Лечение медиального перелома шейки бедра
На фото оскольчатый перелом collum femoris
В тазобедренный сустав (articulatio coxae) входит бедренная кость: головка и длинная шейка (collum femoris). Диафиз и шейка образуют шеечно-диафизарный угол. При рождении он составляет – 140-150°, в конце жизни – 120-130°. Дугой Адама называют дугообразный край кости бедренной шейки или медиальный.
Медиальный перелом шейки бедра встречается у женского и мужского населения разного возраста. Но у пожилых людей даже при небольших травмах может возникнуть перелом шейки разной формы.
Классификация
Перелом collum femoris бывает внесуставным и внутрисуставным, по локализации – медиальным или субкапитальным, трансцервикальным, базоцервикальным или латеральным. Если рассматривать положение после травмы, то они бывают абдукционными и адукционными.
Медики сошлись во мнении, что для проведения лечения целесообразнее классифицировать патологию по типам переломов:
- медиальные варусный и вальгусный;
- латеральный;
- эпифизеолизный (отслоение эпифиза).
Шеечно-диафизарный угол (слева – норма, справа – при базицервикальном переломе)
Если учитывать классификацию Garden (1961г.), то вид смещения отломков определяет 4 группы таких переломов:
- неполный;
- полный, но без смещения фрагментов;
- с частичным смещением фрагментов;
- с полным смещением фрагментов.
Углы наклона линии перелома и горизонтальной линии таза
Классификация Pauwels (1935 г.) ввела три типа медиальных переломов с соответствующими углами наклона плоскости перелома к горизонтальной линии таза:
- I тип – < 30°;
- II тип – ≤ 50°;
- III тип – > 70°.
Описание таких переломов дано в таблице:
| Тип перелома | Описание травмы и метод лечения |
Варусный (аддукционный или невколоченный) медиальный | Чаще встречается у пожилых людей в связи с остеопорозом и травмами. При травме отсутствует вклинивание костных фрагментов, и нет открытого угла между осью головки и шейки в медиальную сторону. Линия перелома будет косой или поперечной там, где шейка переходит в бедренную головку. Часть адамовой дуги может отломаться вместе с головкой, что приведет к укорочению конечности. Применяют оперативный метод лечения и консервативные способы: вытяжку с последующим вправлением костей и наложением повязки из гипса Уитмена-Турнера до операции или при невозможном ее проведении. |
Вальгусные или вклиненные медиальные | При незначительной выраженности вальгусной позиции отломки вклиниваются, может сохраняться нормальный угол между головкой и шейкой или небольшой и открытый кзади, где и проходит линия перелома. Вколоченный перелом бедра считают стабильным, поэтому операцию не проводят. Но при угле более 20° кости вправляют и в процессе операции вводят гвоздь для соединения фрагментов. |
Латеральный перелом | Данная травма встречается редко и характерна линией перелома, проходящей вдоль латеральной границы с пересечением основания шейки, не достигая вертела. У больного заметна варусная позиция конечности и ротация кнаружи. |
Эпифизеолиз головки бедра
Шеечно-диафизарные углы при отделении эпифиза от collum femoris | Возникает такое редкое травматическое заболевание, как соскальзывание бедренной головки, у юношей. При этом скрыто или остро смещается или полностью отслаивается эпифиз на уровне ростковой пластинки. При клиническом обследовании рентгенограммы виден изгиб шейки в форме посоха. Сама шейка будет расширенной и дугообразной, а эпифизарная щель – неправильной и шире, чем на стороне здоровой конечности. Ход головки будет почти вертикальным, а не горизонтальным. Чтобы оценить перелом нужно сделать снимок в положении сзади и сбоку. Разделяют пять стадий эпифизеолиза:
При прогрессе эпифизеолиза необходима операция, в ходе которой проводят винтовую фиксацию сквозь зоны роста, вводят спицы, аутоили аллотрансплантата, что перекрывают зону роста. Проводится на III стадии межвертельная углообразная или шаровидная деторсионно-ротационная вальгизирующая остеотомия с металлоостеосинтезом. На IV стадии проводят закрытую репозицию эпифиза и чресшеечную фиксацию спицами Ноулиса, проводят тунеллизацию головки и шейки и вводят аутоили аллотрансплантата. На V стадии проводят эпифизеодез и корригигующую остеотомию на конце кости бедра, чтобы устранить порочное положение ноги. Врач может назначить скелетное вытяжение бедра, затем иммобилизацию таза и бедра повязкой из гипса, оперативную внесуставную фиксацию эпифиза и шейки с помощью пучка спиц, шурупов, костных трансплантатов. Пациентам можно будет переносить вес тела на проблемную конечность только после исключения или излечения патологии. |
На КТ видна линия перелома между бедренными мыщелками
Существует и часто встречается хондральное повреждение медиального мыщелка бедренной кости во время вывиха. При этом от бедра или надколенника возможен откол кусочка хрящика или кости в момент «перепрыгивания» надколенника через мыщелок бедра.
