Контрактуры суставов переломах костей
Контрактура сустава – это устойчивое ограничение движений в суставе. Проявляется уменьшением объема или отсутствием движений, нарушением функции, иногда – вынужденным положением конечности. Значимость патологии зависит от локализации контрактуры и степени ограничения движений. Диагноз выставляется на основании симптомов, данных измерения объема движений, рентгенографии сустава и других исследований. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Прогноз зависит от давности и причины развития патологии, свежие контрактуры поддаются лечению лучше застарелых.
Общие сведения
Контрактуры суставов (от лат. contractio – связываю) – патологические состояния, сопровождающиеся стойким ограничением движений. Достаточно широко распространены в практической травматологии и ортопедии. Нередко становятся причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Наибольшее клиническое значение имеют контрактуры крупных и средних суставов конечностей: голеностопного, коленного, тазобедренного, локтевого и плечевого. При этом самыми распространенными являются контрактуры голеностопного, коленного и локтевого суставов. Лечением обычно занимаются травматологи-ортопеды. В зависимости от причины развития патологии в лечении также могут принимать участие неврологи, хирурги, ревматологи и другие специалисты.
Контрактуры суставов
Причины
Контрактуры сустава являются полиэтиологическим состоянием. Могут вызываться различными причинами: нарушением конфигурации сустава, рубцовыми изменениями, болевым синдромом, заболеваниями мышц, нарушениями нервной регуляции, воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами, врожденными нарушениями развития, длительной иммобилизацией и другими причинами. Часто возникают в отдаленном периоде после скелетной травмы, особенно тяжелой.
Патогенез
В зависимости от механизма возникновения выделяют две большие группы контрактур суставов: пассивные и активные. Причиной формирования пассивных контрактур являются механические препятствия в самом суставе либо в окружающих тканях (фасциях, коже, сухожилиях, мышцах и т. д.). При неврогенных (активных) контрактурах механическое препятствие отсутствует, ограничение движений развивается вследствие раздражения определенных участков нервной системы либо вследствие выпадения ее функций.
Из-за нарушения нервной регуляции тонус мышц одной группы начинает преобладать, мышечное равновесие между антагонистами нарушается, сустав оказывается в положении контрактуры. В начальной стадии ограничение движений в таких случаях нестойкое, при устранении неврологических нарушений контрактуры значительно уменьшаются или даже исчезают. При длительном существовании постепенно развиваются вторичные изменения в суставе и околосуставных тканях, активная контрактура приобретает компоненты пассивной.
Наряду с пассивными и активными, в отдельных случаях встречаются комбинированные контрактуры суставов, при которых невозможно установить, что возникло вначале – патология со стороны нервной системы или местный процесс в суставе. Кроме того, существуют врожденные контрактуры суставов, при которых возможно как механическое препятствие движениям или нарушение нервной регуляции, так и сочетание обоих перечисленных механизмов. Так, например, при врожденном вывихе коленного сустава недоразвитие и порочное положение большеберцовой кости иногда сочетается с недоразвитием мышц и нервов бедра и голени.
Классификация
Значительная неоднородность данной патологии, как в этиологическом плане, так и в плане разнообразия структурных изменений в области сустава и околосуставных тканях обуславливает наличие большого количества классификаций контрактур суставов. Наряду с активными (неврогенными) и пассивными (структурными) выделяют врожденные и приобретенные контрактуры. С учетом причины развития все структурные контрактуры суставов делят на:
- Артрогенные – причиной ограничения движений является патология самого сустава, например, нарушение конфигурации суставных поверхностей в результате перелома, гнойного артрита или деформирующего артроза.
- Миогенные – движения в суставе ограничиваются вследствие патологии мышц.
- Дерматогенные – причиной ограничения движений становятся рубцы на коже, обычно после обширных ожогов, реже – после гнойных процессов (абсцесса, флегмоны), рваных и рваноушибленных ран в области сустава и ближайших сегментов конечности.
- Десмогенные – движения ограничиваются вследствие соединительнотканных рубцов. Такие контрактуры часто сочетаются с дерматогенными, однако, могут развиваться и изолированно.
- Ишемические – обычно возникают при переломах, сопровождающихся длительным и существенным, но не полным ограничением артериального кровоснабжения конечности. Чаще формируются в детском возрасте при переломах предплечья, мыщелковых и надмыщелковых переломах плеча.
- Иммобилизационные – возникают вследствие длительной иммобилизации. Обычно обусловлены сочетанием нескольких факторов: уменьшением эластичности мягкотканных структур сустава, укорочением мышц и т. д.
