Неотложная помощь при черепно мозговых травмах и переломах основания черепа
Перелом основания черепа – это серьёзная (а нередко — угрожающая жизни) травма, при которой нарушается целостность костей, защищающих головной мозг.
Согласно статистике, на такую травму приходится около 10% всех черепно-мозговых травм. Наиболее часто нарушение целостности костей черепа случается в результате дорожно-транспортных происшествий и падений с большой высоты. Последствия перелома очень часто становятся причиной инвалидности человека.
Причины травмы
Самая распространённая причина перелома основания черепа – это дорожно-транспортные происшествия. Особенно это касается аварий, случившихся из-за превышения скорости. Именно поэтому данное повреждение так широко распространено среди авто/мотогонщиков.
Вторая по распространённости причина перелома основания черепа – это падение с большой высоты. Это может случиться на производстве (например, на строящемся объекте).
Перелом костей черепа может случиться в результате удара по голове тяжёлым предметом, что нередко случается во время драки. Надо отметить, что чаще всего такие травмы случаются тогда, когда человек пребывает в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Опасность травмы связана с тем, что в результате перелома возникает угроза повреждения головного мозга. Это может случиться по одному из следующих механизмов:
- Механическое воздействие на ткань мозга костными отломками.
- Внутренние кровоизлияния.
- Повреждение мозговых оболочек и последующее их инфицирование.
Виды переломов основания черепа
Классификация переломов основания черепа достаточно обширна. Она включает в себя следующие характеристики:
- По механизму возникновения травмы и расположению костных отломков относительно друг друга:
- Вдавленный. Очень опасный вид перелома, так как при этом повреждаются все мозговые оболочки, и происходит сдавливание мозга.
- Линейный. Считается прогностически самым благоприятным и не опасным вариантом травмы.
- Оскольчатый. Сопровождается травматизацией мозговых оболочек, кровеносных сосудов и вещества головного мозга. Если осколки костей повредят мозговые синусы, исход травмы будет летальным.
- Дырчатый. Происходит вследствие огнестрельных ранений черепа. Имеет крайне неблагоприятный прогноз.
- По локализации линии излома:
- Переломы в области задней черепной ямки. Сопровождаются появлением заушных гематом и повреждением слухового нерва.
- Переломы в области средней черепной ямки. Случаются в 50% случаев. Линия излома нередко переходит на пирамиду височной кости.
- Переломы в области передней мозговой ямки. Для данной травмы характерен так называемый «симптом очков» — кольцевидная гематома вокруг глазного яблока, которая обычно появляется на 2-3 сутки после травмы.
- По внешнему виду линии излома переломы бывают:
- Поперечные. Формируются вследствие удара в затылочную часть головы.
- Продольные. Формируются при ударе в голову сбоку.
- Диагональные;
- С отрывом верхушки пирамиды височной кости.
Симптомы и признаки перелома основания черепа
Признаки перелома черепа во многом зависят от локализации травмы и её тяжести. Вместе с тем можно выделить ряд общих симптомов перелома основания черепа:
-
Интенсивная головная боль. Нередко она носит распирающий, и даже пульсирующий характер и усиливается при самой незначительной попытке повернуть головой. Нарастание головной боли прогрессирует параллельно с отёком головного мозга. - Анизокория, или неодинаковый диаметр зрачков. Данный симптом очень характерен для переломов, осложнившихся внутримозговым кровоизлиянием.
- Головокружение.
- Тошнота и рвота, после которой не наступает улучшение самочувствия.
- Нарушение сознания. Данный признак может встречаться в разных формах, начиная от лёгкого оглушения и заканчивая комой.
- Ликворея. Так в медицинской литературе называется истечение спинномозговой жидкости. Ликворея может быть ушной и назальной. Иногда в спинномозговой жидкости прослеживаются прожилки крови.
- Непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
- При повреждении продолговатого мозга может наблюдаться нарушение дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций.
- Подкожная эмфизема. Этот признак наблюдается при проникновении пузырьков воздуха в подкожную жировую клетчатку. При этом при пальпации (ощупывании кожи) под пальцами будет возникать характерное ощущение, напоминающее хруст снега.
