Наркоз при переломе берцовой кости
Снижение боли при переломе костей голени – одна из первоочередных задач врача.
В статье будет раскрыт интересующий многих вопрос – варианты обезболивания, применяемые при различных видах перелома голени. Безумный болевой синдром благодаря чрезвычайному прыжку в медицине последних годов может быть исключен из понятия перелома нижней конечности, но как? Разберемся дальше.
Обезболивание при переломе голени – важный пункт лечебной тактики ортопедического больного. Травматические повреждения могут различаться в зависимости от их изолированности, степени тяжести, вовлеченности систем органов.
Анестезия может быть необходима при переломе как просто для изолированного симптоматического лечения, так и одним из шагов, требуемых для поддержания пациента во время оперативного вмешательства по поводу повреждения костей голени.
Общие сведения
Ортопедическая хирургия идеально подходит для таких анестезиологических поддержек, как нейроаксиальная и периферическая региональная анестезия. Положительные стороны такого подхода в травмах и их коррекции заключаются не только в меньшем влиянии лекарственных средств, чем при общей анестезии, но также в улучшении прогноза пациентов, укорочении времени пребывания их в стационаре и т.д.
Любой из вариантов операций при переломе голени требует качественной анальгезии.
Важно! Ортопедическая операция сама по себе несет высокий риск для тромбоэмболических осложнений после. Региональная анестезия значительно его снижает.
Боль после перелома голени – ожидаемая жалоба пациента. Широко распространенный, однако не самый приятный симптом значительно снижает качество жизни человека.
Для одних – молодых и здоровых пациентов такое повреждение является высокоэнергетическим переломом, для возникновения которого нужно хорошо «постараться», для других – людей преклонного возраста нужно быть готовым, что травма может появиться на пустом месте, и чаще всего из-за неудачного падения.
Частые причины перелома костей голени:
- огнестрельное ранение;
- дорожнотранспортное происшествие;
- атлетическая активность;
- падение с высоты;
- прямой удар в ногу;
- неудачное падение и другие низкоэнергетические травмы.
Вне зависимости от вида перелома голени могут возникнуть тяжелые осложнения, такие как травма подколенных сосудов, поражение функции дистальных нервов. Различные классификации позволяют разделить все переломы костей голени с целью определения как варианта их лечения, так и соответствующего обезболивания.
Выбор вида анестезии
Боль – ведущий симптом любого перелома, призывающий пациента обратиться в лечебное учреждение за помощью. Даже хорошо снабженная домашняя аптечка не позволяет самостоятельно бороться с болью такой интенсивности, особенно при переломе, требующем хирургического вмешательства.
Малоинвазивность – цель не только в хирургии, но и анестезиологии.
- Медикаментозно обезболивание. Не каждая травма костей голени требует операции, а значит, инвазивные методы анестезии в таких случаях являются неактуальными. Препараты, обладающие анальгетической активностью и используемые при консервативном ведении пациентов с переломом это обычно НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты). Увлекаться ими не стоит, так как они несут определенные побочные эффекты, о чем может проинформировать инструкция к ним.
- Региональная анестезия. Позволяет путем прицельного введения анестетика обезболить интересующую область посредством блокады иннервируемого данный участок нерва. Данная методика все больше набирает фанатов как среди анестезиологов, так и среди пациентов.
- Местное обезболивание. Введение анестетика в ткани вокруг места перелома, блокируя тем самым нервные окончания – также неплохой вариант, когда болит нога после перелома голени, однако такое решение временное и не подходит для оперативного вмешательства.
- Общая анестезия. Взвешивание все за и против при выборе метода анальгезии в некоторых случаях может привести к применению общей анестезии, именуемой чаще наркозом.
Общая анестезия не настолько популярна в ортопедии, как региональная.
Региональное обезболивание
Блокада ствола основного нерва должна рассматриваться в случае любой ортопедической травмы, так как она способна уменьшить влияние медикаментозных препаратов, улучшить респираторную функцию, обеспечить максимально раннюю мобильность пациента, особенно при переломе нижних конечностей. Она может быть применена при одной из самых частых операций, используемых в лечебной тактике с переломом костей голени – внутренней фиксации.
Внимание! Максимальная точность при проведении анестезии может быть достигнута благодаря применению ультразвуковой диагностики.
Ультразвук – помощник анестезиолога.
Локализированная боль может быть решена местной, региональной или нейроаксиальной анестезией. Множество ортопедических хирургических техник из-за своей локализации годятся для регионального обезболивания.
