Мрт для диагностики перелома позвоночника у детей
Известно, что позвоночник и позвонки могут выдерживать значительные нагрузки. Но, к сожалению, влияние травматических факторов, таких как, например, воздействие значительной силы, падение на спину или ноги, уменьшение плотности костной ткани при остеопорозе может приводить к компрессионному перелому позвонков у детей и взрослых. Этот вид перелома позвоночника характеризуется уменьшением высоты позвонков из-за их механического сжатия или сплющивания. Адекватное лечение компрессионного перелома позвоночника у детей имеет принципиальное значение из-за возможных необратимых изменений в позвоночнике после травмы.
Чем опасны компрессионные переломы позвоночника у детей?
Понятно, что не все травмы обязательно приводят к компрессионному перелому. Иногда родители пугаются при незначительной травме ребенка или наоборот, несложный компрессионный перелом остается необнаруженным в течение длительного времени, но через некоторое время, часто при прыжке на ноги, появляются характерные симптомы.Компрессионный перелом позвоночника у детей фактически является серьезной и опасной травмой костной системы. Опасность заключается в том, что во время травмы происходит клиновидная деформация одного или нескольких позвонков, в результате чего через некоторое время формируется деформация позвоночника ( кифоз). Клиновидная деформация возникает при действии травмирующей силы на передние отделы позвонка. В случае серьезных переломов существует опасность выпячивания части позвонка в спинномозговой канал, что приводит к компрессии и повреждению спинного мозга.
Компрессионный перелом позвоночника у детей возникает из-за резкой или слишком большой нагрузки на позвоночник. Такая травма может произойти во время тренировки, когда ребенок падает с высоты, или после резкого прыжка.
Анатомические особенности позвоночника ребенка таковы, что в основном повреждается поясничный отдел позвоночника и грудной. Компрессионные переломы позвоночника могут иметь разную степень тяжести, и прогноз зависит от степени деформации позвонка.
Классификация
В зависимости от тяжести заболевания, компрессионные переломы позвоночника различают:1, 2 и 3 степени. На высокий благоприятный исход можно рассчитывать при 1 степени перелома, когда деформация не превышает 1 3 его высоты. Вторая степень характеризуется наличием снижения высоты в области компрессии на половину позвонка, третья степень – сложный перелом, при котором необходим тщательный подбор тактики лечения. Очень опасная травма – это оскольчатый перелом, где кость разбита на несколько частей, и происходит повреждение связок и воздействие на нервные структуры .
ПРИЧИНЫ
Компрессионные переломы позвоночника у детей чаще возникают в поясничном и реже в грудном отделе. Локализация переломов в поясничном отделе связана со значительными осевыми нагрузками на этот отдел что обусловлено резкими наклонами спины , прыжками или падениями.
Основные причины:
- Снижение прочности позвоночного столба. В норме позвоночник справляется со значительными физическими нагрузки и силовыми импульсами , которые передаются во время удара. Если позвоночник слабый, даже незначительное напряжение может вызвать перелом.
- Остеопороз. Болезнь приводит к уменьшению массы костной ткани, что приводит к ее ослаблению и риску деформации при нагрузке .
- Отсутствие витаминов и минералов. Из-за нехватки питательных веществ организм ослабевает, что сразу оказывает влияние на костную ткань. Кости становятся слабыми и неспособны выдержать нагрузку.
- Сильное механическое действие. Падение с высоты или избыточная нагрузка на позвоночник, может привести к деформации позвонков.
- По механизму травмы – переломы чаще возникают при сгибании позвоночника – после прыжка или падения на спину или голову.
Симптомы
У детей, в отличие от взрослых, позвоночник сформирован не полностью, соответственно, ткани и позвонки более эластичны. Поэтому, симптомы могут быть незначительными, что подчас усложняет диагностику.
После травмы у ребенка обязательно необходимо обратиться к врачу, если есть некоторые из этих симптомов:
- Боль в области травмы. Обычно сильная боль возникает в первые минуты после травмы, затем боль постепенно снижается но может усиливаться при движении;
- Гематома или синяки являются одним из основных симптомов перелома;
- Ограничение движения происходит при травме поперечных отростков позвонков. Также при переломе могут появиться боли, которые иррадиируют в ноги при попытке движения.