Для перелома, возникшего в области передней черепной ямки, характерна параорбитальная гематома. Это кольцевидный кровоподтёк вокруг глаз. Медики называют это «симптомом очков» или «глазами енота».
Первая помощь при переломе основания черепа
При малейшем подозрении на травму головы нужно срочно вызвать скорую помощь. Перелом основания кости черепа представляет непосредственную угрозу жизни и здоровью человека, поэтому дорога каждая минута.
До приезда бригады скорой помощи пострадавшему необходимо оказать доврачебную помощь. Она включает в себя следующие мероприятия:
- Если у человека имеется помрачнение сознания, нужно позаботиться о том, чтобы придать телу стабильное положение на боку. Это нужно для того, чтобы избежать аспирации (заглатывания) рвотных масс.
- Осмотрите рану. Если имеется кровотечение, то его надо попытаться остановить. В большинстве случаев для этого достаточно давящей повязки.
- Важно обеспечить пострадавшему приток свежего воздуха. С этой целью надо расстегнуть воротник (развязать галстук, шарф и т.д.).
- Если есть возможность, нужно провести первичный туалет раны и обработать её раствором антисептика (например, перекись водорода). Если под рукой ничего нет, раневую поверхность нужно прикрыть сухой чистой салфеткой.
- Важно проследить за тем, чтобы человек не двигался. В противном случае может произойти вторичное смещение костных отломков и тяжесть травмы усугубится.
- В качестве обезболивающего средства можно использовать грелку со льдом. Прежде чем прикладывать к коже, её надо обязательно завернуть в сухое полотенце, чтобы избежать обморожения.
Лечение перелома основания черепа
Лечением перелома основания черепа занимаются нейрохирурги. Лечебная тактика зависит от характера травмы, её тяжести, наличия осложнений, а так же от индивидуальных особенностей пациента.
Лечение перелома преследует следующие цели:
- Профилактика отёка головного мозга.
- Остановка кровотечений и ликвореи (истечение спинномозговой жидкости).
- Профилактика инфицирования ран с использованием антибиотиков широкого спектра действия.
В целом можно выделить две стратегии лечения: консервативную и оперативную.
Хирургическое лечение переломов основания черепа
Оперативное лечение переломов черепа показано в следующих случаях:
- Оскольчатые травмы.
- Формирование внутричерепных гематом.
- Переломы, вызвавшие сдавливание мозга (вдавленные переломы).
- Непрекращающаяся ликворея.
- Рецидивирующие (повторяющиеся) гнойные осложнения.
Чаще всего хирургическое лечение подразумевает под собой трепанацию черепа, которую обязательно выполняют под наркозом. В ходе вмешательства врач производит несколько отверстий в черепе, через которые он останавливает кровотечение, удаляет костные отломки и инородные тела.
При нарастании внутричерепного давления может быть проведена одна или несколько люмбальных (спинномозговых) пункций.
Консервативное лечение переломов
Консервативная тактика направлена на предотвращение отёка головного мозга и вторичного инфицирования.
Вас заинтересует…
Последствия и выживаемость после перелома основания черепа
Для недопущения отёка мозга пациентам вводятся диуретические (мочегонные) препараты. В зависимости от тяжести состояния это может быть маннитол, фуросемид или диакарб. Режим дозирования и длительность введения подбираются индивидуально для каждого случая.
С целью профилактики инфицирования раны используются антибиотики широкого спектра действия. В некоторых ситуациях необходимо эндолюмбальное введение препарата, то есть непосредственно в спинномозговой канал.
Во время лечения больной должен соблюдать строгий постельный режим, иначе все усилия врачей пойдут насмарку. Голова пациента должна всё время немного возвышаться над уровнем туловища, чтобы улучшать отток ликвора (спинномозговой жидкости). Длительность постельного режима определяется тяжестью травмы и общим самочувствием пострадавшего.