В этом случае боли и блокады будут вызывать костные или фрагменты хрящей, что остаются внутри полостей колена. Активных движений в суставе не будет, больной не сможет поднять прямую ногу. При повреждении малоберцового нерва нарушится чувствительность и движение стопой.
Откол надколенника при хондральном переломе медиального мыщелка
Общая симптоматика
Вначале боли в паху возникают периодически и усиливаются при активных или пассивных движениях. Проявляется симптоматика обширной гематомой при вертельных травмах. При таких переломах – она чаще отсутствует, как и активная внутренняя ротация ноги, поскольку стопа будет повернута кнаружи из-за невозможности вращения ногой внутрь.
Наружную ротацию выявляют по положению стопы: ее наружный край будет лежать на горизонтальной плоскости, а положение коленного сустава будет соответствовать наружной ротации стопы. Длина конечности не изменяется. Но она будет несколько короче и сместится большой вертел выше линии, что соединяет седалищный бугор с передней верхней остью подвздошной кости.
Будет заметна усиленная пульсация артерии бедра в связи с излившейся в сустав крови и приподниманием при этом капсулы, мягких тканей и бедренной артерии.
При вколоченных переломах нет четкой клинической картины. Больной жалуется на боли в паху или области вертела, иногда – в коленном суставе, особенно при нагрузках.
Лечение
При хондральном переломе медиального мыщелка без смещения в коленный сустав вводят иглу в процессе пункции, чтобы сделать аспирацию крови и ввести 20-40 мл Новокаина (1%-й раствор). Конечность фиксируют циркулярной повязкой из гипса.
Чрез 2 дня больному рекомендуют выполнять упражнения для укрепления 4-главой бедренной мышцы. Ходить на костылях, не нагружая большую конечность, разрешают спустя 8 -10 дней. Гипс снимают через 1.5 месяца. Ногу нагружают спустя – 4-4,5 месяцев, поскольку ранняя нагрузка приводит к импрессии мыщелка после перелома.
При смещении костных отломков при Т и V-образных переломах проводят скелетное вытяжение, лечение консервативными и оперативными методами. Используется шина Белера после введения спицы через пяточную кость, прикрепляют груз 4-4,5 кг. Через 4-5 недель вытяжение прекращают.
Если консервативное лечение не дает ожидаемого эффекта, тогда проводится открытая репозиция перелома и остеосинтез с помощью металлических конструкций на 4-5 день с момента травмы. Швы снимают через 12-14 дней.
Лечение медиального перелома дано в таблице:
| Метод/средства | Инструкция по проведению |
| Консервативный | Проводят обезболивание Новокаином (2% раствор – 20 мл) или Морфином (1% — 1 мл) или Пантопоном и медикаментозное лечение медиального перелома вколоченного или при невозможности провести операцию.
Скелетное вытяжение Метод направлен на предупреждение расклинивания фрагментов костей и некроза бедренной головки: применяют вытяжку, укладывая больного на щит и применяя шину Брауна:
На второй день лечения назначают пассивные (для больной ноги) и активные (для здоровой ноги) упражнения, которыми руководит специалист. На видео в этой статье дана имитация ходьбы при переломе. Если при повторном рентгенологическом исследовании через 3 недели отмечают прочное вколочение отломков, больным разрешают передвигаться на костылях, не нагружая конечность. Если спустя 4-5 месяцев рентгенограмма подтверждает сращение фрагментов, больным разрешают нагружать ногу. При переломе без смещения накладывают гипсовую повязку на 2,5-3 месяца. Спустя 1.5-2 месяца начинают дозировано нагружать поврежденную конечность. При переломе со смещением назначают скелетное вытяжение и используют груз весом 6-8 кг на 7-8 дней. После больные носят повязку из гипса в течение 1,5-2 месяцев. |
| Медикаменты | Врач индивидуально назначает обезболивающее средство: инъекции или таблетки Кетанова, Ибупрофена, таблетки Нурофена, Найза, инъекции Налфлубина, Фентанила. Во время электрофореза применяют Новокаин или анальгетик. Для обезболивания и сращивания костной ткани применяют Полимедэл – полимерную пленку с наличием электростатического поля. Оно распространяется вглубь под кожу на 3-5 см, поэтому пленку накладывают прямо на гипс или на кожу через слой марли и носят до получения терапевтического эффекта. Перерыв делают через 48 часов.