Некоторые специалисты выделяют в отдельную группу контрактуры суставов, возникающие после огнестрельных ранений. Неврогенные контрактуры суставов также делятся на несколько форм с учетом причины возникновения:
- Центральные неврогенные: церебральные – контрактуры суставов, возникающие при травмах и заболеваниях головного мозга (ишемическом и геморрагическом инсульте, энцефалите, тяжелой ЧМТ, ДЦП), спинальные – развивающиеся при поражении спинного мозга (опухолях, позвоночно-спинномозговой травме, нарушениях спинномозгового кровообращения).
- Периферические неврогенные: болевые – обусловлены вынужденным положением конечности, развившимся вследствие болевого синдрома; рефлекторные – обусловленные продолжительным раздражением нерва, приводящим к повышению тонуса мышц; ирритационно-паретические и обусловленные нарушением вегетативной иннервации.
- Психогенные – возникающие при истерии.
С учетом особенностей ограничения движений выделяют сгибательные, разгибательные, отводящие, приводящие, супинационные и пронационные контрактуры. В клинической практике также имеет значение разделение контрактур суставов на функционально выгодные и функционально невыгодные.
Симптомы контрактуры сустава
Основным проявлением патологии является ограничение движений различной степени выраженности. В зависимости от локализации контрактуры пациенты могут предъявлять жалобы на нарушение захвата предметов кистью, невозможность или затруднения при выполнении определенных бытовых действий (причесывании, одевании, приеме пищи), нарушения опоры и ходьбы. При осмотре выявляется снижение объема активных и пассивных движений, атрофия мышц. Нередко обнаруживаются посттравматические или поствоспалительные рубцы и деформации.
Диагностика
Диагноз контрактуры сустава выставляется на основании измерения объема активных и пассивных движений. Обязательно назначается рентгенологическое исследование соответствующего сегмента: при контрактуре колена – рентгенография коленного сустава, при контрактуре локтя – рентгенография локтевого сустава и т. д. В остальном объем дополнительных исследований зависит от характера патологии, вызывавшей ограничение движений. При пассивных контрактурах больного могут направить на МРТ или КТ сустава. При нейрогенных контрактурах необходима консультация невролога (при истерических – психиатра), возможно проведение электромиографии и различных тестов. При подозрении на неспецифическое или специфическое воспаление назначают консультации соответствующих специалистов: хирурга, ревматолога, фтизиатра и т. д.
Лечение контрактуры сустава
Лечение должно быть комплексным, проводимым с учетом причины развития и характера патологических изменений. Консервативная терапия структурных контрактур включает в себя массаж, физиолечение (электрофорез новокаина и диадинамические токи), комплекс ЛФК с выполнением активных и пассивных упражнений, а также упражнений на расслабление мышц. При более стойком ограничении движений назначают парафин, озокерит, инъекции стекловидного тела или пирогенала. Если ткани сохранили достаточную упругость, применяют этапные гипсовые повязки или одномоментную редрессацию (насильственное распрямление конечности).
Практикуют механотерапию с применением блоковых установок и маятниковых аппаратов. Для уменьшения воспаления и снятия болевого синдрома, возникающего вследствие значительной нагрузки на пораженный сустав, назначают анальгетики и НПВП, проводят внутрикожные блокады. Иногда для восстановления движений используют аппараты Илизарова и шарнирно-дистракционные аппараты. Недостатком этого метода является массивность внешних конструкций – аппараты приходится накладывать на два соседних сегмента (например, плечо и предплечье), к числу преимуществ относится «плавность» разработки сустава.
Если консервативная терапия не дает желаемого эффекта, проводят хирургические операции. При дерматогенных и десмогенных контрактурах суставов иссекают рубцы и осуществляют кожную пластику. При сморщивании фасций выполняют фасциотомию, при укорочении мышц и сухожилий – тенотомию и удлинение сухожилий. При артрогенных контрактурах в зависимости от характера патологических изменений может быть показано рассечение капсулы сустава (капсулотомия), рассечение спаек в суставе (артролиз), восстановление суставных поверхностей (артропластика) или рассечение кости (остеотомия).
Лечение неврогенных контрактур суставов также комплексное, сочетающее в себе общие и местные мероприятия, чаще – консервативное. При психогенных (истерических) контрактурах необходимо психиатрическое или психотерапевтическое лечение. Лечение центральных неврогенных контрактур осуществляется в тесной связи с терапией основного заболевания. Пациентам назначают массаж, ЛФК и ритмическую гальванизацию. При необходимости накладывают гипсовые повязки, чтобы предотвратить установку конечности в порочное положение.
