Лучевая косорукость после перелома

Врожденная косорукость

Выделяют два типа врожденной косорукости: лучевую и локтевую. Лучевая косорукость формируется при недоразвитии либо отсутствии лучевой кости и ассоциированных с ней сухожилий, локтевая – при недоразвитии либо отсутствии локтевой кости и соответствующих сухожилий. Каждый тип врожденной косорукости подразделяется на несколько подтипов с учетом степени недоразвития кости.

Локтевая косорукость:

• Умеренная гипоплазия. Локтевая кость укорочена на 10-29% в сравнении с лучевой.
• Выраженная гипоплазия – локтевая кость укорочена на 30-69% в сравнении с лучевой.
• Рудимент локтевой кости – локтевая кость укорочена на 70-99% в сравнении с лучевой.
• Аплазия локтевой кости – локтевая кость полностью отсутствует.

Лучевая косорукость:

• 1 степень – лучевая кость укорочена не более, чем на 50% от нормы.
• 2 степень – лучевая кость укорочена более, чем на 50% от нормы.
• 3 степень – лучевая кость полностью отсутствует.

Кроме того, при лучевой косорукости специалисты в области ортопедии и травматологии выделяют 4 типа кисти:

• 1 тип – гипоплазия первой пястной кости и мышц тенара (возвышения, расположенного между I пальцем и лучезапястным суставом).
• 2 тип – I пястная кость отсутствует, выявляется недоразвитие фаланг 1 пальца.
• 3 тип – I пястная кость и I палец отсутствуют, может также наблюдаться отсутствие II и III пальцев.
• 4 тип – кости кисти развиты нормально.

При лучевой косорукости кисть находится в положении пронации, между кистью и предплечьем образуется угол, открытый в сторону лучевой поверхности (сторону большого пальца). По тыльной поверхности выявляется проксимальное смещение кисти по отношению к головке локтевой кости. Кисть вращается вокруг головки, как флажок флюгера.

У большинства пациентов с врожденной косорукостью наблюдаются различные дефекты кисти: отсутствие I пальца, отсутствие I пястной кости, отсутствие I, II и III пальцев. I палец может быть укороченным, состоять из одной фаланги или из-за отсутствия I пястной кости висеть на кожной ножке. V и IV пальцы при этом развиты нормально. Из-за недоразвития и контрактур пальцев функциональные возможности кисти резко ограничены, захват предметов часто невозможен.

Предплечье обычно укорочено, головка локтевой кости выступает. Из-за деформации локтевой кости возникает дугообразное искривление предплечья с выпуклостью, обращенной в локтевую сторону (сторону V пальца). Мышцы предплечья недоразвиты. Пронаторы и супинаторы предплечья, длинные мышцы I пальца и плечелучевая мышца нередко отсутствуют. Возможно также отсутствие длинной головки бицепса плеча. При аплазии лучевой кости также наблюдается отсутствие лучевой артерии.

При локтевой косорукости кисть находится в положении супинации, между кистью и предплечьем образуется угол, открытый в локтевую сторону (сторону V пальца). V и IV пальцы часто отсутствуют или недоразвиты. Предплечье укорочено. Из-за деформации лучевой кости образуется дугообразное искривление, обращенное выпуклостью в лучевую сторону (сторону I пальца). Движения в локтевом суставе ограничены из-за вывиха головки лучевой кости. Мышцы предплечья с локтевой стороны недоразвиты или отсутствуют. Функция кисти нарушена меньше, чем при лучевой косорукости.

Лечение начинается с первых дней жизни. Младенцам, не достигшим 6-месячного возраста, назначается консервативная терапия, направленная на «растягивание» мягких тканей, уменьшение и предотвращение развития контрактур. Пациенты направляются на ЛФК, массаж и ношение ортезов. Операции рекомендуется проводить в возрасте до 1 года, оптимальный период – 6-9 месяцев.

Показанием к хирургическому вмешательству являются неустраняемые контрактуры в лучезапястном и локтевом суставах, некорригируемое отклонение кисти по отношению к предплечью и ограничения функции кисти. В зависимости от степени и вида деформации вмешательство может быть как одномоментным, так и многоэтапным. На первом этапе ликвидируют самую функционально значимую деформацию, на последующих этапах проводят коррекцию мелких деформаций и, при возможности – косметических дефектов.

При лучевой косорукости проводятся хирургические вмешательства, направленные на восстановление «вилки» в области лучезапястного сустава. При выраженных контрактурах вмешательство на костях выполняется в сочетании с удлинением сгибателей кисти и кожной пластикой. При аплазии лучевой кости осуществляется радиализация или централизация кисти. В течение 1-2 мес. кисть выводят в правильное положение, используя дистракционное устройство (аппарат Илизарова), а затем стабилизируют ее на локтевой кости. Выраженное дугообразное искривление предплечья является показанием для проведения корригирующей остеотомии.

При локтевой косорукости выполняется иссечение фиброзного тяжа, соединяющего недоразвитую локтевую кость с лучезапястным суставом, в сочетании с корригирующей остеотомией лучевой кости. Если длина локтевой кости составляет более 50% от нормы, кость удлиняют, используя аппарат Илизарова. Иногда вмешательство приходится проводить в два этапа: на первом этапе кость выводят в правильное положение и устраняют вывих головки луча, на втором формируют однокостное предплечье.

Синдактилии (сращения пальцев) при локтевой и лучевой косорукости обычно устраняют на заключительном этапе, после коррекции более значимых деформаций. На место отсутствующих пальцев пересаживают пальцы со стопы. В послеоперационном периоде обязательно назначают физиотерапию, массаж и ЛФК для профилактики контрактур и вторичных деформаций.

КОСОРУКОСТЬ (manus vara, manus valga) — стойкое отклонение кисти от оси предплечья в лучевую (лучевая К.) или локтевую стороны (локтевая К.). Бывает врожденной и приобретенной.

Врожденная косорукость чаще всего обусловлена отсутствием или недоразвитием костей предплечья.

Лучевая косорукость возникает при полном отсутствии лучевой кости или ее дистального отдела. Локтевая кость при этом обычно искривлена или (значительно реже) не деформирована. Кисть пронирована и образует с предплечьем угол, открытый к лучевой поверхности (рис. 1, 2), отсюда и распространенное название деформации — manus vara. Кисть всегда смещена проксимально относительно выступающей к тылу головки локтевой кости и вращается вокруг ее дистального отдела, как флажок флюгера. Кроме неправильного положения кисти, у большинства больных обращают на себя внимание признаки ее недоразвития— отсутствие I пястной кости, I пальца и его возвышения. Нередко отсутствуют также II и III пальцы. Пальцы в большинстве случаев находятся в состоянии сгибательной контрактуры. Иногда I палец укорочен, состоит из одной фаланги или висит на кожной ножке при отсутствии I пястной кости. Предплечье укорочено и в большинстве случаев искривлено выпуклостью дорсально. Г. Ф. Иванов, Г. А. Ильин при анатомическом исследовании находили признаки недоразвития почти всех мышц предплечья и плеча. Обычно отсутствуют плечелучевая мышца, длинные мышцы I пальца, супинаторы и пронаторы предплечья; в проксимальном отделе предплечья все мышцы слиты в общую массу. Часто отсутствует длинная головка двуглавой мышцы плеча. Недоразвит лучевой нерв, вплоть до полного отсутствия его на предплечье. При полном отсутствии лучевой кости отсутствует и лучевая артерия.

При рентгенол, обследовании обнаруживается полное отсутствие или рудимент лучевой кости, отсутствие ладьевидной и многоугольной костей; иногда наблюдается синостоз (см.) костей запястья, дефекты пястных костей (рис. 1, 2).

Функц, состояние обусловлено нарушением хватательной способности кисти в результате отсутствия I пальца, ограничением подвижности остальных пальцев, отсутствием ротационных движений предплечья и кисти, находящейся в наименее выгодном положении — пронации. Отсутствие стабильности кисти усугубляет функц, нарушения.

Задачи лечения лучевой К.— выведение кисти в среднее положение, обеспечение ее стабильности и предупреждение рецидива деформации. Выведение кисти в правильное положение в раннем детском возрасте достигается консервативными мероприятиями: этапными гипсовыми повязками со сменой через 7—14 дней, массажем, леч. гимнастикой с первых месяцев жизни. У детей старше 2 лет эффективно скелетное вытяжение. Удержать кисть в среднем положении можно лишь при постоянном ношении корригирующей шины из полиэтилена или ортопедических аппаратов.

Стабилизировать кисть и предупредить рецидив деформации можно только оперативным путем. Предложено более 50 способов вмешательств при лучевой К., но почти все они не дают стойкого эффекта. Различные остеотомии локтевой кости пригодны лишь для устранения ее искривления, но не устраняют нестабильность и смещение кисти. Расщепление дистального конца локтевой кости с образованием «вилки» неприменимо в детском возрасте из-за неизбежного повреждения росткового хряща с последующим отставанием роста предплечья. Операция локтезапястного артродеза (см.) обеспечивает стойкое корригированное положение кисти, но резко нарушает рост предплечья у детей и значительно ограничивает его функцию. Эта операция применима лишь у взрослых с косметической целью при односторонней деформации. Различные виды костной пластики (кортикальные ауто- и аллотрансплантаты, трансплантаты, взятые с ростковой зоной — головкой малоберцовой кости, плюсневой костью), произведенные в детском возрасте, с ростом предплечья также приводят к рецидиву деформации и не всегда обеспечивают стабильность кисти из-за неконгруэнтности суставных поверхностей трансплантатов и костей запястья.

Наиболее стойкий эффект дает создание локтезапястной связки из лавсана после предварительного устранения деформации скелетным вытяжением. Операция заключается в проведении лавсановой ленты через канал в дистальной трети локтевой кости и вокруг основания V пястной кости с натяжением и перекрестом ее на локтевой стороне запястья. С ростом предплечья кисть имеет тенденцию к локтевой девиации при сохранении стабильности. Такие операции можно производить у детей старше 5 лет.

Локтевая косорукость обусловлена недоразвитием или отсутствием локтевой кости, при этом лучевая кость искривлена, головка ее либо вывихнута, либо синостозирована с плечевой костью, кисть вместе с дистальным отделом предплечья отклонена в сторону локтевой кости. Отсюда распространенное название деформации — manus valga. При двусторонней деформации кисти похожи на ласты тюленя. Имеются также признаки неполноценности кисти — недоразвиты или отсутствуют III — IV – V пальцы, иногда и II палец. Обычно отсутствуют и соответствующие пястные кости, гороховидная, трехгранная и крючковидная кости. Предплечье искривлено, укорочено, изменена форма локтевого сустава в связи с вывихом головки лучевой кости. Функц, нарушения связаны с отсутствием или ограничением движений в локтевом суставе, с отсутствием ротации предплечья и анатомофункциональной неполноценностью кисти.

При локтевой К. лечение может быть показано гл. обр. с косметической целью и с целью выведения кисти из положения пронации в среднее положение, для чего достаточна остеотомия или резекция лучевой кости в нижней трети.

Приобретенная косорукость — вторичная деформация после перенесенной травмы с закрытием зоны роста или в результате заболеваний, напр, экзостозной хондродисплазии (см.), болезни Оллье (см. Хондроматоз костей). В ней также различают лучевую и локтевую К.

Другие виды приобретенной К. являются одним из элементов сложных деформаций после полиомиелита, спастических нарушений, и лечение их проводится по принципам лечения последствий этих заболеваний.

Лучевая косорукость встречается чаще. Она возникает после осложненного течения переломов дистального отдела лучевой кости с преждевременным закрытием зоны роста, образованием ложных суставов и дефектов в нижней ее трети. При длительном существовании дефекта лучевой кости деформация приобретает сходство с врожденной К., при этом выраженные функц, нарушения связаны с нестабильностью кисти и сближением точек начала и прикрепления мышц предплечья, что снижает их силу и затрудняет функцию кисти.

Лечение приобретенной лучевой К. должно быть направлено не только на устранение деформации, но и на нормализацию функции кисти, для чего необходимо восстановить целость и обычную длину лучевой кости. С этой целью применяют двухэтапное лечение: вначале в течение 3—5 нед. производят дистракцию по 1 — 2 мм в сутки до вправления подвывиха локтевой кости на дистракционно-компрессионном аппарате (см.), спицы к-рого проведены через основание I — IV пястных костей или дистальный отломок лучевой кости и через обе кости предплечья в проксимальном отделе (рис. 2), Затем, не снимая аппарата, производят костную пластику дефекта лучевой кости. Фиксация в аппарате продолжается до полной консолидации отломков и трансплантата.

Локтевая косорукость возникает обычно при хрящевой остеодисплазии (см.) с локализацией хрящевого очага в дистальном отделе локтевой кости и при экзостозной костно-хрящевой остео-дисплазии с возникновением экзостоза в дистальном отделе локтевой кости. С ростом ребенка развивается деформация, аналогичная врожденной локтевой К. Лечение то же, что при приобретенной лучевой К., с той разницей, что дистракционно-компрессионный аппарат накладывают на локтевую кость и после остеотомии производят дистракцию до устранения ее искривления.

См. также Кисть.

Библиография: Андрианов В. Л. ид р. Врожденные деформации верхних конечностей, М., 1972, библиогр.; Волков М. В. и Д e д о в а В. Д. Детская ортопедия, с. 78, М., 1972; Гудушаури О. Н. и С а б у р о в а Н. К. Оперативное лечение дефектов лучевой кости, осложненных косорукостью, Ортоп, и травмат., № 7, с. 65, 1968, библиогр.; Долецкий С. Я., Гаврюшов В. В. и А к о п я н В. Г. Хирургия новорожденных, с. 241, М., 1976; Кузьменко В. В. Об оперативном лечении врожденной лучевой косорукости, Ортоп, и травмат., № 1, с. 22, 1971; М о в ш о-в и ч И. А. и В и л e н с к и й В. Я. Полимеры в травматологии и ортопедии, с. 285, М., 1978; П р о к о п о в а Л. В. Лечение врожденной косорукости у детей, Клин, хир., № 1, с. 27, 1963, библиогр.; Трубников В. Ф. Ортопедия и травматология, с. 110, М., 1971.

В. В. Кузьменко.