострадавших часто сопровождается травматическим шоком.

При переломе со смещением отломков наблюдается вынужденное, порочное положение конечности, деформацию с нарушением ее оси, припухлость, кровоподтек. При пальпации определяют резкую локальную болезненность, патологическую подвижность и крепитацию костных отломков. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в зоне перелома. Можем также наблюдать укорочение конечности (изредка ее удлинение). Нарушение правильного расположения костных выступов — анатомических ориентиров кости определяют при пальпации. Около- или внутрисуставные переломы сопровождаются сглаживанием контуров сустава, увеличением его в объеме из-за гемартроза (скопления крови в его полости).

Активные движения в суставе могут отсутствовать или быть резко ограничены из-за боли. Попытка пассивных движений также усиливает боль или сопровождается не свойственными данному суставу патологическими движениями. При переломах без смещения отломков и вколоченных переломах некоторые клинические симптомы могут отсутствовать. Например, при вколоченных переломах шейки бедра пациенты могут даже передвигаться с нагрузкой на конечность, что приводит к смещению отломков и превращению вколоченного перелома в невколоченный.

В детском и юношеском возрасте можно наблюдать особые виды переломов, называемые эпифизеолизом и апофизеолизом, — соскальзывание (смещение) эпифизов (апофизов) костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Разновидностью таких переломов является остеоэпифизеолиз, при котором линия перелома проходит также через хрящ, но частично переходит и на кость. При подобном переломе возможно повреждение росткового хряща, в результате чего его преждевременное замыкание, что может привести в последующем к укорочению и деформации конечности.

К примеру, остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости могут стать причиной отставания ее в росте и развитию лучевой косорукости. У детей кость покрыта плотной и сравнительно толстой надкостницей. В связи с этим нередко возникают поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки», при которых нарушается целостность кости, а надкостница не повреждается. Переломы у детей, особенно верхней конечности, часто сопровождаются значительным отеком мягких тканей.

Более частым видом повреждения опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста являются переломы костей, которые возникают на фоне инволютивного, сенильного остеопороза, сопровождающегося повышенной ломкостью и хрупкостью кости. У лиц старших возрастных групп чаще всего наблюдаются переломы в зоне метафизов длинных трубчатых костей, где остеопороз намного более выражен, например переломы шейки и вертельной области бедра, хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, компрессионные переломы тел позвонков. Переломы очень часто возникают в результате небольшой травмы — простом падении дома или на улице. У лиц пожилого и старческого возраста они срастаются в основном в такие же сроки, как и у лиц среднего возраста, однако образующаяся костная мозоль больше хрупка и обладает сниженной прочностью.

Осложнения: При закрытых переломах в некоторых случаях развивается некроз кожи в результате прямой травмы или давления отломков кости изнутри (чаще всего на голени). В результате закрытый перелом может превратиться через несколько дней в открытый (так называемый вторично-открытый перелом). Скопление гематомы в субфасциальном пространстве при закрытых переломах костей часто вызывает развитие субфасциального гипертензионного синдрома с расстройством кровообращения и иннервации дистальных отделов конечности по причине сдавления сосудисто-нервного пучка. Субфасциальный гипертензионный синдром, сдавление или повреждение магистрального сосуда отломком кости могут привести к развитию гангрены конечности, тромбозам венозных и артериальных сосудов, недостаточности кровоснабжения конечности, фолькманновской контрактуре, а при повреждении нервов к параличам, парезам. При закрытых переломах редко бывает нагноение гематомы.

При открытых переломах более частыми осложнениями могут стать поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, значительно реже развивается анаэробная инфекция. У больных с множественными, сочетанными повреждениями и открытыми переломами вместе с шоком возможно развитие жировой эмболии. При переломах, сопровождающихся длительным раздавливанием конечности, может наблюдаться синдром «длительного сдавления» при сочетанном повреждении магистральных сосудов развивается анемия. К поздним осложнениям переломов относят неправильное сращение отломков, замедленное сращение, несросшиеся переломы и ложные суставы. Нередко переломы осложняются синдромом Зудека. При около- и внутрисуставных переломах более частыми осложнениями являются образование гетеротопических параартикулярных оссификатов, посттравматический деформирующий артроз, контрактуры, посттравматический отек.

