Наркоз при ушибе головного мозга
Александр
(Москва)
28.05.2018 11:05
Здравствуйте, ребенку 10 лет. При падении с высоты ударился головой и получил среднее (или тяжелое, – не знаю точно) сотрясение мозга. (была кратковременная потеря сознания около 30-60 сек.), потеря памяти (не помнит что было непосредственно перед падением и само падение), также сломал предплечье (обе лучевые косточки). В травматологии сразу наложили гипс, но при повторном рентгене через 1 день выяснили что смещение сохраняется. Врачи говорят надо делать общий наркоз и совмещать кость. Вопрос: Не опасен ли наркоз на третьи сутки после сотрясения и так ли необходим общий наркоз 10-ти (почти 11-ти летнему) ребенку? Может можно было обойтись местным (ведь он не совсем уж маленький и способен посидеть спокойно)? Заранее спасибо за ответ!
Анестезиолог Данилов С.Е.
01.06.2018 10:12Александр, Вы не сказали давность травмы головы и из вопроса непонятно почему с сотрясением ребенок не в больнице. Как проводить обезболивание, решит ваш анестезиолог совместно с хирургом в зависимости от объёма операции. Если есть показания к операции, а они есть, наркоз можно проводить, мы лечим тяжелых пациентов, например после автоаварии, с потерей сознания, кровотечением, множественными переломами, в состоянии травматического шока под наркозом.
Не волнуйтесь и скорейшего выздоровления ребенку.Игорь
09.07.2019 20:21Здравствуйте. Подскажите пожалуйста. Ровно три месяца назад попал в ДТП. Диагноз : Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга I степени (хотя в процессе лечения писали II), эпидуральная гематома правой лобной области, вдавленный перелом лобной кости справа, перелом правой орбиты. Ушибленная рана правой височной области, ОД-контузия правого глаза, ангиопатия сетчатки глаза и плюс еще к этому двоение в глазах (диплопия). Через месяц делал КТ, сказали, что гематома рассосалась. Болело плечо, сказали что ушиб. Сейчас выясняется, что застарелый разрыв акремиально-ключичной связки – требуется операция. Можно ли мне сейчас делать операцию под общим наркозом исходя из диагноза и прошедшего времени. Заранее спасибо
Анестезиолог Данилов С.Е.
15.07.2019 13:07Игорь, у Вас, судя по описанию, сочетанная травма в результате ДТП. Вопрос об операции решает врач-травматолог и хирург. Анестезиолог в любом случае обеспечит безопасное проведение операции. Повторно при необходимости можно оперировать хоть каждый день до выздоровления или до улучшения состояния. Нужен консилиум врачей, хирурга, невролога, окулиста, и терапевта. Наркоз – по сути лечебная процедура, в Вашем случае наркоз вполне возможен.
Татьяна
25.12.2020 03:27
Ваш вопрос на модерации
Здравствуйте! Нашему сыну сейчас почти 5 лет без трех мес. Наш ребёнок 5 месяцев назад получил травму головы, получил болевой шок, перелом свода черепа, ушиб головного мозга лёгкой степени. Лежал в коме 2 дня а на третий очнулся и сразу когда мы пришли он нас узнал. После перевели в палату, лежал под капельницей 7 дней. После выписки сделали КТ головы сказали что ребёнок идёт на поправку. Потом спустя 2 месяца проверялись у нервопотолога и окулиста сказали что все хорошо возможно без последствий. Ещё ровно в год у Тимофея раскрашись почти все зубы, далее пошол кариес, сейчас инфекция на 2х зубах сказали нужно удалять, но сын не даёт это сделать. Кроме этого у него и на остальных зубах инфекция, нужно срочно лечить. Предложили наркоз, но мы переживаем, можно ли после такого срока 5месяцев делать наркоз?
Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.
