Курсовая работа перелом ребер
Тип: курсовая работа
Категория: Медицина
Классификация патологических, механических и травматических переломов ребер, анатомия и частота травмы. Причины, механизмы, симптомы и осложнения переломов ребер. Лабораторная и инструментальная диагностика; неотложная помощь и лечение при переломе ребер.
Краткое сожержание материала:
Размещено на
Курсовая работа
на тему:
Переломы ребер
Выполнила фельдшер РССМП:
Мединская Надежда Ивановна
г. Бендеры
1. Переломы ребер при падении.
2. Переломы ребер при прямом ударе по грудной клетке.
3. Переломы ребер при сдавлении грудной клетки.
Ко второму виду причин переломов ребер, относя следующие причины:
1. Переломы ребер при остеопорозе (состояниях, при которых соли кальция вымываются из костной ткани).
2. Переломы ребер при хроническом воспалении костной ткани ребра.
3. Переломы ребер при туберкулезе ребер.
4. Переломы ребер при развитии опухолей в области грудной клетки.
5. Переломы ребер при заболеваниях крови (миеломная болезнь).
Сами по себе переломы ребер не опасны и достаточно быстро заживают, опасность представляют собой сопутствующие повреждения внутренних органов.
5. Механизмы переломов ребер
Наиболее часто встречаются переломы VII-X ребер в боковых отделах (до 75% случаев от всех переломов ребер). Это связано с тем, что именно здесь грудная клетка имеет наибольшую ширину.
Различают прямой и непрямой механизмы возникновения перелома ребра. При прямом механизме повреждения одно или несколько ребер в месте действия травмирующего фактора прогибаются в полость грудной клетки и ломаются, при этом возможно повреждение плевры и легкого. Количество сломанных ребер при этом зависит как от силы удара, так и от площади травмирующей поверхности. При сильном ударе травмирующей поверхностью большой площади образуются двойные переломы ребер. Такие переломы называют окончатыми, поскольку образуется “окно” – отделенный от общего каркаса сегмент грудной клетки. При непрямом механизме происходит сильное сжатие грудной клетки, и перелом ребер возникает по обе стороны от воздействующей силы. Такого рода поражения характерны для зажатия между двумя плоскостями (зажатие торса между рулем и сидением во время внутриавтомобильных происшествий; зажатие груди между кузовом автомашины и стеной; сдавливание груди колесом автомашины; тяжелым грузом и т.п.). При сжатии с большой силой, как правило, образуются множественные двусторонние переломы, осложненные повреждением внутренних органов – так называемая “раздавленная грудная клетка” или “раздавленная грудь”. Особенно опасны так называемые флотирующие переломы ребер, приводящие к выраженной дыхательной недостаточности. Из-за множественных двойных или двусторонних переломов образуется отделенный от грудной клетки сегмент, который нарушает нормальный процесс дыхания. Клинически это находит выражение в так называемой флотации грудной клетки – при вдохе отделившийся сегмент западает, а на выдохе – выбухает. При окончатых переломах наблюдается так называемое парадоксальное дыхание. В момент вдоха при западении окончатого сегмента легкое на больной стороне спадается, и воздух из него устремляется в здоровое легкое. На выдохе сегмент выбухает, легкое на пораженной стороне расправляется и заполняется отработанным воздухом из здорового легкого. При достаточной величине “окна” происходит не только нарушение функции дыхания, но и маятникообразные движения (флотация) сердца и магистральных сосудов при дыхании, что приводит к нарушению сердечной деятельности. Наиболее опасны передние двусторонние и левосторонние переднебоковые окончатые переломы. Летальность при такого рода повреждениях даже в условиях современных медицинских заведений может достигать 40%. При задних переломах прогноз более благоприятен вследствие фиксирующей роли мускулатуры спины и положения пострадавшего преимущественно на спине.
6. Классификация переломов рёбер
По этиологии переломы разделяют на: травматические и патологические переломы.
Травматические переломы появляются из-за того, что на кость воздействует непродолжительная, но достаточно мощная сила.