Перелом – нарушение
целостности кости.

Классификация.

1. По происхождению
– врожденные, приобретенные.

Врожденные переломы
встречаются крайне редко (возникают во
внутриутробном периоде). Переломы
возникшие во время родов относятся к
приобретенным.

Все приобретенные
переломы по происхождению делят на две
группы – травматические и патологические
(причины: остеопороз, метастазы
злокачественной опухоли, туберкулез,
сирингомиелия, остеомиелит, сифилитическая
гумма и др.).

2. По наличию
повреждения кожных покровов – открытые
(повреждены кожа и слизистые) и закрытые.

Отдельная группа
– огнестрельные переломы.

3. По месту приложения
силы:

Прямые – перелом
возникает в месте приложения силы;

Непрямые – перелом
возникает на определенном расстоянии
от места приложения силы.

4. В зависимости
от вида воздействия переломы подразделяют
на возникшие при: сгибании, скручивании
(ротации), сдавлении (компрессии), от
удара (в т.ч. огнестрельные), отрывные
переломы.

5. По характеру
повреждения кости переломы могут быть
полными и неполными.

К неполным переломам
относятся трещины, субпериостальный
перелом у детей по типу «зеленой веточки»,
дырчатые, краевые, переломы основания
черепа, переломы внутренней пластинки
свода черепа.

6. По направлению
линии перелома выделяют – поперечные,
косые, продольные, оскольчатые,
винтообразные, компрессионные, отрывные.

7. В зависимости
от наличия смещения костных отломков
переломы бывают без смещения и со
смещением. Различают смещения: по ширине,
по длине, под углом, ротационное.

8. В зависимости
от отдела поврежденной кости переломы
могут быть диафизарными, метафизарными
и эпифизарными.

Метафизарные
переломы часто сопровождаются сцеплением
периферического и центрального отломков
(сколоченные или вколоченные переломы).
Если линия перелома кости проникает в
сустав, его называют внутрисуставным.
У подростков иногда наблюдается отрыв
эпифиза – эпифизиолиз.

9. По количеству
переломы могут быть одиночными и
множественными.

10. По сложности
повреждения опорно-двигательного
аппарата выделяют простые и сложные
переломы.

11. В зависимости
от развития осложнений выделяют
неосложненные и осложненные переломы.

12. При наличии
сочетания переломов с повреждениями
другого характера говорят о сочетанной
травме или политравме.

Осложнения
переломов:

– травматический
шок;

-повреждение
внутренних органов;

– повреждение
сосудов;

– жировая эмболия;

– интерпозиция
мягких тканей;

– раневая инфекция,
остеомиелит, сепсис.

Виды смещения
отломков:

– смещение по длине;

– боковое смещение;

– смещение под
углом;

– ротационное
смещение.

Различают первичное
смещение – наступает в момент травмы;

Вторичное –
наблюдается при неполном сопоставлении
отломков:

– ошибки в тактике
фиксации фрагментов кости;

– преждевременное
снятие скелетного вытяжения;

– необоснованные
преждевременные смены гипсовых повязок;

– наложение свободных
гипсовых повязок;

– преждевременные
нагрузки на поврежденную конечность;

Патологоанатомические
изменения при переломах можно разделить
на три этапа:

1. повреждения,
   вызванные травмой;

2. образование
   костной мозоли;

3. Перестройка
   структуры кости.

Регенерация костной
ткани.

Различают два вида
регенерации:

– физиологическая
(постоянная перестройка и обновление
костной ткани);

– репаративная
(направлена на восстановление ее
анатомической целостности).

Фазы репаративной
регенерации.

1-я фаза – катаболизм
тканевых структур, пролиферация клеточных
элементов.

2-я фаза – образование
и дифференцировка тканевых структур.

3-я – образование
ангиогенной костной структуры (перестройка
костной ткани).

4-я фаза – полное
восстановление анатомо-физиологического
строения кости.

Виды костной
мозоли.

Различают 4 вида
костной мозоли:

– периостальная
(наружная);

– эндостальная
(внутренняя);

– интермедиарная;

– параоссальная.

