Литература на тему перелом шейки бедра

Перелом шейки бедра

Перелом
шейки бедра

Каждый народ
имеет ту медицину, которую ему финансируют”.

Перефразированный
В.Сумбатов.

Анатомия
бедренной кости и тазобедренного сустава

Бедренная кость
– самая большая и длинная трубчатая кость в организме человека. Она состоит из
тела и двух эпифизов (концов). Верхний эпифиз заканчивается округлой головкой
бедренной кости, которая соединяется с тазовой костью. Тело бедренной кости
соединяется с ее головкой при помощи суженной части шейки. На границе шейки
бедренной кости и тела находятся два мощных костных выступа: большой вертел над
шейкой и малый вертел у нижнего края шейки. Вертела соединяются межвертельной
линией и межвертельным гребнем. Дистальный (нижний) конец бедренной кости
расширен и представлен медиальными и латеральными мыщелками. Наиболее высокие
части мыщелков называются соответственно медиальным (срединным) и латеральным
(боковым) надмыщелками. Мыщелки с одной стороны отделяются один от другого
глубокой межмыщелковой ямкой. Мыщелки бедра образуют суставную поверхность для
соединения с большеберцовой костью и надколенником.

Тазобедренный
сустав – простой чашеобразный сустав, образованный вертлужной впадиной тазовой
кости и головкой бедренной кости. Внутри сустава находится круглая связка
головки бедренной кости, в которой проходят кровеносные сосуды и нервы к
головке бедренной кости.

Суставная
капсула прикрепляется по краю вертлужной впадины, хорошо укрепляется
подвздошно-бедренной, лобково-бедренной и седалищно-бедренной связкой. Связка,
окружающая сверху шейку бедренной кости, называется круговой зоной. Движение в
тазобедренном суставе (вращение, приведение и отведение, сгибание и разгибание)
происходит вокруг трех осей: вертикальной, сагиттальной и фронтальной.

Перелом
шейки бедра

Под переломом
шейки бедра подразумевают три вида переломов: переломы в областях шейки,
головки и большого вертела. По степени тяжести, боли они, безусловно,
отличаются друг от друга. Но, тем не менее, принципы ухода более или менее
одинаковы во всех этих случаях.

Если плоскость
перелома проходит выше прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру,
переломы называются медиальными (срединными). Медиальные переломы шейки бедра –
внутрисуставные. Линия медиального перелома может проходить вблизи перехода
шейки в головку бедра, или через шейку.

Если плоскость
перелома проходит ниже прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом
называется латеральным (боковым), или вертельным. Bсе боковые переломы
внесуставные.

Как медиальные,
так и вертельные переломы чаше наблюдаются у лиц пожилого возраста и обычно
наступают при нагрузке (чаще при падении) на область большого вертела. Сила
травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на
фоне старческого остеопороза.

Самое главное –
знать симптомы перелома шейки бедра или переломов в этой области.

Первый симптом
– это боль, которая концентрируется в паху. Она не резкая, поэтому больной
может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения
боль становится сильнее. Она также усиливается, если попробовать постучать
легким поколачиванием по пятке той ноги, которую, как вы предполагаете, человек
сломал.

Второй симптом
– это наружная ротация, то есть сломанная нога немного поворачивается кнаружи.
Это можно заметить по стопе.

Третий симптом
– укорочение конечности. Абсолютная ее длина не меняется, а происходит
относительное укорочение примерно на 2-4 см. Если ноги аккуратно выпрямить, то
одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость
сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу.

Четвертый
симптом – “прилипшая” пятка. Если попросить пострадавшего подержать
на весу выпрямленную ногу, сделать этого ему не удастся, пятка все время будет
скользить по поверхности кровати, хотя другие движения (сгибание, разгибание)
возможны.

Существуют
такие переломы, при которых больные могут ходить несколько дней и даже недель,
но это встречается очень редко. Признаки в этих случаях те же, но боль в
области большого вертела и в паху незначительная, и пациент может двигаться.

