Марк захаров перелом шейки бедра

– Холодное и скользкое время года травматологи-ортопеды зовут «сезоном жестянщика». Перепады температур, которые нередко ведут к гололедице, приводят к резкому росту количества падений, которые зачастую заканчиваются переломами. В группе риска – пожилые люди, – говорит Артур Ярославович Глумаков, травматолог-ортопед “Открытой клиники” на проспекте Мира. –  Один из самых распространенных и, увы, самых опасных переломов в преклонном возрасте – перелом шейки бедра. Чаще всего его получают женщины. Перелом шейки бедра у человека в пожилом возрасте может случиться даже, что называется, на пустом месте – с высоты падения собственного роста, а уж в скользкую погоду таких травм становится очень много. И нередко в возрасте 70+ выполнение операции становится невозможным. А потому последствия могут наступить самые неприятные. Перелом шейки бедра – одна из самых частых причин инвалидизации пожилых людей. Нередко, увы, такой перелом становится и причиной летальных исходов: по статистике в течение года после него умирает каждый третий пациент. 

Например, ко мне на прием обратилась женщина, 76 лет, которая два месяца назад получила сколоченный перелом шейки бедра. Конечно, в идеале пациенту с таким переломом требуется операция, однако на практике человек в этом возрасте обладает целым букетом заболеваний – сердечно-сосудистых, эндокринных и пр. Например, у данной пациентки была артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет второго типа, что создает немало противопоказаний для оперативного лечения. Но главное, что у женщин пожилого возраста основной причиной переломов является остеопороз.  

Сегодня ситуация выглядит так: каждая третья женщина старше 50 лет и каждый пятый мужчина из этой возрастной категории хотя бы раз, да что-нибудь ломают по причине остеопороза – заболевания, которое характеризуется повышенной хрупкостью костей. При этом, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, примерно треть всех людей старше 65 лет падают ежегодно, а более половины из них – повторно.

Согласно оценкам Российской ассоциации по остеопорозу, сегодня этот диагноз можно поставить 10% населения России, а еще у 20% выявляется пониженная плотность костей (остеопения), что со временем приводит к остеопорозу. Иными словами, с этой болезнью так или иначе столкнется каждый третий из нас.

Болезнь развивается преимущественно у людей старше 50 лет. Прежде всего у женщин – в период постменопаузы у них начинается дефицит половых гормонов, что отражается на плотности костей. Кальций накапливается в организме, и кости теряют плотность, становятся пористыми.

Любое падение в такой ситуации может закончиться переломом, а чаще всего люди падают на руку или на бок, поэтому возникает перелом шейки бедра. И нередко травматологи сталкиваются с пациентками, у которых кости напоминают пористый шоколад – операция в таких случаях абсолютно невозможна. Поставить туда металлоконструкции тоже невозможно – кость очень мягкая, она не выдержит.

Вот и у моей пациентки была ровно такая история. А в таких случаях врачи поликлиник отправляют пациентов на «вылеживание» дома. То есть укладывают на домашнюю реабилитацию на два месяца, чтобы кость срослась. Этой женщине дали именно такие рекомендации – соблюдать постельный режим, не вставать с кровати два месяца. И она выполняла предписания врача. После окончания постельного режима она сделала контрольный снимок, который показал замедленную консолидацию обломков. И на этом ее «лечение» закончилось – ее отправили восвояси.

Очень типичная для наших дней история. Однако проблема в том, что когда человек прекращает постельный режим и начинает возвращаться к привычным нагрузкам, активно ходит, он чувствует, что что-то не так. Появляется слабость, беспокоят боли. Ведь если человек долгое время находится в горизонтальном положении, мышцы слабеют. И эта женщина пришла ко мне на прием с жалобами, что ей тяжелее стало ходить, она больше стала уставать.

