Лечение перипротезных переломов бедра
Переломы и трещины бедренной кости – это тяжелое осложнение, возникающее в ходе операции по замене тазобедренного сустава. Виной этому служат анатомические особенности строения бедра, плохое состояние костной ткани, ошибки врача при подготовке и проведении хирургического вмешательства. Отметим, что кости в области коленного сустава при эндопротезировании ломаются крайне редко в силу анатомических особенностей и техники операции.
Перелом бедренной кости во время операции
Нарушение целостности костей в ходе операции чаще всего возникают при установке бедренного компонента методом press-fit. Имплантация бесцементных ножек осложняется трещинами и переломами в 3-5,4% случаев. Выполнение цементного эндопротезирования приводит к развитию этих осложнений всего у 1,2% пациентов. При ревизионных (повторных) операциях трещины появляются в 18-30% случаев.
Бедренная и большеберцовая кости могут ломаться и в более отдаленные сроки после операции. Провоцирующим фактором служат травмы и случайные падения. Переломы в области тазобедренного сустава возникают в 0,1% случаев, коленного – в 0,3-2,5%.
Причины нарушения целостности костей
Переломы в позднем послеоперационном периоде (от 1 года) возникают из-за остеопороза или перипротезного остеолиза. Остеопения у таких пациентов приводит к снижению плотности костной ткани и чрезмерной хрупкости бедра. В итоге бедренная кость ломается под действием самого незначительного травмирующего фактора.
Частые причины интраоперационных трещин:
- Неудовлетворительное состояние костной ткани. У многих пациентов с деформирующим остеоартрозом врачи выявляют сопутствующий остеопороз. Низкая плотность костной ткани способствует появлению трещин и переломов.
- Выбор эндопротеза неподходящего размера. Большая ножка импланта требует от хирурга массивного рассверливания костно-мозгового канала. Это ведет к утончению кортикального слоя бедренной кости, из-за чего она с легкостью ломается.
- Ревизионное или онкологическое эндопротезирование. Проведение этих операций сопряжено с массивным повреждением костей. Например, при ревизионной замене суставов хирург извлекает предыдущий имплант из костно-мозгового канала, а при наличии опухолей – удаляет массивные фрагменты костной ткани.
Перелом импланта повлекший деструкцию бедренной кости.
Типы перипротезных переломов
В ортопедии используют Ванкуверскую классификацию Duncan и Masri 1995 года.
Таблица 1. Ванкуверская классификация.
| А – переломы в вертельной области | |
| AL | Нарушение целостности малого вертела |
| AG | Повреждение большого вертела |
| B – переломы в месте проекции или чуть дистальнее ножки эндопротеза | |
| B1 | Сохранение удовлетворительной стабильности протеза |
| B2 | Нестабильность протезной ножки при хорошем качестве костной ткани |
| B3 | Оскольчатый перелом на фоне остеолиза |
| С – переломы, локализованные намного дистальнее ножки протеза | |
При ревизионных операциях нарушение целостности костей более тяжелое. Это объясняется повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки эндопротеза или остеолизом костной ткани. Естественно, такие переломы тяжело поддаются лечению и чаще приводят к развитию осложнений.
Основные подходы к лечению интраоперационных трещин и переломов
Выбор тактики лечения зависит от локализации перелома и стабильности имплантированного эндопротеза. Определенную роль играет возраст пациента, наличие у него сопутствующей патологии, состояние костной ткани и возможность восстановления анатомической целостности бедренной кости.
Консервативное лечение
Допускается при трещинах типа A и B1 без смещения отломков. Поскольку непрерывность кости не нарушена и ножка эндопротеза стабильна, у врачей нет нужды устанавливать дополнительные фиксирующие приспособления.
Суть консервативного лечения заключается в:
- Задержке вертикализации. При отсутствии осложнений пациентам разрешают вставать на следующий день после хирургического вмешательства. Если операция осложнилась расколом бедра – постельный режим длится 10-14 дней.
- Ограничении физической нагрузки. В разных случаях врачи рекомендуют минимализировать нагрузку на прооперированную конечность на срок от 1 до 3 месяцев и использовать костыли. Это замедляет реабилитацию, но позволяет избежать осложнений.