Патологические переломы – это действие различных болезней, которые воздействуют на кость, разрушая ее. Перелом в данном случае происходит случайно, вы даже и не замечаете этого.
Механические или травматические переломы, подразделяются на следующие виды переломов:
1. По механизму травмы переломы ребер делят на:
§ прямые — ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки.
§ непрямые — при вдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический — подвижный и длинный — смещается к нутри.
§ отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характери…
Другие файлы:
Травма таза
Переломы костей таза и их классификация. Стабилизация состояния пациента. Восстановление анатомической целостности. Тяжелые множественные переломы. Ре…
Переломы лодыжек
Анатомические особенности голеностопного сустава. Изолированные переломы внутренней лодыжки со смещением. Переломы обеих лодыжек и переднего края боль…
Челюстно-лицевые переломы
Переломы костей в средней части лица. Скуловая дуга, кость и скуловерхнечелюстной комплекс. Переломы нижней стенки глазницы. Повреждение височно-нижне…
Переломы плечевой кости
Переломы проксимального конца плечевой кости, хирургической шейки, диафиза плеча, дистального конца плечевой кости. Внутрисуставные и открытые перелом…
Переломы диафиза длинных трубчатых костей на примере переломов костей голени
Внутрисуставные переломы на примере переломов лодыжек. Переломы диафиза и шейки бедра. Открытые и закрытые повреждения кисти. Помощь при множественных…
Источник
8. Осложнения перелома
ребер.
1. Подкожная эмфизема
2. Кровохарканье
3. Пневмоторакс
4. Гемоторакс.
1. Подко́жная эмфизе́ма
— скопление воздуха в подкожной клетчатке
грудной стенки, распространяющееся на
другие области тела. Является симптомом
повреждения лёгкого или воздухоносных
путей.
Подкожная эмфизема в зависимости
от величины делится на : ограниченную,
распространенную, тотальную.
Клиника подкожной
эмфиземы.
Зависит от величины эмфиземы.
При ограниченной эмфиземе имеется локальная
болезненность в месте повреждения и пальпируется
характерный хруст в месте скопления воздуха
в клетчатке. При распространенной эмфиземе
клиника более яркая. Визуально определяются
участки припухлости подкожной клетчатки,
при пальпации которых возникает подкожная
крепитация, аускультативно напоминающая
звук хруста сухого снега. Дыхание на стороне
повреждения ослаблено. При выраженной
эмфиземе шеи возникает одышка, цианоз
кожи лица.
2. Кровохарканье, или
гемоптизис — откашливание мокроты
с кровью из гортани, бронхов или лёгких.
Кровь при кровохарканье алая
и пенистая.
3. Пневмото́ракс
— это скопление воздуха между
париетальным и висцеральным листками
плевры.
Виды пневмоторакса:
1. По
связи с окружающей средой
различают:
– Закрытый пневмоторакс. При
этом виде в плевральную полость попадает
небольшое количество газа, которое не
нарастает. Сообщение с внешней средой
отсутствует. Считается самым лёгким видом
пневмоторакса, поскольку воздух потенциально
может самостоятельно постепенно рассосаться
из плевральной полости, при этом лёгкое
расправляется.
– Открытый пневмоторакс. При
открытом пневмотораксе плевральная полость
сообщается с внешней средой, поэтому
в ней создаётся давление, равное атмосферному.
При этом лёгкое спадается, поскольку
важнейшим условием для расправления
лёгкого является отрицательное давление
в плевральной полости. Спавшееся лёгкое
выключается из дыхания, в нём не происходит
газообмен, кровь не обогащается кислородом.
Может сопровождаться с гемотораксом.
– Клапанный пневмоторакс. Этот
вид пневмоторакса возникает в случае
образования клапанной структуры, пропускающей
воздух в одностороннем направлении, из
лёгкого или из окружающей среды в плевральную
полость, и препятствующее его выходу
обратно. При этом с каждым дыхательным
движением давление в плевральной полости
нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса,
поскольку к выключению лёгкого из дыхания
присоединяется раздражение нервных окончаний
плевры, приводящее к плевропульмональному
шоку, а также смещение органов средостения,
что нарушает их функцию, прежде всего
сдавливая крупные сосуды.
