Лечение при оскольчатом переломе костей голени

Переломы голени – распространенное в травматологии явление, они могут носить как легкий, так и тяжелый характер, от которого и происходит их классификация. Наиболее сложным считается оскольчатый перелом со смещением.  В статье подробно рассматривается характеристика этого вида травм, их классификация и лечение перелома голени со смещением и без.

Классификация травм

Голень представляет собой структурное соединение из двух трубчатых костей, мышц, сосудов, нервной ткани и соединительных элементов в нижней части конечности между коленным суставом и стопой. Костные элементы голени – это большая и малая берцовые кости.

Большая берцовая – кость трехгранной конструкции с наличием внутренней, наружной и задней поверхности. Верхняя область имеет расширенную часть, которая образует мыщелки для соединения с бедром. Нижняя часть с наличием выступа образует медиальную лодыжку.

Малая берцовая кость длинной и тонкой формы с верхней частью в виде головки – элемента для сочленения с большой берцовой костью. Нижняя область кости имеет утолщение для образования латеральной лодыжки.

Повреждение костной структуры двух этих элементов и характеризуют, как перелом голени. Он может сопровождаться повреждением тканей, сосудов, связочного аппарата, наличием и отсутствием отломков, и их смещением относительно места расположения. Все эти характеристики дают определение перелому.

Таблица № 1. Классификация переломов по их характеристикам.

Повреждение костей голени может произойти на любом их участке и от этого будет классифицироваться вид травмы и подбираться соответствующее лечение.

Травматология различает три вида переломов голени относительно их локализации:

• проксимальный перелом;
• перелом среднего отдела;
• дистальный перелом.

Повреждение верхней трети голени или проксимальный перелом

Перелом в этой области голени подразделяют на повреждение:

• мыщелка большой берцовой кости;
• бугристости большой берцовой кости;
• шейки и головки малой берцовой кости.

Перелом мыщелка большой берцовой кости

Повреждение такого характера происходит под воздействием падения на ноги с высоты. Такой фактор вызывает резкое сдавливание и область метафиза кости входит в эпифиз, который по своей структуре рыхлый и легко расчленяется на две части.

Как следствие, происходит перелом мыщелка. Если падение произошло при отведенной наружу голени страдает латеральный мыщелок, при внутреннем сгибе голени повреждается медиальный. Перелом мыщелка может произойти полностью или частично, частичное повреждение характеризуется наличием трещин или вдавливания.

Полный перелом делят еще на два вида:

1. Перелом костей голени без смещения мыщелка.
2. Перелом костей голени со смещением отломков мыщелка.

Симптомы травмы:

• при попытке вертикальной нагрузки на ногу возникает резкая боль;
• отек кожного покрова и мягких тканей в области повреждения;
• нарушена сгибательная функция коленного сустава;
• патологическое изменения формы в области коленного сустава;
• не естественно бледный цвет кожи;
• мурашки или чувство множества иголок на коже (возникает при повреждении нервов).

Методику лечения выбирают исходя из характеристик травмы и ее тяжести:

1. Закрытый тип перелома без смещения осколков подлежит фиксации при помощи гипсовой повязки, сроком до 30 дней. Так как это наименее сложное повреждение мыщелков не возникает потребности в применении более серьезной терапии.
2. Закрытый оскольчатый перелом костей голени с минимальным смещением требует закрытой репозиции с восстановлением отломков в первоначальное положение. Восстановление медиального мыщелка проводят при помощи тяги по оси с отведением голени к наружной стороне, далее накладывают гипсовую повязку.
3. Изолированный перелом мыщелка лечат с применением тяги по оси с отведением голени к внутренней стороне.
4. Лечение перелома голени со смещением мыщелка проводят с использованием скелетного вытяжения. Специальная медицинская спица проводится через дистальный метафиз большой берцовой кости с наложением петель, которые удерживают отломки фронтально.

При неэффективности всех вышеперечисленных методик или сильном повреждении врач может принять решение о хирургическом вмешательстве. Операция при переломе голени со смещением мыщелка проводится в течение пяти дней после травмы под общим наркозом.

При хирургическом вмешательстве делается разрез для обнажения суставной полости в области травмы для сопоставления отломков костного элемента, которые фиксируются при помощи костодержателей. Далее сшивают рану и накладывают гипсовую повязку, оставляя доступ к послеоперационной ране для последующей обработки. После снятия швов, оставленное окно, также, гипсуется.

Не редко, происходит двойной перелом голени со смещением обеих мыщелков, который предполагает проведение операции сразу на двух конечностях. Вправленные на место мыщелки фиксируются при помощи металлических болтов. Восстановление коленного сустава происходит в течение длительного периода, поэтому фиксирующие элементы удаляются через восемь месяцев хирургически, под наркозом.