При спинальных контрактурах суставов проводят лечение основного заболевания, осуществляют профилактику и лечение сведения суставов. Широко используют различные ортопедические приспособления: шины, манжеточное и клеевое вытяжение, конструкции с грузами, предназначенные для постепенного выпрямления согнутых суставов и т. д. Назначают ЛФК, массаж и теплые ванны. При застарелых контрактурах, препятствующих стоянию и ходьбе, используют ортопедические аппараты и этапные гипсовые повязки. В отдельных случаях проводят хирургические операции.
При периферических неврогенных контрактурах также осуществляют терапию основного заболевания. Для восстановления движений применяют ЛФК, массаж, этапные повязки, электростимуляцию, грязелечение и бальнеотерапию. При необходимости проводят оперативные вмешательства для восстановления нервной проводимости и устранения вторичных спаечных процессов в области сустава.
Прогноз и профилактика
Прогноз при контрактурах суставов зависит от причины и давности существования патологии. При свежем сведении суставов и отсутствии грубых анатомических изменений (например, значительного разрушения суставной поверхности) в большинстве случаев удается добиться частичного или полного восстановления движений. При застарелых контрактурах происходит перерождение и перестройка всех структур сустава, включая хрящи, капсулу, связки и т. д., поэтому прогноз в таких случаях менее благоприятен, в большинстве случаев для восстановления движений (даже частичного) требуется хирургическая коррекция. Профилактика заключается в предупреждении травм и адекватном лечении заболеваний, которые могут стать причиной контрактуры сустава.
Источник
Контрактура – хоть и редкое, но возможное осложнение перелома
Тема данной статьи заключается в одном из самых неприятных осложнений ранее перенесенного перелома костей лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea) – контрактуры. Рассмотрим коротко саму травму, виды лечения, причины развития контрактуры, а также методы коррекции данной приобретенной деформации. Больше интересной информации – далее в статье.
Контрактура после перелома лучезапястного сустава – не самое частое, но одно из самых неприятных осложнений. Термин «контрактура», происходит из древнего латинского языка и подразумевает невозможность осуществить полноценные движения в суставе, что обусловлено патологическими изменениями в мягких тканях анатомической области.
Нарушенная анатомия сустава
Лучезапястный сустав представляет собой сложное сочленение, образованное множеством костей – дистальной частью лучевой кости (radius) и проксимальным рядом из пяти запястных костей. Суставной перелом лучевой кости вблизи синовиального сустава (в типичном месте) часто называется переломом articulatio radiocarpea, так как сопровождается выпадением функции последнего.
Полноценные движения в суставе производятся за счет согласованной работы не только костных элементов, но и других единиц опорно-двигательного аппарата, а именно мышц, сухожилий и других соединительнотканных структур. Именно поражение последних из-за вовлечения в процесс травмы приводит к контрактуре, а не сам перелом.
Контрактура приводит к ограниченности подвижности в суставах.
Важно! Как оперативное, так и консервативное лечение перелома articulatio radiocarpea может осложниться формированием контрактуры. Стоит об этом помнить в случае формирования нежелательного осложнения.
Важно также понимать, что обездвиживание в кисти может возникнуть на любом ее уровне, а не только непосредственно в области articulatio radiocarpea. Этот факт обусловлен нормальной анатомией руки. Вовлечение в травму связок и сухожилий, прикрепляющихся недалеко от места травмы, но участвующих в непосредственном движении пальцев, повлияет на функциональность последних.
Строение сустава.
Как классифицировать контрактуры
На самом деле ограничение амплитуды движений в том или ином сочленении может возникнуть по множеству причин, одним из которых является травматическое повреждение. Такого рода повреждение может привести как к формированию изолированной, так и комбинированной контрактуры.
Травма как непосредственно, так и косвенно может сформировать неподвижность на разных уровнях верхней конечности.
Разберемся в этих двух процессах.
- Повреждение. Механическое воздействие может стать непосредственной причиной контрактуры. Соединительная ткань – достаточно хрупкая структура (в переносном смысле этого слова). Даже частичное нарушение ее целостности приводит к быстрой потере функциональности, говоря, например, о внесуставном связочно-сухожильном аппарате.
Повреждение ее структуры приводит к активизации процессов репарации, где на месте надрыва или разрыва достаточно быстро начинают пролифирировать «молодые» соединительнотканные волокна. В результате такого процесса сухожилие укорачивается за счет наслоения избыточной ткани и стяжения волокон. Функция укороченного сухожилия или же связки значительно ухудшена, что приводит, соответственно, к ограничению подвижности в суставе.