Фото: Наталья Мущинкина

Увы – в нашей стране реабилитация развита плохо, и у нас совершенно нет системы ведения таких переломов. Людей отправляют домой – и больше они никого не интересуют. Хотя ничего сложного в реабилитации нет: нужно всего-то хотя бы назначать упражнения для сохранения объема движений в суставе. И в итоге через два месяца без реабилитации по разработке пассивного движения появляются снижение объема в бедре, слабость, мышцы атрофируются. Мы замеряем окружность бедра – и видим до 5 см разницу по сравнению со здоровой конечностью. Поэтому спустя время такие пациенты вынуждены обращаться в клинику с болями в суставе. У них это вызывает удивление: вроде они соблюдали все рекомендации докторов.

Как я уже отмечал, в большинстве случаев, в том числе в описываемом мною, переломы у пожилых пациенток возникают на фоне остеопороза. И при сборе анамнеза пациента, который обратился с жалобами, понимаешь, что давно наступила постменопауза, есть сдвиг по гормонам. И выясняется, что пациентка, находясь в менопаузе в 45–50 лет, не совершала наблюдений у специалистов, которые должны выявлять снижение минеральной плотности костей (чаще всего это должен делать эндокринолог). И никто не пытался понять, есть ли у пациентки предрасположенность к снижению минеральной плотности костей.

Мы проводим таким пациентам исследование плотности костей – денситометрию. Нормой считается показатель до минус 2, а у таких пациентов он доходит до минус 3–3,6. Это низкий показатель, который говорит, что у пациентки очень высок риск того, что падение закончится переломом. А шейка бедра – в зоне особого риска, потому что головка стоит к бедренной кости под прямым углом, и если косточка пористая, сломать ее очень просто.

И вот когда мы понимаем, что у пациента остеопороз, становится очевидным, что, кроме лечения сустава, ему необходимы вспомогательные мероприятия по устранению остеопороза. При обращении таких пациентов лично я уделяю внимание анализам: начинаем с денситометрии и лабораторных показателей крови на остеопороз (в том числе уровня кальция в организме). По результатам анализов становится понятно, остеопороз у пациента, остеосклероз или остеопения. Чаще всего таких пациентов я направляю к эндокринологу, он назначает поддерживающее лечение, цель которого – компенсировать уровень кальция в организме. И только комплексное лечение в этом случае помогает наилучшим образом. 

В следующий раз мы поговорим об отдаленных последствиях переломов, в частности, о проблеме артроза плечевого сустава.

Свои вопросы врачу ортопеду, а также врачам других специальностей вы всегда можете задать, написав нам в редакцию или на электронную почту info@mk.ru.

Известие о смерти знаменитой актрисы глубоко меня взволновало, и я прочитал в Интернете описание эпикриза. Там было сказано, что причиной смерти стал перенесенный перелом шейки бедра!

Уважаемые дамы и господа, хочу у вас спросить, а знаете ли вы, что в России с незапамятных времён перелом шейки бедра – это смертельное заболевание?

Когда я ещё только учился в фельдшерском училище, у нас были практические занятия в травматологическом отделении института «Скорой помощи» имени Склифосовского, и там таких больных было очень и очень много.

Потому что, как с этим дело обстоит обычно – идёт человек «в возрасте» где-нибудь по улице, и вдруг, ни с того и ни с сего, падает и ломает шейку бедра! Вернее ему так кажется, что он упал, и шейка бедра сломалась. А на самом деле произошло всё ровно наоборот, сломалась эта пресловутая шейка, и человек очутился на полу или… где придётся.

Ну, и конечно, к такому страдальцу первым делом вызывают «скорую», а та, если только есть места, везёт его в самую специализированную клинику – свой центр.

И вот я обнаруживаю, что никто из таких пациентов не выживает. Т.е. некоторых успевают выписать, но умирают все, или почти все! Точной статистики не видел, руководствуюсь разговорами и впечатлениями.

Я сильно взволновался и стал у коллег спрашивать – разве может какой-то паршивый перелом иметь такие фатальные последствия?

Они чистосердечно отвечают, что, вроде бы, не должен… однако имеет. Как-то люди на такой травме изнашиваются, и уходит жизненная энергия.

Вот с какой страшной тайны я начал путь по кривой медицинской лестнице. Считая, что остальные просто не информированы о грозящей им опасности, и призывая своих родных осторожнее переставлять ноги!

Через некоторое время получила этот несчастный перелом старенькая мама моего ближайшего друга. Она была женщиной чрезвычайно энергичной и ни в каком конформизме не замечена. Поэтому, как только ей положили гипс, выписалась домой, и с первой же минуты стала бродить по своей маленькой квартирке в Отрадном, выкуривая одну сигарету за другой.

И, о чудо! Она не только выжила, но у неё сросся перелом, что в практике моей Альма-матер тогда практически не наблюдалось.

Умерла она через несколько лет, как мне тогда казалось, по причине к нашей теме непосредственно не относящейся!

На мою впечатлительную душу это так сильно повлияло, что я проникся к гипсовым повязкам, если и нелюбовью, то глубокой подозрительностью.
И когда нога моего сына, оставленного на детской площадке с моим другом попала в щель карусели, не на шутку испугался, потому что сразу понял – перелом таранной кости!

Посадив ребёнка на плечи, отправился в ближайший травмпункт, который, как раз, находился в другом конце Москвы.

Там врач, оглядев рентгеновский снимок, распорядился сестре готовить гипсовую лангетку, и тогда я поинтересовался правильностью своего диагноза.

Дело в том, что у детей переломы выглядят совершенно иначе, чем у взрослых, и я бы не определил его вовсе, если бы однажды на дежурстве мне не посчастливилось попасть к мальчику с травмой предплечья вместе с «детской» бригадой. Визуально не было никаких повреждений, но врач «детской» уверенно сказал, что там перелом, причём обеих костей.
У взрослого такого рода переломы проявляются так ярко, что достаточно для диагностики просто увидеть человека с любого расстояния.

Поэтому мы с доктором из травмпункта быстро нашли общий язык, и он распорядился, чтобы нас подвезли на медицинской волге до ближайшей станции метро.

Всё это имело странные последствия. Принеся ребёнка домой, я ему сказал – «Женя, в гипсе хоть в футбол играй, только не лежи!»
Ну, скажите, надо ли мальчика уговаривать играть в футбол, когда друзья, хоть и не бразильские уже ждут?

На следующий день жена обнаружила врачебное предписание – показаться врачу. Это совершенно законное правило существует для того, чтобы убедиться в правильности наложения гипса, не передавливает ли он чего-нибудь жизненно важного. Мы жили в тот момент под Москвой на даче, путь к врачу занимал несколько часов, и я резонно решил, что вполне и сам могу определить, что всё хорошо. Поэтому я пошёл к соседям, у которых был телефон и позвонил уже знакомому травматологу, сообщив обстановку и попросив разрешения не приезжать.

Оное было получено, а через две недели, убедившись, что нога мальчика в порядке я и вовсе самовольно снял гипс.

Вот тут и произошло некоторое приключение. Когда мы поехали с женой и сыном выписываться, и закрывать жене больничный по уходу за ребёнком, прежнего специалиста уже не было, и принимал совершенно другой человек, который после контрольного рентгена, заявил, что и не было никакого перелома! Однако, больничный закрыл.

Считая, что нынешнее посещение эскулапа простая формальность, я поджидал своих дорогих на улице, когда жена выскочила, как ошпаренная, и пустилась наутёк, так как выяснилось, о, ужас! что это не наш травмпункт!

В Москве «детских» было в то время два, оба были одинаково далеко, и я поехал по наиболее удобному маршруту в метро, справедливо предпочтя его давке в автобусе с такой негабаритной ношей на руках. Представить, что они как-то поделили Москву на две половины, было абсолютно невозможно!

Как раз незадолго перед этим тёща застраховала членов нашей семьи от всевозможных травм, и нам по страховке полагалась грандиозная сумма в 100 рублей. Но убедить жену вернуться и оформить страховку не удалось. Она уже не верила, в перелом, и что я не имел к нему никакого отношения.