Нервные структуры могут быть заблокированы на уровне нерва, сплетения или спинномозговых корешков. Однако такой вид обезболивания несет в себе не только множество преимуществ, но и ряд недостатков.
Региональная блокада проводит выборочное уменьшение боли с минимальными гемодинамическими эффектами, меньшей дозой фармацевтических препаратов, тем самым снижая риски для пациентов с общесоматической патологией и предупреждая распространенные осложнения от медикаментов, используемых для достижения общей анестезии.
Болит колено после перелома голени многолетней давности? Блокада геникулярных нервов – вариант для таких пациентов.
Важно! Региональная анестезия может прийти на помощь не только при «свежем» переломе голени для купирования болевого синдрома, но и при хронической боли, которая может беспокоить пациента долгие годы.
При региональной анестезии нередко прибегают к седации пациента.
Прежде чем использовать любой из методов обезболивания, врач-анестезиолог оценивает состояние пациента и согласовывает избранный вариант анальгезии с ортопедом. При переломе костей голени может быть проведена блокада крестцового сплетения, бедренного, седалищного или подкожного нервов.
Чаще применяется комбинированная блокада нескольких нервных стволов для расширения зоны анестезии, позволяя тем самым отказаться от общей анестезии при возникновении необходимости в расширении операционного поля.
Внимание! Региональная анестезия может быть продленной, когда в течение оперативного вмешательства и на некоторое время после него проводится обезболивание за счет добавления анестетика через очень тонкую трубочку, дистальный конец которой находится вблизи иннервируемого нерва. Более подробно об этом – в видео в этой статье.
Существует ряд факторов, из-за которых региональная анестезия может быть использована при операции, или, наоборот, исключена как вариант анестезиологической поддержки во время вмешательства.
Разберем, что может повлиять на выбор врача:
- длительность операции;
- требуемая продолжительность анестезии в послеоперационном периоде;
- общесоматическое состояние пациента;
- согласие больного на данный вид анестезии;
- наличие аллергической реакции на один из применяемых медикаментозных препаратов;
- инфекция тканей в зоне проведения анестезии.
Ультразвуковая «карта» анестезиолога при выборочной блокаде седалищного нерва.
Нейроаксиальная анальгезия
Боли после перелома голени после операции могут долгое время не беспокоить пациента, если последнему во время хирургического вмешательства проводили комбинацию спинальной и эпидуральной анестезии.
Важно! Спинальная анестезия подразумевает кратковременное введение анестетика в субарахноидальное пространство, тогда как при эпидуральной проводится чаще продленное введение препарата с возможностью добавления его в послеоперационном периоде. Это играет важную роль при ведении пациента с открытой операцией на костях голени.
Такой выбор позволяет решить одновременно несколько задач – исключить интубацию пациента, не использовать опиоидные анальгетики, вызывающие выраженную депрессию респираторного центра, ограничить отрицательное влияние на сердце препаратов, используемых при общей анестезии.
На фото локальная анестезия места последующей нейроаксиальной анальгезии.
Минусом комбинированной нейроаксиальной анальгезии остается время. Не смотря на то, что после оперативного вмешательства есть возможность добавить анальгетики и тем самым «скрасить» болезненное пребывание пациента в стационаре, действие спинальной анестезии, обеспечивающей основную функцию анальгезии во время операции, ограничено жесткими рамками времени.
Повторное проведение данной процедуры не только нежелательно, но и часто невозможно по многим причинам. Что же происходит, если, например, проводится операция по поводу перелома проксимального отдела большеберцовой кости, являющейся функциональной единицей коленного сустава, и во время вмешательства действие спинальной анальгезии окончено, но операция в самом разгаре?
По факту пациент начинает жаловаться на боли в колене после перелома голени, но до окончания хирургического вмешательства. Тогда происходит то, чего анестезиолог так старался избежать – переход к общей анестезии.
Эпидуральная анестезия при операции на нижней конечности у ребенка.
Можно сделать вывод, что ортопедическая травма, такая как перелом голени, требует координированного подхода между хирургом и анестезиологом. Множественные повреждения и возможные осложнения делают ортопедические случаи одними из наиболее сложных для анестезиолога. Цена качественной анальгезии заключается в профессиональном подходе врача и содействия пациента с ним.
Выбор подходящей анальгезии должен быть сделан после тщательной оценки как общего состояния пациента, так и самого случая, ставшего причиной поступления его в больницу. Целью анестезии является не только отсутствие боли во время операции, но и после нее.