- Ишемия. Цена начатого лечения по поводу имеющейся травмы необычайно высока именно из-за риска развития ишемии в поврежденной конечности.
Полноценная функциональность, как суставов, так и всех остальных структур при некоторых видах механических повреждений стоит под ударом из-за возможного ограничения питания мышц, соединительно-тканных и костных элементов кровью. Впоследствии дефицит питательных элементов и в первую очередь кислорода грозит развитием ишемии.
Длительный недостаток кровообращения приводит к дистрофическим изменениям в скелетных (в данном случае) мышцах и нервах, что нарушает нейромускулярное соединение. Внимание! Ишемия может возникнуть как из-за непосредственного последствия травмы и повреждения артерии, так и вследствие развития компартмент синдрома.
- Фиксация. В лечении важно не только время его начала, но и его длительность. Фиксация, особенно гипсовыми лонгетами – это всегда риск формирования тугоподвижности в суставе, причем не только поврежденном, но и здоровом.
Чаще такому патологическому процессу подвержены суставы, фиксируемые в нефизиологическом положении, что является своего рода травмирующим фактором для соединительной ткани, стимулируя последнюю к ненужной репарации.
Важно понимать, что сустав должен двигаться, а отсутствие каких-либо воздействий в нем – это уже риск к нарушению его функциональности в последствии. Большое внимание для предотвращения формирования тугоподвижности в суставах отводится реабилитации после фиксации, ограничение длительности неподвижности.
- Другие причины. Контрактура может также возникнуть, если в процессе механического воздействия было непосредственное вовлечение в травму сустава, например с повреждением суставного хряща, капсулы и внутриартикулярных связок. К такому может привести внутрисуставной перелом radius. Интересно, что межфаланговые суставы известны тем, что такого рода артрогенные анкилозы в них сочетаются с подвывихами.
В редких случаях наряду с механической травмой может воздействовать, например, термический источник повреждения. В таком случае травму называют комбинированной из-за комплекса воздействующих факторов, имеющих различную природу.
Термический ожог, воздействуя на кожу и нижележащие структуры (в зависимости от глубины поражения), способен привести к формированию дерматогенной или десматогенной контрактуры, соответственно.
Контрактуры важно разделять не только по механизму и этиологии воздействующего фактора, но и по функциональным особенностям сустава:
- разгибательная контрактура сопровождается ограничением свободного сгибания в поврежденном сочленении;
- сгибательная же, наоборот, характеризуется неполным или вовсе невозможным разгибанием конечности в суставе;
- абдукционная контрактура в кисти наиболее наглядна в пястно-фаланговых суставах, где пальцы верхней конечности находятся в положении постоянного разведения без возможности их сведения, или ограничении последнего;
- аддукционная – наблюдается невозможность или ограниченность в отведении, например, пальцев в пястно-фаланговых суставах.
Пример сгибательной контрактуры последних трех пальцев кисти.
В видео в этой статье более наглядно представлены вышеописанные варианты контрактур articulatio radiocarpea и сочленений кисти.
Частные виды повреждений
Обращая внимание на такую значительную по видам классификацию, назревает вполне реальный вопрос по поводу рассмотрения частных примеров подобного вида деформаций.
Не стоит путать изолированное повреждение нервов с контрактурой.
Контрактура Фолькмана
Контрактура при переломе, который осложнился дефицитом артериовенозного кровообращения в кисти или предплечье, приводит к гипоксии мягких тканей руки, постепенному развитию ишемии, и в последствии – дистрофическим изменениям в скелетных мышцах и нервах. Последнее сопровождается неизбежным укорочением мышечных структур, нарастающим дефицитом их функций и деформации руки, как результата данной травмы.
Место перелома – решающий фактор в выраженности контрактуры Фолькмана (англ., Volkmann’s contracture). Причиной тому является анатомия артериального русла верхней конечности.
Так, одним из наиболее сложных по клинике считается надмыщелковый перелом плечевой кости, так как в повреждение вовлекается и плечевое сплетение, ветви которого являются основным источником питательных веществ для всей верхней конечности. Этим же может быть опасен и перелом локтевого сустава radius.
Внимание! Чем более обширна ишемизированная область – тем более богата клиника и выраженность деформации.
При данном виде контрактуры чаще всего в патологический процесс вовлекаются сгибатели – как поверхностные, так и глубокие, ответственные за характерный вид руки при данной деформации.
Интересно, что это яркий пример косвенного воздействия перелома как причины контрактуры. В данном случае повреждения костных структур руки приводит к повышению давления внутри компартмента – в пределах одной фасции.
Это становится причиной того, что лежащим между листками данной фасции мышцах, нервам, сосудам не хватает места, и под давлением сдавливаются наиболее податливые структуры – вены, артерии и нервы.