Любопытно! При установке эндопротеза методом press-fit нередко случаются раскалывания бедра ниже его ножки. Обычно их выявляют на послеоперационных контрольных рентгенограммах. При несвоевременной диагностике и лечении такие расколы приводят к развитию гранулем и разрушению проксимального отдела бедра. В этом случае больному требуется плановое ревизионное эндопротезирование.
Остеосинтез серкляжными швами
Проводится при интраоперационных перипротезных переломах типа А. Отколовшийся малый или большой вертел фиксируют 1-2 серкляжными швами из титановой проволоки. Такое лечение дает хорошие отдаленные результаты и обеспечивает удовлетворительное функционирование протеза в будущем.
Остеосинтез серкляжными швами
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Остеосинтез пластинами
Необходим при переломах типа B2 и C. Для восстановления целостности бедра используют широкие накостные пластины LC-DCP и DF-LCP. Фиксируют их путем монокортикального введения винтов или наложения серкляжных швов. В ходе операции врачи стараются восстановить форму костно-мозгового канала и обеспечить возможность проведения в будущем ревизионной операции (если она понадобится).
Ранее врачи пытались лечить переломы типа B2 путем фиксации кости серкляжными швами. Подобная тактика вызывала серьезные осложнения почти у половины пациентов. Наиболее частыми их них были глубокие перипротезные инфекции и нестабильность ножки эндопротеза.
Остеосинтез длинными ревизионными ножками
Проводится при переломах типа В2 (которым предшествовала цементная фиксация протеза) и В3. В наше время хирурги используют ревизионные импланты с ножкой Вагнера, позволяющие зафиксировать костные отломки без применения дополнительных конструкций. Их установка требуется в тех случаях, когда нарушена первичная стабильность ножки эндопротеза.
Отметим, что в ряде случаев врачам не удается восстановить целостность бедренной кости с помощью одной лишь ревизионной ножки. В таких ситуациях они проводят еще и костную пластику. Дистальное блокирование ножки протеза позволяет добиться ее стабильности и препятствует ее дальнейшему проседанию.
При переломах типа В3 некоторые зарубежные авторы советуют применять эндопротезы с искусственным проксимальным отделом бедра. Данный метод лечения приемлем у пожилых пациентов, которым нужно побыстрее встать с постели и начать двигаться.
Профилактика и лечение поздних переломов
Специфической профилактики патологии на сегодня не существует. Однако снизить риск их развития можно с помощью препаратов, которые угнетают остеолизис (алендроновая, клодроновая, памидроновая кислота). Эти лекарства замедляют разрушение костной ткани, тем самым препятствуя асептическому расшатыванию импланта и нарушению целостности кости.
Переломы бедренной и большеберцовой костей без смещения обычно лечат консервативно. При смещении отломков больных показано оперативное вмешательство. Если компоненты эндопротеза стабильны и ориентированы правильно – врачи выполняют открытую репозицию и остеосинтез с применением пластин, винтов и т.д. В противном случае хирурги вынуждены делать одно- или двухмоментное ревизионное эндопротезирование.
Источник
- Авторы
- Резюме
- Рецензия
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Пивень И.М.
1
Бердюгин К.А.
1, 2
Пелевин И.А.
1
1 ГБУЗ СО «ЦСВМП «Уральский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина»
2 ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
Работа посвящена лечению перипротезных переломов бедренной кости с удлинением ножки эндопротеза. Разработан новый имплантат. Техника оперативного лечения применена у 60 пациентов, из которых 56 имели результаты в сроке наблюдения 1 год. Наиболее значимые осложнения включали в себя 1 случай глубокой перипротезной инфекции, в 2 случаях пришлось проводить повторное оперативное вмешательство в связи с переломом тонкой ножки протеза. Предложенная техника позволяет стабилизировать отломки бедренной кости и имплантат с минимальной кровопотерей, при этом позволяя добиться высокого результата функционального восстановления. Малоинвазивный доступ тем не менее дает необходимые возможности для оперативного приема. Таким образом, работа, связанная с выработкой оптимальных подходов к классификации перипротезных переломов, их ранней и эффективной диагностике, адекватному оперативному лечению, является актуальной.