Отрыв бугристости большой берцовой кости

Причиной таких травм является сокращение четырехглавой мышцы, как мгновенное, так и пассивное. Происходит это во время прыжка или приземления на согнутые конечности. Основная часть пострадавших – это спортсмены, выполняющие большое количество прыжков.

Симптоматика травмы:

• отек мягких тканей в верхней области голени;
• ограниченность движений в коленном суставе (невозможно согнуть и разогнуть колено);
• боль при прощупывании передней области коленного сустава

Отрыв бугристости большой берцовой кости – опасная травма, так как нарушается функционирование коленного сустава.

Повреждения в этой области делят на три типа, каждый из которых лечится по определенной методике, но всегда предпочтительнее консервативное лечение при переломе голени с отрывом бугристости:

1. Отрыв бугристости не полностью, ниже соединения ядер – гипсовая цилиндрическая повязка или лангета. Длительность ношения до 45 суток.
2. Отрыв бугристости полностью без вовлечения сустава – внесуставное повреждение. Для лечения выбирают из двух методик – лангета или хирургическое вмешательство. В минимальном количестве случаев достаточно лангеты, но в основном методика не приносит ожидаемого результата и применяется оперативное вмешательство.
3. Отрыв бугристости полностью с повреждением сустава – внутрисуставное повреждение. Данный тип травмы предполагает только оперативное вмешательство. В процессе операции делают надрез в области повреждения и сопоставляют отломки, фиксируя их металлическими винтами или проволокой. Через шесть недель после хирургического вмешательства голень гипсуют.

Перелом головки и шейки малой берцовой кости

Виной повреждения данной области служат прямые травматические факторы и поэтому данный вид травм встречается не часто. Перелом головки происходит, когда двуглавая мышца бедра отрывает ее часть и повреждается прикрепленное сухожилие.

Симптомы травмы:

• опухоль мягких тканей в области повреждения;
• боль при нажатии на травмированную область;
• снижение чувствительности кожного покрова с наружной стороны голени и стопы;
• неестественное положение стопы относительно голени;
• боль при вертикальной нагрузке на ногу.

Методика лечения выбирается согласно тяжести повреждения:

1. Перелом без смещения и не осложненный повреждением малоберцового нерва лечат при помощи гипсовой повязки до средней трети бедра, сроком на 21 день.
2. Перелом малоберцовой кости голени со смещением головки лечится при помощи оперативного вмешательства. В процессе делается разрез и открывается поврежденный участок для сопоставления отломков и их фиксации привинчиванием. При слишком маленьких отломках костного элемента производят скелетное вытяжение.
3. Перелом с повреждением малоберцового нерва требует первоначального востановления нервной ткани при помощи неврорафии (сшивания), а далее в зависимости от сложности перелома выбирают методику лечения. Оскольчатый перелом костей левой голени или правой без смещения лечат при помощи гипсовой повязки, перелом верхней трети голени со смещением при помощи закрытой репозиции или хирургического вмешательства.

Перелом средней части голени или диафизарный перелом

Переломы голени со смещением или без в средней трети голени возникает под воздействием прямой и непрямой травматической силы. Разлом костных элементов в средней области может произойти на любом отрезке кости, но наиболее часто травмирование происходит в нижней трети и на отрезке нижней и средней третей.

Эти места наиболее уязвимы из-за маленькой прочности большой берцовой кости, поверхностного расположения и минимального количества мышечной ткани в этой области.

Переломы в этой области характеризуются широким разнообразием, но наиболее распространены поперечный и косой перелом голени со смещением и образованием линии разлом на одном и нескольких уровнях. Продольный перелом встречается редко, так как для него обязательное условие – воздействие по оси, что является редким случаем в этой области.

Также характерное повреждение для средней трети – одновременный перелом двух костей голени со смещением (большой и малой берцовой), реже ломается один костный элемент из двух.

Симптомы травмы:

• нарушение осевого расположения голени;
• отечность мягких тканей в области повреждения;
• патологическая деформация;
• укорочение конечности может достигать трех сантиметров;
• диафизарный оскольчатый перелом обеих костей голени или одной может вызвать бледность кожного покрова (из-за давления, которое создает осколок кости);
• неестественная подвижность голени в области перелома;
• хруст костных отломков;
• не возможность вертикальной нагрузки на ногу, но сохранение подвижности (перелом верхней трети не позволяет нагружать конечность вертикально).