Источник
Концепции ведения пациентов с черепно-мозговой травмой Рознера и Лунда. Седация и анестезия при ЧМТ
Седация и анальгезия применяются для минимизации потребления мозгом кислорода и облегчения проведения инвазивной вентиляции. Рекомендовано использовать комбинации препаратов для минимизации дозы каждого из них и возможности титрации для специфических эффектов. Отсутствуют достоверные данные о преимуществе одной комбинации перед другой. Миорелаксанты можно добавить для облегчения искусственной вентиляции или снижения афферентной нервной активности.
• Обычно используют комбинацию бензодиазепинов (мидазолам) с опио-идом (морфин, фентанил или ремифентанил) и пропофолом.
Преимущества:
• Минимизация болевых ощущений и реакции на токсические раздражители, которые способны повышать ВЧД.
• Снижение потребления кислорода мозгом и улучшение соотношения поступление/потребление кислорода. Облегчение вентиляции.
• Противосудорожный эффект (бензодиазепины, пропофол, тиопентал).
Недостатки:
• Затрудняется неврологическая оценка. Эффект нейтрализуется «седативной блокировкой».
• Побочные эффекты со стороны гемодинамики (гипотензия).
• Кумуляция препарата.
• Парадоксальное повышение ВЧД и тахифилаксия (опиоиды).
• Миорелаксанты не следует использовать для замещения адекватной седации и анальгезии.
Барбитуровая кома (тиопентал) применяется у пациентов с внутричерепной гипертензией, устойчивой к другим методам лечения.
• Следует проводить мониторинг ЭЭГ для регистрации вспышек-подавления.
• Тиопентал значительно подавляет сердечную деятельность, приводя к гипотензии.
• В результате накопления препаратов в организме, выход из барбитуровой комы очень длительный.
• Этомидат не применяется по причине угнетения функции надпочечников и предполагаемого эффекта ухудшения доставки кислорода к мозгу.
Специфическое неврологическое ведение
Существует различные протоколы ведения ЧМТ, цель каждого из которых— поддержание перфузии мозга с минимальными ятрогепными повреждениями. Наиболее широко применяемыми являются разновидности концепции Рознера, целью которой является поддержание перфузиоиного давления при поддержании адекватного системного артериального давления на фоне медленного снижения ВЧД. Примеры такого протокола ведения показаны ниже.
• Поддерживать перфузионное давление мозга >60 мм рт. ст., ВЧД<20-25 мм.рт.ст.
• Хирургическое лечение:
– удаление гематом/объемных образований, дренаж ликвора.
– Декомирессивная трепанация черепа (односторонняя или бифронтальная, как операция «отчаяния») для пациентов с повышенным ВЧД, устойчивым к любому лечению, хотя влияние декомпрессивной трепанации черепа на исход в настоящее время еще изучается.
• Медикаментозная терапия:
– Осмотически активные препараты для повышения ВЧД: маннитол или гипертонический солевой раствор
– Антиконвульсанты: фенитоин, так как судороги повышают потребность мозга в кислороде и ВЧД; не дает преимуществ при профилактическом введении.
– Миорелаксанты (атракурониум): предотвращает подъемы ВЧД вследствие кашля, дрожи, напряжения.
– Применение кортикостероидов при ЧМТ не рекомендуется.
Протоколы ведения ЧМТ. Ведение пациентов с ЧМТ согласно протоколу улучшает исход. Существует несколько протоколов, основанных на вышеописанных принципах. Наиболее широко используется протокол с целевыми значениями ВЧД и церебрального перфузионного давления (ЦПД) описан Рознером в 2005 г., хотя использование других протоколов также приводит к хорошим результатам.
Протокол поддержания церебрального перфузионного давления (по Рознеру):
• Цель: поддерживать церебральное нерфузионное давление 60-70 мм рт. ст. путем воздействия на САД и ВЧД (ЦПД=САД-ВЧД).