Первая
помощь при переломе шейки бедренной кости

Не пытайтесь
придавать ноге привычное положение. Первое, что необходимо сделать, – уложить
пострадавшего на спину, зафиксировать ногу шиной, обязательно с захватом
коленного и тазобедренного суставов, и только после этого доставить в
медицинское учреждение.

Лечение

Лечение
медиальных переломов представляет большие трудности. Условия для сращения
неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью
иммобилизации (обеспечения неподвижности). Костное сращение перелома наступает
через 6-8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к
развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной
причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным
обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное
вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в
настоящее время не используются.

При таких
переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех
случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм
или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию
(накладывают скелетное вытяжение). Цель этого метода – спасение жизни больного.

Операцию
производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления,
то до операции накладывают скелетное вытяжение.

Для
остеосинтеза (восстановления костной ткани) чаще всего используют этакий
трехлопастный гвоздь.

У пожилых
больных с переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез
перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом.
Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше
70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также
возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, а в
случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной
кости с 3-4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для
ослабленных больных пожилого и старческого возраста.

Прогноз в
отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при
оперативном лечении.

Уход за
пациентами с переломами в области шейки бедра

При уходе за
пациентами с переломами в области шейки бедра возникает ряд проблем, требующих
решения. Первая из них – это боль в паху и ноге. Она бывает несильной, но
приносит с собой дискомфорт и, как следствие, нарушение психологического
контакта с человеком – с ним трудно общаться.

Другая проблема
– это недержание мочи у некоторых пациентов в течение первых дней. Если такое
происходит, то вы должны знать, что при нормальном уходе, правильном, своевременном
оказании помощи эта проблема очень быстро разрешается, если, конечно, нет
функционального расстройства мочевого пузыря.

Одна из
важнейших проблем – пролежни. У таких людей они возникают в основном на крестце
и на пятке больной ноги. Поэтому сразу же после того, как человек попал в
лежачее положение, эти места нуждаются в профилактике пролежней.

Наиболее
эффективный способ предупреждения пролежней – частая смена положения. Но
единственная для этого возможность – поворачиваться на здоровый бок и отрывать
таз от постели – крайне болезненна. Бывает так, что дискомфорт или боль от
самого перелома настолько сильна, что больной не фиксирует боль в области
крестца, а мы замечаем пролежень лишь при перестилании.

Из-за того, что
крестец постоянно находится в соприкосновении с кроватью, а кожа может
увлажняться, для предупреждения ее опрелости нужно обязательно применять
подсушивающие мази или присыпки (тальк для тела, цинковую мазь). Очень важно
часто менять белье, под крестцом – пеленки.

Эффективен
массаж: он помогает справится с застоем крови в пораженной ноге, который ведет
к усилению боли. Лучше всего делать легкий поглаживающий массаж от стопы к
телу. Следует также наладить приспособления, помогающие хотя бы поднять таз от
постели, давая отдых крестцу, если поворачиваться на бок невозможно.

Все больные,
длительное время находящиеся в лежачем положении, страдают атонией кишечника,
следствием которой бывают запоры. С этой проблемой тяжело справиться, поскольку
боль, с одной стороны, препятствует активному движению и, с другой стороны,
отрицательно сказывается на аппетите – больной ест мало, и у него возникают
запоры. Боль от задержки стула усиливает боль от перелома. Запор – очень
большая проблема для тех, кто сломал шейку бедра. Профилактику лучше начинать
сразу, с первого часа, с первого дня. Для этого необходимо пользоваться
продуктами, которые вызывают повышенную перистальтику. Хороший результат дает
прием подсолнечного масла, использование кисломолочных продуктов. Можно
применять различные средства, стимулирующие перистальтику, например капли
гуталакс.

Длительное
пребывание в лежачем положении ведет к еще одному серьезному осложнению –
пневмонии, в основном, конечно, у старых людей. Это довольно частое осложнение
и требует активных занятий дыхательной гимнастикой.