В восстановительном периоде пациенту назначают курсы вазоактивной и ноотропной терапии, улучшающие процессы микроциркуляции и обмена веществ в головном мозге. С этой целью используются такие препараты, как билобил, циннаризин, винпоцетин, мексидол,актовегин, винпоцетин и т.д. Вначале они вводятся внутривенно или внутримышечно (обычно 10-12 процедур), а затем принимаются в виде таблеток.
Осложнения и последствия перелома
Осложнения и последствия перелома черепа зачастую становятся причиной инвалидности человека и существенно снижают качество жизни. Некоторые особо серьёзные повреждение могут привести к летальному исходу.
Перелом основания черепа может осложниться следующими состояниями:
- Инфицирование раны и развитие воспалительных заболеваний: менингит, энцефалит, менинго-энцефалит, абсцессы головного мозга и т.д. Возникает вследствие повреждения костными отломками мозговых оболочек и мягких тканей.
- Сотрясение головного мозга.
- Кровотечение. Формирование внутричерепных гематом. Данное осложнение может возникнуть как сразу после травмы, так и спустя некоторое время.
- Головные боли. Мигрени.
- Посттравматическая эпилепсия.
- Постоянные головокружения.
- Нарушение равновесия. Возникает при повреждении вестибулярного аппарата.
- Нарушение восприятия запахов (патосмия).
- Нарушение речи (дизартрия).
- Нарушение тактильной функции и чувствительности.
- Нарушение двигательной функции (параличи и парезы).
- Снижение памяти и интеллектуальных функций (деменция).
Восстановление после травмы
Восстановление после такой травмы, как перелом основания черепа, проходит длительно. Не всегда восстановление происходит в полной мере. Сочетанные повреждения нередко оставляют после себя определённый неврологический дефицит (утрата или нарушение какой-либо функции). Чаще всего это нарушение двигательной функции (парез или паралич), снижение памяти, слуха, нарушение речи и т.д.
Вместе с тем успех реабилитации во многом зависит от самого пациента. В частности, от того, насколько точно и правильно он выполняет врачебные предписания. В этом плане важную роль играет поддержка близких людей и родственников.
В комплекс реабилитации обязательно должна входить лечебная физкультура, физиотерапевтические методы лечения, массаж, занятия на специальных тренажёрах.
Порой для восстановления после травмы требуется помощь высококвалифицированного психолога. Это не удивительно, ведь каждый человек очень тяжело переживает по поводу серьёзных проблем со здоровьем, особенно если они стали причиной инвалидности и нарушили привычный уклад жизни.
Про перелом черепа можно прочитать здесь.
Источник
Основная задача при оказании первой помощи пострадавшему с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) – не допустить осложнений, увеличивающих риск неблагоприятного исхода. Это в первую очередь касается развития артериальной гипотензии, гипоксемии, гиперкапнии.
Для выполнения данных задач необходимо:
- Danger remove – убрать пострадавшего с места происшествия;
- Airway – обеспечить проходимость дыхательных путей;
- Breathing – обеспечить адекватное дыхание;
- Circulation – поддержать системную гемодинамику.
Данные задачи выполняются в два этапа. На первом этапе осуществляется доступ к пострадавшему и его транспортировка с места происшествия; на втором этапе проводится осмотр пострадавшего и решается вопрос о необходимости неотложных мероприятий.
При осмотре пострадавшего диагностика направлена прежде всего на уточнение характера и тяжести ЧМТ. Основным критерием оценки тяжести ЧМТ является определение степени нарушения сознания.
Однако, кроме оценки степени нарушения сознания, необходимо оценить размер зрачков и их реакцию на свет, положение и движение глазных яблок по горизонтали и вертикали, нарушение спонтанных движений рук и ног, а также реакцию пострадавшего на болевые раздражения.
Оценка этих показателей нередко может быть единственным доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимого лечения. Дело в том, что не все реанимационные отделения имеют возможность провести весь необходимый объем функциональных обследований пострадавшего, включая проведение КТ, МРТ головного мозга и т.д.