Пленка Полимедэл, цена 360-450 рублей |
| Препараты кальция | Медиальный перелом бедренной кости может возникнуть из-за недостатка кальция, поэтому с первых дней травмы следует укреплять костную ткань препаратами:
Препарат кальция |
| Физиотерапия | Для купирования болей, отеков и ускорения процесса восстановления костной и хрящевой ткани, мягких тканей проводят физиотерапевтические процедуры: электрофорез с обезболивающими растворами, магнитную терапию, ультразвук, грязетерапию, массаж, лазеротерапия и УВТ (ударно-волновая терапия).
Магнитотерапия
Ударно-волновая терапия |
| Операции |
Остеосинтез – редкая хирургическая операция Остеосинтез проводят с помощью:
Репозицию костных отломков проводят открытым и закрытым способом. Чтобы правильно ввести гвоздь в кость, используют спицы или направляющие приспособления, аппарат Демьянова.
Аппарат Демьянова Наиболее часто articulatio coxae заменяют искусственным имплантатом в процессе эндопротезирования.
Эндопротезирование тазобедренного сустава Эндопротезирование бывает однополюсным: замещается только шейка и головка бедра, а также тотальным: замещается шейка, головка и вертлужная впадина. Кроме этого используют цементную технологию для фиксации компонентов и бесцементную: их вколачивают в кость при переднебоковых и заднебоковых доступах к суставу. |
Реабилитация
Чтобы не возникали: тромбоз вен, пролежни, тромбоэмболия, пневмония, инфекции мочевыводящих путей реабилитацию начинают на 2-3 день после травмы. Под руководством специалиста выполняют посильные пассивные и активные движения в положении лежа и сидя.
Не нагружая больную конечность, становятся на костыли, передвигаются с их помощью или ходунков и трости. ЛФК и массаж укрепляют связки и возвращают подвижность ноги, ускоряют появление костной мозоли (см. также Зарядка при переломе шейки бедра: актуальность выполнения и примерный комплекс, подходящий всем.)
Механотерапия на тренажере для поддержания двигательной активности
Упражнения на велосипеде
Важно. На первых порах сидячее положение больные принимают только для выполнения упражнений ЛФК, но после скелетного вытяжения и при гипсовой повязке. Они привстают с помощью специалиста, если это не мешает сделать гипс или бандаж. Особо следует быть осторожными при внедрении титановых пластин в сустав, чтобы не допустить их смещение и повреждения костной ткани в местах крепления.
Кинезотерапия для активизации движений в тазобедренном суставе
Упражнение для конечностей с мячом
Вопрос-ответ
Здравствуйте. А когда можно активизировать движения в верхней части корпуса?
Здравствуйте. Активизируют движения в верхней части после снятия гипсовой повязки и замены ее на специальный бандаж. Но перетруждать организм не рекомендуется, поскольку при любых упражнениях мягкие ткани серьезно «давят» на шейку и головку сустава.
Здравствуйте. Посоветуйте, пожалуйста, упражнение для пожилого человека после травмы бедра и что лучше: костыли, трость или ходунки?
Здравствуйте. Для пожилых людей всегда удобнее использовать ходунки и даже выполнять упражнения, опираясь на них, как это видно на видео.
Вывод
Травма шейки бедра может привести к инвалидности, осложнениям в любом возрасте, а к летальному исходу – пожилых людей при отсутствии лечения. При своевременном проведении комплексной терапии можно вернуть двигательную активность на многие годы, повысить иммунитет и общее состояние организма.
Источник
Общие сведения
Тазобедренный сустав является одним из крупнейших суставов в человеческом организме. Его образует вертлужная впадина тазовой кости и головка бедренной кости. На краю вертлужной впадины есть хрящеобразная ткань, а сустав покрывает капсула, укрепляющая связки. Мышцы покрывают сустав со всех сторон.
Перелом шейки бедренной кости чаще всего происходит у людей, достигших пожилого возраста. Примерно в 90% случаев такая травма случается у людей преклонного возраста, причем, чаще всего страдают от этого женщины в годы постменопаузы. Переломы шейки бедра у пожилых людей ведет к тому, что пациент проходит курс лечения на протяжении нескольких месяцев, очень долго вынужден соблюдать постельный режим. Кроме того, после такой травмы у больного развиваются серьезные осложнения, которые примерно в трети случаев завершаются летальным исходом уже в первый год после перелома.
Как происходит перелом шейки бедра?