перипротезный перелом бедра
ножка эндопротеза
нестабильность ножки
ретроградный интрамедуллярный остеосинтез
1. Vedi V. Fracture patterns around a cementless anatomic stem and risk factors for periprosthetic fracture / V. Vedi, W.L. Walter, M.D. O’Sullivan [et al.] // J. Bone Jt. Surg. Br. 2005. 87-B. 363-c.
2. Meyer C., Alt V., Schroeder L. et al. Treatment of periprosthetic femoral fractures by effective lengthening of the prosthesis // Clin. Orthop. Relat. Res. 2007. Oct. (463). 120-127.
3. Meyer C., Schnettler R. Intramedullary nailing. in: Periprosthetic Fracture Management (ed. Schutz M., Perka C.). 2013. AO publishing. 114-119.
4. Ricci W.M., Haydukewych G.J. Periprosthetic Fractures // Rockwood And Green’s Fractures In Adults / R.W. Bucholz, J.D. Heckman, J.D. Court-Brown, P. Tornetta. 7th Edition. 2010. 555-589.
5. Duncan C.P., Masri B.A. Fractures of the femur after hip replacement // Instructional Course Lectures 44 / I.L. Rosemont: D. Jackon ed. // Am. Acad. Orthop. Surg. 1995. 293-304.
6. Masri B.A., Meek R.M., Duncan C.P. Periprosthetic fractures evaluation and treatment // Clin. Orthop. 2004. 420. 80-95.
7. Amenabar T., Rahman W.A., Avhad V.V. et al. Vancouver type B2 and B3 periprosthetic fractures treated with revision total hip arthroplasty // International Orthopaedics (SICOT). 2015. 39:1927–1932.
Перипротезные переломы бедра являются одной из активно обсуждающихся проблем, связанных с эндопротезированием тазобедренных суставов. Увеличение количества перипротезных переломов связано с увеличением доли пожилых пациентов в популяции, локальным и системным остеопорозом, ростом количества операций эндопротезирования, техническими дефектами установки ножки [1]. По мере увеличения срока после операции встречаемость переломов бедренной кости около ножки эндопротеза нарастает и достигает 1-3,5% случаев после первичного и 3-7.8% после ревизионного эндопротезирования [2-4]. Основой для выбора тактики лечения является Ванкуверская классификация [5; 6], учитывающая уровень перелома по отношению к ножке, ее стабильность и состояние костного ложа. Переломы типа A в вертельной области сравнительно редки, и обычно не влияют на стабильность ножки. Переломы значительно ниже конца ножки (тип C) могут быть фиксированы безотносительно к наличию эндопротеза. Наиболее проблемными повреждениями являются диафизарные переломы в области ножки эндопротеза. При переломах типа B1 (стабильная ножка, хорошее костное ложе) применяется остеосинтез пластиной с различными комбинациями винтов и серкляжа. При переломах с нестабильной ножкой, тип B2, требуется замена ножки на длинную бесцементную, возможно, с остеосинтезом (пластина, серкляж) или без него. Если кость вокруг ножки значительно разрушена или разрежена, имеются дефекты, тип B3, то, кроме ревизионной ножки, дополнительно требуется остеосинтез и обязательно костная пластика или даже онкологический эндопротез [7-9].
Кроме этого, достижение стабильной фиксации требует применения специальных пластин с угловой стабильностью. После традиционного остеосинтеза бедра при перипротезных переломах нередки неудовлетворительные результаты и осложнения в виде не сращений и несостоятельности фиксации, которые составляют 4,5-42,8% [10-13], а потребность в повторных операциях в течение первого года составляет 21% [15].
Применение полых интрамедуллярных гвоздей для соединения их с ножкой протеза апробировано группами авторов из Голландии [14] и Германии [2; 3] в относительно небольших сериях от единичных наблюдений до 25 пациентов с хорошими результатами. Этот подход авторов полагают приемлемым только для повреждений со стабильной ножкой (B1 и С). Представленная техника операции включает открытый остеосинтез с обнажением конца ножки эндопротеза для репозиции и стыковки ее с индивидуально изготовленным интрамедуллярным стержнем, а также для удаления костного цемента.
