Мсэ и инвалидность при переломах позвоночника

МСЭ и инвалидность при политравме
МСЭ и инвалидность при множественных переломах
МСЭ и инвалидность при сочетанных травмах

В последние годы множественные и сочетанные повреждения составляют 18—22 % всех повреждений костно-мышечной системы. Среди пострадавших 80 % — лица работоспособного возраста (от 21 до 50 лет), мужчин в 3 раза больше, чем женщин. Около 70 % пострадавших от политравм работали в профессиях физического труда.
Политравмы сопровождаются особой тяжестью состояния больных, характеризуются трудностью диагностики, высокой летальностью, сложностями в проведении лечебных мероприятий в острый период и реабилитационных мероприятий в восстановительный период из-за множественности очагов повреждения. Поэтому ближайшие и отдаленные результаты лечения этой категории больных неблагоприятны. Число рабочих и служащих, первично признанных инвалидами вследствие политравмы, составляет 20—50 % среди инвалидов из-за повреждений костно-мышечной системы.

Большинство (70%) пострадавших с политравмой в течении многих месяцев лечатся в стационаре, затем в амбулаторные условиях и остаются нетрудоспособными на протяжении нескольких лет.
К множественным переломам обычно относят переломы костей в нескольких сегментах одной конечности, на разных конечностях или в различных частях тела у одного пострадавшего.
Консолидация в оптимальные сроки у пострадавших с множественными переломами костей наступает примерно в 22 % случаев и наблюдается в основном у больных с закрытыми переломами костей в одиночных сегментах нижних конечностей, сочетающимися с переломами костей таза без смещения отломков либо переломами верхних конечностей.
Попытки преждевременных полных нагрузок, а тем более перегрузок костей при IIIб стадии косолидации могут привести к рефрактуре ослабленного участка костной мозоли. У 50 % пострадавших с множественными переломами отмечается замедление процесса консолидации, а у 8 % происходит формирование ложного сустава. Это обусловлено тяжестью повреждения (локализация переломов в нескольких сегментах, многооскольчатые переломы костей, открытые переломы, сопутствующее обширное повреждение мягких тканей), несвоевременной репозицией костных отломков, проведением остеосинтеза в поздние сроки после травмы, снижением иммунозащитных свойств организма. Нагноение мягких тканей и остеомиелит также замедляют процесс консолидации. В случае симметрично расположенных переломов также возможно нарушение процессов репарации костной ткани.
При множественных переломах костей в нескольких сегментах одной конечности замедление консолидации более выражено в дистальных сегментах. Локализации переломов в сегментах верхней и нижней конечности часто сопровождается нарушением процесса консолидации перелома нижней конечности.
Внеочаговый чрескостный остеосинтез способствует созданию условий для консолидации переломов в оптимальные сроки.
Экспертиза трудоспособности лиц с последствиями множественных переломов основывается на оценке консолидации перелома и степени компенсации нарушенных функций. Особое внимание следует уделять механизмам формирования, виду и стадии компенсации нарушенных функций костно-мышечной системы.
Развитие естественной компенсации при множественных переломах, локализованных в трех и большем числе сегментов, происходит замедленно, требует около года и более. В стадии срочной компенсаций чаще всего не удается выявить никаких компенсаторных механизмов, замещающих нарушенные функции. Стадия переходной (от срочной к долговременной) компенсации задёргивается на длительное время, так как механизмы компенсации развиваются часто за счет неполноценных, также пострадавших, сегментов костно-мышечной системы. Соответственно, задерживается в своем развитии по сравнению с компенсацией после, изолированных травм стадия устойчивой долговременной компенсации, формирующаяся в основном на 2-м году после травмы. При неблагоприятных условиях возможен переход ее в стадию функциональной, недостаточности.

Протезно-ортопедические изделия стимулируют процессы искусственной компенсации у пострадавших с переломами костей в двух или большем числе сегментов конечностей. Их следует назначать и применять спустя 1—2 года после травмы. В противном случае,замедляется, или не происходит вовсе восстановления трудоспособности, а у приступивших к работе лиц в короткие сроки наступает срыв сформировавшихся естественных видов компенсации под воздействием превышающих их функциональные возможности нагрузок. Причинами позднего применения протезно- ортопедических изделий являются тяжесть состояния пострадавшего, необходимость многократных оперативных вмешательств, трудности в подборе и использовании ортопедических изделий до окончания периода консолидации или формирования основного и вспомогательных механизмов компенсации, а также имеющие место пороки и дефекты культей конечностей.
Большое реабилитационное значение имеет раннее обеспечение пострадавших средствами передвижения — креслом-коляской, велоколяской, что позволяет сохранять сформированные механизмы естественной компенсации и предупредить их срыв, а также привлекать пострадавших к труду в специально созданных условиях.

