Лечение перелома мыщелка плечевой кости

Лечение перелома мыщелка плечевой кости thumbnail
Поделиться с друзьями

Перелом на уровне локтевого сустава. Перелом мыщелков плечевой кости.

Перелом локтевого сустава не медицинский термин, собственно говоря в суставе может произойти вывих, разрыв связок, а ломаются кости, образующие сустав, в случае локтевого сустава это нижний конец плечевой кости или верхние концы лучевой и локтевой кости.

В этой статье мы рассмотрим один из наиболее тяжёлых переломов данной анатомической области – перелом нижней трети плечевой кости, её мыщелков, участвующих в образовании локтевого сустава.

Переломы нижней трети плечевой кости участвующей в образовании локтевого сустава, или переломы мыщелков плечевой кости является тяжёлой травмой, требующей продуманного хирургического подхода и характеризующейся сложным реабилитационным периодом и часто не удовлетворительными результатами лечения.

Переломы дистального отдела плечевой кости крайне тяжёлые, часто распростряняются на суставную поверхность, состоят из большого количества мелких осколков. В подавляющем большинстве случаев они требуют хирургического лечения, в противном случае крайне высок риск несращения, образования ложного сустава, сращения в порочном положении, посттравматического артроза сустава, контрактуры локтевого сустава. 

Анатомия локтевого сустава.

Ваш локтевой сустав состоит из 3 костей: плечевой, лучевой, локтевой. В локтевом суставе осуществляется сгибание и разгибание за счёт движения локтевой кости вокруг блока плечевой кости. Также в локтевом суставе осуществляется ротация или вращение головки лучевой кости, сама лучевая кость при этом как бы перекрещивается с локтевой, при этом происходит ротация предплечья.

Собственно локтевой сустав образован нижним концом плечевой кости и верхними концами локтевой и лучевой кости.

локтевой сустав анатомия

Локтевой сустав удерживается в своём физиологическом положении благодаря архитектуре образующих его костей, суставной капсулы, которая как мешок обволакивает их суставные концы, и большого количества связок. Для переломов нижнего конца плечевой кости, включающих суставную поврехность, характерно наличие большого количества мелких фрагментов.

Такие переломы называют оскольчатыми или мультифрагментарными. В большинстве случаев происходит смещение данных фрагментов относительно друг друга.

Причины перелома нижнего конца плечевой кости.

Наиболее часто такие переломы происходят в результате трёх видов травмы: падение на локтевой сустав, прямой удар, например удар бампером через дверь при ДТП, и падение на прямую отведённую руку, при котором локтевая кость вклинивается в нижний отдел плечевой кости.

В случае когда речь идёт о низкоэнергетическом переломе при обыкновенном падении всегда возникают подозрения относительно остеопороза. Снижение костной плотности приводит к тому что для получения тяжёлого перелома требуется значительно меньшая энергия, которая при отсутствии остеопороза могла бы вызвать лишь ушиб.

Симптомы перелома нижнего конца плечевой кости.

Для переломов нижней трети плеча характерен выраженный болевой синдром. Препятствующий движениям в локтевом суставе, отёк, кровоподтёк, боль при касании, ощущение нестабильности, костный хруст, или крепитация костных отломков, а в редких случаях – выстояние костных фрагментов через кожу – открытый перелом.

При переломах мыщелков плеча существует высокий риск повреждения сосудов и нервов. По этой причине при клиническом осмотре крайне важно оценить чувствительность и пульсацию артерий на уровне предплечья и кисти. При возникновении подозрения на повреждение сосудов или нервов необходимо использовать не инвазивные методы диагностики. Такие как УЗИ. Также необходимо оценить наличие признаков возникновения и нарастания компартмент синдрома на уровне предплечья, при необходимости выполнить фасциотомию. 

Внешне определяется выраженный отёк на уровне локтевого сустава и нижней трети предплечья, в первые сутки гематома может быть не видна, но она появляется и нарастает позднее, и может распространяться до пальцев кисти.

перелом локтевого сустава

При поступлении такого пациента после наложения временной иммобилизации необходимо отправить пациента на рентгеновские исследования. В большинстве случаев стандартных рентгенограмм может быть достаточно, иногда выполняют КТ когда рентгенологическая картина недостаточно ясна.

Если при клиническом осмотре также определяется боль на уровне предплечья необходимо также выполнить его рентгенограммы на протяжении для исключения переломов и на этом уровне.

На представленных ниже рентгенограммах локтевого сустава определяется оскольчатый перелом мыщелков левого плеча с 4 большими фрагментами.

перелом мыщелков плечевой кости рентген

Классификация переломов мыщелков плечевой кости.

Существует несколько различных классификаций переломов мыщелков плечевой кости. Их можно подразделить на надмыщелковые переломы, дистальные одномыщелковыепрееломы, для которых отдельную систему классификации предложил Милч, при этом чаще происходит перелом латерального мыщелка.

Дистальные переломы мыщелков плеча можно подразделить в зависимости от того какие фрагменты образовались при переломе согласно классификации Юпитера. 5 основных суставных фрагментов включают: головочку плеча, латеральный отдел блока, латеральный надмыщелок, постеролатеральный надмыщелок, задний отдел блока, медиальный отдел блока, медиальный надмыщелок.

Классификация переломов мыщелков плечевой кости АООТА

Включает три основных типа – внесуставные, частичные внутрисуставные и внутрисуставные переломы и по три основных подгруппы в каждом типе в зависимости от степени фрагментации отломков, смещения, и вовлечённых структур.

Классификация переломов мыщелков плеча Jupiter более подробно рассматривает различные морфологические типы переломов включающих обе колонны дистального отдела плечевой кости. В ней выделяют следующие типы переломов:

Высокий Т-образный (выше или на уровне верхнего края локтевого отростка)

Низкий Т-образный (на уровне ямки, выше блока)

Y-образный ( 2 косые линии перелома проходят через обе колонны и соединяются на блоке в одну линию)

H – образный (многофрагментарный, блок представляет собой отдельный фрагмент, высокий риск аваскулярного некроза)

Медиальный лямбда-тип – перелом блока и медиальной колонны

Латеральный лямбда тип – перелом блока и латеральной колонны

Патофизиология перелома мыщелков плечевой кости.

В зависимости от положения локтевого сустава во время травмы возможны различные типы переломов. При получении травмы в положении сгибания локтевого сустава менее 90 градусов происходит перелом через латеральный или медиальный мыщелки плечевой кости. При получении прямого удара сзади по разогнутой руке возможен перелом локтевого отростка с или без перелома блока плечевой кости. При падении на руку согнутую более 90 градусов может произойти чрезмыщелковый перелом, при этом часто образуются несколько отдельных фрагментов самого блока плечевой кости. Данный тип повреждения может сопровождаться вывихом локтевого сустава, «ужасной триадой» и «плавающим локтевым суставом».

Прогноз при хирургическом лечении хороший, большинство пациентов восстанавливают до 75% амплитуды движения и силы. При амплитуде движения 30-130 градусов сгибания 75 % удовлетворены лечением.

Хирургическое лечение таких переломов считается одной из сложнейших задач в травматологии, так как переломы данной области характеризуется большим количеством мелких фрагментов, низким качеством кости, сложной анатомической структурой, а для адекватной визуализации требуется выполнение травматичного доступа.

Лечение переломов мыщелков плеча.

При первичном осмотре в приёмном отделении ваш доктор наложит гипсовую повязку для иммобилизации локтевого сустава в нейтральной позиции. Также непосредственно после травмы может быть  произведена аппликация льда для уменьшения боли и отёка, введение обезболивающих препаратов.

После этого доктор определит показания для проведения оперативного вмешательства. В подавляющем большинстве случаев переломы мыщелков плеча требуют хирургии.

Консервативное лечение возможно в случаях переломов без смещения. Так же оно становится единственным возможным вариантом в случаях множественной тяжёлой сопутствующей патологии, делающей оперативное лечение слишком рискованным мероприятием.

Консервативное лечение сводится к гипсовой иммобилизации в нейтральном положении, после наступления сращения проводится лечебная физкультура направленная на восстановление амплитуды движений в локтевом суставе.

К сожалению при консервативном лечении переломов мыщелков плечевой кости возможно формирование ложного сустава, контрактуры сустава, сопровождающейся стойким нарушением функции сустава.

локтевой сустав гипс

Хирургическое лечение переломов мыщелков плеча.

При наличии необходимого оснащения операционной и адекватных хирургических навыков переломы мыщелков плеча в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Операция может быть проведена в положении пациента на животе, на боку, а также в положении на спине при возможности поворота операционного стола вокруг продольной оси на 20-30 градусов.

Для адекватной визуализации чаще всего используется доступ с остеотомией локтевого отростка, так как он обеспечивает максимально хорошую визуализацию как мыщелков плеча так и всего блока плечевой кости. При этом доступе производится шевронная остеотомия локтевого отростка, который после выполнения остеосинтеза мыщелков плеча фиксируется спицами и проволочной петлёй по Веберу.

После выполнения остеотомии и бережной сепарации сухожилия трицепса, необходимо выделить локтевой нерв и взять его на держалку, для профилактики его повреждения при выполнении остеосинтеза.

перелом мыщелков плеча операция

После мобилизации всех отломков становится понятно произошло ли смятие кости, и есть ли возможность адекватного восстановления суставной поврехности, при наличии значительного дефекта кости может потребоваться костная пластика, в случае если этот дефект включает в себя большую часть блока плечевой кости как альтернативный вариант может расматриваться первичное эндопротезирование локтевого сустава. 

Мыщелки плеча представляют собой треугольник, стороны которого образованы двумя колоннами и суставной поверхностью, с отверстием для локтевого отростка в центре. При остеосинтезе перелома мыщелков плеча необходимо восстановить все 3 стороны этого треугольника.

В первую очередь восстанавливается суставная поверхность. При отсутсвии сминания кости, или утерянных фрагментов, блок и головчатое возвышение могут быть соединены 2 компрессирующими винтами. Сначала фрагменты временно фиксируются спицами киршнера и костными цапками, так называемая прелиминарная фиксация.

остеосинтез перелома мыщелков плеча прелиминарная фиксация

После достижения удовлетворительной репозиции через блок параллельно его длинной оси проводится 1-2 компрессирующих винта.

Следующим этапом уже «собранный» блок фиксируется к медиальной и латеральной колоннам спицами, а потом уже вся эта конструкция при помощи пластин фиксируется к диафизу плечевой кости.

остеосинтез перелома мыщелков плеча премоделированными пластинами

В том случае, когда вы имеете дело с оскольчатым переломом мыщелков плеча, хочется иметь максимально крепкие и надёжные импланты, которые обеспечат максимальную стабильность конструкции даже в условиях остеопорозной, рыхлой кости. Премоделированные анатомичные пластины фирмы Synthes отлично подходят для этой цели.

пластины для остеосинтеза перелома мыщелков плеча

После установки винтов спицы удаляются, так как они уже выполнили свою функцию. Перелом мыщелков плеча надёжно фиксирован винтами и двумя пластинами с угловой стабильностью.

хирургическое лечение перелома мыщелков плеча

Последним этапом выполняется остеосинтез остеотомированного локтевого отростка спицами и проволочной петлёй по Веберу и послойное ушивание раны.

после операции при переломе мыщелков плеча рентген

после операции остеосинтеза мыщелков плечевой кости рентген

Такой остеосинтез достаточно надёжен для того, чтобы начать реабилитационные мероприятия уже на следующий день после операции. Ранняя мобилизация локтевого сустава препятствует образованию спаек и позволяет восстановить максимально возможную амплитуду движений в локтевом суставе, что и является целью лечения.

Ещё один клинический пример остеосинтеза тяжёлого перелома мыщелков плеча с использованием пластин с угловой стабильностью Synthes.

Пациентка Х, 54 лет, получила внутрисуставной Y-образный перелом мыщелков плеча. Смещение костных отломков настолько значительно, что диафиз плечевой кости близок к тому чтобы перфорировать кожу. 

перелом мыщелков плеча

В случае настолько грубого смещения при первичном осмотре целесообразно выполнить анестезию перелома и устранить смещение с фиксацией конечности в задней гипсовой лонгтеной повязке. После обследования и предоперационной подготовки пациентка взята в операционную. Выполнен остеосинтез при помощи пластин с угловой стабильностью Synthes.

операция при переломе мыщелков плеча

Послеоперационные рентгенограммы показывают, что смещение отломков полностью устранено, нормальные взаимоотношения костей верхней конечности восстановлены.

остеосинтез перелома мыщелков плеча 2 пластинами

В ходе операции необходимо оценивать стабильность остеосинтеза к движениям в суставе, так как послеоперационный протокол предполагает раннюю нагрузку уже через 1-2 дня после операции. Ранние движения в суставе препятствуют образованию грубых рубцов и спаек, которые в противном случае могут вызвать стойкое ограничение движений в суставе.

Видео с оценкой движений и стабильности после проведенной операции остеосинтеза.

Возможные осложнения хирургического лечения.

Любая операция имеет риски. При остеосинтезе также существует небольшой риск инфекционных осложнений (менее 1%).

Намного чаще встречается в той или иной степени выраженная контрактура сустава. При амплитуде движений в локтевом суставе более 130-60 градусов результат лечения считается удовлетворительным. Дефицит разгибаниясгибания в 10 градусов обычно вообще не ощущается пациентами в повседневной жизни и может быть расценен как отличный функциональный результат.

Намного реже происходит ятрогенное повреждение сосудов и нервов во время операции. Именно поэтому необходимо всегда выделять локтевой нерв. Так как он непосредственно прилежит к кости и легко может быть травмирован при использовании гоменов, прочих ретракторов и костных цапок.

При недостаточной стабильности конструкции и избыточном скелетировании кости, а так же в случае сопутсвующей сосудистой патологии, курении и наличии других факторов риска возможно «несращение» перелома, лизис блока плечевой кости, формирование ложного сустава. В таких тяжёлых случаях может возникнуть необходимость проведения эндопротезирования локтевого сустава.

Реабилитация после хирургического лечения переломов мыщелков плеча.

Для обезболивания непосредственно после операции целесообразно проведение блока плечевого сплетения с использованием долгоиграющих анестетиков, таких как наропин. Это позволяет полностью нивелировать болевой синдром на последующие 10-15 часов после операции.

В первые 2-3 суток боль может быть довольно интенсивной и потребовать использования наркотических и ненаркотических анальгетиков. По этой причине лучше задержаться в стационаре на это время, а выписываться после того как боль пойдёт на спад. Крайне важно использование льда по 30 минут каждые 3 часа, эта мера эффективна в борьбе с болью и отёком на протяжении последующих недель и даже месяцев после травмы.

Лечебная физкультура под контролем специалиста – реабилитолога начинается уже через день после операции. На протяжении первых 3 недель проводится постепенное восстановление пассивной амплитуды движений. С 4 недели возможно подключение активных движений в локтевом суставе. При благоприятном течении раневого процесса к концу 6 недели удаётся добиться сращения перелома и восстановления практически полной амплитуды.

мыщелки плеча результат операции

Окончательное сращение и ремоделирование плечевой кости длится 1-2 года, после полного сращения в том случае если металлоконструкции доставляют дискомфорт они могут быть удалены. В большинстве случаев достаточно удалить только спицы и проволоку из локтевого отростка, так как они находятся непосредственно под кожей и могут её сильно раздражать.

Источник

Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение

Мыщелок плечевой кости состоит из суставной части и расположенного вне сустава надмыщелка. Следовательно, при переломах мыщелков в состав фрагмента входят как суставная, так и внесуставная часть мыщелка. К переломам класса Г относят только переломы суставного компонента мыщелков.

Переломы мыщелков классифицируют по двум типам. Перелом I типа может включать либо медиальный, либо латеральный наружный мыщелок, но наружный вал блока остается в комплексе с проксимальным сегментом плечевой кости. При переломах II типа наружный вал блока отделяется вместе с дистальным фрагментом плечевой кости. При переломах II типа наблюдается медиальная и латеральная нестабильность локтевого сустава, лучевой и локтевой костей.