Наружная
ротация стопы – следующая проблема. Если пациент со временем сможет встать и
даже ходить после перелома шейки бедра, то вывернутая вследствие ротации стопа
будет мешать ходить. Ногу следует фиксировать или с помощью лонгеты, или ботиночка,
к каблуку которого прибита палка, препятствующая повороту ноги на внешнюю
сторону. Удобнее, конечно, лонгета. Из нее ногу легко и достать, и вложить. По
возможности, первое время нога должна постоянно находиться в этой лонгете или
ботинке. В лонгету или ботинок нужно положить кусочек меха или поролона для
того, чтобы не было пролежней.

Наблюдаются
проблемы с психикой. У некоторых пожилых людей развивается деменция, то есть
старческое слабоумие. Боль, ограниченное пространство, снижение собственных возможностей
– все это способствует обострению психических заболеваний. Может развиваться
депрессия, в основном у тех, у кого сознание нормальное. Характерно чувство
подавленности. Помощь в таких случаях заключается в создании привычной, удобной
обстановки, налаживании максимального общения с таким больным.

Если все
протекает без осложнений и основную проблему боли вы разрешили, то с 5-го или
10-го дня пациента можно усаживать в кровати. С 10-го или 15-го дня ему можно
вставать около кровати и стоять при помощи стула, вокера – ходунков, палочки. С
21-го дня нужно пробовать потихоньку передвигаться. Если у больного сильная
боль или присоединяются какие-то осложнения, то эти сроки могут, естественно,
увеличиваться. А в случае, если сам больной заинтересован в том, чтобы поскорее
встать и ходить, сроки могут и уменьшаться.

Нечто
интересное

Остеопороз –
это разрежение и истончение костей ткани. Кости становятся настолько хрупкими и
ломкими, что для перелома достаточно самого легкого напряжения. Всемирная организация
здравоохранения приравнивает остеопороз по распространенности к таким
заболеваниям века, как сердечно-сосудистые, онкологические заболевания,
сахарный диабет.

Если есть
остеопороз, а перелома еще нет, вам необходима профилактика. Сегодня существует
достаточно много препаратов кальция, которые широко применяются для
профилактики остеопороза.

Препараты,
содержащие кальцитонин увеличивают подвижность больных, ускоряют процесс
заживления переломов. Даже при коротком курсе лечения снижается риск повреждения
позвонков и развития периферических переломов, поскольку механизм их действия
направлен на снижения потери костной массы за счет подавления активности
остеокластов – разрушителей клеток кости. В результате повышается возможность
ее возникновения.

В результате
исследований, которые проводились за рубежом, установлено, что у больных
остеопорозом, лечившихся кальцитонином, частота новых переломов снижается почти
на 60%.

Список
литературы

Для подготовки
данной работы были использованы материалы с сайта https://medicinform.net/

Среди людей старческого возраста в 30% случаев такой перелом приводит к летальному исходу в течение года после травмы. Причиной смерти является малоподвижность человека, приводящая к развитию смертельно опасных осложнений.

Более чем в 90% случаев переломы в области ТБС возникают у людей старше 70 лет с остеопорозом ІІ-ІІІ степени. Их бедренная кость ломается в результате падения. Такие переломы очень плохо срастаются из-за низкой минеральной плотности костей и плохого кровоснабжения тазобедренного сустава. В молодом возрасте кости ТБС ломаются реже, что обусловлено их высокой прочностью и устойчивостью к действию травмирующих факторов.

Виды переломов

Перелом ТБС – это обширное и неконкретное понятие. На самом деле тазобедренный сустав образован несколькими костями и ломаться может любая из них.

Среди переломов тазобедренного сустава лидирующую позицию занимают повреждения шейки бедренной кости и межвертельной зоны. Нарушения целостности вертлужной впадины встречаются намного реже.

В международной классификации болезней МКБ-10 переломам шейки бедра присвоен код S72.0. Повреждение вертлужной впадины имеет шифр S32.4.