Нарушенная циркуляция и недостаток кислорода становится причиной ишемизации как структур, находящихся в пределах данного компартмента, так и ниже него, так как кровь не поступает и в отдаленные структуры.
Важно! Боль является первым клиническим симптомом о развивающейся ишемии мышц, стимулируемым пациента обратиться в лечебное учреждение.
Необходимо помнить в первую очередь о времени. Значительно проще и более результативно получается лечить перелом и повышенное давление в пределах компартмента, чем реабилитировать уже образованную контрактуру. Лечение после перелома с уже сформировавшейся контрактурой требует зачастую узких специалистов, много времени и сил.
Что делать при переломе сустава
Все знают о том, что перелом лечит врач-ортопед, однако не все знают, что эффективность проведенной терапии напрямую зависит от скорости поступления в больницу после возникновения повреждения, а также от предоставленной первой помощи.
Не нужно быть медработником, чтоб знать основные законы – что и как делать при переломе кости, для того чтоб максимально предупредить развитие осложнений. Базовые знания по первой помощи никогда не будут лишними и всегда окажутся важными в самый непредвиденный момент. Ложный сустав после перелома radius – яркий пример нежелательного осложнения.
После снятия гипсовой лонгеты предпочтительно использовать первое время ортез.
Прежде чем приступить к разбору базовых знаний, необходимых при помощи человеку с переломом, важно различать симптомы характерные для данной травмы. К ним относится болевой синдром, возникший как следствие предшествующего фактора, например падения или удара.
Далее замечаемое со временем ограничение движений в суставе, возникшее как из-за непосредственного нарушения целостности лучевой кости, так и из-за выпота, накопившегося в суставной сумке ЛЗС.
Типичный вид руки при переломе articulatio radiocarpea.
Отек и гематома, визуализируемая как над областью перелома, так и ниже его – так же причина во многом собравшейся крови, так как кость густо кровоснабжается, потому любой перелом сопровождается различной степенью кровопотери. При наличии вышеперечисленных признаков можно заподозрить перелом правого лучезапястного сустава, или левого, клиника обоих – одинакова.
Восстановление подвижности в суставе требует усилий со стороны пациента.
Первая помощь
Не будучи врачом, сложно оценить степень дефекта, обусловленного переломом кости и обеспечить квалифицированную помощь.
Потому дальше пойдет короткая информация о том, что делать, если вы не врач, но столкнулись с переломом, и в чем заключается первая помощь:
- Иммобилизация. Под данным термином подразумевается максимальное обездвиживание поврежденной конечности. Для этого используется любая доступная под рукой твердая пластинка, длина которой позволяет закрепить к ней предплечье и кисть.
Примером может служить обычная деревянная дощечка. Бинтом или любым длинным отрезом ткани необходимо зафиксировать конечность с ее помощью к доске. Таким нехитрым способом можно обеспечить неподвижное положение верхней конечности и предупредить нежелательные движения шатких костных элементов в зоне перелома до прихода специалиста. - Обработка раны. Этот этап касается только открытого перелома, сопровождаемого разрывом мягких тканей и кожи. Асептическая обработка направлена на предупреждение загрязнения раневой поверхности.
- Холод. Прикладывание холода позволит незначительно уменьшить отек в области перелома. Необходимо помнить, что холодный компресс обязательно должен прикладываться через какую-нибудь ткань для предупреждения местного воздействия холода.
Важно! Данная инструкция по первой помощи может иметь ряд не точностей в зависимости от ситуации, в которой находится пострадавший. Однако стоит помнить, что ни в коем случае нельзя самостоятельно вправлять костный отломок.
Лечение перелома
Под эффективно проведенной терапией понимается лечение, которое закончилось достижением основных целей и не сопровождается осложнениями. Целью считается такое восстановление целостности поврежденной кости, при котором сохраняется нормальная ось конечности и функции вех структур в полном объеме.
На фото показан аппарат для разработки сустава.
Одним из тяжелых осложнений терапии, проведенной несоответствующим образом, является сформировавшийся ложный сустав лучевой кости после перелома.
Лечение включает в себя использование консервативной или хирургической тактики с целью восстановления целостности, и обеспечения максимальной функциональности, а при необходимости восстановлении ее. Необходимо понимать, что достаточно внимания необходимо уделить реабилитации, которой должен заниматься специалист в этой области с полноценной отдачей пациента.
Внимание! Необходимо понимать, что различные ванночки после перелома руки в лучезапястном суставе не могут заменить специализированного восстановления руки.
Источник