Класс В: тип IA и IIА переломы латерального мыщелка плечевой кости

Есть два механизма, приводящих к переломам латерального мыщелка класса В. Во-первых, латеральный мыщелок анатомически расположен так, что более предрасположен к травме. При согнутом локтевом суставе прямая сила, приложенная к его задней поверхности, может привести к перелому. Во-вторых, при разогнутом локтевом суставе перелом может вызвать действие силы, направленной в сторону приведения и переразгибания. У детей ротация фрагмента является вторичной в результате тяги мышц разгибателей. Ротация фрагмента для взрослых нетипична.

Как правило, при обследовании определяют болезненность и отек над поврежденным мыщелком.

перелом латерального мыщелка плечевой кости

На снимках в переднезадней и боковой проекциях обычно отмечается расширение межмыщелкового расстояния. Отделившийся фрагмент может быть смещен проксимально, но обычно он находится ниже и кзади от нормального положения. Переломы II типа могут привести к транслокации локтевой кости. У детей, у которых процесс окостенения не завершился, следует сделать снимки в сравнительных проекциях.

Сопутствующие повреждения обычно не наблюдаются.

Лечение перелома латерального мыщелка плечевой кости

Из-за высокой частоты осложнений все переломы латерального мыщелка требуют неотложной консультации ортопеда для назначения лечения и последующего наблюдения.

Класс В: тип IA (без смещения). Руку следует иммобилизовать длинной лонгетой с локтевым суставом в положении сгибания, супинированным предплечьем и разогнутым лучезапястным суставом для уменьшения степени расхождения фрагментов вследствие тяги мышц разгибателей. Руку подвешивают на перевязи, через 2 дня для контроля правильности стояния фрагментов повторяют рентгенографию. После уменьшения отека накладывают длинную гипсовую повязку.

Класс В: тип IA (со смещением). Показана неотложная консультация ортопеда. Если она невозможна, репозицию может выполнить врач отделения неотложной помощи. После применения анальгетиков и миорелаксантов предплечье разгибают и на сломанный фрагмент оказывают прямое давление. Репозиция облегчается супинацией в сочетании с отведением. Показаны рентгенография сразу после репозиции, лед, приподнятое положение конечности и госпитализация больного. Многие ортопеды при этом переломе предпочитают открытую репозицию с внутренней фиксацией.

перелом латерального мыщелка плечевой кости

Класс В: тип IIА (без смещения). Начальная терапия включает наложение передней и задней длинных лонгет. Локтевой сустав должен быть согнут под углом более 90° при супинированном предплечье и разогнутом лучезапястном суставе. Через 2—3 дня повторяют рентгенографическое обследование для подтверждения правильности положения фрагментов и накладывают длинную гипсовую повязку (см. Приложение).

Класс В: тип IIА (со смещением). Всех больных с переломами этого типа немедленно направляют к опытному хирургу-ортопеду. Лучше всего эти переломы лечить открытой репозицией и внутренней фиксацией. Закрытая репозиция часто приводит к развитию вальгусной деформации локтевого сустава.

Осложнения перелома латерального мыщелка плечевой кости

Переломы мыщелков I и II типов могут иметь следующие осложнения:

1) вальгусную деформацию локтевого сустава;

2) наружный вывих предплечья;

3) артрит вследствие разрыва капсулы сустава;

4) поздний паралич локтевого нерва;

5) избыточный рост кости с последующим развитием варусной деформации локтевого сустава у детей.

– Также рекомендуем “Перелом медиального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение”

Оглавление темы “Переломы плечевой кости”:

  1. Чрезмыщелковый перелом плечевой кости Посадаса. Диагностика и лечение
  2. Межмыщелковые переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
  3. Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
  4. Перелом медиального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
  5. Перелом головки мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
  6. Перелом медиального надмыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
  7. Перелом диафиза плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
  8. Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
  9. Переломы хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
  10. Перелом анатомической шейки плечевой кости. Диагностика и лечение

Источник