Протокол Лунла (Lund):
• Цель: снизить отек мозга путем уменьшения потребности мозга в кислороде и ЦПД.
• Нормализация онкотического давления плазмы проводится альбумином, а нормализация АД — введением антагонистов а- и b-адренорецепторов. Не следует назначать вазопрессоры, маннитол и кристаллоидные растворы.
• С помощью церебрального микродиализа для оптимизации лечения проводится мониторинг энергетического метаболизма мозга.
Протоколы с использованием мультимодального мониторинга. Включают такие методы, как сатурация кислорода в луковице яремной вены, транскраниальная допплерография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, мониторинг содержания кислорода в ткани мозга.
Мониторинг при ведении пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ)
• Всем пациентам проводится инвазивный мониторинг АД и ЦВД.
• ВЧД и ЦПД:
– ВЧД является независимым прогностическим фактором исхода, и тщательный контроль ВЧД ассоциирован с улучшением исхода.
– Полезен у пациентов с седацией и вентиляцией, у которых затруднена неврологическая оценка.
– ЭЭГ: в первую очередь проводится для диагностики субклинических судорог или в комплексе с инфузиями барбитуратов при вспышках-подавлении. Также ЭЭГ применялась для выявления очагов ишемии мозга.
• Визуализация: для выявления или исключения случаев, требующих хирургического лечения, при высоким ВЧД целесообразно выполнение повторной КТ.
• Ближняя инфракрасная спектроскопия (БИКС): методика исследования для неинвазивпого определения региональной оксигенации мозга.
• Следующие дополнительные исследования не дают очевидных преимуществ в отношении развития осложнений и летальности. Мультимодальный мониторинг предполагает использование их комбинации:
– Транскраниальная допплерографня применяется для выявления гиперемии или снижения церебральной перфузии на фоне повышенного ВЧД. Обеспечивает лить глобальную оценку кровотока в крупных сосудах.
– Сатурация кислорода в луковице яремной вены (поддерживается в диапазоне 50-75%)—оценка общего потребления кислорода мозгом. Может быть использована для вычисления объема мозгового кровотока по арте-риовенозной разнице при сатурации.
– Интранаренхимальпый церебральный микродиализ может быть использован для определения концентрации глюкозы, лактата, пирувата, соотношения лактат/пируват и концентрации глутамата.
– Напряжение кислорода в мозговой ткани — метод используется для поддержания напряжения кислорода в ткани >1 кПа.
Советы по ведению пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ):
• Первостепенное значение отводите пяти ключевым принципам: нормоксии, нормокапнии, нормотермии, нормогликемии и нормотензии.
• Гипервентиляция или болюсное введение пропофола (или тиопентала) обеспечат быстрое снижение ВЧД на короткий период.
• Всегда следует оценить необходимость назначения маннитола пациенту с признаками сдавления ствола мозга с/без мониторига ВЧД.
• Для упрощения ухода за пациентом необходимо как можно раньше уточнить наличие сопутствующего повреждения шейного отдела позвоночника.
• Не забывайте провести вторичный и третичный осмотр у пациентов с ЧМТ, чтобы не пропустить сопутствующие травмы.
• Планирование интенсивной нейрохирургической помощи должно включать пути ускорения проведения КТ у пациентов с ЧМТ (например, близкое расположение КТ-сканера, заранее подготовленное оборудование для транспортировки, присутствие подготовленного персонала).
– Также рекомендуем “Церебропротекция при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Управляемая гипотермия”
Оглавление темы “Ведение пациентов с травмой мозга”:
- Концепции ведения пациентов с черепно-мозговой травмой Рознера и Лунда. Седация и анестезия при ЧМТ
- Церебропротекция при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Управляемая гипотермия
- Медикаментозные методы церебропротекции. Анестетики для защиты мозга
- Субарахноидальное кровоизлияние (САК) с точки зрения анестезиолога. Клиника и диагностика
- Профилактика повтороного субарахноидального кровоизлияния (САК). Осложнения
- Неврологические осложнения субарахноидального кровоизлияния (САК). Профилактика и лечение
- Осложнения со стороны дыхательной системы при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Нейрогенный отек легких
- Сердечно-сосудистые осложнения при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Нарушения водно-электролитного обмена
- Эндокринные осложнения при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Нарушения метаболизма
- Эпилептический статус с точки зрения анестезиолога. Причины, клиника и диагностика
Источник
Анестезия при внутричерепной гематоме. Прогноз
Эффективность хирургического лечения внутричерепных гематом вызывает споры.
• Международное хирургическое исследование внутричерепных кровоизлияний (STICH) не выявило очевидного преимущества хирургического удаления внутричерепной гематомы. Однако в исследование пошли только те случаи, где хирург не был уверен в преимуществе операции.
– Считается, что некоторым пациентам с долевыми и поверхностными внутричерепными гематомами, показано хирургическое вмешательство, что в настоящее время является предметом второго исследования (STICH II).
• При удалении супратенториальных гематом обычно выполняется стандартная краниотомия или миникраниотомия.
• Несмотря на то, что исследований эффективности хирургического лечения при кровоизлияниях в задней черепной ямке и стволе мозга не проводилось, исход без удаления гематомы настолько неблагоприятный, что в обычной практике гематому удаляют в неотложном порядке.
Положение на операционном столе как при обычной краниотомии, в зависимости от локализации гематомы.
Интраопераиионные вопросы при внутричерепной гематоме
При краниотомии используется стандартная нейроанестезиологическая техника:
• Следует проводить профилактику гипертензии, возникающей при ларингоскопии, установке шипов, разрезе кожи, путем соответствующей анестезии и анальгезии.
• Вскрытие твердой мозговой оболочки и удаление гематомы может сопровождаться значительными колебаниями артериального давления.
– Адекватная гидратация может смягчить некоторые изменения, в иных случаях применяют вазоактивные препараты короткого действия.
• Декомпрессия задней черепной ямки и гематома ствола мозга могут быть связаны с сердечно-сосудистой нестабильностью, вызванной влиянием на дно четвертого желудочка.
– Аритмии часто встречаются в этой группе пациентов, но они, как привило, кратковременные.
• Хотя с появлением новейших методов исследования считается, что незамеченные на снимках аневризмы и артериовенозные мальформации как причины гематомы встречаются уже не столь часто, тем не менее, подобные случаи все еще имеют место.
Мониторинг при внутричерепной гематоме:
• При нестабильности сердечной деятельности обычно устанавливается артериальный катетер.
• Следует избегать гипо- и гипертермии.
• Необходимо избегать гипергликемии.
• При наличии у пациента коагулопатии (варфарин, гемофилия, тромболизис) проверьте свертываемость крови и проконсультируйтесь с гематологом.
• Пациентам с отеком мозга обычно требуется контроль ВЧД в послеоперационном периоде.
Послеоперационный уход при внутричерепной гематоме:
• Некоторых пациентов с интракраниальной гематомой можно будить сразу, особенно если предоперационная оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) была снижена незначительно.
• При напряженном мозге во время операции лучше проводить наблюдение пациента в палате интенсивной терапии.
• Пациенты с кровоизлияниями п задней черепной ямке и стволе мозга подвержены высокому риску внезапного ухудшения и потому должны находиться в палате интенсивной терапии.
Прогноз при внутричерепной гематоме:
• Смертность от внутричерепных гематом в течение первых 30 суток составляет 30-50%, однако в большинстве таких случаев нельзя оперировать. Половина из этих смертей приходится на первые 48 часов.
• Смертность в течение первого года составляет около 50% при супратенто-риальных внутричерепных гематомах и около 65% при поражении ствола мозга.
• Примерно 20% пациентов через шесть месяцев становятся функционально независимыми.