Как правило, перелом шейки бедра происходит у человека вследствие травмы, полученной в момент падения на бок. При этом сильнее всего травмируется именно на область тазобедренного сустава. Однако последствия такого падения не всегда выражаются именно таким переломом. Такую травму обуславливает и наличие других причин, так как этот сустав все же рассчитан на высокие нагрузки.
В то же время при занятиях спортом сломать шейку бедра сложно. Следовательно, такая травма у молодых людей наблюдается только в очень редких случаях, если речь идет об авариях, серьезных падениях и т.п.
Перелома шейки бедра человека чаще всего происходит у людей, страдающих остеопорозом. Этот недуг ведет к тому, что у больного постепенно вымываются из организма соли кальция, которые и отвечают за прочность костей. Развитие остеопороза у человека происходит вследствие нескольких причин. Это, прежде всего, слишком низкое поступление кальция в организм либо очень высокое расходование этого элемента. Кроме того, остеопороз — частый спутник женщин, возраст которых приближается к периоду постменопаузы. Именно в этот период жизни вследствие гормонального дисбаланса усиливается процесс вымывания кальция из ткани костей. Согласно медицинской статистике, остеопороз диагностируется у половины женщин, которым исполнилось 50 лет.
Симптомы
После перелома шейки бедра человек в первую очередь чувствует боль в области паха. Такие симптомы, как правило, становятся более ярко выраженными, когда пострадавший человек начинает двигаться. Иногда такая боль является несильной, поэтому изначально человек сможет просто не обратить на нее внимания. Как следствие, человек может отказаться от помощи медиков, не считая травму серьезной.
Внешне симптомы такого перелома проявляются тем, что заметна ротация наружу той ноги, где произошел перелом шейки бедра. Это легко определяется по неестественному повороту стопы. Кроме того, пораженная нога становится короче на несколько сантиметров (как правило, на 2-3 см). Это явление — следствие сокращения мышц, происходящее после травмы. Поэтому при установлении диагноза врач осматривает пациента в положении лежа и отмечает, что нога становится короче.
Существует еще один симптом, который принято называть «симптомом прилипшей пятки». Дело в том, что пациент, у которого произошел перелом шейки бедра, не способен оторвать пятку от поверхности, на которой лежит. Если постучать по пятке на пораженной ноге, то боль усиливается.
Первая помощь при переломе шейки бедра
Успех лечения зависит не только от того, насколько правильно была проведена операция пострадавшему, но и от первой помощи, оказанной при подозрении на такой перелом. Кроме того, важна реабилитация после перелома шейки бедра, которая проводится врачами после операции, и правильный уход за таким больным.
Но сразу после травмы до приезда врачей первую помощь больному оказывают те, кто пребывает рядом с ним. Изначально человека нужно уложить в положение на спину, надежно зафиксировать шиной ту ногу, которая пострадала. После этого нужно вызвать врачей или доставить пострадавшего в медицинское учреждение. Возвращать ногу в правильное положение без специалистов нельзя ни в коем случае.
Виды переломов шейки бедра
В современной медицине диагноз «перелом шейки бедра» ставится в трех случаях. Относительно легкий вариант — перелом в области большого вертела, который ограничивает бедренную кость и шейку бедра. Более тяжелый перелом — в области непосредственно шейки, которая соединяет бедренную кость и головку бедра. Но наиболее тяжелым случаем считается перелом в области головки бедренной кости.
К тому же чем ближе происходит перелом головке кости, тем меньше шансов, что кость срастется правильно. Дело в том, что головка бедра располагается в относительно замкнутом пространстве. Поэтому при переломе очень часто происходит некроз.
Кроме того, определяется классификация переломов шейки бедра по месту возникновения: они подразделяются на медиальные и латеральные. Медиальный перелом происходит в области, где капсула сустава прикрепляется к бедру, а латеральный перелом — в области головки бедренной кости близко к самому суставу.
Осложнения
Перелом шейки бедра в пожилом возрасте очень часто провоцирует возникновение самых разнообразных осложнений у пациента. Наиболее частое осложнение — это пролежни, которые проявляются на теле в области крестца и ягодиц. Дело в том, что пациент после операции пребывает очень длительный период в состоянии постельного режима. Как следствие, сдавливаются мягкие ткани, и происходит нарушение кровотока. Позже образуются некроз тканей, который и называют пролежнем.
Ввиду продолжительного периода неподвижности больного может появиться еще одно серьезное осложнение — тромбоз глубоких вен ног.
Пожилые люди после перелома шейки бедра часто заболевают застойной гиподинамической пневмонией. Эта форма пневмонии очень плохо поддается терапии антибиотиками, и может в итоге привести к дыхательной и сердечнососудистой недостаточности. Следствием таких серьезных болезней может стать летальный исход.
