Книга перелом лучевой кости в типичном месте

Рентгенограмма при переломе дистального эпиметафиза лучевой кости (переломе луча в типичном месте)

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Перелом Коллиса, перелом Смита, перелом Бартона, обратный перелом Бартона, перелом водителя, перелом Хатчинсона

2. Определения:

• Перелом Коллиса: поперечный перелом через метафиз с тыльным угловым отклонением и смещением

• Перелом Смита: (обратный перелом Коллиса): поперечный перелом через метафиз с ладонным угловым отклонением и смещением

• Перелом Бартона: тыльный краевой внутрисуставной перелом

• Обратный перелом Бартона: ладонный краевой внутрисуставной перелом

• Перелом водителя (Хатчинсона): косой внутрисуставной перелом шиловидного отростка лучевой кости

• Полулунный нагрузочный перелом вдавленный перелом полулунной ямки

• Сложный внутрисуставной перелом: обычно три внутрисуставных отломка, часто с угловым отклонением

• Травматический остеолиз: неравномерный лизис дистального метафиза, прилежащего к ростковой пластинке

(Слева) На рисунке показан классический перелом Бартона с внутрисуставным тыльным краевым переломом дистального эпиметафиза лучевой кости. Обратите внимание, что запястные кости смещаются дорсально и проксимально с отломком перелома и больше не совпадают с осью диафиза лучевой кости.

(Справа) На боковой рентгенограмме у женщины 63 лет определяется перелом Бартона. Сдвигающее повреждение приводит к тыльному смещению дистального отломка, причем кости запястья сохраняют анатомическое взаимоотношение с отломком перелома. Это открытый перелом с воздухом в мягких тканях.


(Слева) На рисунке определяется обратный перелом Бартона (ладонного края). Внутрисуставной перелом располагается на ладонной стороне, а отломок смещен в ладонную и проксимальную сторону. Кости запястья перемещаются вместе с отломком, что характерно для перелома Бартона.

(Справа) На боковой рентгенограмме виден внутрисуставной обратный перелом Бартона с ладонным смещением краевого отломка . Этот оскольчатый перелом слегка смещен вниз. Кости запястья сопоставлены с отломком перелома.


(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется перелом Хатчинсона (перелом водителя) у пациента 37 лет. Края перелома несколько нечеткие, поскольку это подострый перелом. Кроме того, имеется едва заметный отрыв шиловидного отростка локтевой костив.

(Справа) На фронтальной МРТ Т1В И виден косой внутрисуставной перелом Хатчинсона (водителя), пересекающий основание шиловидного отростка лучевой кости. Сопутствующее повреждение ладьевидно-полулунной связки приводит к увеличению ладьевидно-полулунного промежутка.

б) Визуализация:

1. Рентгенография при переломе луча в типичном месте:

• Перелом Коллиса:

о Поперечный перелом дистального метафиза лучевой кости

о Тыльное угловое отклонение крупного дистального отломка (возврат к нормальному ладонному наклону дистального конца лучевой кости)

о Сочетается с диффузным остеопорозом

• Перелом Смита (обратный перелом Коллиса):

о Поперечный перелом дистального метафиза лучевой кости

о Ладонное угловое отклонение крупного дистального отломка (увеличение нормального ладонного наклона)

о Плотность костей обычно нормальная

• Перелом Бартона:

о Внутрисуставной перелом края лучевой кости

о Может быть тыльным или ладонным (обратный перелом Бартона)

о Фрагмент лучевой кости и кости запястья смещаются вместе как одно целое

о Нестабильный перелом

• Перелом водителя (Хатчинсона):

о Косой внутрисуставной перелом шиловидного отростка лучевой кости

о Отломок часто сочетается со смещением запястья; проверяют запястные дуги

о Может сочетаться с отрывом/повреждением лучезапястной связки

• Полулунный нагрузочный перелом:

о Оскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза лучевой кости:

– Возникает в результате прямого давления запястья на дистальный эпиметафиз лучевой кости

о Легкий разрыв первой и второй запястных дуг

• Перелом Салтера-Харриса: о II тип самый частый:

– В заднепередней проекции часто не находят изменений, поскольку ростковая пластинка смещена, но не повреждена

– В латеральной проекции видно смещение эпифиза, а также ассоциированный отломок метафиза

• Симптом жировой подушки квадратного пронатора:

о Смещение/уменьшение жировой клетчатки между пронатором и сгибателем пальцев кпереди

о Ненадежный показатель наличия или отсутствия перелома

2. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгенография запястья в 3 проекциях: заднепередняя, боковая, пронированная косая

о КТ, если требуется дальнейшее определение смещения/углового отклонения перелома

о МРТ, если требуется оценка мягких тканей

(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется подострый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза лучевой кости со значительным западением полулунной ямки. Этот полулунный нагрузочный перелом возникает в результате осевой нагрузки с ударением полулунной кости о дистальный эпиметафиз лучевой кости в полулунной ямке. Укорочение лучевой кости и возможный разрыв ладьевидно-полулунной связки являются показателями плохого прогноза.

(Справа) На сагиттальной КТ с реформатированием видно значительное раздробление и за падение на 3 мм суставной поверхности полулунной ямки в результате сдавливания полулунной костью (нагрузочный полулунный перелом).


(Слева) На фронтальном рисунке показан внутрисуставной переход нагрузочного полулунного перелома дистального эпиметафиза лучевой кости в лучезапястный сустав, разделяющий ладьевидную ямку от полулунной ямки.

(Справа) На фронтальной MPT Т2 ВИ виден нагрузочный полулунный поперечный перелом дистального метафиза лучевой кости с внутрисуставным продолжением в лучезапястный и дистальный лучелоктевой суставы. Отломки не опустились, а суставные поверхности ладьевидной и полулунной ямок интактны.


(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется резорбция дистальною метафиза лучевой кости у гимнаста подросткового возраста. Рентгенологическая картина свидетельствует о рахите, но на этом снимке также можно видеть хроническое повреждение Салтера-Харриса I, связанное со значительным многократным давлением.

(Справа) На боковой рентгенограмме определяется перелом Салтера-Харриса II типа у девятилетнего мальчика, упавшею с игровою комплекса. Перелом проходит через зону роста, выходя через метафиз. Благодаря этому эпифиз, связанный с крупным отломком метафиза, остается интактным.

в) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Падение на вытянутую руку может привести к различным видам переломов и переломовывихов о Наиболее частый вид повреждения при падении на вытянутую руку связан с возрастом пациента:

– 4-10 лет: перелом дистального метафиза лучевой кости и поперечный перелом дистального метафиза локтевой кости, часто неполный

– 11-16 лет: дистальный конец лучевой кости, обычно II тип Салтера-Харриса

– 17-40 лет: ладьевидная кость ± трехгранная кость

– >40 лет: перелом Коллиса

о Типы переломов дистального эпиметафиза лучевой кости представляют собой разнообразные повреждения в зависимости от:

– Направления 3D нагрузки

– Величины и продолжительности силы

– Положения кисти и запястья при травме

– Биомеханических свойств пораженных связок/костей

о Перелом Коллиса:

– Из-за остеопороза кость становится восприимчивой к перелому

– Низкоэнергетическое падение на вытянутую руку в положении тыльного сгибания кисти

– Механизм сгиба:

Разрыв при растяжении губчатой метафизарной кости на ладонной стороне и разрушение при сжатии на тыльной стороне

– Отрыв шиловидного отростка локтевой кости треугольным фиброзно-хрящевым комплексом у 60% пациентов

о Перелом Смита:

– Редкий в связи с необычным механизмом, который приводит к перелому: падение на заднюю поверхность согнутого запястья

о Перелом Бартона/обратный перелом Бартона:

– Механизм сдвига

– Низкоэнергетическое повреждение

о Перелом водителя (Хатчинсона):

– Механизм прямого удара

– Низко- или высокоэнергетическое повреждение

о Полулунный нагрузочный перелом:

– Компрессионный механизм

– Низко- или высокоэнергетическое повреждение

о Сложный перелом дистального эпиметафиза лучевой кости:

– Механизм высокоэнергетической осевой компрессии

– Сила передается через полулунную (или ладьевидную) кость на суставную поверхность дистального эпиметафиза лучевой кости

– Могут быть ассоциированные повреждения мягких тканей и разрыв дистального лучелоктевого сустава

• Сопутствующие патологические изменения:

о Перелом Коллиса: сочетается с переломами шейки плечевой и бедренной костей

2. Стадирование, градации и классификация перелома луча в типичном месте:

• Авторы многих опубликованных классификаций:

о Признают сильные и слабые стороны каждой системы

• Классификации переломов:

о Узнают по ссылкам на хирургов

г) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Деформация после падения на вытянутую руку

о Боль и припухлость

2. Демография:

• Возраст:

о Перелом Коллиса: >40 лет

о Переломы Салтера-Харриса: 11-16 лет

• Пол:

о Перелом Коллиса: М<Ж; другие не имеют особенностей, связанных с полом

• Эпидемиология:

о Перелом дистального эпиметафиза лучевой кости относится к самым частым переломам (15-18% от всех переломов, которые встречаются в острых случаях)

о Переломы Коллиса особенно часто встречаются у пожилых женщин с остеопорозом

о 44% переломов Салтера-Харриса встречаются в дистальном эпиметафизе лучевой кости

3. Течение и прогноз:

• Исход зависит от анатомического сопоставления

• Неанатомическое сопоставление может привести к:

о Уменьшению силы хвата кисти

о Уменьшению объема движений

о Укорочению лучевой кости, которое создает относительное положительное локтевое отклонение, сочетается со сдавливанием костей запястья

о Вторичному остеоартриту

• Может осложниться комплексным локальным болевым синдромом

4. Лечение:

• Основная цель: восстановить околоанатомическое сопоставление:

о Локтевое отклонение: лучевая кость в норме на 0-2 мм длиннее, чем локтевая кость

о Лучевое отклонение: лучевая суставная поверхность в норме находится под углом 20-25° по отношению к локтевой кости

о Ладонный наклон: лучевая суставная поверхность в норме наклонена на 10-12° по направлению к ладони

о Полулунная кость должна соединяться концентрически с лучевой суставной поверхностью

• Репонируют и иммобилизуют с помощью лонгеты:

о Делают повторный снимок через 1 -2 недели для подтверждения стабильности репозиции

• Если репозиция не анатомическая, рассматривают открытую репозицию с внутренней фиксацией:

о Уменьшение длины лучевой кости относительно локтевой кости (>3 мм)

о Суставной диастаз отломков перелома (>2 мм сочетается с остеоартритом)

о Уменьшение приемлемого ладонного наклона или лучевого отклонения

(Слева) На заднепередней рентгенограмме у мужчины 37 лет после ДТП на мотоцикле определяется раздробление дистального эпиметафиза лучевой кости с образованием четырех отдельных отломков: диафиз лучевой кости, шиловидный отросток лучевой кости, ладонная полулунная ямка и тыльная полулунная ямка. Этот перелом переходит на лучезапястный сустав, но не затрагивает дистальный лучелоктевой сустав.

(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента определяется уменьшение нормального ладонного наклона и незначительное расширение между ладонными и тыльными участками перелома полулунной ямки.


(Слева) На заднепередней рентгенограмме у мужчины 34 лет определяется оскольчатый перелом дистального эпиметафиза лучевой кости с укорочением дистального эпиметафиза лучевой кости и уменьшением нормального лучевого угла, которые ведут к образованию локтевого положительного отклонения. Перелом переходит как на лучезапястный, так и дистальный лучелоктевой суставы с переломом основания шиловидного отростка.

(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента определяется тыльное угловое отклонение и смещение тыльного отломка полулунной ямки. Кости запястья остаются на одной оси с тыльным отломком, аналогично перелому Бартона.


(Слева) На заднепередней рентгенограмме у этого же пациента определяется первичная послеоперационная рентгенологическая картина после закрытой репозиции с помощью подкожной фиксации спицами. Четыре спицы Киршнера пересекают шиловидный отросток и диафиз лучевой кости, восстанавливая высоту и угловое отклонение лучевой кости. Стекловолоконная лонгета на месте.

(Справа) На заднепередней рентгенограмме у этого же пациента через шесть недель определяется повторное смещение отломков перелома с миграцией спиц . Имеется западение лучевой суставной поверхности на 4 мм и возвращение исходного локтевого положительного отклонения.

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Перелом Коллиса является только первым подтипом перелома дистального эпиметафиза лучевой кости; не описывает точно весь класс повреждений

2. Советы по интерпретации изображений:

• Все переломы дистального эпиметафиза лучевой кости следует специально исследовать для выявления:

о Уменьшения ладонного наклона, лучевого отклонения, высоты лучевой кости, внутрисуставного расширения, разрыва запястной дуги, перелома шиловидного отростка локтевой кости о Сопутствующих повреждений

3. Рекомендации по отчетности:

• Описывают смещение, внутрисуставное расширение, наличие/тяжести раздробления, ассоциированных повреждений

• Знакомятся с системой степеней, которой пользуется направляющий клиницист

е) Список использованной литературы:

1. Porrino JA Jr et al: Fracture of the distal radius: epidemiology and premanagement radiographic characterization. AJR Am J Roentgenol. 203(3):551-9, 2014

2. Fallahi F et al: Explorative study of the sensitivity and specificity of the pronator quadratus fat pad sign as a predictor of subtle wrist fractures. Skeletal Radiol. 42(2):249-53, 2013

3. Randsborg PH et al: Fractures in children: epidemiology and activity-specific fracture rates. J Bone Joint Surg Am. 95(7):e421-7, 2013

4. Belloti JC et al: Are distal radius fracture classifications reproducible? Intra and interobserver agreement. Sao Paulo Med J. 126(3): 180-5, 2008

– Также рекомендуем “Признаки полулунного нагрузочного перелома”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.10.2020