Монографии по ушибам сердца
Год выпуска: 2002
Автор: Новоселов В.П., Савченко СВ., Романова Е.А., Циммерман В.Г.
Жанр: Судебная медицина
Формат: PDF
Качество: OCR
Описание: В книге «Патоморфология миокарда при ушибах сердца» дана морфологическая характеристика ушиба сердца, показаны особенности патоморфологических изменений миокарда при различных видах травмы грудной клетки: тупой сочетанной, множественной и изолированной.
Ушибы сердца при закрытой тупой травме грудной клетки наиболее часто образуются при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с большой высоты и ударах тупыми твердыми предметами по передней поверхности грудной клетки в проекции расположения сердца. Летальность при повреждениях сердца может достигать 90%, что обусловлено жизненной важностью этого органа для организма в целом.
Главной причиной ушиба сердца является ударное воздействие, которое при тупой травме груди составляет 78,4% всех случаев травмы этой анатомической области тела. Механизм, приводящий к образованию ушиба сердца, представляет собой импульсное центростремительное действие тупым твердым предметом преимущественно на область передней поверхности грудной клетки в проекции расположения сердца.
Большинство специалистов под ушибами сердца понимают повреждение сердечной мышцы, сопровождающееся образованием кровоизлияний различной величины и локализации. Однако, как известно, кровоизлияния могут иметь различную локализацию (в том числе эпикардиальную, интрамуральную и эндокардиальную), а также встречаться как проявления быстро наступившей смерти при различных ее видах.
Большинство работ по ушибам сердца выполнено клиницистами, поэтому проблема экспертной диагностики данной причины смерти продолжает оставаться одной из актуальных в судебно-медицинской практике.
Работы по судебно-медицинской диагностике ушибов сердца в случаях закрытой тупой травмы грудной клетки немногочисленны, и вопросы экспертной оценки остаются недостаточно изученными. Это связано, по мнению А.В. Капустина, с серьезными методическими трудностями по изучению закрытых повреждений сердца.
Таким образом, в настоящее время является проблематичным установление основной причины смерти при закрытой тупой травме грудной клетки, особенно в случаях изолированных ушибов сердца. Достаточно сложным остается проведение дифференциальной диагностики и экспертной оценки морфологических эквивалентов изменений в миокарде при сочетании ушиба сердца с сердечно-сосудистой патологией, а также определение влияния этих заболеваний сердца на комплекс морфологических критериев, характерных для ушиба сердца.
В связи с изложенным практическое осуществление судебно-медицинской диагностики ушибов сердца продолжает быть весьма проблематичным. Актуальность и значение этой проблемы возрастает в связи с увеличением потребностей органов прокуратуры, следствия и дознания в мотивированной и научно обоснованной экспертной оценке ушибов сердца с целью получения объективных данных для реализации следственных действий по конкретизации лиц, причастных к нанесению повреждений.
Необходимо отметить, что, несмотря на очевидные условия и механизм образования ушиба сердца в результате ударного динамического воздействия на грудную клетку в проекции расположения сердца, следует рассматривать процесс возникновения ушиба сердца не как строго локальный и ограниченный очаг поражения миокарда (в проекции так называемых кровоизлияний — своеобразных маркеров этого вида травмы), а как общее поражение всего органа. Это, в свою очередь, проявляется в виде остро возникших функциональных изменений деятельности сердца и отражается, прежде всего, на сократительной способности миокарда.
В основу настоящей работы положены данные, полученные при проведении исследований, выполненных на кафедре судебной медицины Новосибирской государственной медицинской академии и Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.
Цель исследований — выявление патоморфологических изменений в миокарде, характерных для смертельных ушибов сердца, и диагностических признаков, дифференцирующих их от ишемической болезни сердца (ИБС), для установления основной причины смерти при их сочетании.
Практическая направленность данной работы для судебно-медицинских экспертов состоит в том, что, проводя судебно-медицинскую экспертизу трупов с использованием общепринятых в судебно-гистологической практике методов исследования, возможно определение и количественное обоснование патоморфологических изменений в миокарде, характерных для ушиба сердца. Для этого необходимо придерживаться определенной последовательности при выполнении исследования миокарда при ушибе сердца, соблюдать особенности забора материала, применять рациональные методы микроскопии и окраски срезов для микроскопического исследования и использовать предложенные методы количественной оценки морфологических критериев.
Представленный материал не лишен недостатков и не претендует на полноту изложения полученных данных, поэтому все замечания будут приняты авторами с благодарностью.
Содержание книги
«Патоморфология миокарда при ушибах сердца»
Современное состояние вопроса патоморфологической диагностики ушиба сердца при травме грудной клетки тупыми предметами
- Классификация, механизм образования и характер закрытых повреждений сердца
- Патоморфологические изменения в миокарде при ушибах сердца
- Экспериментальные исследования ушибов сердца
Общая характеристика материалов и методов исследования
- Последовательность выполнения работы и методы исследования
- Математическая обработка, регистрируемые параметры материала и оборудование для исследования
Патоморфология миокарда при экспериментальном моделировании ушибов сердца на лабораторных животных
- Характеристика этапов экспериментального моделирования ушибов сердца
- Электрокардиографическая регистрация и оценка изменений деятельности сердца
- Последовательность и результаты макроскопического исследования сердца
- Состояние гемодинамики, патоморфологические изменения миокарда и их анализ
Патоморфология миокарда у погибших от множественной и сочетанной травмы, сопровождающейся повреждениями грудной клетки и ушибом сердца
- Характеристика случаев смерти при множественной и сочетанной травме
- Последовательность и результаты макроскопического исследования сердца
- Состояние гемодинамики, патоморфологические изменения миокарда и их анализ
Патоморфология миокарда у погибших от закрытой тупой травмы грудной клетки, сопровождающейся изолированным ушибом сердца
- Характеристика случаев смерти при закрытой тупой травме грудной клетки
- Последовательность и результаты макроскопического исследования сердца
- Состояние гемодинамики, патоморфологические изменения миокарда и их анализ
Патоморфология миокарда в случаях скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца
- Характеристика случаев скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца
- Последовательность и результаты макроскопического исследования сердца
- Гемодинамические изменения в миокарде
- Патоморфологические изменения миокарда
Патоморфологическая диагностика основной причины смерти при изолированных ушибах сердца и ишемической болезни сердца
Список литературы
скачать книгу: «Патоморфология миокарда при ушибах сердца»
Источник
А.А. Белобородов, Е.П. Данилина, М.А. Дектярев, В.А. Белобородов
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого»
Анализ здоровья населения показывает, что проблема травмы и её последствий является одной из актуальных в современной медицине. По данным Всемирной организации здравоохранения смертность от механических повреждений стоит на третьем месте после сердечно-сосудистых заболеваний и онкологической патологии, а у лиц в возрастной группе до 40 лет она занимает первое место.
К одним из самых тяжёлых видов травмы относятся открытые и закрытые повреждения грудной клетки, которые сопровождаются высокой летальностью, особенно при сочетании травмы груди с повреждениями других частей тела [5].
Наиболее тяжёлыми и значимыми для жизни при травме грудной клетки являются повреждения сердца. [1, 7]. По данным различных авторов частота ушиба сердца у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки колеблется от 5 до 75% [2, 6, 7]. При этом в большинстве случаев закрытые повреждения груди, осложнённые ушибом сердца, носят сочетанный характер.
Трудность ранней диагностики ушиба сердца заключается как в отсутствии единых диагностических критериев ушиба сердца, так и полиморфизме его проявлений. По данным S. J. Rooney, J.A. J. Hyde, T. R. Graham., 2000 [8], ушиб сердца является наиболее часто пропускаемой патологией у больных с закрытой травмой груди. Между тем наличие данной патологии не только значимо ухудшает прогноз, но и кардинально меняет тактику интенсивной терапии на ранних этапах лечения [4].
Целью проведённого исследования явилось изучение объективных диагностических критериев ушиба сердца у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки и возможности ранней диагностики этого вида травмы.
Под нашим наблюдением находилось 56 пострадавших с закрытой травмой грудной клетки, осложнённой ушибом сердца в возрасте от 17 до 78 лет. Средний возраст составил 43,4 ± 2,2 года. Мужчин было 46 (82,1%), женщин – 11 (17,9%). Изолированная травма груди была отмечена у 7 (12,5%) пациентов, сочетанная – у 49 (87,5%). Наиболее часто закрытая травма груди, осложнённая ушибом сердца, сочеталась с черепно-мозговой травмой (73,5% случаев) и травмой брюшной полости (46,9% случаев). Основными причинами травмы явились дорожно-транспортные происшествия (51,8%) и падения с высоты (33,9%).
Умерло 36 больных. Летальность составила 64,2%. В группе больных с изолированной травмой груди погибших не было. Среди больных с сочетанной травмой груди погибло больных 36 больных (госпитальная летальность в этой группе составила 73,5%).
Признаки контузии миокарда достаточно характерны: бледные или цианотичные и влажные кожные покровы, серцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, одышка, гипотония, при аускультации выслушиваются приглушение сердечных тонов, систолический шум на верхушке, шум трения перикарда [3, 4]. Однако при тяжёлой сочетанной травме на фоне угнетения дыхания и кровообращения, особенно при отсутствии у пациента сознания выявить и установить точный характер и ведущие признаки ушиба сердца на основании только клинического обследования нередко оказывается затруднительным. На первый план выступают общие симптомы шока и массивной кровопотери. Так диагностировать ушиб сердца на основании только клинической картины нам удалось лишь у 3 (5,4%) пострадавших. У 53 (94,6%) больных ушиб сердца маскировался клиникой внутригрудных, а также сочетанных повреждений.
В наше время ЭКГ остаётся одним из основных методов диагностики ушиба сердца. На ЭКГ могут отмечаться различные аритмии, в том числе мерцание предсердий, фибрилляция желудочков, предсердные и желудочковые экстрасистолы, нарушения атриовентрикулярного и внутрижелудочкового проведения различной степени выраженности, признаки ишемии миокарда [3, 4]. В случаях обширного некроза миокарда на ЭКГ регистрируются патологические зубцы Q [4]. Электрокардиограмма регистрировалась у 55 больных (98,2%). Не регистрировалась ЭКГ у 1 (1,8%) больного с тяжёлой сочетанной травмой, который был экстренно поднят в операционную и погиб на операционном столе.
Наиболее часто по данным ЭКГ отмечались нарушения ритма и проводимости. Нарушения ритма отмечены у 44 больных (80%), нарушения проводимости – у 21 (38,2%). У 5 (8,9%) пациентов патологических изменений на ЭКГ выявлено не было, хотя у больных имелись выраженные признаки миокардиальной недостаточности. Этим пациентам ушиб сердца был поставлен с применением дополнительных методов диагностики – эхокардиографии и холтеровского мониторирования.
Миокард при ушибе сердца гистологически напоминает инфарктный, поэтому одним из первых неинвазивных тестов диагностики ушиба сердца стало определение уровня ферментов (АЛТ, КФК, ЛДГ) в сыворотке крови [4]. 48 (85,7%) пострадавшим с подозрением на ушиб сердца было выполнено определение уровня ферментов (АЛТ, КФК, ЛДГ). Уровень ферментов был повышен у 33 (68,8%) пострадавших. У 23 (31,2%) больных повышения уровня ферментов отмечено не было.
Выводы:
1. Наиболее часто причиной ушиба сердца являются дорожно-транспортные происшествия (51,8%) и падения с высоты (33,9%). Основную группу пострадавших составляют мужчины – 82,1%.
2. Госпитальная летальность при ушибе сердца составляет 64,2% и обусловлена в основном тяжёлыми сочетанными повреждениями.
3. Проведённые исследования позволяют сделать вывод о том, что диагностическая ценность любого известного на сегодняшний день признака ушиба сердца, если его оценивать без учёта других диагностических критериев низкая. С этой позиции для диагностики ушиба сердца, особенно при тяжёлых сопутствующих повреждениях оптимальным является подход, основанный на комплексной оценке диагностических признаков ушиба сердца.
Список литературы:
1. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений органов грудной клетки. М.: Медицина. 1981. – 316 с.
2. Гуманенко Е. К., Гаврилин С. В., Бояринцев В. В., Кузьмин А. Я. Особенности диагностики, интенсивной терапии и хирургической тактики при ушибах сердца // Вестн. хир. – 1998. – №4. – С. 53-56.
3. Гуманенко Е. К., Кочергаев О. В., Гаврилин С. В., Немченко Н. С., Бояринцев В. В. Диагностика ушиба сердца у пострадавших с сочетанными травмами груди // Вестн. хир. – 2000. – №6. – С. 36-40.
4. Стажадзе Л. Л., Спиридонова Е. А., Лачаева М. А. Вопросы классификации, патогенеза, клиники и диагностики ушиба сердца // Медицина критических состояний. – 2000. – №2. – С. 4-8.
5. Leidner, В., Adiels M., Aspelin P. et al. Standardized CT examination of the multitraumatized patient // Europ. Radiol. – 1998. – Vol. 8, №9. – P. 1630-1638.
6. Orliaguet, G., Jacquens Y., Riou B. et al. Сombined severe myocardial and pulmonary contusion: early diagnosis with transesophageal echocardiography and management with high-frequency jet ventilation: case report // J. Trauma. – 1993. – Vol. 34, №3. – P. 455-457.
7. Paone, R. F., Peacock J. B., Smith D. L. Diagnosis of myocardial contusion // South. Med. J. – 1993. – Vol. 86, №8. – P. 867-870.
8. Rooney S. J., Hyde J.A. J., Graham T. R. Chest injuries. In DriscollP, SkinnerD, EarlamReds. ABC of major trauma, 3rd edition. London: BMJ PublishingGroup.– 2000. – Р. 16-27.
9. Suzuki I, Sato M, Hoshi N, Nanjo H. Coronary arterial laceration after blunt chest trauma // New Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 343. – Р. 742-743.
10. West J. An autopsy method for evaluating trauma // J. Trauma. – 1981. – Vol. 21, N 1. – Р. 32-34.
Источник
Publication in electronic media: 3.06.2010 under https://journal.forens-lit.ru/node/151
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15
В. П. Новоселов, С. В. Савченко, Д. А. Кошляк, М. В. Воронковская, И. В. Степанищев
г. Новосибирск
Анализ здоровья населения показывает, что проблема травмы и ее последствий является одной из актуальных в современной медицине. К одним из самых тяжелых видов травмы относятся открытые и закрытые повреждения грудной клетки, которые сопровождаются высокой летальностью, особенно при сочетании травмы груди с повреждениями других частей тела. Наиболее тяжелыми и значимыми для жизни при травме грудной клетки являются повреждения сердца (Вагнер Е. А., 1981), По данным различных авторов частота ушиба сердца у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки колеблется от 5 до 75% (Гуманенко Е. К. и др., 1998; Новоселов В. П. и соавт., 2002,2007; Савченко С. В., 2002; Orliaguet G. et al. 1993).
Проблема морфологической диагностики ушиба сердца, образовавшегося при закрытой травме грудной клетки, по прежнему продолжает оставаться актуальной для судебной медицины. Для всестороннего и объективного суждения о характере и особенностях патологического процесса в случаях ушиба сердца необходим детальный анализ и учет морфологических изменений отражающих характер повреждения миокарда. Практическая неизученность морфологических изменений миокарда при ушибе сердца в случаях закрытой травмы грудной клетки, ограничивает возможности проведения морфологической диагностики этого вида травмы и снижает качество судебно-медицинских экспертиз (Соседко Ю. И., 1996; Капустин А. В., 2000; Новоселов В. П. и соавт. 2002; Савченко С. В., 2002; Ковалева М. А., 2006).