Советы при внутричерепной гематоме:
• Внутричерепные гематомы стали чаще оперировать, что связано с тенденцией к более активному лечению инсультов:
– лечение первичных внутричерепных гематом
– «терапия спасения» при внутричерепных гематомах, возникших в результате тромболизиса.
• Будьте готовы к нестабильности сердечной деятельности, особенно при гематомах задней черепной ямки.
• Иногда краниотомия для удаления гематомы превращается в операцию клипирования аневризмы или удаления АВМ. Будьте готовы!
– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”
Оглавление темы “Анестезия в нейрохирургии”:
- Особенности стереотаксических операций. Задачи анестезиолога
- Предоперационная оценка пациентов с абсцессом головного мозга. Критерии анестезиолога
- Анестезия при операции по поводу абсцесса головного мозга. Прогноз
- Анестезия при декомпрессионной трепанации черепа. Прогноз
- Предоперационный осмотр при экстрадуральной гематоме. Критерии анестезиолога
- Анестезия при экстрадуральной гематоме. Прогноз
- Предоперационная оценка пациентов с субдуральной гематомой. Критерии анестезиолога
- Анестезия при субдуральной гематоме. Прогноз
- Предоперационная оценка пациента с внутричерепной гематомой. Критерии анестезиолога
- Анестезия при внутричерепной гематоме. Прогноз
Источник
Неотложные нейрохирургические вмешательства чаще всего предпринимаются по поводу открытых повреждений (ранений) черепа, головного мозга разнообразного характера, а также закрытых травм, сопровождающихся сдавленней мозговой субстанции.
Причины поражения мозга
Наиболее часто непосредственной причиной внутричерепного поражения мозга является интракраниальное кровотечение (гематома), возникающее вследствие травматического разрыва среднеоболочечной артерии или одной из ее ветвей.
Нарушение целости венозного синуса обычно приводит к формированию эпидуральной гематомы.
Субдуральные кровоизлияния по своему характеру бывают острыми, подострыми, хроническими. Острая субдуральная гематома чаще связана с травмами, в происхождении которых лежит механизм резкого ускорения или торможения; как правило, повреждаются артериальные сосуды. Венозное кровотечение в полость черепа обычно сопровождается формированием подострой субдуральной гематомы, а хроническая субдуральная гематома ведет к атрофии мозгового вещества, когда давление СМЖ не повышается и не требуется ИВЛ, других мер, направленных против внутричерепной гипертензии.
Наибольший риск формирования внутричерепной гематомы имеется у больных с переломами костей черепа, потерей сознания [Mendelow К. et al., 1983]. Запоздалые установление диагноза и операции по поводу эпи- или субдуральной гематомы — наиболее частые причины смерти при черепно-мозговой травме, которой можно избежать при четкой организации помощи. Внутримозговые гематомы сопровождают травмы черепа и головного мозга достаточно редко; чаще они являются следствием системной гипертензии, нарушений коагуляционных свойств крови, разрыва аневризмы и пр.
Важнейшие патогенетические особенности черепно-мозговой травмы связаны с уменьшением внутричерепного комплайнса и перемещением цереброспинальной жидкости из внутричерепного в спинномозговой отдел субарахноидального пространства. По мере расширения массы мозга блокируются пути выхода цереброспинальной жидкости из желудочков мозга, повышение давления сопровождается уменьшением ее продукции и увеличением скорости абсорбции. Выраженные гипоксемия, гиперкапния, подъем давления в венозных сосудах мозга повышают внутричерепное давление. Внутричерепная гипертензия патологически влияет на мозг и ряд внутренних органов.
Непосредственными церебральными эффектами повышения внутричерепного давления являются натяжение и компрессия нейронов, глиальных клеток, а при крайней выраженности — ущемление мозговых структур в большом затылочном отверстии, над наметом либо в открытой черепно-мозговой ране. Важная патофизиологическая роль принадлежит ишемии мозга, развивающейся вследствие уменьшения его перфузии, определяемого тремя ведущими параметрами — средним артериальным, венозным и внутричерепным давлением.
Постепенно развивается паралич сосудов головного мозга. При черепно-мозговой травме средней степени страдает центральная регуляция артериального давления; при большей тяжести выключаются цереброваскулярные ответы на гипоксию и концентрацию С02. К респираторным эффектам подъема внутричерепного давления следует причислить гипервентиляцию, нарушение ритма дыхания (типа Чейна — Стокса и др.), прогрессирующее снижение РаО2, апноэ.
Кардиоваскулярные эффекты проявляются нарушением артериального давления(повышение либо понижение), изменением частоты и ритма сердечных сокращений (брадикардия, тахикардия, эктопии), деформацией на ЭКГ зубца Т, понижением интервала S — Т.
Еще в начале нашего века были описаны четыре стадии развития внутричерепной гипертензии и компрессии головного мозга [Kocher U., 1901]. На I стадии (бессимптомной) действуют компенсаторные механизмы защиты. На II стадии появляются головная боль, беспокойство, тошнота, рвота, нарушение сознания. На III стадии в связи с прогрессирующими расстройствами кровотока в головном мозге угнетается сознание, замедляется пульс и повышается артериальное давление.
На IV — последней (терминальной) — стадий развивается глубокая кома, расширяются зрачки, исчезает их реакция на свет, понижается артериальное давление, возникают глубокие расстройства дыхания, переходящие в апноэ. Некоторые клинические симптомы связаны с ростом внутричерепного давления, другие — с ишемическим повреждением мозговых структур.
Одна из важных задач анестезиологического пособия состоит в понижении уровня внутричерепного давления до момента экстренной операции, направленной на устранение причины его подъема. Это позволяет избежать вторичного поражения мозгового вещества вследствие патологического влияния гипоксии, гиперкапнии и системной гипотензии.
Следует тщательно оценить состояние больного, сопутствующую патологию, функциональный статус основных систем жизнеобеспечения. В предоперационном периоде для анестезиолога наибольшие проблемы представляют гиповентиляция, неадекватная оксигенация крови, нестабильность гемодинамики, «полный желудок», алкогольная или лекарственная интоксикация, сопутствующее повреждение других областей.
Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, герметизация их для предупреждения аспирации слюны, крови, желудочного содержимого — задача трудоемкая, требующая особой тщательности в исполнении.
Идеальное решение ее — интубация трахеи. С учетом предстоящей операции и непредсказуемого по сложности послеоперационного периода рациональнее всего сделать назотрахеальную интубацию. Выполнить ее иногда чрезвычайно трудно у больных с травмой лицевого черепа и шейного отдела позвоночника. Предварительная санация полостей рта и носа, обработка слизистой оболочки носа вазопрессорами (нафтизин, эфедрин), оптимальная укладка больного в большинстве случаев облегчают выполнение этой технически непростой задачи.
В особо трудных случаях использование фибробронхоскопа облегчает выполнение назо- и оротрахеальной интубации. Необходимость седатации и миорелаксации при этом определяется с учетом конкретного состояния больного. При обширных челюстно-лицевых повреждениях, когда интубация технически невыполнима, требуется срочная трахеостомия. Трахеостомия может потребоваться и в дальнейшем (в послеоперационном периоде), если необходимость изоляции системы дыхания от системы пищеварения продлится более 3—4 сут.
Респираторная терапия, проводимая до и после операции, имеет ближайшей целью ликвидацию гипоксии, которая, усиливая отек мозга, будет повышать внутричерепное давление.
Снижению внутричерепного давления будет способствовать ИВЛ в режиме гипервентиляции. При этом в условиях гипокапнии развивается умеренно выраженный спазм мозговых сосудов, уменьшается внутримозговой объем крови, что и будет снижать внутричерепное давление. Однако нужно учитывать, что ИВЛ, особенно в режиме гипервентиляции, нарушает отток венозной крови от головного мозга.