Кроме описанных осложнений продолжительная неподвижность тела может привести к нарушению нормальных моторных функций кишечника человека. Следствием этого становятся хронические запоры. В свою очередь, продолжительные запоры ведут к серьезной интоксикации организма.
Еще одна категория осложнений — психо-эмоциональные нарушения. Такие больные, как правило, плаксивы, раздражительны, а иногда у них проявляется депрессивное состояние.
Лечение
Как проводить лечение перелома шейки бедра, специалист-ортопед определяет, учитывая индивидуальные особенности травмы, здоровья больного, присутствия других заболеваний.
Следует учесть, что при наличии у больного внутрикапсукльного перелома возможно ранение сустава отломками костей (так называемый вколоченный перелом). Такая ситуация — путь к развитию асептического некроза, поэтому необходимо обязательно проводить оперативное лечение с целью эндопротезирования тазобедренного сустава. После такой операции пациент восстанавливается относительно быстро, и уже через несколько дней ему назначают занятия лечебной физкультурой. Эндопротезирование имеет ряд других плюсов. Так, практически сразу после операции человек может двигать травмированной ногой. По прошествии нескольких дней он уже ходит с опорой.
Возможно проведение как тотального протезирования (проводится замена всего сустава), так и однополосного (проводится замена головки сустава). В случае проведении эндопротезирования осложнения наблюдаются очень редко — в 5-15 % случаев. Как правило, суть таких осложнений состоит в необходимости коррекции неправильно подобранного протеза. Швы после операции снимаются через 7-10 дней.
В период реабилитации (на протяжении около 3 месяцев) нужно четко придерживаться рекомендаций врача. Важно заниматься лечебной физкультурой, ограничивать нагрузки на ногу, правильно класть ногу в положении лежа, сидя.
Если у пациента диагностирован внекапсульный перелом, то в данном случае хирургическое лечение состоит в проведении остеосинтеза. Суть такой операции — фиксация места перелома с использованием металлического штифта. Такое вмешательство дает возможность значительно сократить период постельного режима, а, следовательно, и осложнения развиваются реже. При осеосинтезе восстановительный период продолжается около 4-5 месяцев. Этот метод все же не является полностью надежным, так как всегда существует риск того, что кости не срастутся. Следовательно, остеосинтез не проводят пациентам, которым уже исполнилось 60 лет.
Практикуются и консервативные методы лечения таких переломов. Их целесообразно применять, если у пожилого пациента есть ряд сопутствующих заболеваний. Учитывая возраст больного, врачи могут сомневаться в успехе такой операции, поэтому принимают решение о проведении консервативной терапии. Такое лечение состоит в обеспечении состояния неподвижности либо в проведении скелетного вытяжения поврежденной конечности. При таком лечении перелом может срастись не раньше, чем через 6-8 месяцев после того, как было начато лечение.
В этот период очень важно, чтобы человек очень строго придерживался постельного режима. Следовательно, необходим тщательный уход за таким пациентом. Всегда нужно помнить о негативных последствиях продолжительного периода неподвижности, которые выражаются образованием пролежней и другими осложнениями. Необходимо учесть и тот факт, что у пожилого человека такой перелом срастается намного дольше, чем у молодого пациента.
Доктора
Лекарства
Профилактика
Чтобы уменьшить вероятность переломов шейки бедра, необходимо придерживаться рекомендаций для профилактики остеопороза. Кроме того, важно лечить это заболевание, если оно уже успело развиться, и постараться предотвратить падения.
Чтобы уменьшить вероятность развития остеопороза, следует вести активный образ жизни и регулярно давать организму весовые нагрузки. Полезно бегать, танцевать, много ходить. В ежедневном рационе должно быть много продуктов, содержащих кальций и витамин D. Провоцирует потерю кальция курение, поэтому эту привычку желательно бросить, а также свести до минимума употребление алкогольных напитков.
Чтобы не допустить падения, особенно в том случае, если речь идет о пожилом человеке, важно убрать неудобные коврики и мебель, которая может встретиться на его пути. Стоит регулярно следить за остротой зрения пожилого человека и контролировать его общее состояние здоровья. Особенно важно контролировать передвижения пожилого человека в период гололеда. Его обувь должна быть максимально удобной и не скользкой.
Список источников
- Хирургия тазобедренного сустава / О.Ш. Буачидзе, Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, B.С.Зубиков. — М., 2002;
- Антонов, В.В. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости: дис. … канд. мед. наук /В.В. Антонов. – М., 2006;
- Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология