Лечение переломов лучевой кости у детей

Перелом лучевой кости у детей

У маленьких детей основной причиной являются бытовые травмы. Дети среднего и старшего возраста чаще травмируются на улице – падают на руку во время подвижных игр, бега, катания на велосипеде, обычных или роликовых коньках. В отдельных случаях причиной становятся автодорожные происшествия, падения с высоты, драки между детьми, семейное насилие. Уровень перелома луча определяется характером травматического воздействия:

• Нижняя треть. Основная причина – падение с упором на ладонь, реже на тыльную поверхность кисти, иногда травма провоцируется ударом по дорсальной поверхности запястья.
• Средняя треть. Кость ломается при ударе по лучевой стороне предплечья.
• Верхняя треть. В качестве причины рассматривают падение на вытянутую и слегка отведенную руку.

С учетом уровня и типа травмы у детей можно выделить следующие повреждения лучевой кости:

• В нижней трети: перелом луча в типичном месте, поднадкостничный перелом, эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз (повреждение ростковой зоны с переходом на кость). Наиболее распространенная разновидность травм.
• В средней трети: обычный и поднадкостничный перелом. Встречается редко, что обусловлено неудобством нанесения удара по этой зоне, рефлекторным защитным сгибанием предплечья при драках и несчастных случаях.
• В верхней трети: остеоэпизифеолиз, эпифизеолиз головки, перелом шейки луча. Составляет 20-50% от общего числа переломов луча, нередко сочетается с вывихом, повреждениями других структур локтевого сустава.

Перелом Галеацци может возникать в нижней либо средней трети сегмента, характеризуется нарушением целостности луча в сочетании с вывихом головки локтевой кости в области запястья. Все переломы могут быть закрытыми или открытыми, сопровождаться либо не сопровождаться смещением костных фрагментов.

Переломы нижней трети лучевой кости

Чаще всего у детей наблюдается эпифизеолиз лучевой кости – поражение зоны роста, располагающейся непосредственно рядом с суставом. Возможны изолированные повреждения, сочетание с эпифизеолизом локтевой кости, отрывом шиловидного отростка. Клинические проявления зачастую сглажены. Ребенок жалуется на незначительную или умеренную болезненность, при осмотре обнаруживается локальная припухлость со стороны 1 пальца.

При сочетании с другими травмами дистального отдела предплечья отечность распространяется на весь сустав. Из-за неяркой симптоматики родители нередко рассматривают травму, как ушиб, обращаются к специалистам через несколько дней, когда становится понятно, что проявления слишком стабильные, не уменьшаются с течением времени. При выраженном смещении признаки соответствуют перелому, наблюдаются резкий болевой синдром, деформация, прогрессирующая разлитая отечность.

Поднадкостничные переломы луча располагаются чуть выше эпифизеолизов – по линии метафиза. Симптоматика скудная, боли незначительные, отечность умеренная. Важным признаком, позволяющим отличить перелом от ушиба, является болезненность при осевой нагрузке. При достаточном угловом смещении определяется видимая деформация. Обычные переломы чаще наблюдаются у детей старшего возраста. Проявления аналогичны переломам у взрослых.

Повреждение Галеацци

Ребенка одновременно беспокоит боль в средней либо нижней трети предплечья и болезненность в лучезапястном суставе со стороны мизинца. В обоих местах выявляются кровоизлияния, отек мягких тканей, деформации. Нарастающая отечность обуславливает высокую вероятность развития осложнений.

Диафизарные переломы лучевой кости

Клиническая картина неяркая. Присутствуют жалобы на боль, усиливающуюся при движениях, особенно вращении кисти. При поднадкостничных повреждениях может быть заметна угловая деформация, при полных переломах в зоне травмы может прощупываться «ступенька». Патологическая подвижность и костный хруст обнаруживаются крайне редко, поскольку костные фрагменты удерживаются в фиксированном положении за счет межкостной мембраны и неповрежденной локтевой кости.

Переломы шейки и головки лучевой кости

Возможны поражения на всем протяжении от головки до шейки, но в клинической практике преобладают переломы на границе этих анатомических образований. Из-за внутрисуставного расположения клиника выражена достаточно ярко. Дети жалуются на боль в суставе, преимущественно в зоне локтевой ямки. Сустав отечный, его контуры сглажены, все виды движений ограничены. Наибольшее ограничение отмечается при попытке развернуть руку ладонью кверху. Крепитация отсутствует.

К числу ранних осложнений относятся сдавление нервов и сосудов, развитие компартмент-синдрома из-за нарастающего отека конечности. Негативные последствия чаще наблюдаются при переломе Галеацци, но могут встречаться и при других повреждениях, особенно сопровождающихся значительным смещением. Настораживающими признаками являются нарушения чувствительности и движений, ослабление или исчезновение пульса, прогрессирующие мучительные боли в дистальных отделах конечности.

Поздние осложнения включают уменьшение объема движений, остаточные деформации, замедление роста лучевой кости с развитием лучевой косорукости. Серьезным осложнением, ограничивающим трудоспособность, является контрактура Фолькмана, возникающая на фоне длительно сохраняющегося компартмент-синдрома.

Постановка диагноза осуществляется детским врачом-травматологом. Определение характера травмы базируется на жалобах, данных объективного осмотра, дополнительных исследований. При стертой клинической симптоматике повышается значимость визуализационных методик. Для подтверждения диагноза назначаются:

• Рентгенография. Является базовым исследованием, позволяет обнаруживать обычные и поднадкостничные переломы, но может быть малоинформативной при эпифизеолизе. В зависимости от уровня повреждения производится рентгенография костей предплечья, лучезапястного либо локтевого сустава в двух проекциях.
• Ультрасонография. УЗИ сустава – доступный и информативный метод исследования при подозрении на эпифизеолиз. Позволяет оценивать состояние хрящевой ткани, которая плохо просматривается на рентгеновских снимках. Дополнительным преимуществом метода является его функциональность – возможность оценить состояние зоны поражения при различных положениях конечности.
• КТ и МРТ. Методики назначаются на заключительном этапе обследования при недостаточной информативности базовых исследований. Дают возможность изучить область повреждения в различных плоскостях, создать трехмерную модель пораженной зоны.

Помощь на догоспитальном этапе

Руку фиксируют с помощью косыночной повязки. При тяжелых травмах диафиза и верхней части производят иммобилизацию шиной с захватом двух соседних сегментов: кисти и плеча. При наличии ран и ссадин накладывают асептическую повязку. К зоне поражения прикладывают холод: пакет со льдом, завернутый в полотенце, грелку с холодной водой.

Мочить область перелома (прикладывать мокрые салфетки, полотенца) не рекомендуется, это плохо влияет на состояние кожи. При сильных болях дают анальгетик в дозе, соответствующей возрасту. Ребенка немедленно доставляют в специализированное медицинское учреждение.

Консервативная терапия

Лечение чаще амбулаторное. Госпитализация требуется при открытых повреждениях, признаках сдавления сосудов и нервов, значительном отеке, сочетании с иными травмами, неэффективности репозиции, невозможности удержания костных фрагментов в правильном положении. При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку. При наличии смещения осуществляют репозицию.

В сложных случаях для предупреждения повторного смещения производят чрескожную фиксацию отломков. Детям старшего возраста манипуляцию выполняют под местной анестезией, у пациентов младшей возрастной группы применяют общий наркоз. Последующее консервативное лечение проводят с использованием следующих методов:

• Охранительный режим. Рекомендуют сохранять возвышенное положение конечности, исключить нагрузку на руку. Продолжительность иммобилизации зависит от вида перелома, в большинстве случаев составляет от 2 до 4 недель.
• Обезболивание. Требуется в первые дни после травмы. Чаще производится с помощью пероральных анальгетиков. При стационарном лечении тяжелых повреждений, после операций на лучевой кости возможно внутримышечное введение.
• Физиотерапия. На начальном этапе назначают УВЧ для уменьшения отека и воспаления. Затем применяют парафин, озокерит. Тепловые процедуры дополняют комплексами ЛФК.

Хирургическое лечение

При переломах луча у детей хирургические вмешательства требуются нечасто. Проводятся:

• Диафизарные переломы. Операция показана при сохраняющемся смещении по ширине более 1/3 диаметра кости, угловом смещении свыше 10 градусов. Металлоостеосинтез выполняется редко, фрагменты чаще фиксируют кетгутовой нитью либо внедряют один отломок в другой. Иногда используют дополнительную чрескожную фиксацию спицей.
• Переломы верхней части луча. Традиционная фиксация головки или шейки луча спицей почти в половине случаев влечет за собой ограничения движений в отдаленном периоде. Хорошие результаты отмечаются при использовании эластичных титановых гвоздей, биодеградируемых спиц и винтов.
• Переломы нижней части луча. В качестве показаний рассматриваются смещение по ширине на треть, угловое смещение 15-20 градусов. Фиксация осуществляется с использованием тех же способов, что при диафизарных переломах.