С другой стороны, конечная цель любых лечебных, в том числе и реанимационных, мероприятий – это улучшение функционального состояния головного мозга и исхода ЧМТ в целом. Именно оценка неврологического состояния (восстановление уровня сознания, купирование дислокационной симптоматики и регресс очаговых расстройств) всегда ставит последнюю точку в споре о том, как правильно лечить больного.
Для исключения возможной спинальной травмы оценивают симметричность движений в ногах или (при шейном уровне поражения) в руках и ногах. Даже при отсутствии таких нарушений любая ЧМТ считается угрожающей по сопутствующей спинальной травме, т.к. без рентгенологических исследований нельзя исключить неосложненный перелом позвоночника. Наиболее угрожающими травмами шейного отдела позвоночника считаются автомобильная травма, падение с высоты, травма при нырянии и утоплении.
Объем лечебных мероприятий определяется не только уровнем нарушения сознания, но и паттерном дыхания, состоянием мышечного тонуса, сохранностью или утратой защитных рефлексов носоглотки и гортани.
При обтурации дыхательных путей кожные покровы покрыты холодным потом, цианотичны, дыхание затруднено, шумное, прерывистое. При вдохе втягиваются межреберные пространства. Пульс, как правило, учащен, артериальное давление первоначально чуть повышено. Больной в этот период чаще оглушен, и при восстановлении дыхания сознание быстро возвращается. Если же вследствие дыхательной недостаточности у больного наступает сопор или кома, то это, как правило, сопровождается и падением сердечно-сосудистой деятельности.
При повреждении шейного отдела позвоночника респираторные расстройства наступают рано и становятся ведущими в клинике. Распознать их легко по грубой очаговой неврологической симптоматике.
Восстановление адекватного дыхания и ликвидация дыхательной гипоксии может быть одновременно и дифференциально-диагностическим признаком тяжести ЧМТ.
У больного, положенного на бок, проводят очищение верхних дыхательных путей вплоть до санационной бронхоскопии. При западении языка выводят нижнюю челюсть, ставят воздуховод. Голова больного при этом должна быть повернута на бок. С целью профилактики регургитации и рвоты головной конец носилок поднимают на 10-15°.
При отсутствии спонтанного дыхания или при нарушении сознания больного интубируют, а при необходимости переводят на ИВЛ (искусственная вентиляция легких). Необходимость перевода на ИВЛ возникает при обструкции верхних дыхательных путей, пневмотораксе, гемотораксе, флюктуирующих сегментах грудной клетки, при переломах ребер. Проведение подобных мероприятий позволяет избежать гипоксемии и гипокапнии.
Показания к ИВЛ:
- Глубокая кома (8 баллов и менее по шкале Глазго).
- Апное или неэффективное дыхание (частота дыхания реже 12 или выше 35 в минуту).
- Дыхание типа Чейн-Стокса или Куссмауля, Биота.
- Сочетанная черепно-мозговая (с травмой лицевого скелета и/или грудной клетки) травма.
- Эпилептические припадки, сопровождающиеся апное.
- Гипоксемия (РО2 > 45 мм рт. ст) или гиперкапния (РО2 < 75 мм рт. ст).
Одновременно с данными мероприятиями производят иммобилизацию переломов, особенно крупных трубчатых костей, для устранения возможной жировой эмболии при транспортировке. При опасности повреждения шейных позвонков, особенно при выраженной гипотонии мышц, проводят иммобилизацию шейно-затылочной области накладыванием иммобилизующего воротника.
При решении вопроса об интубации следует учитывать не только состояние больного, но и реальные технические возможности бригады, оказывающей первую помощь. Не рекомендуется для облегчения интубации использовать миорелаксанты (исключение может быть сделано лишь в том случае, если в составе бригады есть анестезиолог-реаниматолог и оборудование для проведения ИВЛ).
В ходе интубации трахеи следует избегать переразгибания шеи. Помощник должен не только фиксировать голову и шейный отдел позвоночника, но и чуть подтягивать пострадавшего за голову. Если в течение 30 секунд интубация трахеи не удалась, следует воспользоваться микротрахеостомией, коникотомией. Наложение трахеостомии на месте происшествия нецелесообразно.