При проведении медико-социальной экспертизы пострадавших с множественными переломами костей необходимо учитывать степень компенсации. Полная компенсация наблюдается крайне редко.
Компенсация на пределе функциональных возможностей наблюдается в большинстве случаев, однако необходимо учитывать возможность ее срыва при перегрузках. Субкомпенсация выражается в появлении вторичных патологических изменений в костях и суставах, чаще всего дегенеративно-дистрофических, которые являются следствием неполноценности основного, а также дополнительных механизмов компенсации. При множественных переломах костей причиной этого может быть первоначальная неполноценность тех сегментов, которые необходимы для формирования механизмов компенсации. Декомпенсация проявляется в разрушении основного механизма без мобилизации дополнительных или в разрушении всей системы последовательно включившихся механизмов компенсации.
У пострадавших с множественными повреждениями декомпенсация может быть выражена с самого начала, без предварительного периода компенсации.

Замедление процесса консолидации у пострадавших с множественными переломами, запаздывание и недостаточное развитие механизмов компенсации, осложнения (остеомиелит, вторичные смещения отломков, рефрактуры) и неблагоприятные последствия травмы (ложные суставы, деформации, контрактуры, анкилозы и культи) объясняют особенности медико-социальной экспертизы, при проведении которой необходимо учитывать:
1) тяжесть травмы — она нарастает с увеличением числа поврежденных сегментов, при многооскольчатых или открытых переломах, особенно с обширными размозжениями мягких тканей и поражением сосудисто-нервных стволов;
2) способ лечения — оперативное лечение создает более благоприятные условия для процесса консолидации и последующего восстановления функции по сравнению с консервативными методами лечения множественных переломов;
3) время начала лечения — своевременное оперативное лечение дает более благоприятные результаты по сравнению с поздним хирургическим вмешательством;
4) вид оперативного вмешательства — использование внеочагового чрескостного остеосинтеза создает условия для ранней активизации больных, консолидации и восстановления нарушенных функций и конечности в оптимальные сроки;
5) наличие анатомических дефектов;
6) особенности консолидации переломов — при множественных переломах наблюдаются замедленность процесса консолидации, нередко в 2 раза по сравнению с изолированной травмой, и образование ложных суставов;
7) особенности компенсации нарушенных функций — основной и вспомогательные механизмы компенсации при политравме формируются в 2 раза медленнее, чем при изолированных переломах;
8) особенности протезирования — тяжесть травмы, ошибки при определении показаний к протезированию приводят к позднему протезированию пострадавших. Как правило, на протезирование направляются преимущественно инвалиды с культями конечностей, и практически не учитываются другие показания, такие как ложные суставы, укорочения конечностей, патологические состояния суставов, деформирующие артрозы и др., к протезно-ортопедическому снабжению (фиксационные аппараты, туторы, ортопедическая обувь), что замедляет реабилитацию инвалида и удлиняет сроки инвалидности;
9) особенности трудоустройства — согласно статистике 70 % пострадавших до травмы работали в профессиях, связанных с повышенной нагрузкой на конечности и позвоночник, поэтому анатомо-функциональная недостаточность многих сегментов после травмы препятствует полному или частичному восстановлению трудоспособности в своей профессии и резко сокращает круг доступных профессий.

При первичном освидетельствовании во МСЭ продление срока временной нетрудоспособности рекомендуется в следующих случаях:
— когда имеются основания считать, что при лечении в течение последующих нескольких месяцев произойдет консолидация всех переломов, полностью восстановятся нарушенные функции конечностей и больной приступит к труду в своей профессии;
— когда имеются основания предполагать, что лечение приведет к консолидации переломов, последствия которых при формировании компенсаторных механизмов позволят частично восстановить трудоспособность пострадавшего;
— когда пострадавшему при первичном освидетельствовании во МСЭ необходимо установить I группу инвалидности, как нуждающемуся в постоянном постороннем уходе, но у которого имеются основания предполагать, что в случае продления срока временной нетрудоспособности часть переломов консолидируется, сформируются механизмы компенсации, вследствие чего отпадет необходимость в постоянном постороннем уходе.

III группа инвалидности у пострадавших с множественными переломами устанавливается:
— когда имеющиеся последствия переломов костей и сформировавшиеся механизмы компенсации нарушенных функций не позволяют работать в основной профессии, а рациональное трудоустройство в непротивопоказанных видах и условиях труда связано со снижением квалификации;
— когда последствия травмы и сформировавшиеся механизмы компенсации нарушенных функций вызывают необходимость значительного сокращения объема производственной деятельности в своей профессии.
Пострадавшие с множественными переломами признаются инвалидами III группы, как правило, после продления срока временной нетрудоспособности или в процессе реабилитации.II группа инвалидности пострадавшим с множественными переломами определяется:
— при нарушении процессов регенерации и выявлении последствий, требующих длительного лечения, нередко повторных оперативных вмешательств с сомнительным клиническим прогнозом;
— когда последствия переломов и незавершенность развития компенсации утраченных или нарушенных функций не позволяют работать в обычных производственных условиях;
— при комбинированных дефектах опорно-двигательного аппарата, когда труд не противопоказан, но доступен лишь в специально созданных условиях.I группа инвалидности пострадавшим с множественными переломами устанавливается:
— когда последствия травм нескольких сегментов и декомпенсация нарушенных функций определяют стойкую или длительную утрату трудоспособности и пострадавший нуждается в постоянном постороннем уходе;
— когда тяжелые последствия травм (отсутствие всех пальцев обеих кистей, отсутствие обеих кистей, культи обеих верхних конечностей на любом уровне, культя верхней конечности на любом уровне и бедра, культи обоих бедер на уровне верхней трети, культи верхней конечности и обеих голеней), вызывают необходимость постоянного постороннего ухода, но пострадавший может быть приспособлен к отдельным видам трудовой деятельности в особо организованных условиях.

Больным с последствиями множественных переломов противопоказан физический труд 3—4-й категорий тяжести и напряженности, протекающий в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (водители автотранспорта, станочники, строители и т. п.).

Непротивопоказанной является работа в некоторых профессиях административного, контрольно-учетного профиля и сферы обслуживания, причем нередко здесь возникает необходимость существенного уменьшения объема производственной деятельности с целью предупреждения срыва компенсации и утяжеления группы инвалидности.
При трудовом устройстве инвалидов и определении трудовой рекомендации в каждом отдельном случае необходимо учитывать, помимо медицинских, весь комплекс санитарно-гигиенических и социальных факторов, шире использовать возможности переобучения инвалидов молодого возраста.

Профилактике инвалидности способствуют: организация противошоковых и реанимационных травматологических бригад, разработка вопросов экстренной диагностики множественных переломов костей и ранняя хирургическая помощь пострадавшим, в частности применение внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Большую роль в профилактике инвалидности играет экспертное решение МСЭ. Продление срока временной нетрудоспособности при первичном освидетельствовании во МСЭ с учетом особенностей консолидации и компенсации нарушенных функций позволяет в ряде случаев избежать установления инвалидности или уменьшить ее тяжесть.

Своевременное направление больных с множественными переломами для лечения в восстановительные центры стационарного и поликлинического типа оказывают положительное влияние на реабилитацию.
К реабилитационным мероприятиям следует отнести также своевременное снабжение протезно-ортопедическими изделиями пострадавших с замедленной консолидацией, ложными суставами и культями конечностей.

Реабилитация может осуществляться путем обучения непротивопоказанной профессии. Это позволяет в дальнейшем рационально трудоустроить и восстановить трудоспособность инвалидов. Необходимо использовать меры социальной реабилитации (обеспечение инвалидов креслами-колясками, велоколясками), санаторно-курортное лечение.

На каждого инвалида с последствиями множественных переломов костей следует составлять индивидуальный план медицинской и профессиональной реабилитации, контролировать его выполнение, поддерживая тесную связь с органами здравоохранения, профсоюзными организациями предприятий, учебными заведениями, протезно-ортопедическими предприятиями и т. п.

Особую роль в реабилитации играет рациональное трудоустройство инвалидов.
Наиболее высокие показатели медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов с последствиями множественных переломов костей отмечаются через 3—4 года после травмы. К этому сроку полностью развиваются соответствующие механизмы компенсации нарушенных функций костно-мышечной системы.
Источник