Цель исследования – разработка технологии закрытого удлинения ножки эндопротеза блокируемым интрамедуллярным стержнем, обеспечивающей немедленную стабилизацию перелома и ножки эндопротеза.
Материалы и методы
В Уральском НИИТО разработана методика интрамедуллярного удлинения ножки эндопротеза при перипротезных переломах, позволяющая относительно малоинвазивно достигнуть стабилизации перелома и ножки эндопротеза с использованием недорогих отечественных имплантатов. Методом ретроградного удлинения ножки эндопротеза за 2007-2014 гг. оперировано 60 больных. По Ванкуверской классификации [5] к типу В1 относились 21 (35%), к типу В2 – 17 (28,4%), к типу В3 – 15 (25%), к типу С – 7 (11,6%). В 28 случаях остеосинтез выполнен в срок от 10 до 30 суток после травмы. В 32 случаях, в связи с поздним направлением пациентов после 30 суток, в 5 случаях имелись несращения после остеосинтеза пластинами с разрушением имплантата. Бесцементная фиксация имелась в 45 (75%) случаях, цементная в 15 (25%). Среди пациентов было 26 (43%) мужчин и 34 (57%) женщины. Возрастной диапазон от 24 до 90 лет.
Интрамедуллярные гвозди изготавливали индивидуально (ФГУП «ЦИТО», Москва). Для определения необходимой формы канала для ножки в изготавливаемом гвозде использовали идентичную ножку при ее доступности либо эти данные получали с помощью рентгенометрии.
Операция включала два этапа. Первым этапом проводилось восстановление длины и оси сегмента с помощью аппарата Илизарова упрощенной компоновки. Вторым этапом выполнялся остеосинтез интрамедуллярным стержнем, плотно стыкующимся с бедренным компонентом эндопротеза и запираемым винтами в дистальном отделе.
После дистракции и сопоставления отломков по длине выполняли стандартный ретроградный доступ в костно-мозговой канал бедренной кости через коленный сустав. Канал рассверливали до диаметра, равного внешнему диаметру гвоздя. В случаях переломов около стабильных бесцементных ножек (тип В1) с помощью специальных инструментов формировали паз между ножкой и стенкой костной трубки во избежание разобщения всей ножки с костным ложем.
При переломах около цементного эндопротеза у 5 пациентов с цементными ножками удалось выполнить остеосинтез закрыто, у 10 передне-наружным доступом около 10 см обнажали дистальную часть ножки и удаляли фрагменты цементной мантии на протяжении 40-45 мм.
С помощью стандартной рукоятки-кондуктора в канал бедра вводили интрамедуллярный гвоздь, на конец которого внедрялась ножка эндопротеза. С помощью молотка обеспечивалась плотная посадка ножки эндопротеза в соответствующий канал на интрамедуллярном гвозде. Дистальный конец гвоздя должен быть погружен под суставную поверхность дистального эпиметафиза бедра.
С помощью рукоятки-направителя стандартным образом выполняли запирание гвоздя 2-3-4 винтами диаметром 6 мм.
На следующий день после операции разрешали ходить с костылями. Увеличение нагрузки дозировалось пациентом по мере уменьшения болевого синдрома. Ранней активизации способствует небольшая травматичность операции и незначительная кровопотеря, а также хорошая первичная стабильность остеосинтеза.
Результаты
В срок 1 год после операции результаты изучены у 60 больных, сращение достигнуто у 56. Малоинвазивная операция и стабильная фиксация обеспечивали раннюю активизацию и возврат к ходьбе с нагрузкой. Нагрузка в послеоперационном периоде дозировалась самими пациентами. Ходьба без дополнительной опоры отмечена к 2 месяцам у 17 больных (28%), к 3 месяцам – у 32 (53%), к 1 году у 53 (88,3%). У 7 (11,6%) пациентов дополнительная опора (трость, костыли, ходунки) использовалась при передвижении до перелома. У одного пациента наблюдалась глубокая инфекция на фоне достигнутого сращения. Через 1,5 года после остеосинтеза выполнена двухэтапная ревизия с установкой стандартной бесцементной ножки. В двух случаях произошел перелом ножки эндопротеза – диаметр ножки на уровне стыка с гвоздем был всего 4-5 мм. Выполнена установка длинной ревизионной ножки. Все эти пациенты были с цементными протезами. Несращение перелома отмечено в 4 случаях, из них 2 летальных исхода. Один пациент умер на 2 сутки после операции в связи с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Другой умер на фоне нарастающей хронической почечной недостаточности (хронический гемодиализ) через 8 месяцев после операции остеосинтеза. В одном случае в результате нагрузки имела место более глубокая посадка ножки эндопротеза в гнездо приемной гильзы стержня, сращения при этом не наступило. Это потребовало поднятия системы «стержень – протез» с целью восстановления офсета. Не отмечено сращения перелома у пациента с нестабильной ножкой эндопротеза Сиваша (тип В2). Перелом произошел через 27 лет после эндопротезирования. Укорочение конечности после этого составляло 6 см. После остеосинтеза сохранилось укорочение 2 см. Через 4 года, несмотря на несращение, пациент результатом доволен, работает по специальности, результат по шкале Harris составляет 85 баллов (хороший).