Для компенсации этого влияния ИВЛ на кровообращение мозга можно было бы использовать фазу активного выдоха, однако в этом случае неизбежно возрастает шунтирование венозной крови в легких, что в свою очередь может стать причиной гипоксии. По этой причине данный метод не используется.
Оптимизация гемодинамики
Еще одна ключевая проблема интенсивной терапии и анестезиологического пособия у больных с черепно-мозговой травмой — оптимизация гемодинамики, как общей, так и внутричерепной. Трудности в управлении гемодинамикой определяются, во-первых, тем, что снижение среднего артериального давления будет сопровождаться падением церебрального перфузионного давления (ЦПД) и ишемией мозга, во-вторых, подъем артериального давления приведет не только к росту ЦПД, но и к увеличению внутримозгового объема крови, что опасно повышением внутричерепного давления.
Поэтому одной из главных задач становится улучшение реологических свойств крови — вливание низкомолекулярных декстранов, трентала, курантила, ацетилсалициловой кислоты. Активное воздействие на сосудистый тонус рекомендуется лишь во время операции — вскрытия твердой мозговой оболочки. Используются при этом препараты прямого мышечного действия — нитроглицерин (перлинганит), нитропруссид натрия.
В настоящее время определились две тенденции в управлении гемодинамикой. Во-первых, снижение артериального давления нитроглицерином с относительным гиперволемическим подпором жидкости при сохраненной саморегуляции местного кровообращения. Во-вторых, снижение артериального давления нитропруссидом натрия с нормоволемическим заполнением сосудов и полным отключением рефлекторных сосудистых реакций, включая аксон-рефлексы. Благодаря этому удается предотвратить нарушение микроциркуляции в перифокальной зоне и максимально сохранить функционирующую мозговую ткань. Вливание этих препаратов целесообразно продолжить в послеоперационном периоде в течение нескольких часов.
Неплохие результаты дает применение в этих же ситуациях а-адреноблокаторов (фентоламин, тропафен) и ганглиоблокаторов ультракороткого действия (арфонад, имехин), в фармакодинамике которых существенная роль отводится прямому действию на гладкомышечные структуры сосудов. Ганглиоблокаторы средней длительности действия не предотвращают аксон-рефлексов, поэтому они менее эффективны в профилактике перифокальных расстройств кровообращения.
Для индукции в наркоз применяют средства, способствующие понижению внутричерепного давления либо не оказывающие на него заметного влияния (тиопентал-натрий, бензодиазепины, лидокаин, наркотические средства).
Одновременно следует учитывать состояние гемодинамики; при ее нестабильности, гиповолемии дозы тиопентал-натрия сокращают либо вводят бензодиазепин этомидат. Лидокаин предупреждает повышение внутричерепного давления в ходе интубации, когда его вводят внутривенно за 60 с до начала интубации (1,5 мг/кг) либо орошают из пульверизатора слизистую оболочку гортани во время прямой ларингоскопии.
Миорелаксанты, применяемые при черепно-мозговой травме, оказывают влияние на внутричерепное давление. Например, многие специалисты избегают введения туборина из-за потенциальной опасности вторичного повышения внутричерепного давления в ответ на освобождение в тканях гистамина. Другие антидеполяризующие миорелаксанты не повышают внутричерепного давления и могут беспрепятственно применяться в основных дозах.
Аналогичное действие препаратов сукцинилхолина достаточно противоречиво. В клинико-экспериментальных исследованиях установлено, что оптимальной является комбинированное лечение препаратами сукцинилхолина и антидеполяризующими миорелаксантами, вводимыми предварительно; такое лечение лучше всего соответствует требованиям индукции при повышении внутричерепного давления [Donegan J., 1987].
В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк
Источник