Несросшийся перелом бедра мкб

Рубрика МКБ-10: M84.1

МКБ-10 / M00-M99 КЛАСС XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани / M80-M94 Остеопатии и хондропатии / M80-M85 Нарушения плотности и структуры кости / M84 Нарушения целостности кости

Определение и общие сведения[править]

Ложный сустав – полиморфное патологическое состояние, обусловленное замедлением консолидации перелома при наличии условий для возникновения патологической подвижности на протяжении сегмента конечности с ухудшением кровоснабжения отломков кости и стойкими гемоциркуляторными нарушениями в поврежденном сегменте, при котором роль «суставных поверхностей» выполняют свободные концы фрагментов поврежденной кости, а суставной капсулы – образовавшаяся соединительнотканная муфта, нередко содержащая синовиальную жидкость.

Термин «ложный сустав» объединяет все формы патологического состояния, основная характерная особенность которого заключается в наличии условий для возникновения более или менее выраженной патологической подвижности на протяжении сегмента конечности. Степень патологической подвижности зависит от формы ложного сустава.

Ложные суставы длинных костей формируются в результате компрометации репаративного остеогенеза при сращении переломов, т.е. могут быть исходом заживления костной раны.

Процесс заживления перелома длится 3-4 мес.

Причинами компрометации репаративного процесса, как правило, служат местные условия:

• интерпозиция мягких тканей между концами отломков;

• нарушение кровоснабжения параоссальных тканей и тромбоз сосудов, питающих кость;

• нагноение после чрезмерно радикальной хирургической обработки с удалением большого количества отломков без адаптации их концов;

• недостаточная обездвиженность отломков.

Учитывая длительность процесса сращения перелома кости, В.А. Чернавский различает следующие стадии образования ложного сустава:

• стадия свежего перелома, которая длится до 4 мес;

• стадия несросшегося перелома, которая длится до 8 мес. При этом в клинической картине превалирует отсутствие функции опоры, а местно – припухлость, отек и умеренные боли. Гистологически в зоне повреждения обнаруживают рубцовую ткань с беспорядочным разрастанием элементов костной ткани;

• стадия ложного сустава (после 8 мес). В клинической картине отчетливо проявляется безболезненная подвижность отломков.

Рентгенологически концы отломков склерозированы, закрыты их костномозговые каналы. Патоанатомически сформирована сумка ложного сустава с наличием подобия синовиальной жидкости, процесс репарации отсутствует.

Несращения после закрытых диафизарных переломов длинных костей конечностей наблюдают в 3-11% случаев, а при открытых повреждениях их частота достигает 34%.

Эпидемиология

Ложные суставы – одна из самых распространенных и тяжелых патологий опорно-двигательной системы. В 4,5-16% случаев переломы длинных костей конечностей осложняются псевдоартрозами (Аршин В.М., 1978). Удельный вес ложных суставов среди повреждений опорно-двигательного аппарата составляет от 15,7 до 57,6%. В структуре последствий травм длинных костей на долю дефектов и псевдоартрозов бедра приходится 10,7-30,8%, голени – 15-50,6%. Последние уточненные данные о локализации ложных суставов в трех сегментах к 2010 г. составляют: бедро – 24,2%; голень – 62,5%; плечо – 13,3%. При локализации на бедре и плече ложные суставы чаще образуются в средней трети, на голени – на границе средней и нижней третей сегмента

Этиология и патогенез[править]

К образованию псевдоартроза чаще приводят дефекты лечения, реже его развитие обусловлено анатомо-физиологическими особенностями области перелома. Псевдоартроз часто возникает после открытого и инфицированного перелома, когда развивается концевой остеомиелит, или чрезмерного удаления костного вещества при первичной хирургической обработке. Ложный сустав может сформироваться после операции остеотомии, остеосинтеза, репозиции костных фрагментов, патологического перелома на почве остеомаляции, фиброзной остеодисплазии, гематогенного диафизарного остеомиелита. Неустраненный диастаз приводит к подвижности и смещению отломков с последующим образованием между ними рубцовой ткани и гибелью вновь образуемых сосудов.