Клинический пример. Больной 61 г. Поступил в октябре 2009 г. по поводу перипротезного перелома правого бедра (Vancouver B2) (Рис. 1). Эндопротезирование было выполнено за 6 мес. до перелома по поводу псевдоартроза шейки бедра, бесцементная ножка эндопротеза Сorail (DePuy). Через неделю после поступления выполнено закрытое удлинение ножки эндопротеза интрамедуллярным стержнем (Рис. 2). При оценке в срок 8 мес. после операции конечность полностью опорна, безболезненна. Рентгенологически – ось и длина бедра сохраняются, имеется сращение. Зон просветления вокруг ножки не отмечается, состояние расценено как реинтеграция ножки (рис. 3). Ножка внедрена в интрамедуллярный стержень, запертый в дистальном отделе винтами диаметром 6 мм. Видны признаки сращения в виде периостальной и эндостальной костной мозоли. На рис. 4, 5 представлены клинические результаты.
Рис. 1. Перелом бедренной кости в области ножки протеза, бесцементная ножка нестабильна, просела (Vancouver B2)
Рис. 2. Рентгенограммы (фас и профиль) через 8 мес. после операции.
Имеется сращение перелома. Признаков нестабильности ножки нет
Рис. 3. Профильная рентгенограмма проксимального отдела бедра. Через 8 месяцев после остеосинтеза зон резорбции вокруг ножки не отмечается, что свидетельствует о реинтеграции бесцементной ножки
Рис. 4. Через 8 мес. после операции.
Примечание. Жалоб нет, конечность опороспособна, не хромает, дополнительной опорой не пользуется, восстановлен преморбидный функциональный статус
Рис. 5. Через 6 лет после операции ведет активный образ жизни, без ограничений.
Примечание. Катается на коньках, велосипеде
Вывод
Достигнутые результаты свидетельствуют о высокой эффективности ретроградного удлинения ножки эндопротеза как малоинвазивного способа остеосинтеза любых перипротезных переломов. Дистрактор, представляющий собой аппарат Илизарова упрощенной компоновки, позволяет закрыто восстановить длину бедра и удержать ее до запирания гвоздя. Операция занимает меньше времени и требует меньшего количества участников. Учитывая малоинвазивность вмешательства, этот способ может выполняться у ослабленных больных с тяжелой сопутствующей патологией как «последняя операция». Целесообразно ее применение после неудач предыдущих остеосинтезов, в случаях псевдоартрозов после остеосинтеза пластинами или серкляжем. Возможно применение этой технологии в случае перелома на фоне нестабильной цементной ножки с последующей ревизией и заменой ножки на фоне сросшегося перелома. Изучение отдаленных результатов при переломах с нестабильными бесцементными ножками (тип B2 и B3), в случаях их реинтеграции, позволит изменить тактику в отношении этих типов переломов и избежать травматичных операций, сопровождающихся большой кровопотерей с применением дорогих ревизионных имплантов.
Библиографическая ссылка
Пивень И.М., Бердюгин К.А., Пелевин И.А. НОВЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИПРОТЕЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА МЕТОДОМ УДЛИНЕНИЯ НОЖКИ ЭНДОПРОТЕЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 4.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26686 (дата обращения: 04.03.2021).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник