Множественные патологические переломы ребер

Одной из самых непростых задач в травматологии является лечение множественного перелома ребер (costa). Такие повреждения практически всегда сопровождаются осложнениями. К тому же организм испытывает немалую нагрузку, что замедляет процесс регенерации тканей. Рассмотрим этот вопрос более подробно.

Особенности множественных переломов

Переломы costa классифицируются на осложненные и неосложненные, единичные и множественные. Последние встречаются, к счастью, не так часто, однако во многих случаях они связаны с развитием массы осложнений.

Множественные переломы costa – это травмы, характеризующиеся повреждением одновременно нескольких реберных костей (обычно более 3 — 4). При этом они могут пострадать как с одной стороны грудной клетки (compages thoracis), так и с разных.

Характер повреждений зависит от того насколько сильным было воздействие на скелет и с какой стороны оно осуществлялось. Перелом может располагаться в верхней части (4 — 8 пары ребер), сзади со стороны позвоночного столба, по бокам, где изгиб кости наиболее выраженный.

Причины травмы

Спровоцировать эту травму может лишь массивное повреждение. Чаще всего подобные травмы – это цена собственной неосторожности.

Фронтальные повреждения с отделением грудины преимущественно являются следствием автомобильной аварии – перелом провоцирует удар грудной клеткой об руль. В боковой части гораздо проще получить травму, так как кость здесь более хрупкая и поддается сильному изгибу.

Спровоцировать перелом могут такие воздействия:

• тупой удар в бок;
• сдавление compages thoracis;
• падение с высоты;
• влияние внутренних процессов, тяжелых заболеваний.

Особенно подвержены таким сложным травмам пожилые люди, так как прочность и эластичность их хрящевой и костной ткани существенно снижена ввиду износа и исчерпания ресурсов организма. Выздоровление у таких пациентов проходит гораздо тяжелее, чем у молодых людей. В отдельных случаях кости не срастаются полностью.

Характерные признаки

Определить такую травму часто можно еще до приезда в больницу. Некоторые виды травм имеют специфические проявления, которые невозможно спутать ни с чем другим.

Естественно, симптомами перелома являются:

• сильная боль в грудной клетке;
• затрудненное дыхание;
• сбои сердечного ритма;
• кашель, часто с примесями кровавой мокроты;
• костная крепитация.

На множественные повреждения указывает боль при пальпации на разных участках, а также наличие участков, движение которых при дыхании не соответствует естественному. Особенно отчетливо это видно при отделении флотирующих обломков, то есть при окончатых переломах.

Не связанные с основной частью скелета обломки движутся вверх при выдохе и западают на вдохе. Это так называемое парадоксальное дыхание. Этот дефект сильно осложняет процессы газообмена в организме и провоцирует застойные процессы в легких.

Частые осложнения

Если речь идет о неоднократном нарушении целостности кости, риски развития сопутствующих осложнений возрастают в разы.

Для подобных травм грудного скелета характерны следующие последствия:

Необходимо как можно скорее обратиться к врачу, чтобы не допустить еще большего ухудшения состояния больного, вплоть до летального исхода.

Диагностика

Для того чтобы выявить все участки перелома и сопутствующие повреждения мягких тканей и сосудов, необходимо пройти диагностику. Для получения максимально точной картины, следует сделать рентгеновское фото в нескольких проекциях.

Для дополнительного обследования назначаются анализы крови, а также УЗИ и рентгенологические исследования. В сложных ситуациях не обойтись без МРТ, так как этот метод позволяет получить четкое представление о состоянии всех слоев костных, хрящевых и мягких тканей, а также выявить нервные пучки и сосуды.

Действовать при оказании помощи пострадавшему нужно максимально быстро, но при этом осторожно. Иногда счет идет на минуты, ведь повреждены могут быть жизненно важные органы.

Методы лечения

Лечение производится в несколько этапов и может занять в среднем от 2 до 4 месяцев и даже больше, в зависимости от клинической картины. Сочетаются консервативные и хирургические методики, а их подбор осуществляется в зависимости от сложности ситуации.

Из лекарств больному могут назначить следующее:

• обезболивающие препараты;
• противовоспалительные средства;
• ранозаживляющие мази;
• отхаркивающие сиропы;
• антибиотики;
• хондопротекторы;
• витамины и минералы.

Виды оперативных вмешательств

При этой травме, хирургические вмешательства требуются гораздо чаще, чем при обычных переломах. В первую очередь необходимо устранить препятствия для нормальной дыхательной деятельности, а также вернуть обломки костей в нормальное положение.

Если возникли осложнения в виде скопления воздуха и крови в плевральной полости, врач проводит аспирационную пункцию для отведения лишнего содержимого наружу.

Для восстановления целостности грудного скелета используются такие подходы:

• вытяжение на щипцах с утяжелителем;
• поверхностная фиксация на пластину;
• вживление пластин и спиц для соединения костных отломков.

В дальнейшем возможно удаление пластин и креплений или их оставление на прежнем месте без вреда для здоровья человека. На протяжении этапа сращивания костей пациент существенно ограничен в движениях, поэтому нужно позаботиться о профилактике воспаления легких и образования пролежней. Шины остаются в теле до образования гибкой костной мозоли, на что уходит около 10 — 14 дней.

Реабилитация

Что касается дальнейшего лечения, инструкция по мероприятиям в восстановительный период несложная.

Как только кости соединятся и критические моменты будут позади, можно приступать к таким процедурам:

1. Дыхательная гимнастика. Помогает разработать мышцы грудной клетки и легкие, которые долгое время не функционировали в должной мере. Это также профилактика пневмонии.
2. Легкие физические упражнения. Телу нужно постепенно восстанавливать свою гибкость и силу, что возможно на этом этапе благодаря простейшей разминке плечевого пояса, позвоночника и поясницы.
3. Физиотерапия. Вспомогательные лечебные процедуры ускоряют заживление тканей и укрепляют костную мозоль.
4. Питание. Важно полноценно питаться, чтобы восстановить запас сил организма и обеспечить ему поступление минералов и витаминов, необходимых для заживления травм.

Устранение осложнений

До полной стабилизации состояния пациенту рекомендуется находиться в стационаре. Это обезопасит его от развития посттравматических осложнений. Не всегда лечение проходит гладко, даже спустя некоторое время может возникать спонтанное ухудшение состояния.

Чаще всего осложнения связаны с нарушением дыхательной функции. В частности, легкие и бронхи могут не справляться с количеством скопившейся мокроты, что и провоцирует их воспаление. Для ее выведения назначаются сиропы и аэрозольные отхаркивающие препараты.

Если движения грудной клетки сильно ограничены, важно предотвратить спад альвеолярной активности легких. Для обеспечения дыхания производится искусственная вентиляция легких или трахеотомия до момента стабилизации ситуации. Подробнее об особенностях лечения данной травмы смотрите в видео в этой статье.

Множественными принято называть переломы трех и более ребер. Множественные переломы ребер относятся к тяжелым видам повреждения, которые встречаются с возрастающей частотой и составляют 10-15 % от общего числа пострадавших, имеющих переломы ребер. Относительно чаще множественные переломы возникают в пожилом возрасте, когда хрящи утрачивают свою эластичность, а кости приобретают повышенную ломкость. Иногда переломы нескольких ребер возникают по двум сторонам травмирующего предмета, формируя свободный сегмент, утрачивающий связь с остальными отделами грудной стенки. При внезапном сдавлении груди в сагиттальном направлении образуются боковые или заднебоковые переломы – результат форсированного сгибания в зоне наибольшего физиологического искривления. В случаях прямого приложения травмирующая сила как бы вырывает грудину из ее хондрального прикрепления к ребрам с одной либо с обеих сторон. Такой механизм наблюдается при так называемых «рулевых» переломах ребер, возникающих у водителей автомобилей при внезапном наезде на препятствие. Резкий перепад скоростей и воздействие большой инерционной силы вдавливают грудину, реберные отломки и часто повреждают плевру, легкие, сердце.

Типы переломов ребер в зависимости от вида и направления травмирующей силы.

При утрате устойчивой связи с остальными участками передней стенки груди движения поврежденного сегмента становятся противоположными естественным экскурсиям, т. е. он западает на вдохе и выбухает на выдохе («реберный клапан», грудной «ставень»). Усилия дыхательных мышц уже не в состоянии компенсировать отрицательные последствия «парадоксального дыхания».

Главным патогенетическим звеном в механизме возникающей ОДН следует признать нарушенную каркасность грудной клетки с первичным расстройством ее функции как дыхательного меха. Немаловажную патологическую роль играют сильные болевые ощущения в местах возникающих переломов. Пострадавшие стремятся уменьшить боль, прибегая к резким ограничениям дыхательных экскурсий, а это, в свою очередь, ведет к гиповентиляции и прогрессирующему накоплению секрета, крови, слизи в трахеобронхиальном дереве. В таких патологических условиях быстро возникают ателектазы легких и пневмонические очаги.

Схематически многофакторный механизм ОДН при множественных переломах ребер представляется следующим образом: парадоксальные движения грудной клетки → болевые ограничения дыхания → уменьшение дыхательных экскурсий диафрагмы → глубокие нарушения вентиляции легких (снижение дыхательного объема, жизненной емкости легких, Рао2) → увеличение «мертвого» пространства → угнетение механизма очищения дыхательных путей → нарушение в легком процессов диффузии газов и перфузии кровью → увеличение величины «шунтирования» в легких.

Сумма этих расстройств спустя 1,5-2-3 сут приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома (РДС).

Степень парадоксальных движений грудной стенки и, соответственно, глубина посттравматической острой дыхательной недостаточности (ОДН) тем значительнее, чем большее число ребер сломано по двум либо нескольким линиям. При этом имеет определенное значение локализация повреждений. Различают три основных типа множественных переломов ребер: с образованием переднего клапана с одно-дву-сторонними тотальными переломами хрящевых отделов ребер, а также переломом грудины; боковой «реберный клапан» с оскольчатыми переломами по двум и более линиям; множественный перелом ребер по одной линии (боковой, задней). Особенно опасны передние и переднебоковые «клапаны» с повреждением IV—VIII ребер, обладающие стреловидной конфигурацией и принимающие наиболее деятельное участие в осуществлении дыхательных экскурсий. При переломах, происходящих по задним линиям, сказывается иммобилизующее влияние мышечного массива спины, поэтому они менее опасны, так как «парадоксального дыхания» обычно не наблюдается.

Виды «реберных клапанов»: A – передний грудинореберный клапан; B – боковой клапан при множественных переломах ребер по двум линиям; C — боковой клапан при множественных переломах ребер по одной линии.

Диагностика множественных переломов ребер не вызывает затруднений, когда на глаз видны «парадоксальные» движения грудной стенки. Подобная картина наблюдается при локализации флотирующего сегмента на передней или переднебоковой поверхности груди. Степень парадоксальных движений грудной стенки может быть разной – от очень выраженных до едва уловимых в ходе внимательного сравнения со здоровой стороной, и то при хорошем освещении. Нередко можно не увидеть западания «реберного клапана» на вдохе у тучных лиц или у полных женщин с развитыми молочными железами. Степень флотирования не является величиной постоянной; амплитуда флотирования возрастает по мере обострения болевых ощущений и нарастания одышки. Вместе с тем, рентгенологическое выявление множественного перелома ребер еще не означает наличия флотирующего сегмента, подтвержденного при клиническом обследовании.

При лечении «раздавленной груди» на первых этапах помощи допустима осторожная ручная репозиция «реберного клапана» либо помещение мешочков с песком на флотирующий сегмент. Эти приемы рассчитаны на короткий период, необходимый для подготовки к использованию более действенных мер стабилизации «клапана». Долговременного эффекта можно ожидать только от приемов, рассчитанных на восстановление физиологической конфигурации грудной клетки. Раньше наиболее распространенной была стабилизация «реберного клапана» на выдохе путем вытяжения через блок. В качестве инструментов, фиксирующих ребра и грудину, используют пулевые щипцы, специальные фиксаторы. Недостаток метода состоит в том, что больной при этом полностью обездвиживается (затруднен уход, опасность пролежней), но главное – резко возрастает работа дыхательных мышц, от которых в условиях вытяжения требуется обеспечение дыхательных движений в направлении, противоположном тракции. Метод вытяжения эффективен при небольшой степени флотирования грудного сегмента. Однако в сочетании с современными приемами обезболивания (эпидуральная аналгезия), трахеостомией и в целом с интенсивной терапией с его помощью удается излечить до 25 % пострадавших данной группы. Другое направление внешней стабилизации при множественных переломах ребер составляют методы подкожного шинирования, которых предложено довольно много. Все эти методы обладают примерно одинаковой эффективностью.

Главными критериями в выборе той или иной методики остаются простота, доступность и степень освоения в том или ином лечебном учреждении. С этой точки зрения, представляется предпочтительной методика проведения металлических стержней, изготовленных из инертных металлов, под слоем мышц над зоной сломанных ребер; при этом формируется временный фиксирующий каркас. Срок пребывания спиц рассчитывают на образование эластичной костной мозоли (7-12 суток).

Не проходит интерес к оперативным методам фиксации сломанных ребер. Сложность оперативного остеосинтеза реберных переломов связана с их тонкой анатомической структурой и плохой способностью к достижению стабилизации. Применение для стабилизации проволоки, серкляжных швов не устраняет полностью ни патологической подвижности отломков, ни болезненности в зоне переломов. Наилучшие результаты получают при использовании накладных пластинок. Плотное смыкание костных отломков в аксиальном направлении и прочная фиксация их являются, как показали данные экспериментов, залогом быстрой консолидации переломов. Наилучшими признаны пластины, изготовленные из титана. Такие пластины можно оставлять после выздоровления на месте, не прибегая к их удалению, что важно для лиц преклонного возраста. Некоторые из применяемых фиксаторов показаны ниже.

Методика операции состоит в следующем. В положении больного на боку делают разрез, параллельный одному из сломанных ребер, но с учетом необходимости выйти на соседние поврежденные ребра; иногда для достижения этого требуется 2 разреза. Повреждения плевры, а тем более широкого вскрытия плевральной полости по возможности избегают. Для восстановления каркасности грудной клетки нет необходимости фиксировать все сломанные ребра; достаточно стабилизировать каждое второе-третье ребро. Особенно важна стабилизация IV-VIII ребер, в основном определяющих механику дыхания. Оперативная стабилизация переломов в первую очередь показана при сопутствующем повреждении органов грудной полости, при котором требуется хирургическое лечение само по себе, а также при сочетанных повреждениях других областей (обеспечить мобильность пострадавшего). В остальных случаях вопрос в пользу операции должен решаться в ближайшие часы после травмы, когда не удается устранить ОДН методами вытяжения или другими приемами подкожной стабилизации переломов.

Альтернативным способом лечения множественных переломов ребер является искусственная вентиляция легких (ИВЛ), которую допустимо рассматривать в качестве метода длительной внутренней или пневмостабилизации «раздавленной груди». В таких случаях производят трахеостомию и тем самым заметно снижают сопротивление дыхательных путей, сокращают «вредное пространство», облегчают эвакуацию секрета, слизи, крови из трахеи и бронхов. В итоге, как правило, добиваются заметного облегчения усилий дыхательных мышц и в ряде случаев купируют глубокую степень ОДН. В сочетании с полноценным обезболиванием, оксигенотерапией и другими приемами интенсивной терапии наложенная вовремя трахеостома способна обеспечить выздоровление. Поэтому к трахеостомии следует прибегать уже с первых этапов лечения пострадавших с множественными переломами ребер. Продленная интубация трахеи не может заменить собой трахеостомии, так как через пластмассовую трубку обычно не удается полноценно санировать трахею и бронхи на протяжении длительного срока. Выработаны определенные показания к началу ИВЛ при множественных переломах ребер:

– обширное повреждение грудной клетки с переломами свыше пяти ребер и ОДН тяжелой степени, неустранимая иными методами;

– одновременное с переломами ребер тяжелое контузионное повреждение одного или обоих Легких;

– критическая степень нарушения газового состава крови по данным кислотно-основного состояния (Рао2 менее 60—55 мм рт. ст.);

— нарастающая ОДН, сопровождающаяся заметным ухудшением состояния кровообращения;

– необходимость для поддержания адекватного газообмена на самостоятельном дыхании больного постоянно поддерживать в ходе оксигенотерапии поток кислорода свыше 5—6 л/мин;

– сопутствующие тяжелые травмы (ЧМТ и др.), а также заболевания, снижающие функциональный резерв дыхания;

– острая необходимость прибегать к переливаниям больших объемов крови и плазмозаменителей для восполнения сопутствующей массивной кровопотери.

Принципиально важно применять ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). В этом случае «реберный клапан» флотирует с минимальной амплитудой. ИВЛ проводят не менее 11/2-2 нед, в течение которых образуется фиброзная мозоль. Хотя такая фиксация непрочная, а величина отрицательного внутриплеврального давления не достигает нормы, пострадавших, избежавших смертельных осложнений в этот период, в дальнейшем удается перевести на самостоятельное дыхание. ИВЛ в режиме ПДКВ подавляет бронхиальную секрецию и внутрилегочную транссудацию, дающую начало посттравматическому РДС («шоковое легкое»). Лучшие результаты получают при раннем применении ИВЛ (в режиме ПДКВ) в сочетании с трахеостомией, обезболиванием, внутривенным введением альбумина, лазикса, преднизолона. Результаты лечения оказываются хуже, когда от ИВЛ отказываются, а главные усилия направляют по линии стабилизации грудной клетки. ИВЛ рекомендуется проводить периодически, если Рао2 составляет не менее 60 мм рт. ст. Перед началом ИВЛ необходимо четко решить вопрос о дренировании плевральной полости. ИВЛ допустимо начинать без предварительного введения дренажных трубок, если на рентгенограммах в плевральных полостях отсутствуют воздух и жидкость. Хотя техника ИВЛ заметно усовершенствовалась за последние годы, число инфекционных осложнений при лечении тяжелых повреждений груди остается очень высоким, а летальность достигает 40%. Это побуждает многих специалистов высказываться в пользу приемов лечения «раздавленной груди», исключающих использование ИВЛ.