Клинические рекомендации при переломе бедра

Сроки хирургического лечения

Рекомендуется выполнять операцию в день перелома, на следующий день, или в день госпитализациии. Если имеются сопутствующие заболевания, рекомендуется провести обследование и немедленно компенсировать состояние, так чтобы не откладывать операцию.

Решение вопроса о неотложной коррекции сопутствующей патологии может быть необходимо при:

• анемии
• приеме антикоагулянтов
• нарушениях водно-электролитного баланса
• декомпенсированном сахарном диабете и/или сердечной недостаточности
• гемодинамически значимых нарушениях ритма и/или ишемии миокарда,
• острой или обострение хронической инфекции нижних дыхательных путей

Обезболивание

Оценка боли по шкале проводится сразу после поступления в больницу, через 30 минут после начального обезболивания и ежечасно после размещения пациента в палате; затем регулярно в рамках рутинного осмотра. Анальгетическая терапия рекомендуется всем пациентам с подозрением на перелом бедра, включая пациентов с когнитивными нарушениями. Обезболивание может считаться достаточным, если позволяет провести без значительного усиления боли необходимые исследования, которые сопровождаются изменением положения тела/конечности (способность пациента удовлетворительно переносить пассивное внешнее вращение ноги во время исследования), а также уход и реабилитацию. Если нет противопоказаний, рекомендуется назначить парацетамол каждые 6 часов в дооперационный период. Если парацетамол не обеспечивает достаточного дооперационного обезболивания, рекомендуется назначить дополнительно опиоиды.

Если парацетамол и опиоиды не обеспечивают достаточного обезболивания на фоне оптимальной/возможной для данного пациента дозой опиоидов, рекомендуется провести блокаду нервных стволов. Блокада должны выполняться специалистом с соответствующими знаниями и опытом. Не рекомендуется выполнять блокаду нерва в качестве замены ранней операции. После операции рекомендуется назначение парацетамола каждый 6 часов (при отсутствии противопоказаний). Если парацетамол не обеспечивает обезболивания, рекомендуется назначить дополнительно опиоиды. НПВС назначать не рекомендуется.

Операцию рекомендуется выполнять под общим обезболиванием или спинальной анестезией, обсудив с пациентом риски и пользу. Всем пациентам рекомендуется интраоперационная блокада нервов.

Операция

Цель операции дать пациенту возможность вернуться к движениям в ближайший послеоперационный период. При смещенном внутрисуставном переломе бедра рекомендуется обсудить с пациентом пользу и риски артропластики (возможно выполнение полной замены тазобедренного сустава или гемиартропластика). Полная замена тазобедренного сустава предпочтительнее гемиартропластики при смещенном внутрисуставном переломе, если пациент до перелома мог самостоятельно передвигаться(прогуливаться), у него нет когнитивных нарушений и нет противопоказаний для анестезии и операции. У пациентов, которым показана артропластика, рекомендуется использовать цементированные имплантаты. Переднезадний доступ предпочтительнее заднего при проведении гемиартропластики.

Рекомендуется применять экстрамедуллярные имплантаты, скользящий винт предпочтительнее интрамедуллярного штифа у пациентов с переломами выше большого и малого вертела (по классификации AO тип A1 и A2); интрамедуллярный штифт рекомендуется при субтрахетерных переломах.

Тактика ведения после операции

На следующий день после операции предложите пациентам ЛФК и физиотерапевтические процедуры (не реже одного раза в день с регулярной оценкой состояния).

Мультидисциплинарная программа “Hip Fracture Programme”

Рекомендуется включение пациентов в мультидисциплинарную программу “Hip Fracture Programme”, которая включает в себя оценку состояния пациента геронтологом (если пациент пожилого возраста), быструю оценку состояния и подготовку пациента к операции (при отсутствии противопоказаний), ранняя оценка индивидуальных целей для реабилитации, восстановления мобильности и независимости, возвращению к обычной жизни пациента, которую он вел до перелома; последующая координация и наблюдение пациента, интеграция с социальными и другими службами (в частности оценка состояния психического здоровья, предотвращение последующих падений, оценка костной ткани, первичная медико-санитарная помощь и социальные услуги).

Если перелом осложняет или ухудшает терминальную стадию тяжелого имеющегося заболевания, мультидисциплинарная команда должна рассмотреть вопрос показаний к хирургическому лечению как части паллиативной помощи в результате которой возможно уменьшить боль и другие симптомы с учетом приоритетов пациентов.

Специалисты на любом этапе оказания медицинской помощи должны думать о том, как минимизировать риск развития делирия у пациента и максимизировать их независимость (самостоятельность, возможность самообслуживания) путем своевременного выявления когнитивных нарушений и предоставления индивидуального ухода в том случае, если у пациента развился делирий. 

Ранняя выписка из стационара в рамках программы «Hip Fracture Programme» рекомендуется, при условии, что есть возможность организации помощи на основе мультидисциплинарной команды специалистов и состояние пациента является стабильным с медицинской точки зрения, его умственные способности позволяют активно участвовать в программе реабилитации, нет противопоказаний к транспортировке на короткие расстояния и пациент нуждается в такой программе, что подлежит обсуждению с пациентом, опекуном и семьей

«Промежуточное» оказание помощи (продолжение реабилитации в неспециализированной, местной больнице или отделении ухода) показано, если такой вид помощи:

• предусмотрен программой «Hip Fracture Programme»,
• не является заменой помощи, предусмотренной программой оказания помощи для острых ситуаций
• пациент согласен на такой вид помощи

Пациенты, поступившие в больницу из домов престарелых, не должны исключаться из программ реабилитации.