Подход к каждому пациенту должен быть сугубо индивидуальным. Так, боли при переломе голени со смещением у одного пациента могут кардинально отличаться от таковых у другого больного, и это важно учитывать специалисту.
Источник
Металлоостеосинтез перелома голени пластиной
Перелом голени довольно распространенная травма, причиной которой может быть и автокатастрофа, падение, спортивная травма. Травма большеберцовой кости иногда осложняется смещением, осколками, повреждением кожи (открытый перелом), а также переломом малоберцовой кости. В зависимости от вида перелома (со смещением или без него, с отломками или без отломков) одним из способов лечения является установка пластины при переломе голени.
Малоберцовая кость, чаще всего, не подлежит целенаправленному лечению, так как опорной костью является большеберцовая кость голени. После вправления большеберцовой малоберцовая кость выравнивается и фиксируется гипсом после операции на большеберцовой.
Наркоз при операции
Перелом голени со смещением
Перед проведением оперативного вмешательства по поводу металлоостеосинтеза голени, рекомендуется несколько дней подержать пострадавшего на скелетном вытяжении. Конструкция скелетного вытяжения представляет собой проведение спицы Илизарова через пяточную кость, ней на леске крепится груз в несколько килограмм. Такое вытяжение проводится под местной анестезией и позволяет постепенно вправить перелом.
Скелетное вытяжение при переломе голени со смещением
Сама операция проводится под общим наркозом либо с помощью спинномозговой анестезии. Выбор вида наркоза зависит от сложности операции, ее предполагаемой длительности, от общего состояния здоровья больного.
Как выбрать пластину
Какие пластины ставят при переломах голени? Металлические имплантаты, использующиеся для металлоостеосинтеза в травматологии, изготавливаются из титана, который не вызывает аллергических реакций. Крайне редко может появиться аллергия, начинает развиваться процесс отторжения имплантата, и его приходиться удалять.
На кости уже успевает нарасти небольшая костная мозоль, которая удерживает место перелома. Дальнейшее лечение следует проводить в гипсе до полной консолидации (сращение) перелома.
Синтез перелома голени и коленного сустава пластиной
При выборе пластины на голень при переломе травматолог учитывает локализацию перелома. От этого будет зависеть толщина пластины, ее вид и длина. Если перелом большеберцовой кости находится в средней трети, то пластину можно взять толстую и прямую.
Перелом, который заходит на суставную часть голени предполагает выбор пластины с одним широким концом. При этом толщина пластины немного тоньше, чтобы была возможность скорректировать ее форму для плотного прилегания к кости.
Виды пластин:
| Толстые пластины | Такие пластины применяются для синтеза голени в местах, где требуется прочная фиксация (средняя треть, коленный сустав). Также отдается предпочтение такой пластине при большой массе тела пациента или для спортсменов |
Толстая пластина при переломе голени с заходом на надколенник |
| Тонкая пластина | Тонкая пластина используется при переломах с малым количеством отломков или при прямых переломах с небольшим смещением. При этом учитывается вес больного и объем мышечной массы голени (пластина и шурупы не должны торчать из-под кожи) |
Тонкая пластина |
| Т- и Г-образные пластины | Такие пластины предназначены для остеосинтеза голени в верхней и нижней трети голени с заходом на сустав с небольшим количеством отломков |
Г-образная пластина |
Т-образная платина |
Проведение металлоостеосинтеза
Операция с пластиной при переломе голени со смещением проводиться в несколько этапов:
- скрытие места перелома;
- очистка места перелома от сгустков крови, мягких тканей и костных отломков, которые мешают вправлению костей;
- металлостеосинтез (установка пластины и фиксация ее шурупами);
- рентгеновский снимок для контроля;
- послойное ушивание раны;
- наложение гипсовой лангеты.
В процессе операции операционное поле промывается несколько раз, чтобы в открытые ткани не попала инфекция. Вдоль пластины укладывается резиновый или трубчатый дренаж, который позволяет выводить из раны скопившуюся кровь (предотвращение образования гематомы). На операционную рану накладывается стерильная повязка.
Металлоостеосинтез большеберцовой кости пластиной
Цена операции зависит от сложности перелома, от выбранного наркоза, а также от вида пластины, которая будет использована.
Послеоперационный уход
Первую перевязку рекомендуется делать через сутки после операции. В течение нескольких (3-5) дней больной должен находиться в лежачем положении, нога должна быть на возвышенности. Но нога не должна быть постоянно обездвижена, так могут образоваться пролежни – ногу можно немного поворачивать и менять ее положение. Небольшой поворот в голеностопном суставе позволяет избавиться от контрактуры.