– Если доктор ничего не увидел на рентгене – так это проблема врача и рентгена!
Ну, и, может быть, последствие моего подхода к переломам….
Вы понимаете, что перелом у ребёнка, быстро растущего, и перелом у пожилой женщины две разные вещи. Но сколько раз мне приходилось лечить последствия именно гипсования!

Что же представляет из себя перелом шейки бедра случающийся с людьми преклонного возраста? Если вы возьмёте какую-нибудь простую куклу, у которой ноги и руки могут только поворачиваться, то, оторвав какую-нибудь конечность, найдёте этот сустав, разумеется, в упрощённом виде. Это такое устройство посредством коего нога и к телу прикрепляется и имеет возможность двигаться на шарнире. Между набалдашником большой тазовой кости, называемой головкой, и собственно телом косточки, имеется шейка, на которой эта конечность и вертится.

Как только человек встаёт на ноги, всей тяжестью своего корпуса он опирается на две шеи, на которых и едет, т.е. Идёт!

С возрастом кальций из костей вымывается и кости становятся хрупкими, что на медицинском сленге зовётся остеопороз. В какой-то момент шейка просто не выдерживает давящей на неё ноши и ломается, как картонная.

Когда я с семьёй жил в Болшево, соседом у нас был замечательнейший врач Даниил Сильвестрович. Это был старый опытный хирург, безотказно и безвозмездно помогавший соседям, и званный при любых несчастьях, плотно окружающих человеческую жизнь.

Однажды он переходил улицу и стал жертвой бандита на мотоцикле, специально на него наехавшего.

Сосед лечился, применяя все свои знания, и переломы у него срослись! Но за время борьбы с бедой этот замечательный человек лишился разума и впал в старческое слабоумие! Отчего-то в своей медицинской жизни я считал советскую ортопедию лучшей в мире и изо всех сил ею гордился, с удовлетворением находя в литературе подтверждения своим чувствам.

Однако, когда мне в руки попала биография Фриды Кало, был потрясён гениальной сложностью операции проделанной ей в Америке ещё в 30-х годах 20-го века. Ни о чём подобном в Советском Союзе в то время слышать не доводилось.

Однако эта потрясающая операция, по-сути восстановившая художнице утраченный позвонок, не привела к своему законному результату – выздоровлению, потому что в послеоперационном периоде Фриде не назначили препараты кальция!

Итак, мужественная, и в высшей степени жизнерадостная, женщина тяжело страдала и мучительно умерла от заурядной ошибки ухода в послеоперационном периоде.

Как-то в Москве меня пригласили к соседке, не задолго до того, упавшей и сломавшей ногу. Старенькая женщина, ветеран партизанского движения, почти ничего не видела, плохо слышала и держалась заботой внучки за ней ухаживающей.

Её, как это водится, на «скорой» отвезли в больницу, и оттуда через несколько дней выписали домой.

Осмотрев перелом, я пришёл в ужас, он был со смещением, а репозиция проведена не была. Т.е. сломавшиеся части не были сопоставлены и не имели никакого шанса срастись. От травмы до моего визита прошло уже около полугода, женщина всё время лежала в постели, и чтобы сделать репозицию через такой промежуток времени – нужна операция.

Это было ужасное время, когда обнищавшие медработники окончательно потеряли всякие нравственные и профессиональные ориентиры. Постоянно вокруг умирали люди, оттого что им некуда было обратиться за помощью, а помощь оказываемая оказывалась в высшей степени непрофессиональной. Мою соседку, как ветерана, всё время посещали врачи, государство изо всех сил демонстрировала заботу, оказывающуюся профанацией.

Денег ни у меня, ни у старенькой дамы на операцию не было, да и обращаться с таким случаем было опасно, сплошь и рядом врачи с радостью брали купюры, после чего пациент преспокойно умирал.

Поэтому я из подручных материалов соорудил подобие шины и как-то вслепую сопоставил кости, соизмеряя эту процедуру с невыносимостью боли. Но самое главное, я стал давать моей больной кальций с пивными дрожжами, выпускавшимися в то время в относительно качественном виде, и сопровождая это лечение массажем в собственном исполнении. Хотя сейчас технология шагнула дальше: массажные кресла для дома заменяют традиционный массаж в домашних условиях.

А через несколько дней попросил пациентку ходить, и она, опираясь на костыли, начала передвигаться по квартире в поисках на ощупь узнаваемых предметов.

Через месяц я увидел её, вышедшую ко мне на встречу, без костылей, более того, во время очередного моего визита она начала меня слышать, и вдруг удивлённо закричала – «Да у Вас усы и борода!».

Я уже писал в других своих работах, в частности – «Век наш железный», что происходит с кальциевым обменом.

С возрастом кальций из пищи начинает плохо усваиваться, а ионы кальция это основной электролит нервной ткани!

Поэтому при угрозе высшей нервной деятельности паращитовидные железы, начинают брать этот драгоценный элемент в окружающем пространстве. В ход идут, прежде всего: зубы, крупные кости и позвонки.

Оттого-то у женщин в климактерическом периоде возникают всякие болезни шейного отдела позвоночника, следствие особого устройства шеи и железодефицитной анемии. А у мужчин в том же возрасти страдает пояснично-крестцовый отдел. Даже и не знаю, что гуманней!

Для того же чтобы восстановиться после перелома организму требуется мобилизовать все ресурсы, поэтому если это происходит на фоне кальциевого дефицита, то можно потерять – зрение, слух, память, разум.
Дело ещё в том, что простой приём кальция, или кальция с какими-то добавками проблему не решает. Как усваивается этот важнейший материал и отчего не попадает из пищи до конца не ясно.

Дефицит кальция страшная штука, распространённая повсеместно. В своём тёплом ровном климате, я обнаружил, что здоровью регулярно угрожают две основные проблемы, от которых производные остальные: кальциевый обмен и вирусные инфекции.

Когда не хватает кальция, организм ведёт себя, как автомобиль, которому забыли привинтить колёса, а вместо топлива налили чёрт знает что!

Вы помните, – у Хэрриота первая книга начинается с потрясающего описания лечения умирающей после тяжёлой беременности и отёла коровы, которая к полному восторгу читателя возвращается к жизни после большущей дозы кальция хлорида!

Уже дописав эту работу, узнал всё в той же необъятной сети, что Людмила Марковна умерла от лёгочной эмболии, а не от перелома. Надо сказать, что это характернейшее отдалённое осложнение после травмы ног неудачно лечённой, и это почти всегда фатально!

Когда-то был сериал, не пользовавшийся популярностью, про доктора Мишкина. Но он запомнился, совершенно фантастическим эпизодом, как этот хирург сделал экстренную операцию внезапно умершему больному и спас его от эмболии лёгкого! После чего… получил выговор от партийно-хозяйственных органов!

Сейчас появились фантастические исследования обнаружившие в костях инсулиновые рецепторы. Получается, что кости являются такой большой эндокринной железой. И накопление костного материала или его утрата прочно связана с костным гормональным регулированием. Это замечательно объясняет различные особенности в течение диабета и разнообразие его форм, а также показывает насколько сложен процесс, приводящий к остеопарозу, и как комплексно к нему нужно подходить.

Вот, недавно пришло сообщение о конгрессе голливудских пластических хирургов, которые наконец обнаружили, что пластические операции по омоложению не всегда приводят к должному эффекту, так как с возрастом нижняя челюсть утрачивает часть костного материала и подтягивается внутрь, что и придаёт лицу специфически старческое выражение. Да, теперь и в Америке дело сдвинулось с мёртвой точки!

Меня очень умиляет фраза не раз слышанная в кино, когда родственникам умирающего самодовольный эскулап заявляет – «Медицина бессильна!».

Этакий тайный орден по продаже оптом и в розницу совести! Если бы знать, что врач такое скажет в конце, то лучше бы фильм и не смотреть. Ведь человек приходит лечиться к человеку, а не к медицине!