Лечение переломов позвоночника травматология
Переломы позвоночника относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2-2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвоночника с повреждением расположенных в непосредственной близости связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков, спинного мозга. Клиническая картина переломов позвоночника зависит от их расположения и от того, сопровождаются ли они повреждением спинного мозга. Наиболее опасны для жизни переломы в верхнем шейном отделе позвоночника, поскольку травмирование спинного мозга в этом отделе приводит к отключению регуляции витальных функций организма. Диагностика переломов позвоночника включает рентгенологическое исследование, КТ и МРТ позвоночника, электронейрографию и пр.
Общие сведения
Переломы позвоночника относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2-2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвоночника с повреждением расположенных в непосредственной близости связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков, спинного мозга.
Анатомия позвоночника
Позвоночник – опора и основная часть скелета. Он состоит из отдельных костей (позвонков), которые соединяются при помощи непрерывных и прерывных соединений. Между каждыми двумя соседними позвонками расположены эластичные межпозвоночные диски, выполняющие роль амортизаторов при статических (стоянии) и динамических (ходьбе, беге, прыжках) нагрузках. Основу позвоночного столба составляют массивные тела позвонков. Сзади от каждого тела отходит дуга позвонка, имеющая форму полукольца. В пространстве между телом и дугой позвонка находится спинной мозг. На каждой дуге позвонка имеется семь отростков (четыре суставных, два поперечных и один остистый).
Суставные отростки соседних позвонков соединяются, образуя суставы. Кроме того, тела, дуги и отростки позвонков соединены связками, придающими позвоночному столбу необходимую прочность и стабильность. Между двумя соседними позвонками находятся отверстия для выхода корешков спинномозговых нервов. В позвоночнике выделяют 5 отделов. Шейный отдел состоит из 7 позвонков, грудной – из 12, поясничный – из 5, крестцовый – из 5 (в этом отделе позвонки сращены в единую кость – крестец), копчиковый – из 5 позвонков.
Причины
Чаще всего причиной перелома позвоночника становится падение с высоты (на голову, ноги или ягодицы). В возникновении переломов шейного отдела позвоночника большую роль играет инерционный механизм травмы (так называемая «хлыстовая травма»), который чаще всего возникает при автотранспортных происшествиях: машина резко останавливается, корпус человека удерживается ремнем безопасности, при этом голова по инерции продолжает двигаться вперед. В результате шея резко сгибается, и позвонки раздавливаются. Иногда подобная травма становится причиной перелома грудных позвонков. Кроме того, переломы позвоночника могут возникать при сдавлении и прямой травме (ударе по шее или спине).
Классификация
Все переломы позвоночника подразделяются на переломы позвонков без повреждения спинного мозга и с его повреждением (позвоночно-спинномозговая травма). Также переломы позвоночника могут сочетаться с повреждением межпозвонковых дисков и нервных корешков. Выделяют изолированные переломы позвоночника, при которых происходит повреждение одного позвонка и множественные, при которых наблюдается перелом двух и более позвонков. При множественных переломах возможно повреждение смежных позвонков или позвонков, находящихся на различных уровнях позвоночника.
Различают стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника. При стабильном переломе страдают либо задние, либо передние отделы позвонка, поэтому позвоночный столб сохраняет свою стабильность. По данным отечественной травматологии чаще наблюдаются компрессионные переломы позвоночника, при которых в результате сдавливания уменьшается высота тела позвонка. Реже встречаются оскольчатые переломы позвонков.
Переломы шейного отдела
Строение I и II шейных позвонков отличается от строения остальных позвонков, поэтому их переломы имеют некоторые отличительные особенности.
Переломы первого шейного позвонка
Первый шейный позвонок носит название атланта, имеет кольцевидную форму, располагается между затылочной костью и остальными позвонками. Между затылочной костью и атлантом нет межпозвонкового диска, поэтому давление с черепной коробки на I шейный позвонок передается без амортизации. В результате падения на голову затылочная кость вдавливается в кольцо атланта и возникает перелом Джефферсона («лопающийся перелом»), при котором нарушается целостность передней и задней дуги I шейного позвонка.