Пока больной лежит, с первого дня назначается дыхательная гимнастика, чтобы не развилась пневмония. Со 2-3 дня массажист проводит общеукрепляющий массаж и разработку суставов здоровой конечности, а также щадящая разработка суставов оперированной конечности. При нормальном не осложненном течении процесса заживления вставать можно на 2-3 сутки, но нагружать конечность нельзя.
Рекомендация! Если гипс после операции доктор не накладывать, то становиться на нее можно только на 5-6 день и только с костылями
Швы снимаются на 12-14 сутки после операции. Перемещение дозволено только при помощи костылей.
Гипс при переломе голени
Для скорейшего восстановления тонуса мышц и работоспособности конечности на 4-5 неделе после операции назначается разработка конечности в бассейне. Это помогает восстановить кровоток и лимфоток в оперированной конечности, а также в щадящем режиме увеличить амплитуду движений в суставах (инструкция по физиотерапии индивидуальна для каждого пациента).
При стойкой консолидации перелома разрешается ходить без костылей, но сильно нагружать ногу нельзя. Полное восстановление конечности наступает через 10-12 месяцев.
Удаление пластины
Даже титановая гипоаллергенная конструкция все равно считается инородным телом. А инородные тела подлежат удалению. Как только на месте перелома образовалась прочная костная мозоль, травматолог назначает плановую операцию по удалению пластины при переломах голени.
Через какое время удаляется пластина?
Когда снимать пластину после перелома голени?
При нормальном течении заживления снять пластины после перелома голени рекомендуется примерно через год после ее установки, но есть определенные нюансы, которые вынуждают удалить металлоконструкцию раньше:
- отторжение металла, из которого изготовлена пластина;
- образование ложного сустава;
- неправильное срастание перелома;
- костная мозоль не образуется;
- перелом пластины или шурупа;
- нагноение места перелома;
- миграция шурупов;
- ненадежная фиксация.
Эти причины являются не только показанием к операции по удалению пластины. Также при нагноении еще и предполагается длительный курс лечения поврежденных мягких тканей или даже кости.
На фото видно, как пластина вросла в кость:
Снятие пластины после перелома голени
Когда пластина не удаляется?
В случае, если прошло более 3 лет после установки пластины, а пациент не обратился к травматологу, то возможны варианты оставления пластины в голени:
- слишком глубокое врастание металлоконструкции в толщу кости;
- возраст пациента (после 80 лет не рекомендуется делать повторные операции);
- близкое размещение сосудисто-нервного пучка к месту перелома.
Последняя указанная причина может нанести больше вреда, чем пользы. Если врач случайно повредит этот пучок, может привести к обильному кровотечению и потере чувствительности в конечности.
Реабилитация после удаления пластины
Удаление пластины после перелома голени менее травматична, чем ее установка. Но это все-таки операция, во время которой также может повреждаться кость (очищение от костной мозоли места крепления пластины и шурупов). А значит, место перелома снова ослаблено.
Реабилитация после перелома голени
Гипс не понадобится, но снизить физические нагрузки на больную ногу рекомендуется. Возобновлять привычные нагрузки на ногу нужно постепенно. Например, бегать кросс на 10 километров сразу не нужно. Если бегуну нужно быстро вернуться к привычному ритму тренировок, то лучше начать с разминок и коротких пробежек. А также не следует пренебрегать массажем и ЛФК (см. также С какой целью и как проводится реабилитация после перелома голени.)
Видео в этой статье показывает некоторые принципы быстрого восстановления после перелома голени:
Источник
Перелом берцовой кости является частой травмой нижних конечностей у взрослых и детей. Область между коленным и голеностопным суставами образована голенью. Она состоит из сочленения большой и малой берцовых костей, которые являются основой костного скелета. Нарушение его целостности может быть на любом уровне.
Чаще всего травматической поломке подвергается большеберцовая кость. Травма только малой кости встречается редко.
Анатомия берцовой кости
Берцовые кости имеют трубчатое строение, очень прочные, способные выдерживать большие нагрузки. Верхний отдел большеберцовой кости имеет конфигурацию треугольника с четкими краями и 2 мыщелками (утолщениями). На них находятся суставные поверхности, сочленяющиеся с бедренной костью и образующие с коленной чашечкой сложный коленный сустав.