Использование в диагностике ушиба сердца традиционной, световой, микроскопии не всегда позволяет установить данный вид травмы сердца и сделать выводы эксперта мотивированными и научно обоснованными.
В связи с вышеизложенным, нам представилось целесообразным провести трансмиссионное электронно-микроскопическое исследование образцов миокарда с целью уточнения возникающих ультраструктурных изменений митохондрий кардиомиоцитов при ушибе сердца в эксперименте.
Для решения поставленной задачи, в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», мы осуществили экспериментальное моделирование ушиба сердца на 18 лабораторных животных — белых крысах самцах породы «Вистар», выращенных в стандартных условиях вивария на стандартном пищевом рационе, массой 180-200 г. Эксперимент был проведен под общей анестезией, обезболивание было обеспечено диэтиловым эфиром. Непосредственно перед экспериментом животных под легким эфирным наркозом фиксировали на специальном стенде в положении на спине. С помощью игольчатых электродов, электрофизиологического комплекса LabLine model V75-25A (Coulbourn instruments, США), которые накладывались в стандартных отведениях, осуществлялась регистрация электрокардиограмм, с последующей обработкой полученной информации с помощью компьютерной программы Lab VIEW 5.1.
Ушиб сердца воспроизводился путем нанесения ударного травматического воздействия грузом массой 50 г, при ускорении свободного падения, с высоты 30 см и площади соударяющей поверхности 2 см2, в точку максимального проявления сердечной пульсации, на передней поверхности грудной клетки. При помощи электрокардиографического контроля было установлено, что через 15-20 минут от начала эксперимента, наступала фибрилляции желудочков, после чего животных декапитировали. В качестве контрольной группы использовали 7 животных, которых в состоянии глубокой анестезии декапитировали. У погибших животных производилось быстрое вскрытие грудной клетки с последующим отсечением сердца и забором кусочков миокарда левого и правого желудочков для исследования.
После соответствующей обработки образцов миокарда было проведено трансмиссионное электронно-микроскопическое исследование на микроскопе JEM1010 (JEOL, Япония).
При оценке образцов миокарда с применением трансмиссионной электронной микроскопии нами было установлено, что ультраструктурные изменения кардиомиоцитов наблюдались уже через несколько минут после травмы сердца и локализовались преимущественно в субэпи и субэндокардиальных слоях миокарда желудочков.
Анализ ультраструктурных изменений митохондрий позволил выявить кардиомиоциты с различной выраженностью морфологических изменений митохондрий. Прежде всего, в мышечных клетках было отмечено колебание размеров митохондрий, часть из которых были увеличены в 2-4 раза по сравнению с нормой. Межмембранное пространство таких органелл было истончено, отчетливо были видны разрывы крист, в некоторых участках кристы не визуализировались и отмечались участки просветления, которые могли занимать почти всю площадь митохондрий. Чаще патологически измененные митохондрии располагались небольшими группами, в непосредственной близости с митохондриями, имеющими нормальную структуру.
Наряду с вышеописанными изменениями митохондрий, были выявлены мелкие митохондрии, которые локализовались преимущественно между несокращенными участками миофибрилл. Такие митохондрии располагались компактно большими группами, из-за локальной скученности этих органелл, были сжаты и деформированы. Матрикс части митохондрий был уплотнен за счет полной или частичной гомогенизации крист.
Таким образом, полученные данные позволили выявить характерные ультраструктурные изменения митохондрий кардиомиоцитов при ушибе сердца. Было установлено, что митохондрии располагались преимущественно группами в участках между несокращенными мышечными волокнами, ультраструктурные изменения митохондрий представлены набуханием органелл, просветлением их матрикса, нарушеними ориентации крист в сочетании с уменьшением их количества, у части мигохондрий, имеющих меньшие размеры, окружность просветлена, мембраны утолщены, а матрикс затемнен за счет плотно расположенных крист.
Источник