- Общее недомогание – головокружение, тошнота и слабость. Эти симптомы указывают на серьезное повреждение с вовлечением нервных структур
- Боль в животе. Этот симптом возникает, если поврежденный позвонок располагается в поясничном отделе позвоночника;
- Ограниченная подвижность головы, наблюдается при травме грудного и шейного отдела позвоночника;
- Ощущение давления в спине. Наличие этого симптома указывает на повреждение спинного мозга или нервных корешков.
Диагностика
Своевременная диагностика компрессионного перелома у детей имеет большое значение, так как без адекватного лечения клиновидная деформация позвонков может привести к развитию деформирующего заболевания позвоночника (кифозу), как следствие, к нарушению биомеханики позвоночника и развитию различных осложнений. В зависимости от места повреждения различают перелом:
- шейного отдела позвоночника
- грудного отдела
- поясничного отдела
Диагностика компрессионного перелома проводится на основе симптомов, истории болезни, данных осмотра, с определением неврологического статуса и методов медицинской визуализации:
- Рентгенография позвоночника
- КТ
- МРТ
- Денситометрия (для выявления остеопороза)
- Лабораторная диагностика (в том случае, если необходимо выяснить генез снижения плотности костной ткани)
- ПЭТ. Метод необходим в случае подозрения на вторичный характер перелома
- В клинике для идентификации и диагностики компрессионного перелома позвоночника у детей наиболее часто используются методы рентгеновского и КТ-сканирования поврежденной области. Результаты исследования позвоночника показывают следующие морфологические изменения: формирование клиновидной деформации, снижение или повреждение торцевой пластины, увеличение пространства между позвонками, боковое изменение высоты позвонка.
Лечение
Консервативное лечение – включает использование анальгетиков, временной фиксации позвоночника в специальном корсете, выполнения сложных упражнений, физиотерапии и специального массажа. Адекватное консервативное лечение с использованием рекомендации по двигательной активности, как правило, приводит к полной регенерации костной ткани. Реабилитация после компрессионного перелома позвоночника у детей включает в себя принятие всех необходимых мер для создания сильной мышечной системы, восстановление силы и кровоснабжения позвонков.
В лечении несложных компрессионных переломов позвоночника выделяется несколько периодов.
- Стационарный период, продолжительностью до 30 дней, с обязательным пребыванием в отделении, укладка на щит с опущенной ногой и функциональной тягой.
- Амбулаторный – с 31-го по 60-й день, в свою очередь, подразделяется на несколько этапов, в зависимости от толерантности к физической нагрузке и объема дозированных занятий ЛФК .
- Период восстановления, с 61 дня до истечения первого года, в течение которого необходимо спать на жесткой поверхности, обязательны ежедневные физические упражнения, курсы массажа, индуктотермии, магнитотерапии. Ребенок наблюдается врачом-ортопедом в течение 2 лет после травмы.
Главная задача первой стадии лечения – обезболивание, обеспечение иммобилизации и разгрузка позвоночника, что достигается растяжением позвоночника. Для этого ребенка помещают спиной на твердую поверхность, поднимая голову на 30 см, а затем закрепляют груз тканевыми ремнями и фиксируются подмышки. Медикаментозное лечение позволяет уменьшить боли и снять отрицательный эмоциональный фон, а также способствует восстановлению кровотока в поврежденной области. Кровать пациента должна быть жесткой, физическая активность должна быть исключена. Длительность первого периода лечения компрессионного перелома позвоночника у детей составляет примерно один месяц, но может быть и больше. Все это время должен быть постельный режим, и только врач может решить, когда сидеть и стоять.
На следующем этапе лечения выбор тактики лечения перелома зависит от тяжести повреждения. Для сложных повреждений в поясничной или грудной области, когда деформированы три или более позвонка рекомендуется носить корсет. В особо сложных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.
Для того чтобы полностью восстановить функцию позвоночника, требуется долгосрочная реабилитация, включая физиотерапевтические процедуры, массаж и ЛФК.
Физические упражнения помогают укрепить позвоночник и восстановить его гибкость и мобильность. В зависимости от состояния назначают физиотерапию или массаж, которые помогают восстановить кровообращение и мышечный тонус. Период реабилитации может занять более двух месяцев, после чего ребенок должен быть осмотрен несколько раз врачом-травматологом в течение двух лет после травмы.
Хирургические методы лечения. Такие методы как кифопластика и вертебропластика показаны при сложных переломах и позволяют лучше фиксировать позвонок. Открытые операции используются только при тяжелых переломах позвонков.
Прогноз
Нередко перелом позвонков у детей ошибочно принимается за простую травму, перелом не диагностируется и лечение не проводится, что уже в зрелом возрасте проявляется различными патологиями.
Даже при легкой степени компрессионного перелома позвоночника в будущем может быть искривление позвоночника, что может привести к преждевременным дегенеративным изменениям и развитию таких состояний как, остеохондроз.
Осложнениями сложных переломов могут быть некротизация ткани и компрессия корешка. Эти проблемы могут возникнуть спустя несколько лет после травмы и проявляться снижением амплитуды движений в туловище и сильными болями в спине . И как показывают исследования , такие заболевания как кифоз или сколиоз у молодых людей, нередко, имеют первопричину в повреждениях позвоночника , которые произошли в детстве.
Самым серьезным возможным последствием компрессионного перелома позвоночника у детей могут быть параличи, как временные, так и стойкие, в зависимости от степени повреждения спинного мозга или корешка костными тканями разрушенного позвонка. Статистика свидетельствует, что компрессионные переломы позвоночника у детей – редкое явление и составляет 1-2% детей.
Тем не менее, не стоит игнорировать наличие даже незначительных болей в спине у ребенка, особенно если боль появилась после тренировок или падений. Даже если есть небольшое повреждение одного позвонка, то это может вызвать серьезный дискомфорт при выполнении физических нагрузок .
Источник
22.05.2018
Неосложненный компрессионный перелом позвонков у детей –взгляд назад, чтобы сделать шаг вперед
Не осложненный компрессионный перелом позвонков (НКПП) относится к достаточно распространенному виду повреждений и составляет по данным разных авторов около 3 % от всех видов травм.
Не осложненный компрессионный перелом позвонков (НКПП) относится к достаточно распространенному виду повреждений и составляет по данным разных авторов около 3 % от всех видов травм.
С внедрением магнитно-резонансной томографии (МРТ) в комплекс обследования детей, поступающих с подозрением на НКПП,количество подтвержденных диагнозов НКПП увеличилось практически на порядок.
В основу работы положен анализ историй болезни и сопоставление результатов МРТ у 191 больного в возрасте от 4 до 17 лет, поступивших с подозрением на НКПП. У всех 191 пострадавшего МРТ выполнена в сроки от нескольких часов до 2 недель от момента травмы. Исследование выполнялось на томографе с индуктивностью магнитного поля 3 Тесла.
Показана очевидная трудность установки диагноза НКПП, основываясь лишь на данных анамнеза, клинического осмотра ребенка и результатах рентгенологического обследования.
Доказана необходимость выполнения МРТ всем детям, поступившим с подозрением на НКПП.
Введение
Совершенствование и внедрение новых методов и подходов (а именно – магнитно-резонансной томографии) к диагностике патологических состояний, в частности, при подозрении на не осложненный компрессионный перелом позвонков (НКПП) у детей, приводит к возникновению необходимости оценки ранее общепринятых критериев и определения их клинического значения в процессе установлении вышеуказанного диагноза. Иначе говоря, довольно часто в жизни очень полезно оглянуться назад, чтобы сделать шаг вперед в правильном направлении.
Диагностика НКПП в детском возрасте остается сложной и актуальной проблемой до настоящего времени, что обусловлено объективными причинами.
Сбор анамнестических данных и выявление клинических признаков сопряжены с трудностями налаживания контакта с пациентом в силу его возраста, его нежеланием общаться, спорными данными по механизму и, вообще, наличию травмы, собственной, не всегда адекватной, оценкой интенсивности и локализации болевых ощущений, возможностью скрывать боль, не желая оставаться в больнице.
Объективные симптомы (вынужденное положение, ригидность мышц, ограничение движений) далеко не всегда присутствуют у пациента. При этом оценка их врачом не всегда объективна.
Оценка рентгенологических признаков НКПП до сих пор трудна даже для квалифицированных рентгенологов.
Таким образом, анамнез, клиническое обследование и рентгенологические данные позволяют лишь предположить наличие или отсутствие НКПП, что не дает возможность определить правильную тактику лечения, которое, в свою очередь, в силу своей длительности и затратности при НКПП и развития осложнений (вплоть до инвалидизации) при отсутствии адекватного лечения при необоснованном снятии диагноза НКПП, налагает на лечащего врача особую ответственность.
Магнитно-резонансная томография(МРТ) является одним из активно развивающихся методов диагностики самых разнообразных патологических состояний. Преимущества МРТ детально описаны во многих работах (1-6), но в детском возрасте, учитывая вышеуказанное, МРТ приобретает особое значение.
Внедрение МРТ в алгоритм обследования всех детей, поступающих с подозрением на НКПП в институт, позволило на достаточно большом материале оценить значимость и диагностическую ценность методов, применяющихся обычно для установления диагноза НКПП при условии отсутствия МРТ в лечебном учреждении.
Наш опыт работы позволяет представить собственные наблюдения и отношение к проблеме.
Материалы и методы
Выполнен анализ 191 истории болезни детей, поступивших в институт с подозрением на НКПП с 2008 года по настоящее время. Из них было 105 (55 %) мальчиков и 86 девочек в возрасте от 4-х до 17 лет. Большей частью школьники –153 (80.1 %) ребенка. Поводом к обращению в институт у всех детей был болевой синдром области спины (либо боли сохраняющиеся, либо возникающие при определенных движениях).
С целью облегчения сбора данных разработана карта первичного осмотра в истории болезни, в которой отмечались все критерии. В работе использовалась компьютерная программа базы данных по истории болезни, принятая в институте, MEDIALOG. Всем детям выполнялись рентгенография в двух проекциях и МРТ, по принятому в клинике алгоритму: миелография в двух проекциях, STIR — сагиттальная проекция, Т2ВИ
SE — сагиттальная проекция, Т1ВИ SE —коронарная проекция. МРТ выполнена на магнитно-резонансном томографе Phillips Achieva (Голландия) с индуктивностью магнитного поля 3 Тесла.
Учитывая малый возраст, небольшому числу пациентов понадобилось проведение МРТ под наркозом.
Результаты исследования
Большинство авторов единодушно отмечают, что при первичной диагностике НКПП у детей возникают определенные трудности (2, 3, 6). Основными критериями являются наличие механизма травмы (падение, резкое сгибание), клинические проявления (боль в момент и после травмы, расстройства дыхания, локальный болевой синдром при осмотре, напряжение мышц спины, ограничение движений), изменения на рентгенограммах. Использование компьютерной томографии в детском возрасте считается неоправданным в связи с высокой лучевой нагрузкой и из-за этого малым полем зрения допустимой зоны исследования, которая может действительно не соответствовать травме (1, 2).
По данным МРТ наличие НКПП выявлено у 153 детей (80,1 %), из которых у 79 (51,6 %) повреждено более двух позвонков. Критерием НКПП при МРТ служила клиновидная деформация тела позвонка с повышенным неоднородным, неравномерным сигналом, что морфологически соответствует отеку и кровоизлиянию в губчатом веществе (рис. 1 а, б).
Критерием НКПП при клиновидная деформация или равномерное снижение высоты тела позвонка с неравномерно гиперинтенсивным неоднородным сигналом от тела позвонка, что морфологически соответствует отеку
и кровоизлиянию в губчатом веществе.
Грудной отдел пострадал у подавляющего числа пациентов – 136 (88.9 %), поясничный – у четырех (2.6 %), сочетание грудного и поясничного отделов – у 12 (7.8 %), шейного и грудного отделов –у одного пациента (0.7 %). 38 пациентов оказались здоровы.
Однако у всех при поступлении жалобы были одинаковы: боли в спине либо в покое, либо возникающие или усиливающиеся при движениях. В подавляющем большинстве дети поступали в течение первых суток после травмы – 94 (61.4 %) с НКПП и 13(34.2 %) без него. При этом высок процент обратившихся в течение первой недели после травмы (28.1 % с НКПП и 55.3 % без). 16 (10.5 %) пациентов с НКПП обратились после семи суток после травмы. Даже при отсутствии перелома у четырех (10.5 %) пациентов боли в спине сохранялись более семи суток.
При осмотре детей как с установленным в последующем НКПП, так и без такового, в зависимости от сроков после травмы замечены определенные характерные признаки. В первую очередь это то, что боли при движениях различной интенсивности выявлены в 100% случаев вне зависимости от наличия или отсутствия перелома. Боли при осевой нагрузке и перкуссии по остистым отросткам прогрессивно уменьшались, однако были более выражены и чаще выявлялись при переломе.
Ограничение движений находилось в прямой зависимости от интенсивности болевого синдрома и индивидуальной чувствительности ребенка.
Механизм травмы не может быть объективным критерием, учитывая детские особенности и возможность сочетания сразу нескольких травмирующих составляющих. Однако анализ позволил выявить, что у 100 детей основным было падение на спину, у 27 – форсированное сгибание (кувырок, насильственное сгибание), у 64 – осевая нагрузка (падение на голову, прямые ноги или ягодицы).
Причем ведущим при переломе оказалось падение на спину – у 80 больных (52.3 %), у 22 (14.4 %) – форсированное сгибание, у 51 (33.3 %) – осевая нагрузка. Что интересно – у детей, у которых не выявлен НКПП, распределение оказалось практически идентичным – 52.6 %, 13.2 % и 34.2 % , соответственно. Все же следует отметить, что, как правило, форсированное сгибание сопутствует и падению на спину, как рефлекторное защитное действие, и осевой нагрузке, как продолжение вектора движения и может считаться основным травмирующим действием.
В этом аспекте ярким примером может служить случай выраженной деформации с деструкцией верхне-вентрального отдела тела 12 грудного позвонка, выявленных при рентгенографии, у мальчика шести лет с минимальными клиническими проявлениями при поступлении после сомнительной травмы, оказавшимися последствием предшествующей травмы, которую ни родители, ни сам ребенок отчетливо вспомнить так и не смогли. Для решения вопросов об уточнении диагноза и тактике лечения, которые оказались крайне неочевидными и дискутабельными, потребовалось выполнение МРТ, консультации и обследование у онкологов и фтизиатров (рис. 2 а, б).
Расстройства дыхания в момент травмы и на протяжении некоторого време-ни после травмы имели место у 130 детей, из них у 118 (77.1 %) с НКПП и у 12 (31.6 %) без перелома.
Причем, в абсолютном числовом большинстве – у 111 (81.6 %) с НКПП грудного отдела. Однако имело место и у двух (50 %) с переломом поясничных позвонков, а также у четырех (33.3 %) – грудо-поясничного отдела. Кроме того, диспноэ также имело место у единственного больного с травмой шейного и грудного позвонков.
При этом нет зависимости от механизма травмы, так как диспноэ практически одинаково часто – до 75-80 % – встречается при всех травмах. Таким образом, расстройство дыхания не является патогмоничным симптомом НКПП, и может быть, скорее, рефлекторным, либо кратковременным преходящим нарушением функции дыхательной мускулатуры вследствие прямой травмы.
Изменения на рентгенограммах (клиновидная деформация тел, деформация замыкательных пластинок, равномерное снижение высоты тел позвонков и др.) выявлены у 145 (75.9 %) пациентов (рис. 3).
При этом из этого числа
у 17 (практически половина детей без перелома) изменений тел позвонков по МРТ не обнаружено, а у 25 (16,3 %) с подтвержденным диагнозом НКПП по МРТ – рентгенограммы оказались без изменений. МРТ выявила у 17 (11,1 %) пациентов изменения в иных позвонках, чем предполагалось по рентгенографии.
У 67 (43,8 %) пациентов МРТ позволила выявить большее число травмированных позвонков (рис. 4), а 13 (8,5 %) –меньшее. Лишь у 31 (20,3 %) больного оказалось точное соответствие изменений по данным рентгенографии и МРТ.
Таким образом, МРТ в 79,7 % случаев позволила диагностировать истинные количество и топику поврежденных позвонков, а в 27,4 % случаев (при рентгенотрицательном переломе (16,3 %) и в тех случаях, когда было полное несоответствие данных рентгенографии и МРТ (11,1 %), получить информацию, без которой можно было выставить абсолютно неправильный диагноз. Факт уточнения по МРТ топики повреждения особенно важен, так как у 33 % больных за счет изменения отдела, к которому относится поврежденный позвонок, потребовалось изменение метода вытяжения. Как правило, это была смена вытяжения лямками за подмышечные впадины на вытяжение петлей Глиссона, что обусловлено трудностью диагностики НКПП по данным рентгенографии верхнегрудного отдела позвоночника из-за наложения на контуры позвонков рядом расположенных анатомических структур.
В результате, основываясь на сочетании общепринятых критериев НКПП, а именно – сгибательный или осевой механизм травмы, наличие расстройств дыхания, наличие болевого синдрома, изменений на рентгенограммах, полное соответствие изменений на рентгенограммах и МРТ, оказалось, что таких пациентов всего 14 (9,15 %).
При этом у пяти (13,2 %) детей без перелома по данным МРТ также имело место вышеуказанное сочетание критериев.
Приводим наше наблюдение.
У больного Ф., 6 лет, который после падения на ягодицы, катаясь на горке, почувствовал боль в спине, был эпизод задержки дыхания.
Активные боли держались два дня, а в последующем беспокоили при движениях. Обратились за медицинской помощью через две недели из-за сохраняющихся болей в спине при физических нагрузках.
На рентгенограммах выявлено снижение высоты передних отделов тел Th6,7 позвонков. МРТ не выявила патологических изменений.
Этот пример является, собственно,наглядным подтверждением необходимости выполнения МРТ, так как показывает, что этим детям по всем признакам следовало выставить в диагнозе перелом позвонков, т.е. совершить диагностическую ошибку и лечить по стандартам.
Согласно последним требовался длительный период ограничения физической активности здорового ребенка, его моральные потери, а также соответственно у родителей ребенка возникал ряд других проблем.
Выводы
1. Типичный механизм НКПП встречается одинаково часто как при переломе (47,7 %), так и при его отсутствии (47,4 %). При этом падение на спину является ведущим – 52,3 и 52,6 % соответственно.
2. Расстройство дыхания более чем в два раза чаще наблюдается при НКПП (77,1 %) , чем при его отсутствии (32 %).
3. Клиническая картина в зависимости от сроков после травмы более выражена при НКПП, однако боль при движениях сохраняется одинаково длительно.
4. Характерные для НКПП изменения, выявленные при рентгенографии, достоверны топически в 20,3 % случаев; при этом практически у половины детей без перелома по данным МРТ (44,7 %) на рентгенограммах определяются изменения.
5. Лишь у 14 (9 %) пациентов с НКПП выявлено полное сочетание общепринятых критериев, при этом вышеуказанное сочетание также было у пяти (13,1 %) без НКПП.
6. Данные МРТ позволили уточнить кализацию, объем повреждений и установить окончательный диагноз у 79,7 % больных с НКПП, а у 27,4 % выявить наличие перелома, не установленного по данным рентгенографии.
7. МРТ дала возможность реально оценить диагностические критерии, повысить качество диагностики, что позволило у 30 % больных скорректировать тактику и объем лечения, т. е. назначить верное лечение.
8. Анамнестические, клинические и рентгенологические данные не могут служить достоверными критериями установления диагноза НКПП.
Они могут лишь насторожить врача и направить его действия на выполнение МРТ.
9. На современном уровне развития доказательной медицины выполнение МРТ является обязательным для установления детям правильного диагноза НКПП.
Телешов Н. В. Сарухонян О.О, Ахадов Т. А.,
Научно -Исследовательский Институт Неотложной Детской Хирургии и Травматологии , Москва, Россия
Литература
1. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночни-ка., Москва, 2000, монография, Т. А. Ахадов с соавт.
2. Игнатьев Ю. Т., Новиков В. П., Ситко Л. А., Присяжнюк П. А. Магнитно-резонансная томография в диагностике компрессионных переломов позвоночника у детей. //Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний – 2000 – т.2 – с. 415-417.
3. Алексеева Н. В., Мартинович В. В.,Зильберт Л. А., Яковлев А. Б. Диагностика компрессионных переломов позвоночника у детей // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии. Иркутск, 2000 –с. 27-29.
4. Dai LY, Ding WG, Wang XY, Jiang LS, Jiang SD, Xu HZ. Assessment of ligamentous in jury in patients with tho raco lumbar burst fractures using MRI. J. Trauma. 2009 Jun;66(6).
5. Stulík J, Pesl T, Kryl J, Vyskocil T, Sebesta P, Havránek P. Spinal injuries in children and adolescents Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2006 Oct; 73(5):313-20.
6. Carreon LY, Glassman SD, Campbell MJ. Pediatric spine fractures: a review of 137 hospital admissions. J. Spinal
Disord Tech. 2004 Dec;17(6):477-82.
Теги: перелом позвонков
234567
Начало активности (дата): 22.05.2018 23:03:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
неосложненный компрессионный перелом позвонков, магнитно-резонансная томография
12354567899
Источник