Проксимальный отдел бедренной кости, который участвует в формировании ТБС, состоит из головки, шейки, тела и двух вертелов, соединенных между собой межвертельным гребнем. По статистике, в 57% случаев нарушение целостности кости происходит в области шейки бедра. У 36% больных врачи выявляют чрезвертельные переломы.

Переломы могут быть без смещения, частично смещенными и со смещением (на фото вы можете увидеть разницу между ними). Наиболее тяжелое течение и прогноз имеют переломы, сопровождающиеся смещением обломков бедренной кости. Они приводят к нарушению кровообращения в костных тканях, из-за чего плохо срастаются. Лечение таких переломов чаще всего проводят путем эндопротезирования.

Переломы вертлужной впадины обычно возникают вследствие ДТП или падений с высоты. Кости таза при этом ломаются и нередко смещаются.

Первая помощь при любом виде перелома заключается в иммобилизации нижней конечности. Поврежденную ногу и таз фиксируют в том положении, в котором они находятся. Для обездвиживания используют специальные шины, а при их отсутствии – длинные доски или палки. Если у больного имеется кровотечение – ему накладывают жгут. В таком виде человека немедленно доставляют в больницу для неотложной помощи.

Травмы бедренной кости

По статистике, данную патологию выявляют у 80% женщин старше 50 лет и практически всех мужчин в возрасте более 75 лет. У представительниц женского пола остеопороз развивается намного раньше, что обусловлено массивной потерей кальция в период менопаузы.

Если человек не восполняет дефицит кальция с помощью витамино-минеральных комплексов, витамина D, кальций- и фосфорсодержащих препаратов, то у него начинается деминерализации костей. Проще говоря, минералы Ca и P вымываются, поступают в кровь и разносятся по всему организму. Попадая в органы и ткани, они выполняют там ряд жизненно важных функций.

Поскольку шейка наиболее тонкая часть бедренной кости, именно она страдает чаще всего. Чрезвертельные переломы и повреждения головки встречаются намного реже. Последние обычно сочетаются с нарушением целостности костей таза.

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций переломов шейки бедра. Разные виды переломов имеют совершенно различный прогноз. К примеру, у людей младше 50 лет трансцервикальные переломы с углом менее 30 градусов срастаются относительно хорошо. У лиц более старшей возрастной категории субкапитальные повреждения и переломы с углом более 50 градусов срастаются крайне тяжело и имеют неблагоприятный прогноз.

1. Субкапитальный. Располагается на границе между головкой и шейкой бедренной кости. Наименее благоприятный прогноз.
2. Трансцервикальный. Локализуется в наиболее уязвимом месте – в области шейки бедренной кости.
3. Базисцервикальный. Находится в месте соединения шейки с телом бедренной кости. Срастается намного лучше, чем предыдущие два варианта.

Большое прогностическое значение имеет угол слома. При вертикальном положении существует большой риск смещения с последующим нарушением кровообращения в тканях бедренной кости. Такие переломы имеют наиболее неблагоприятный прогноз.

Переломы шейки бедренной кости могут сопровождаться вколачиванием, растяжением, сдавливанием, смещением или ротацией костных фрагментов. Все это отягощает состояние больного, ухудшает прогноз на выздоровление.

Вертельные, межвертельные и подвертельные виды

Второе по частоте место среди переломов тазобедренного сустава занимают травмы в вертельной области бедренной кости. Бывают со смещением или без него. Нарушение целостности костей может иметь разную выраженность и тяжесть. Переломы в вертельной зоне чаще встречаются у лиц относительно молодого возраста. Они возникают вследствие падения или действия отрывного механизма.

Наиболее благоприятное течение имеют переломы большого и малого вертела, не сопровождающиеся смещением костных фрагментов. Они не вызывают серьезных повреждений и осложнений. Для их лечения обычно не требуется хирургическое вмешательство. Операция и внутренняя фиксация обломков кости нужна лишь в случае их смещения.