2. По объёму
воздуха в плевральной полости
пневмотораксы делятся на:
1 Ограниченный – лёгкое сдавлено
на 1/3 объёма.
2 Средний – лёгкое сдавлено
на половину объёма.
3 Большой – лёгкое сдавлено
более чем на половину объёма.
4 Тотальный- коллапс всего легкого.
3. Кроме того, пневмоторакс
может быть:
– Пристеночным (в плевральной
полости содержится небольшое количество
газа/воздуха, лёгкое не полностью расправлено;
как правило, это закрытый пневмоторакс).
– Полным (лёгкое полностью спавшееся).
– Осумкованным (возникает при
наличии спаек между висцеральной и париетальной
плеврой, ограничивающих область пневмоторакса;
менее опасен, может протекать бессимптомно,
но также может вызвать и дополнительные
разрывы ткани легкого по месту спаек).
Клиника пневмоторакса.
Клиника пневмоторакса зависит
от вида его, количества воздуха в плевральной
полости и степени коллапса легкого. При
ограниченном пневмотораксе состояние
пострадавшего удовлетворительное, он
спокоен,
жалуется на боль в грудной
клетке. На первый план выступают симптомы
перелома ребер или проникающей раны грудной
стенки. Аускультативно определяется
ослабленное дыхание на стороне повреждения.При
обзорной рентгеноскопии (графии) грудной
клетки выявляется скопление воздуха
в плевральной полости.
При среднем и большом пневмотораксе
-клиника более яркая. Больной беспокоен,
жалуется на боли в грудной клетке, затрудненное
дыхание. Боль усиливается при нагрузке,
дыхании. Лицо бледно-цианотичного цвета,
покрыто холодным потом. Одышка заметна
даже в покое. Дыхание учащенное, поверхностное.
Аускультативно- резкое ослабление дыхания
на стороне повреждения. Перкуторно определяется
коробочный звук. Пульс частый, слабого
наполнения. АД несколько снижено, но может
быть и нормальным. Рентгенологически
определяется: участок просветления в
виде зоны, лишенной легочного рисунка,
коллапс лёгкого, смещение средостения
в здоровую сторону.
При открытом пневмотораксе,
кроме вышеперечисленных признаков, слышен
шум подсасывания воздуха через рану грудной
стенки, выделение воздуха с кровью,
Самым тяжёлым является клапанный
(напряженный) пневмоторакс. Клиника его
очень яркая, Состояние пострадавшего
тяжелое, он беспокоен, испытывает боль
, одышку. иногда -удушье.Находится в вынужденном
положении, чаще сидя.Кожные покровы цианотичной
окраски, влажные. Видны набухшие шейные
вены. Часто бывает нарастающая подкожная
эмфизема с распространением воздуха
на шею и лицо. Грудная клетка на стороне
повреждения неподвижна, межрёберные
промежутки расширены. Имеется тахикардия
до 120 и выше, снижение АД до 90 и ниже. Повышается
ЦВД. Перкуторно определяется выраженный
тимпанический звук. Аускультативно- резкое
ослабление или полное отсутствие дыхания
на стороне повреждения, смещение сердечного
толчка в здоровую сторону. Рентгенологически
определяется скопление воздуха в плевральной
полости , субтотальный или тотальный
коллапс легкого, смещение средостения
в здоровую сторону.
Важным и в тоже время, простым
методом диагностики является плевральная
пункция во 2 межреберье.
4. Гемоторакс.
Гемоторакс – скопление крови
между париетальным и висцеральным листками
плевры.
Классификация гемоторакса
(П. А. Куприянов1946г):
1 Малый гемоторакс- скопление
крови в плевральных синусах.(
количество крови 200–500мл.)
2 Средний гемоторакс— скопление
крови до угла лопатки (7 межреберье). Количество
крови от 500 до 1000мл.
3 Большой гемоторакс-скопление
крови выше угла лопатки. (количество крови
более 1 литра)
Различают гемоторакс с остановившимся
кровотечением и гемоторакс с продолжающимся
кровотечением, Критерием служит проба
Рувиллуа -Грегуара: при продолжающемся
кровотечении кровь взятая из плевральной
полости свёртывается .