Терапия травм в среднем отделе зависит от локализации травмы и от ее характерных особенностей:

1. Перелом диафиза большой берцовой кости без смещения – гипсовая повязка на стопу, голень и до средней части бедра. Поперечный вид перелома в этой области требует наложения стремени до 10 дня после травмы, косой до 25 дня.
2. Перелом правой голени со смещением и перелом левой голени со смещением большой берцовой кости, данные тип перелома требует применения скелетного вытяжения. Этот метод предполагает проведение специальной медицинской спицы через пяточную кость и утяжеляют массой до 7кг. По мере становления отломков кости на место груз уменьшают до 4-6кг. После полного восстановления отломков на место груз заменяют фиксирующей гипсовой повязкой до середины бедра.
3. Перелом нижней части малой берцовой кости – гипсовая повязка с последующим применением стремени, через несколько дней.
4. Перелом средней и верхней части малой берцовой кости – гипсовый тугор.
5. Поперечный оскольчатый перелом лодыжки голени с повреждением двух костей одновременно – репозиция, гипс до середины бедра и стремя через 12 дней после травмы.
6. Косой и винтовой закрытый оскольчатый перелом голени со смещением и без – скелетное вытяжение с весом до пяти килограмм, сроком до одного месяца. После образования первичной костной мозоли накладывают гипс с использованием стремени, до середины бедра.
7. Перелом костей левой голени со смещением и перелом костей правой голени со смещением – скелетное вытяжение с использованием спицы, которую проводят через пяточную кость. Первоначальный вес груза составляет от 7 до 9 кг. По мере восстановления отломков вес уменьшают до 5 кг. Вытяжение проводят на протяжении месяца, далее заменяют его гипсовую повязку до середины бедра.

Показанием к применению оперативного вмешательства является:

• открытый оскольчатый перелом голени;
• поперечные переломы со смещением отломков по длине;
• не результативность консервативных методов лечения;
• повреждение сосудистой ткани при любом виде перелома.

Перелом в нижней трети голени или дистальный перелом

Анатомические особенности этой части голени предполагают большое количество суставных площадок и сухожилий для нормального функционирования всего голеностопного сустава. Но это и причина повышенного травматизма этой области и опасных повреждений.

Костные элементы в строении дистальной области:

• наружная лодыжка;
• внутренняя лодыжка;
• дистальная часть малой и большой берцовой кости;
• блок таранной кости.

Симптомы травмы:

• болевые ощущения в области лодыжки или голеностопа;
• сильная и резкая боль при любой нагрузке на конечность;
• отечность в области перелома или в большей части конечности;
• боль при пальпации поврежденной области;
• гематома в области пятки;
• нарушение функционирования голеностопного сустава;
• не естественная подвижность стопы;
• хруст костных отломков;
• выворачивание стопы внутрь или наружу.

Наиболее частый тип повреждений дистальной области — перелом лодыжки со смещением, который не всегда можно исправить при помощи консервативного лечения.

Случаи, при которых допустимо использовать консервативное лечение:

• закрытый перелом без смещения;
• минимальное травмирование связочного аппарата голеностопа;
• перелом нижней трети голени со смещением в области лодыжки с минимальным отхождением отломков в сторону;
• противопоказания к оперативному вмешательству.

В других случаях лечение переломов голени со смещением проводят при помощи оперативного вмешательства.

Показания к операции:

• открытый характер травмы;
• перелом с сильным смещением отломков;
• не эффективность ручной репозиции при легких переломах;
• повреждение обеих лодыжек одновременно;
• перелом наружной лодыжки со смещением и в комбинации с повреждением заднего отдела большой и малой берцовой кости более, чем на треть площади;
• серьезные повреждения связочного аппарата голеностопа;
• разрыв межберцового соединения.

Лечение переломов костей голени со смещением при помощи хирургического вмешательства, виды операций:

1. Скрепление межберцового соединения. Специальный медицинский болт крепится через малую и большую берцовую кость с соблюдением угла от латеральной лодыжки.
2. Остеосинтез латеральной лодыжки. При проведении операции используется штифт, который проводят через лодыжку и по оси малой берцовой кости. Штифт при переломе голени крепят дополнительным гвоздем к медиальной лодыжке.
3. Остеосинтез медиальной лодыжки. Поврежденная лодыжка крепится двулопастным гвоздем под углом 90° к линии разлома. При наличии отломков их фиксируют отдельно винтами.
4. Остеосинтез отломков большой берцовой кости. Сквозь сустав голеностопа соеденяют отломки кости при помощи шурупа.

Лечение при помощи лекарственных препаратов

После сопоставления костных отломков и наложения гипса лечение переломов не заканчивается и длится до образования костной мозоли, которая закрывает место повреждения.

Для ускорения процессов регенерации костной ткани назначаются лекарственные препараты:

1. Лекарства на основе Хондроитина и Глюкозамина усиливают процессы образования хрящей и питают костную ткань. За счет регулирования минеральной плотности костей ускоряется срастание поврежденной области. Инструкция к препаратам запрещает бесконтрольный прием лекарственных средств.
2. Иммуномодуляторы помогают организму восстановиться быстрее после сложных открытых переломов и оперативного вмешательства.
3. Средства на основе кальция применяются после формирования костной мозоли для укрепления кости. Можно выбрать препараты комплексного содержания с витаминами и минералами или моно лекарства с одним кальцием цена, на которые гораздо ниже.

Видео в этой статье – методы лечения открытых осколочных переломов голени.