Больной с переломом I шейного позвонка предъявляет жалобы на боль в затылке, теменной области и верхней части шеи. В каждом втором случае перелом I шейного позвонка сопровождается повреждением спинного, реже – продолговатого мозга или переломом других позвонков. О повреждении спинного мозга свидетельствует нарушение чувствительности и двигательной функции верхних и нижних конечностей (тетраплегия или тетрапарез). Повреждение продолговатого мозга чревато нарушением важнейших жизненных функций (дыхания, сердцебиения).
Переломы второго шейного позвонка
Второй шейный позвонок (осевой позвонок или аксис) имеет форму кольца. В передней части аксиса расположен массивный костный выступ (зуб аксиса), на котором фиксирован первый шейный позвонок. Резкое сгибание шеи приводит к тому, что атлант чрезмерно смещается назад или вперед и ломает зуб аксиса. Состояние пациента зависит от степени смещения костного фрагмента зуба. При переломе второго шейного позвонка I степени смещение на рентгенограммах не выявляется. Больной предъявляет жалобы на нерезкие боли при поворотах головы.
При переломах второго шейного позвонка II степени отломок зуба смещается кпереди или кзади. Смещение фрагмента кпереди может вызывать неврологические нарушения разной степени выраженности: от локальных нарушений чувствительности до парезов и параличей. При смещении зуба кзади неврологические нарушения, как правило, менее выражены. Переломы второго шейного позвонка III степени вызывают тяжелые повреждения спинного мозга и, как правило, несовместимы с жизнью.
Травматический спондилолистез II шейного позвонка
Спондилолистезом называется смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Позвонок может сместиться назад, вперед или вбок. Такая травма возникает при резком разгибании шеи в сочетании с ударом головы о препятствие (например, при автомобильной аварии, когда тело пассажира смещается кпереди, и он ударяется головой о лобовое стекло).
Обычно в результате такой травмы происходит перелом дуги II шейного позвонка в сочетании со смещением его тела кпереди. Пострадавшего беспокоят боли в шее и области затылка, усиливающиеся при движениях. Характерным симптомом является вынужденное положение головы: пациент как будто «несет» голову, при этом нередко поддерживая ее руками.
Переломы III-VII шейных позвонков
Как правило, такие переломы позвоночника являются результатом резкого сгибания шеи. Чаще всего возникают компрессионные переломы шейных позвонков, реже – оскольчатые. При неосложненных переломах пациент предъявляет жалобы на боль и ограничение движений в шее. Если перелом позвонка сопровождается разрывом связок, возникает угроза повреждения спинного мозга.
Диагностика переломов шейных позвонков
Для подтверждения перелома первого шейного позвонка выполняют рентгенограммы в специальных проекциях (снимки делают через рот). В некоторых случаях дополнительно проводят КТ позвоночника. При подозрении на переломы других шейных позвонков производится рентгенография в переднезадней и боковой проекциях.
Первая помощь при переломах шейного отдела позвоночника
При подозрении на такой перелом следует учитывать, что резкие движения могут вызывать смещение отломков и повреждение спинного мозга, поэтому действовать необходимо предельно бережно и аккуратно. Пациента укладывают на спину на носилки. Шею фиксируют специальным воротником. Голову пострадавшего нельзя тянуть или поворачивать.
Лечение переломов шейного отдела позвоночника
При неосложенных переломах позвоночника накладывают воротник Шанца или гипсовый корсет сроком до 4 месяцев. При угрозе смещения отломков проводят вытяжение петлей Глиссона или аппаратное вытяжение за череп сроком до 1 месяца, после чего выполняют иммобилизацию жестким воротником на срок до 4 месяцев. При тяжелых повреждениях производят фиксирующие операции с использованием пластин, ламинарных контракторов и трансартикулярных фиксаторов.
Переломы грудных и поясничных позвонков
Компрессионные переломы позвоночника
Самая распространенная разновидность переломов позвоночника. Возникает в результате сдавления позвонка (при прыжке с высоты, падении на ягодицы). Характеризуется уменьшением высоты позвонка. Чаще всего наблюдаются компрессионные переломы XI, XII грудных и I поясничного позвонка.
Риск возникновения компрессионного перелома позвоночника увеличивается при остеопорозе. Почти у половины женщин в возрасте старше 80 лет на рентгенограммах выявляются признаки старого компрессионного перелома позвонков. При этом больные травмируются во время незначительного падения и часто не обращаются к травматологу, считая боли в спине признаком возрастных изменений.
Патологические компрессионные переломы позвоночника нередко возникают при метастазировании злокачественных опухолей, когда разрушенный метастазом позвонок ломается в результате минимальной травмы.
Оскольчатые переломы позвоночника
Наблюдаются реже. Самый тяжелый вид оскольчатого перелома позвоночника – взрывной перелом, при котором происходит раскалывание тела позвонка на несколько фрагментов. Как правило, такие переломы являются следствием падения со значительной высоты, производственной или автодорожной травмы.
Симптомы переломов позвоночника
При неосложненном переломе позвоночника (без повреждения спинного мозга) больной предъявляет жалобы на боль в спине, усиливающуюся при движениях корпуса. Визуально иногда наблюдается сглаживание контуров спинной борозды, незначительный отек или некоторая выпуклость в области повреждения. Боли могут усиливаться при глубоком дыхании или кашле. Изредка при переломах позвоночника наблюдается иррадиация болей в живот, симулирующая картину «острого живота».
Пальпация остистых отростков болезненна, иногда определяется расширение или сужение промежутка между ними. Характерный симптом перелома позвоночника – боль в месте перелома при осторожном надавливании на голову больного. Самостоятельно этот признак проверять не следует, поскольку излишнее давление при нестабильном переломе позвонков может стать причиной смещения отломков.
Нарушения движений, чувствительности или функции тазовых органов свидетельствуют о повреждении спинного мозга. Причиной такого нарушения обычно становятся оскольчатые переломы позвонков и достаточно редко – тяжелые компрессионные переломы позвоночника, сопровождающиеся значительным снижением высоты позвонка.
Осложнения
Компрессионные переломы позвоночника с уменьшением высоты позвонка на 50% и более в последующем могут осложняться излишней подвижностью (сегментарной нестабильностью), которая проявляется упорными болями, быстрым развитием дегенеративных изменений и повреждением нервных структур.
У пожилых пациентов возможно возникновение «старческого горба» – характерной деформации позвоночника, которая также сопровождается хроническими болями.
Самым тяжелым осложнением является разрыв или сдавление корешков или спинного мозга. Разрывы нервных структур проявляются в момент травмы. Сдавление может возникнуть как в момент повреждения, так и в отдаленном периоде. В последнем случае неврологические нарушения чаще обусловлены сдавливанием кровеносных сосудов и последующим нарушением питания спинного мозга. Сужение позвоночного канала приводит к компрессионной миелопатии – прогрессирующим неврологическим нарушениям, остановить которые можно только при помощи операции.
Диагностика
Диагноз подтверждается результатами рентгенографии в переднезадней и боковой проекции. При подозрении на нестабильный перелом позвоночника проводят КТ (компьютерную томографию), которая позволяет увидеть как переломы костей, так и повреждения мягкотканных структур. Для диагностики повреждений корешков и спинного мозга используют МРТ позвоночника.
КТ грудного и поясничного отделов позвоночника. Перелом поперечного отростка 2-го и 3-го поясничного позвонка без смещения.
Лечение
При неосложненных компрессионных переломах показана консервативная терапия: обезболивание в сочетании с фиксирующими приспособлениями (корсеты, реклинаторы) и специальным режимом. Пациента укладывают на щит с валиком под областью повреждения. В течение 12-14 недель запрещают поднимать тяжести, сидеть, наклоняться вперед и резко поворачивать туловище. В отдельных случаях накладывают гипсовый корсет сроком до 6 месяцев.
Большое значение имеет лечебная физкультура. Развитые мышцы спины «берут на себя» часть нагрузки, разгружая, таким образом, позвонки и способствуя их хорошему сращению. При нестабильных переломах позвоночника, сдавлении нервных корешков и спинного мозга проводятся операции на позвоночнике. Для стабилизации позвонков используют различные фиксаторы, а при невозможности восстановления позвонков применяют имплантаты из искусственных материалов.
Источник
Переломы позвоночника отличаются от переломов руки или ноги. Перелом или вывих позвонка может привести к тому, что костные фрагменты будут оказывать компрессионное воздействие на нервные корешки или спинной мозг. Большинство переломов позвоночника возникает вследствие автомобильных аварий, падений, огнестрельных повреждений или спортивных состязаний. В зависимости от того, насколько серьезна травма, пациент может испытывать боль, затруднения при ходьбе или не двигать руками или ногами (паралич).
Лечение перелома позвоночника во многих случаях консервативное; однако, тяжелые переломы могут потребовать хирургического вмешательства для восстановления нормального расположения костей.
Что такое перелом позвоночника?
Травмы могут варьироваться от относительно умеренных растяжений мышц и связок, до переломов и вывихов тел позвонков, которые приводят, в свою очередь, к тяжелым повреждениям спинного мозга.
Переломы и вывихи позвонков могут сжимать и даже разорвать спинной мозг. Лечение переломов позвоночника зависит от типа перелома и степени нестабильности.
Хлыстовая травма – частая травма шеи, вызванная гиперэкстензией или быстрым движением головы вперед и назад – чаще всего, в автомобильной катастрофе. Резкое движение напрягает мышцы и связки шеи и может вызвать выбухание дисков. Хлыстовая травма может привести к головным болям, напряжению мышц или болям в шее. Важно, чтобы врач тщательно оценил травму позвоночника. Хлыстовая травма отличается от перелома позвоночника или повреждения спинного мозга, и симптомы обычно удается снизить с помощью консервативного лечения.
Нестабильность позвоночника – это чрезмерное движение между позвонками, вызванное растянутыми или разорванными связками и сломанной костью. Аномальные движения, скольжение и трение, могут вызвать боль и повредить спинномозговые корешки или спинной мозг.
Стабильные переломы обычно можно лечить с помощью фиксации и отдыха. Нестабильные переломы обычно требуют хирургического вмешательства, чтобы восстановить нормальное расположение костей и предотвратить повреждение спинного мозга или нервных корешков.
Виды переломов
Переломы могут возникать в любом отделе позвоночника. От 5 до 10 процентов встречаются в области шейного отдела позвоночника . Шестьдесят четыре процента переломов встречаются в грудопоясничном отделе , часто в T12-L1 позвонках.
Существует множество классификаций переломов. В общем, переломы позвоночника делятся на три категории:
- Перелом: когда на кость оказывается большее давление, чем оно может выдержать, она ломается. Наиболее распространенным типом перелома позвоночника является перелом тела позвонка. Внезапная нисходящая сила сдавливает и разрушает тело позвонка. Если сила достаточно велика, она может привести к тому, что фрагменты кости попадают в спинномозговой канал, и в таком случае это называется разрывным переломом.
- Люди, страдающие остеопорозом, опухолями и некоторыми формами рака, которые ослабляют кость, склонны к компрессионным переломам позвонков. Перелом проявляется как клиновидный коллапс позвонка. Несколько компрессионных переломов могут вызвать наклон позвоночника вперед (кифоз).
- Дислокация: когда связки и / или диски, соединяющие два позвонка вместе, растягиваются или разрываются, кости могут смещаться с нормальной позиции. Например, при быстром движении вперед верхней части тела к ремню безопасности смещает позвонок и растягивает связки. Вывих позвоночника может вызвать нестабильность и компрессию спинного мозга. Обычно в таких случаях требуется стабилизация или корсетирование.
- Перелом – дислокация: возникает, когда происходит разрушение кости и разрыв связок. Эти переломы обычно нестабильны, имеют тенденцию к осложнениям и часто требуют хирургического лечения.
Причины
Переломы позвоночника вызваны травмой или состояниями, которые ослабляют кости:
- Авария
- Падения
- Некоторые виды спорта
- Насильственные действия (например, огнестрельные ранения)
Травматическое событие может оказывать слишком большое давление на позвоночник, и позвонки могут сломаться, если они не могут противостоять силе. Травма может привести к тому, что тело будет двигаться экстремально, создавая избыточную нагрузку на позвоночник. Например, при несчастном случае при дайвинге, удар головой может привести к сильному разгибанию шеи и позвонки не выдерживают вектор силы и ломаются .
Травматическое событие может привести к перелому жесткой внешней части тела позвонка – кортикальной кости. Если она ломается, то позвонки будут продолжать разрушаться, даже при нормальном весе. Таким образом, начальное травматическое событие может не сразу привести к сильному разрушению кости, но со временем перелом может ухудшиться.
Состояния, которые ослабляют кости:
- Остеопороз
- Опухоли
- Инфекции
Если кости ослаблены таким заболеванием, как остеопороз, то у человека больше риск перелома позвоночника. При слабых костях даже простое движение такое, как подъем сумки с продуктами, может вызвать перелом.
Аварии на дорогах (45%), падения (20%), спорт (15%), акты насилия (15%) и разные виды деятельности (5%) являются основными причинами переломов позвоночника. Болезни, такие как остеопороз и опухоли позвоночника, также способствуют переломам.
80% пациентов с переломами позвоночника – в возрасте 18-25 лет
У мужчин в 4 раза чаще возникают травматические переломы позвоночника, чем у женщин
Симптомы
Симптомы переломов позвоночника и тяжесть этих симптомов варьируются в зависимости от того, какой тип перелома позвоночника у пациента. Симптомы также варьируются в зависимости от наличия воздействия на близлежащие нервные структуры.
Переломы позвонков не всегда сопровождаются болью, поэтому даже после травматического события, такого как автомобильная авария, человек может не знать, что у него перелом. Вот почему, после травматического события необходимо обязательно пройти консультацию врача-травматолога.
Однако перелом позвоночника может вызвать внезапную и сильную боль в области травмы. Перелом позвоночника может также вызвать отек в области травмы.
Если перелом позвоночника сопровождается воздействием на корешок или спинной мозг, то могут появиться такие неврологические симптомы, как:
- Слабость в руках или ногах
- Онемение рук или ног
- Боль, которая иррадиирует в руки или ноги (радикулопатия)
- Затруднения при ходьбе или выполнении движений конечностями
- Проблемы с кишечником / мочевым пузырем
- Паралич (в редких случаях)
Перелом позвоночника с неврологическими осложнениями это серьезное состояние, поэтому, если у человека есть какие-либо из вышеперечисленных неврологических симптомов, даже если нет боли, необходимо как можно скорее обратиться к врачу.
Компрессионный перелом позвоночника, обычно, связан с остеопорозом или другими состояниями, которые ослабляют кости, может проявляться и другими симптомами. Например, если у человека есть несколько компрессионных переломов, то возможно уменьшение роста и появление горба ( кифоза).
Диагностика
В большинстве случаев, травмы позвоночника диагностируются в отделении неотложной помощи. Как правило, первым врачом, который необходим при травматическом событии, является врач-травматолог. В зависимости от конкретных травм пациента ,могут быть привлечены другие специалисты, особенно если травмы сопровождаются нарушением функций внутренних органов или нервной системы .До верификации диагноза пациенту необходимо находиться в корсете .
Медицинская визуализация
- Рентгенография позвоночника. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить нарушение целостности костных структур позвоночника ( переломов). Рентгенография позвоночника также используется для обнаружения любых ненормальных движений при сгибании или разгибании.
- КТ. Сканирование позвоночника с помощью компьютерной томографии (КТ) – безопасный, неинвазивный тест, который использует рентгеновский луч и компьютер для создания двумерных изображений позвоночника. КТ может выполняться, при необходимости, с контрастом для лучшей визуализации морфологических изменений в тканях костей.
- МРТ – это неинвазивный диагностический тест, который использует магнитное поле и радиочастотные волны, что позволяет получить визуализацию мягких тканей позвоночника. В отличие от рентгена, на МРТ снимках хорошо видны нервы, спинной мозг и диски. МРТ может быть выполнено также с контрастом. МРТ позвоночника необходимо для исключения повреждений спинного мозга, корешков.
Лечение
Медикаменты
- Переломы позвонков могут протекать как с болевыми проявлениями, так и без них. При наличии болевого синдрома врач может назначить обезболивающие для уменьшения боли или миорелаксанты, для уменьшения мышечного спазма.
- Безрецептурные препараты при переломе позвоночника. Ацетаминофен( Тайленол)- достоверно доказано , что он является хорошим болеутоляющим средством, и у него не так много побочных эффектов, как, например, у аспирина. Однако, поскольку ацетаминофен – это просто анальгетик – он не помогает уменьшить воспаление.
- Безрецептурные НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): В отличие от ацетаминофена, НПВП могут уменьшить воспаление. Это такие препараты как, например, ибупрофен.
Тем не менее, важно помнить о том, что некоторые воспалительные процессы при травме могут быть полезны в процессе заживления костей.
Рецептурные препараты для лечения боли при переломе позвоночника
- Миорелаксанты: Переломы позвоночника могут привести к тому, что спинальные мышцы вынуждены работать более интенсивно, для того чтобы поддерживать позвоночник. При перегрузке мышц могут быть спазмы, и они могут усилить боли. Миорелаксанты помогают уменьшить спазм и снизить боль .
- Препараты для нейропатической боли: если перелом вызывает повреждения нервов, то может потребоваться прием лекарств, специально предназначенных для лечения нейропатической боли (например, Нейронтин и Симбалта).
- Опиоиды (наркотические анальгетики): Это очень серьезные лекарства, и их следует использовать только в самых крайних случаях и под тщательным наблюдением врача.
- Рецептурные НПВП, такие как ингибитор ЦОГ-2 (например, Целебрекс) хорошо снижают воспаление.
- Корсетирование. Корсет выполнят три важные задачи: 1) поддерживает выравнивание позвоночника; 2) проводит иммобилизацию позвоночника для лучшей консолидации костной ткани ; и 3) контролирует боль, ограничивая движение. При стабильном переломе может потребоваться только стабилизация с помощью жесткого корсета. Через 8-12 недель ношение корсета обычно прекращается .
ЛФК
По мере консолидации костных тканей после перелома позвоночника, необходимо постепенно восстанавливать мышечный корсет, который значительно ослабевает после длительной иммобилизации.
Программу упражнений после перелома позвоночника необходимо подбирать только под контролем врача ЛФК, так как консолидация костной ткани позвонков занимает гораздо больше времени, чем при переломе трубчатых костей. Нагрузки необходимо расширять постепенно, используя как щадящую гимнастику, так и упражнения с отягощением .
Полноценное восстановление позвоночника после перелома зависит от индивидуальных особенностей пациента и в среднем занимает 4-6 месяцев.
Хирургическое лечение
Хирургия при переломах позвоночника очень зависит от типа перелома, наличия повреждения нервных структур, а также нестабильности или нарушения геометрии позвоночника. Каждый случай перелома позвоночника имеет свои особенности и выбор метода хирургического вмешательства является прерогативой оперирующего врача-травматолога .
Существует несколько основных хирургических задач, которые хирург будет учитывать при выборе операции:
- восстановление нормальной геометрии позвоночника
- восстановление устойчивости позвоночника
- снижение неврологических осложнений (удаление структур воздействующих на корешок или спинной мозг)
- предоставление возможности реабилитации (если операция может помочь пациенту восстановить некоторые функции, то оперативное вмешательство может быть хорошим вариантом)
Во время операции хирург может использовать передний или задний доступ к позвоночнику. Иногда также необходимо использовать переднезадний доступ , обычно при выраженной спинальной нестабильности и деформации.
Для того чтобы уменьшить неврологические осложнения хирургу, возможно, придется удалять части позвонков, которые оказывают давление на спинномозговые нервы или спинной мозг. Это называется декомпрессией. Например, если костный фрагмент давит на спинной мозг, хирург удалит этот отломок кости.
Для стабилизации позвоночника может быть использована операция по слиянию позвонков с использованием трансплантата или инструментария. Слияние позволяет обеспечить долговременную стабильность позвоночника.
Вертебропластика и кифопластика – это минимально инвазивные процедуры, применяемые для лечения компрессионных переломов, обычно вызываемых остеопорозом и спинальными опухолями. При вертебропластике костный цемент вводят с помощью иглы в поврежденные области позвонков. При кифопластике сначала вставляют и накачивают баллон, чтобы расширить сжатый позвонок и только потом заполняют пространство костным цементом.
Источник