В зависимости от времени возникновения
различают свежий гемоторакс и застарелый
гемоторакс.
Свернувшийся гемоторакс-свёртывание
крови, излившейся в плевральную полость.
Инфицированный гемоторакс—
инфицирование крови в плевральной полости.
Причина гемоторакса: проникающие
раны грудной стенки, повреждения межреберных
сосудов, внутренней грудной артерии,
сосудов лёгкого, средостения, повреждения
сердца.
Клиника.
Клиника гемоторакса сочетает
в себе признаки острой кровопотери, нарушения
дыхания, смещения средостения. Тяжесть
состояния зависит от величины гемоторакса.
Малый гемоторакс: симптомы
скудные. Признаки острой кровопотери
, дыхательной недостаточности отсутствуют.
Сохраняется небольшая боль и ослабление
дыхания в нижних отделах лёгкого. При
рентгенографии выявляется кровь в синусе.
При пункции в 7-8 межреберье получаем кровь.
Средний гемоторакс: боль в
грудной клетке, кашель, одышка. Имеется
бледность кожных покровов. Перкуторно
определяется притупление на стороне
повреждения. Аускультативно: ослабление
дыхания. АД снижено до 100 , тахикардия
— 90 -1000 уд. в мин.
Рентгенологически определяется
уровень жидкости до угла лопатки. При
пункции плевральной полости в 7 межреберье
получаем кровь.
Большой гемоторакс. Состояние
пострадавшего тяжёлое. Ярко выражены
признаки острой кровопотери: бледность
кожных покровов, гипотония(АД 70 и ниже),
тахикардия со слабого наполнения пульсом(
до 110–120 в мин.).Имеются боль в грудной
клетке, одышка, кашель. Перкуторно – притупления
звука. Аускультативно- резкое ослабление
дыхания , или его отсутствие.
Рентгенологически определяется
уровень жидкости выше угла лопатки и
коллапс легкого.
При УЗИ определяется свободная
жидкость в плевральной полости. Плевральная
пункция -получаем кровь.
В большинстве случаев все перечисленные
осложнения сопровождаются симптомами
дыхательной недостаточности.
Симптомы дыхательной
недостаточности:
– Бледность кожных
покровов
– Цианоз
– Тахипноэ
– Асимметричные движения
грудной стенки при дыхании
– Западение фрагментов
грудной клетки
– Стойкая тахикардия.
9. Неотложная помощь
при переломе ребер.
Основными мероприятиями
по оказанию первой медицинской помощи
пациентам с переломами ребер являются:
– Иммобилизация
(стабилизация) реберного каркаса
– Адекватное обезболивание
– Подача кислорода
– Инфузионная
(противошоковая) терапия
– Срочная “щадящая”!
транспортировка и госпитализация в травматологический
стационар.
А сейчас мы рассмотрим более
подробно тактику оказания неотложной
помощи при переломе ребер.
Пострадавшие с открытой, сочетанной
и закрытой изолированной травмой груди,
сопровождающейся расстройствами дыхания
и кровообращения, подлежат экстренной
госпитализации в стационар. Пострадавшие
с ушибами груди, которые не сопровождаются
кровопотерей, клинически отчетливым
повреждением органов, с изолированными
переломами ребер госпитализации не подлежат.
Пострадавших с повреждением
груди, требующих госпитализации, следует
транспортировать на носилках в положении
полусидя. Во время транспортировки необходимо
постоянно следить за частотой и глубиной
дыхания, состоянием пульса и уровнем
артериального давления.
Объем и содержание помощи пострадавшим
с травмой груди определяются тяжестью
и характером травмы, а также зависит от
времени и места ее оказания. Пострадавшим
с непроникающими ранениями груди первая
помощь ограничивается наложением асептической
повязки.
При оказании помощи пострадавшему
с травмой груди очень важную роль играет
борьба с болью. Необходимо введение анальгетиков,
не угнетающих дыхания (2 – 4 мл 50% раствора
анальгина внутривенно, 1 мл 1-2% раствора
промедола). Препараты, угнетающие дыхание
(морфин, фентанил), вводить не следует.
При переломах ребер целесообразна
межреберная новокаиновая блокада, особенно
если предстоит длительная транспортировка.
При изолированных переломах
одного-двух ребер, не сопровождающихся
повреждениями внутренних органов, производится
местное обезболивание переломов (в гематому)
или проводниковая анестезия межреберных
нервов. Последняя осуществляется путем
введения 1 % раствора новокаина в количестве
3 – 5 мл последовательно к нижнему краю
ребер по лопаточной или околопозвоночной
линиям.
Блокада мест переломов ребер
производится следующим образом. Кожу
над областью перелома тщательно обрабатывают
по общепринятой методике, и в это место
вводят иглу до соприкосновения с ребром.
На блокаду места перелома ребра расходуется
5 -10 мл 1 % раствора новокаина. Можно использовать
0,5% раствор тримекаина, но в соответственно
увеличенных количествах.
При множественных переломах
ребер эффективным средством обезболивания
и профилактики дальнейших легочных осложнений
является пара-вертебральная блокада,
которая выполняется по следующей методике.
Положение больного – на здоровом
боку. После обработки кожи иглой для внутримышечной
инъекции внутрикожно вводят 0,5 % раствор
новокаина или тримекаина. Точка для введения
анестетика отстоит от остистого отростка
позвонка латерально на 1 см. Предпосылая
перед продвижением иглы раствор новокаина,
иглу доводят до упора в поперечный отросток
соответствующего позвонка, после чего
вводят 30 – 40 мл 0,5% раствора новокаина или
тримекаина.
На догоспитальном этапе такая
модификация паравертебральной блокады
вполне оправдана, так как проста технически
и эффективна. За счет но-вокаинового инфильтрата
создается возможность надежной блокады
межреберных нервов в области выхода их
из межпозвонкового отверстия. При переломе
трех-четырех ребер блокаду следует делать
в центре пораженной области, а при множественных
переломах ребер блокада проводится из
двух точек: на 2 межреберья ниже диагностированной
зоны поражения наверху и на 2 межреберья
выше нижней границы поврежденных ребер.
Не потеряла своего значения
при тяжелой травме груди и множественных
переломах ребер с явлениями плевропульмонального
шока и вагосимпатическая блокада по А.
В. Вишневскому, которую также можно проводить
на догоспитальном этапе.
При множественных переломах
ребер, сопровождающихся парадоксальным
дыханием и явлениями тяжелой дыхательной
недостаточности, показан перевод больного
на ИВЛ с подачей смеси закиси азота с
кислородом в соотношении 2:1. При такой
вентиляции отломки ребер пассивно движутся
на “воздушной подушке” легкого, благодаря
чему создаются условия, исключающие необходимость
в различных способах фиксации нестабильной
грудной клетки на догоспитальном этапе.
Нужно помнить, что наложение
всякого рода фиксирующих повязок при
переломах ребер недопустимо, так как
это ограничивает дыхательные движения
грудной клетки и создает условия для
развития пневмонии.
Первая врачебная помощь при
проникающих ранениях груди заключается
в наложении окклюзионной повязки на рану.
Тем самым плевральная полость изолируется
от атмосферы. Методика наложения окклюзионной
повязки должна соблюдаться очень тщательно.
Стериальная клеенка, полиэтилен, прорезиненная
оболочка индивидуального пакета должны
быть наложены непосредственно на рану.
Накладывать на рану ватно-марлевую повязку,
а поверх нее герметизирующую ткань не
следует. При этом повязка не выполняет
свою функцию, так как воздух проникает
через вату и марлю в плевральную полость.
При большом дефекте грудной
стенки спереди и сбоку после наложения
окклюзионной повязки необходимо прибинтовать
руку к грудной стенке на пораженной стороне.
Этот прием позволяет хорошо удерживать
повязку при транспортировке раненого.
При обширных ранах груди для наложения
окклюзионной повязки можно использовать
стерильные салфетки, обильно пропитанные
индифферентными мазями.
Источник