АО-классификация переломов вертельной зоны:

1. Простые чрезвертельные. Одна линия перелома, которая проходит в области между большим и малым вертелом.
2. Многооскольчатые чрезвертельные. В вертельной зоне образуется несколько костных фрагментов. Раздробление кости на части.
3. Подвертельные. Располагаются в проксимальном отделе бедренной кости ниже малого вертела, но не далее 5 сантиметров от него.

Деструкция вертлужной впадины

По статистике, переломы тазовых костей случаются у людей в возрасте 21-40 лет. Их основные причины – автомобильные аварии и серьезные бытовые травмы. Переломы вертлужной впадины составляют около 15-20% всех травматических повреждений таза. Они сопровождаются переломами и вывихами головки бедренной кости.

Неосложненные переломы вертлужной впадины у людей молодого возраста лечат без хирургического вмешательства. Операция требуется при Т-образных переломах, интерпозиции обломков в суставе, невправившихся переломовывихах и массивных переломах заднего края впадины.

Травмы в младшей возрастной группе

В младшей возрастной группе встречаются вертельные, подвертельные, чрезвертельные, переломы вертлужной впадины и шейки бедренной кости. Последние обычно имеют трансцеврикальную или базальноцервикальную локализацию и относятся к II и III типам по Pauwels.

Основным методом лечения переломов тазобедренного сустава в младшей возрастной группе является внутренний остеосинтез.

Суть методики внутреннего остеосинтеза заключается в репозиции костных фрагментов и их фиксации. С этой целью могут использовать штифты, винты, пластины, спицы и т.д. Импланты обычно изготавливают из титановых, молибденхронивоникелевых или других сплавов, устойчивых к окислению в тканях организма.

Для успеха остеосинтеза требуется:

• отсутствие выраженного остеопороза;
• сохранение нормальной минеральной плотности костной ткани;
• отсутствие нарушений кровоснабжения костей тазобедренного сустава;
• точное и прочное сопоставление костных фрагментов хирургом;
• минимальная травматизация околосуставных тканей в ходе операции;
• механическая совместимость импланта и костной ткани;
• ранняя двигательная активность в послеоперационном периоде.

Существуют разные техники остеосинтеза. При выборе метода хирургического вмешательства врачи учитывают индивидуальные анатомо-физиологические особенности строения бедренной кости человека, локализацию перелома, его направление и тип по Pauwels.

По статистике, несращение переломов тазобедренного сустава наблюдается у 10-30%, аваскулярный асептический некроз головки бедренной кости – у 10-40% больных. Как правило, этим пациентам в итоге приходится делать полное эндопротезирование ТБС.

При тяжелых оскольчатых переломах ТБС, сопровождающихся нарушением кровообращения в бедренной кости, от внутреннего остеосинтеза лучше отказаться. Скорее всего, он не поможет восстановить целостность и функциональную активность сустава.

Особенности пожилого возраста

В 90-95% случаев переломы в области тазобедренного сустава случаются у пожилых людей в возрасте старше 60 лет. Практически у каждого из них выявляют сопутствующий остеопороз (снижение плотности костной ткани). Также у лиц старшего возраста наблюдается ухудшение кровообращения в костных структурах ТБС. Все эти факторы мешают нормальному сращению костей и делают внутренний остеосинтез малоэффективным.

После остеосинтеза у пожилых людей могут развиваться осложнения. Частота несращений переломов с последующей резорбцией шейки бедра и формированием ложного сустава составляет 18-40%. Асептический некроз головки бедренной кости возникает у 17-25% пациентов.

Факторы риска падений в старческом возрасте:

• плохое зрение;
• остаточные явления после инсультов;
• прием лекарств со снотворным или гипнотическим действием;
• мышечная атрофия;
• паркинсонизм;
• отсутствие костылей или других вспомогательных средств при ходьбе;
• неправильно обустроенный быт (скользящие по полу ковры, перетянутые через всю комнату электрические провода и т.д.).

Основной целью лечения переломов ТБС в старческом возрасте является ранний подъем с постели. Он необходим для профилактики пролежней и застойных пневмоний – тяжелых осложнений, которые нередко приводят к смерти пациента.

Добиться ранней активизации людей старческого возраста можно с помощью эндопротезирования – замены тазобедренного сустава искусственным имплантом. При отсутствии осложнений во время операции человек может вставать с постели уже на второй-третий день. После окончания реабилитационного периода он получает возможность нормально передвигаться без какой—либо сторонней помощи.

Эндопротезирование как метод лечения

Из-за плохого кровоснабжения и остеопороза у пожилых людей практически все переломы срастаются плохо. Более того, вживление металлических штифтов или пластин активизирует процессы остеолиза – разрушения костной ткани. В результате после внутреннего остеосинтеза состояние многих пациентов лишь усугубляется.

В наши дни наиболее эффективным методом лечения переломов ТБС является эндопротезирование. Замена фрагментов тазобедренного сустава искуственными имплантами обеспечивает ранний подъем с постели, позволяет существенно сократить период реабилитации и восстановить опорную функцию нижней конечности. Это, в свою очередь, дает возможность избежать жизненноопасных осложнений, от которых многие пожилые люди гибнут в первый год после травмы.

Фиксация компонентов протеза с помощью специального цемента обеспечивает их надежное крепление к поверхностям остеопорозных костей.

Как показала практика, тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедра дает благоприятные результаты в 90% случаев. Это значит, что полная замена тазобедренного сустава намного эффективней внутреннего и наружного остеосинтеза.

Показания и противопоказания

Замену тазобедренного сустава врачи рекомендуют всем пациентам старше 70 лет с переломами и ложными суставами шейки бедра. Также эндопротезирование выполняют всем больным, у которых развился асептический некроз головки бедренной кости. Плановую замену ТБС могут выполнять пациентам с деформирующими остеоартрозами и коксартрозами III степени. Показанием к операции также являются опухолевые процессы в области тазобедренного сустава.

Противопоказания к эндопротезированию:

• тяжелая сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма;
• хроническая дыхательная недостаточность ІІ-ІІІ степени;
• неспособность человека самостоятельно передвигаться;
• воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
• наличие несанированных очагов хронической инфекции в организме;
• перенесенная в прошлом генерализированная инфекция (сепсис);
• отсутствие костномозгового канала в бедренной кости.

При наличии противопоказаний выполнять операцию по замене тазобедренного сустава опасно. Из-за тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной системы больной может попросту не перенести наркоз. Наличие инфекции в суставной полости или в любой другой части тела может привести к развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. А неспособность пациента передвигаться без сторонней помощи очень сильно затруднит реабилитацию.

Остеосинтез шейки бедра или эндопротезирование?

Длительность реабилитации после внутреннего остеосинтеза составляет в среднем 12 месяцев, после эндопротезирования – 5-6 месяцев. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам, которые перенесли операцию на ТБС, проводят антибиотикопрофилактику и профилактику тромбоэмболических осложнений.

Пациенты после остеосинтеза находятся на постельном режиме в течение первых 3-5 дней. После этого им разрешают двигать конечностью и вставать с постели. Позже больным назначают массаж, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, плаванье в бассейне. Физиотерапия при переломах ТБС помогает улучшить кровообращение в области сустава и тем самым ускорить выздоровление. Фиксирующие пластины или штифты удаляют лишь после полного срастания перелома и восстановления функциональной активности сустава. Как правило, это происходит через 12-18 месяцев после хирургического вмешательства.

В случае эндопротезирования восстановительный период длится намного меньше. При помощи медицинского персонала человек может вставать с постели уже на второй день после операции. Вскоре он начинает передвигаться самостоятельно, с помощью костылей или специальных ходунков. Еще через 2-3 месяца он может от них отказаться. При выполнении всех рекомендаций врача и правильной реабилитации больной возвращается к привычному образу жизни уже через полгода.