Назотрахеальная интубация противопоказана при подозрении на перелом основания черепа из-за опасности инфицирования из носоглотки. Механическая очистка верхних дыхательных путей от рвотных масс должна проводиться быстро, за 5-10 секунд. При наличии брадикардии у пациента существует вероятность развития ларинго- или бронхоспазма или даже остановки сердца. В этих случаях рекомендуется ввести 0,5 мг атропина.
Одновременно с коррекцией внешнего дыхания на этом этапе проводится остановка наружного кровотечения (при необходимости) для профилактики возникновения артериальной гипотензии. Артериальную гипотензию вызывают две причины: кровопотеря или перераспределение крови.
Массивное наружное кровотечение останавливается путем прямого прижатия сосуда к ране или наложения повязки на кровоточащий сосуд с гемо-статической губкой. При необходимости проводят прошивание или клипирование сосуда. Больному вводят дицинон (2,5% раствора 2,0 мл в/мышечно или кальция хлорида 10% раствор 10,0 мл в/венно).
Устраняют возникающие гемодинамические нарушения на догоспитальном этапе введением инотропных и вазоактивных средств: гипертонического или изотонического раствора натрия хлорида (7,5%) в сочетании с декстранами. Гипертонический раствор хлорида натрия вводят в дозе 4-6 мл/кг или 250 мл болюсно за 2-5 мин. При подозрении на проникающее ранение брюшной полости и возможности внутреннего кровотечения вводить в/венно большое количество жидкостей опасно.
При проведении сердечно-легочной реанимации больному, возраст которого выше 30 лет, используется стандарт Сафара (ABC):
- A (airway) – обеспечить проходимость дыхательных путей;
- B (breath) – любым путем восстановить вентиляцию легких, вплоть до приема «изо рта в рот»;
- C (circulation) – обеспечить кровообращение непрямым или прямым массажем сердца при необходимости.
При проведении непрямого массажа сердца частота сердечных сокращений должна быть 100 уд/мин, но не более 120. Соотношение частоты компрессии грудной клетки и вдохов 15 к 2.
В последние годы в протоколах для адекватного мозгового кровотока рекомендуют высокие дозы адреналина. Адреналин, повышая диастолическое давление в аорте, улучшает коронарный кровоток и повышает перфузионное давление мозга.
Вот одна из схем: 3-5 мг адреналина через каждые 3-5 мин (общая доза 15-17 мг). Можно адреналин вводить и интратрахеально в разведении 0,9% раствора хлорида натрия в дозе 30-45 мг.
Как общий стабилизатор клеточных мембран используют лидокаин в дозе 1-1,5 мг/кг в/венно струйно, если после повторной дефибрилляции 300-360 Дж фибрилляция сохраняется. Иногда после болюсного введения лидокаина рекомендуют продолжить введение лидокаина в/венно со скоростью 2 мг/мин.
В последние годы вновь широко используют сернокислую магнезию в дозе 1-2 г в течение 12-15 мин в 100 мл 5% глюкозы в/венно. Считается, что магнезия защищает мозг, подавляет избыточную активность аминокислот (так называемых эксайтотоксинов) в пострадавшем мозге.
Препаратами выбора для нормализации сердечного ритма остаются:
- бретилий в дозе 5 мг/кг в/венно струйно;
- кордарон (амиодарон) в дозе 300-450 мг в/венно струйно;
- бета-блокаторы (обзидан 0,5-1 мг в/венно дробно в общей дозе 5 мг под контролем пульса)
- бикарбонат натрия рекомендуют вводить при продолжительности реанимационных мероприятий более 10-15 мин (4% раствор в дозе 2 мл/кг).
Если реанимационные мероприятия не требуются, то основой восстановления мозговой гемодинамики становится инфузионная терапия. С этой целью вводится в/венно 0,9% раствор хлорида натрия или раствор гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол не более чем 1 литр).
Использование диуретиков на догоспитальном этапе следует считать не только не показанными, а в некоторых случаях и опасными для пациента.