Суставная поверхность на латеральном мыщелке сочленяется с головкой малоберцовой кости. Верхний отдел большеберцовой кости имеет бугристую поверхность, которая служит для прикрепления связок и мышц конечности.
Ее нижний отдел принимает участие в образовании голеностопного сустава и на внутренней стороне образует медиальную лодыжку. Тонкая малоберцовая кость в своем нижнем отделе образует латеральную лодыжку, которая, как и головка, выступает кнаружи и хорошо пальпируется.
Разновидности переломов
Главная опорная функция принадлежит большой берцовой кости. Малая кость практически не несет осевой нагрузки, но ее значение заключается в формировании коленного и голеностопного суставов. В зависимости от мощности удара, повреждение голени может быть в одностороннем или двухстороннем порядке.
В зависимости от местоположения дефекта, его характера и количества костных фрагментов, в клинической травматологии выделяют следующие виды нарушений целостности голени:
- единичные и множественные переломы;
- прямые, косые и спиралевидные;
- ровные и оскольчатые переломы;
- со смещением и без смещения;
- открытые и закрытые повреждения;
- внесуставные и внутрисуставные переломы;
- одной или обеих костей голени на разном уровне — повреждение мыщелков большеберцовой кости или перелом головки и шейки малой берцовой кости – это ее верхняя часть. Переломы лодыжек – это низ голени.
От характера дефекта кости зависит вид медицинской помощи, продолжительность лечения и сроки восстановления здоровья.
Клиническая картина
Симптоматика при травме голени всегда ярко выражена. Поражение одного или другого скелетного образования имеет свои нюансы. Независимо от вида и места перелома голени, выделяют следующие общие симптомы при нарушении целостности костной ткани:
- сильный болевой синдром;
- быстрое нарастание отечности нижней конечности;
- изменение окраски кожных покровов;
- отсутствие активных движений в пораженной конечности;
- крепитация обломков кости при попытке движения ногой;
- деформация пораженной конечности.
Появление таких симптомов после травмы всегда говорит о переломе голени. Дифференцировать поражение одной берцовой кости от другой, помогает определенная клиника, характерная для каждой кости.
При травме малой берцовой кости
Травматический дефект малоберцовой кости сопровождается определенными клиническими проявлениями. Наряду с общими симптомами, характерными для перелома голени, проявления травмы малой берцовой кости наблюдаются в следующем виде:
- боль в области перелома вследствие дефекта надкостницы с иррадиацией в голеностопный сустав;
- нарушение чувствительности кожных покровов по наружной поверхности голени и стопы вследствие травмирования малоберцового нерва при переломе шейки и головки малой берцовой кости. При обширном дефекте нервных волокон отмечается парез мышц стопы, при котором отсутствуют движения в ней;
- появление гематомы в месте перелома через определенный промежуток времени;
- возможна деформация конечности при смещении костных обломков.
Так как основную опорную функцию ноги берет на себя большеберцовая кость, мышечный каркас в ее области значительно выражен. Перелом малой берцовой кости без смещения позволяет наступать на сломанную конечность, но боль при этом будет усиливаться.
При травме большой берцовой кости
При переломе большеберцовой кости, кроме резкого болевого синдрома, наблюдаются следующие проявления травмы:
- деформация и укороченность голени;
- аномальное расположение стопы по отношению к коленному суставу;
- патологическая подвижность кости и крепитация обломков при пальпации конечности;
- быстрое нарастание отечности голени;
- обломки костей в ране при открытом переломе;
- наличие подкожной гематомы при косом или спиральном виде перелома.
Часто в практике встречаются сочетанные переломы большой и малой берцовых костей. Визуальный осмотр позволяет поставить предварительный диагноз повреждения голени. Уточнение диагноза проводится с помощью аппаратных методов обследования.
Диагностика
Травма голени требует уточнения некоторых деталей повреждения костной ткани, которые произошли вследствие перелома. Это его вид, наличие смещения, количество костных осколков, имеется или нет заинтересованность сустава. На все эти вопросы дает ответ дополнительное инструментальное обследование.
Чаще всего уточняется диагноз следующими методиками:
- рентгенография голени в 2 проекциях;
- МРТ – при наличии оскольчатого перелома или в области мыщелков;
- электромиография – при повреждении малоберцового нерва.
После диагностики и установления вида перелома назначается лечение.
Правила оказания первой помощи
Перелом ноги может быть простым или сложным по клиническим проявлениям, что может создавать значительные проблемы в восстан