Виды сращения
переломов.

Сращение начинается
с образования периостальной и эндостальной
мозоли, временно фиксирующих отломки.
В дальнейшем сращение может осуществляться
двумя путями.

Первичное сращение.
Условия – отломки точно сопоставлены
и надежно фиксированы, необходимости
в образовании мощной костной мозоли
нет.

Вторичное сращение.
Вначале регенерат, представленный
выраженной костной мозолью замещается
хрящевой тканью, а затем костной.

Диагностика
переломов.

Абсолютные симптомы
перелома.

1. Характерная
   деформация.

2. Патологическая
   подвижность.

3. Костная крепитация.
   (исключение составляют вколоченные
   переломы, где этих симптомов может не
   быть).

Относительные
симптомы перелома.

– болевой синдром,
усиливающийся при движении, нагрузке
по оси;

– гематома;

– укорочение
конечности, вынужденное ее положение
(может быть и при вывихе);

– нарушение функции.

Рентгенологическое
исследование.

Лечение переломов.
Консервативные и оперативные методы
лечения. Компрессионно-дистракционный
метод лечения переломов костей. Принципы
лечения переломов с замедленной
консо­лидацией костных отломков.
Ложные суставы.

Методы лечения:

1. Консервативное
   лечение.

2. Скелетное вытяжение.

3. Оперативное
   лечение (остеосинтез).

Основные компоненты
лечения:

– репозиция костных
отломков;

– иммобилизация;

– ускорение процессов
формирования костной мозоли.

Репозиция
(вправление) отломков – установка их в
анатомически правильное положение.
Допускается смешение несоответствие
по ширине до 1/3 поперечника кости.

Правила репозиции:

– обезболивание;

– сопоставление
периферического отломка по отношению
к центральному;

– рентгенологический
контроль после репозиции.

Виды репозиции:

– открытая, закрытая;

– одномоментная,
постепенная;

– ручная, аппаратная.

Иммобилизация.

При консервативном
лечении наложение гипсовой повязки;

При скелетном
вытяжении воздействие постоянной тяги
за периферический отломок.

При хирургическом
лечении – с помощью различных металлических
конструкций

Ускорение образования
костной мозоли

Этому способствуют
следующие факторы:

– восстановление
патофизиологических и метаболических
сдвигов в организме после травмы;

– коррекция общих
нарушений в организме вследствие
сопутствующей патологии;

– восстановление
регионарного кровообращения при
повреждении магистральных сосудов;

– улучшение
микроциркуляции в зоне перелома (общие
методы: полноценное питание, переливание
препаратов крови, введение витаминов,
гормонов, местные методы; физиотерапевтические
процедуры, массаж, лечебная физкультура).

Первая помощь

– остановка
кровотечения;

– профилактика
шока (обезболивание, трансфузионная
терапия и др.);

– транспортная
иммобилизация;

– наложение
асептической повязки.

Транспортная
иммобилизация.

Цель: предотвращение
дальнейшего смещения костных отломков;
уменьшение болевого синдрома, создание
возможности для транспортировки
пострадавшего.

Принципы: обеспечение
неподвижности всей конечности, быстрота
и простота выполнения, осуществление
в наиболее выгодном функциональном
положении; накладывается до поднятия
больного на одежду или мягкую прокладку.

Способы транспортной
иммобилизации.

Аутоиммобилизация
– бинтование поврежденной нижней
конечности пострадавшего к здоровой
или верхней конечности к туловищу.

Иммобилизация с
помощью подручных средств.

Иммобилизация с
помощью стандартных транспортных шин:

– проволочная шина
типа Крамера;

– шина Еланского;

– шина Дитерихса;

– пневматические
шины и шины из пластмассы.

Особые способы
транспортировки.

При повреждении
позвоночника транспортировка
осуществляется на жестких носилках или
щите в положении на спине. Если носилки
мягкие – в положении на животе.

При переломе костей
таза – пострадавшего укладывают на
спину на щит, под колени подкладывают
валик из одеяла или одежды, колени
несколько разводят в стороны (поза
лягушки), а также валик под поясничный
лордоз.