При низком артериальном давлении можно вводить кофеин 10% раствор 2 мл п/кожно, сульфокамфокаин 10% раствор 2 мл в/мышечно, 5% раствор глюкозы 200 мл в/венно, поли- или реополиглюкин 400 мл в/венно.
При высоком артериальном давлении при легкой ЧМТ вводят клофелин 0,01% раствор – 1,0 в/венно медленно, 0,25% раствор новокаина – 100-200 мл в/венно медленно. При сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе сохранение сниженного АД может предупреждать дальнейшую кровопотерю.
Однако систолическое АД должно быть не менее 80 мм рт. ст. для «нормотоников». При тяжелой ЧМТ показано высокое систолическое АД. Никогда нельзя снижать любое повышенное АД, его следует повышать при сниженном или даже нормальном.
При наличии у пострадавшего выраженного психомоторного возбуждения или вследствие возникшего эпилептического припадка вводят препараты короткого или ультракороткого действия (реланиум, сибазон, седуксен, валиум). Эти препараты вводят болюсно по 5 мг с интервалом в 1 минуту до получения эффекта. Общая доза может быть 20-30 мг.
Одним из лучших препаратов для снятия возбуждения считается мидазолам (дормикум), вводят его фракционно по 2-2,5 мг с интервалом в 1 минуту до получения эффекта (общая доза не более 5-7,5 мг).
В практику вошел прямой антагонист бензодиазепинов – флюмазенил (анексат), позволяющий в любой момент снять эффективность бензодиазепинов.
Введение антибиотиков на догоспитальном этапе оправдано у лиц с признаками перелома основания черепа при клинических симптомах аспирации. Лучше с этой целью использовать препараты типа амоксициллина.
Вопрос о введении глюкокортикоидов при ЧМТ на догоспитальном этапе дискутируется. Использование их, по-видимому, оправдано в комплексной терапии при стабилизации гемодинамики и при травме спинного мозга. В этом случае глюкокортикоиды вводят в дозе 30 мг на кг веса за 30 мин в/венно капельно в 100-150 мг 0,9% раствора хлорида натрия, а затем в дозе 5,4 мг/кг в час в течение 24 часов.
Очень важно, что введение препаратов, особенно релаксантов и седативных веществ, не затрудняет в последующем оценку неврологического и соматического статуса пострадавшего.
Объем помощи на догоспитальном этапе зависит от продолжительности этого этапа, условий, в которых находится пострадавший, профессиональной подготовки бригады, оказывающей помощь, и во многом от материально-технического оснащения.
Таким образом, на первом этапе врач обязан:
- произвести быстрый наружный осмотр пострадавшего, его кожных покровов и слизистых;
- определить пульс и измерить артериальное давление;
- оценить состояние сознания и неврологический статус;
- произвести осмотр и аускультацию грудной клетки, пальпацию живота;
- в течение первого «золотого часа» принять меры, направленные на нормализацию внешнего дыхания и восстановления гемодинамики.
Все больные с ЧМТ средней и тяжелой степени подлежат госпитализации в специализированные нейротравматологические или хирургические отделения. Вопрос о госпитализации больных с легкой ЧМТ (ЛЧМТ) дискутируется.
Прямые показания к госпитализации лиц с ЛЧМТ
- пожилые пациенты;
- пациенты с сочетанной травмой и невозможностью самообслуживания;
- дети;
- пациенты в сильном алкогольном опьянении;
- пациенты с неясным анамнезом;
- пациенты после травмы, нанесенной предметом с высокой кинетической энергией (удар палкой, бутылкой, тяжелым предметом и т.д.);
- нетипичное течение легкой черепно-мозговой травмы: неукротимая рвота, выраженные головные боли, наличие очаговой неврологической симптоматики, наличие перелома костей черепа, пациенты с трудностями дифференциальной диагностики (гематома, эпилепсия, САК).
Госпитализация больных даже с ЛЧМТ должна проводиться в лечебные учреждения, оснащенные современной аппаратурой (КТ, МРТ и др.).
Пономарева Е.Н., Смычёк В.Б.
2014 г.
Источник