К общим факторам, создающим неблагоприятный фон для нормальной консолидации костных фрагментов, относят различные хронические заболевания, в том числе инфекционные и гормональные болезни, обменные нарушения, авитаминоз, истощение, нервно-психические нарушения (прежде всего депрессию), а также недостаточное качество питания и несоответствующие условия быта.

Среди местных причин возникновения ложного сустава выделяют интерпозицию мягких тканей между отломками, повреждение нервов, нарушение кровообращения.

Из ведущих факторов замедленной консолидации следует отметить ухудшение кровоснабжения и стойкие гемоциркуляторные нарушения в поврежденном сегменте.

Клинические проявления[править]

Клинические проявления ложных суставов:

а) деформация;

б) деформация с укорочением;

в) укорочение сегмента конечности.

По многообразию вариантов клинико-рентгенологической картины В.Д. Макушин (1986) выделяет дефект-псевдоартрозы, дефект-диастазы и дефект-укорочения как самостоятельные нозологические формы дефектов длинных костей конечностей, а также форму, отражающую отношение к парной кости.

• Дефект-псевдоартроз – патологическое состояние, возникшее из-за несращения перелома кости, с узким межотломковым пространством, наличием замыкательных пластинок на концах отломков, анатомическим укорочением или деформацией сегмента конечности и нарушением функции биомеханики опоры и движения.

• Дефект-диастаз характеризуется промежутком (диастазом) между проксимальным и дистальным отломками с возможным укорочением сегмента, стойким нарушением или отсутствием функции опоры конечности.

• Дефект-укорочение – любой недостаток костного вещества, проявляющийся в укорочении конечности по сравнению с билатеральной (например, сросшиеся переломы с укорочением конечности, нарушение роста кости у детей после эпифизиолиза).

В зависимости от компенсаторных возможностей статико-динамической функции конечностей выделяют следующие группы:

• ложные суставы с укорочением до 5% – возможна полная функциональная компенсация;

• с укорочением от 5 до 15% (3-7 см) – компенсация возможна, но возникает необходимость в использовании ортопедической обуви;

• с укорочением от 16 до 30% (7-15 см) – возникают изменения в позвоночнике при снижении функции опоры и движения конечности в статике и динамике;

• с укорочением более 30% (более 15 см) – стойкое нарушение опороспособности конечности.

Несрастание перелома [псевдоартроз]: Диагностика[править]

Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования.

Осмотр и физикальное обследование

Ложный сустав характеризуется деформацией конечности, патологической подвижностью в области перелома, отсутствием боли при движениях в псевдоартрозе, атрофией мышц вследствие бездействия конечности и (в части случаев) их припаянности рубцами к кости. Длительная иммобилизация и невозможность функционирования конечности часто приводят к тугоподвижности в смежных суставах.

Лабораторные и инструментальные исследования

Основополагающий признак ложного сустава – рентгенологически диагностируемое наличие замыкательных пластинок на концах отломков кости, при этом в зоне перелома прослеживаются «составные части сустава»: сглаженные концы костных фрагментов (покрытые хрящом при длительно существующем патологическом процессе) напоминают суставные поверхности, между которыми определяется подобие суставной щели.

Если на рентгенограмме видна щель перелома и костномозговые каналы закрыты замыкающими их просветы пластинками, независимо от наличия или отсутствия патологической подвижности, формирование ложного сустава не вызывает сомнений. Однако в редких случаях на основании одного лишь рентгенологического исследования установить диагноз ложного сустава бывает трудно. Иногда костные отломки, образующие псевдоартроз, по форме напоминают шарнир. В этих случаях на рентгенологических снимках как в прямой, так и в боковой проекциях щель ложного сустава не прослеживается. Определенные диагностические
сложности могут возникнуть тогда, когда на рентгеновских снимках отсутствуют замыкательные пластинки, закрывающие просветы костномозговых каналов костных отломков. В этих ситуациях диагноз ложного сустава устанавливают на основании клинических данных.

Дифференциальный диагноз[править]

Несрастание перелома [псевдоартроз]: Лечение[править]

Хирургическое лечение

Лечение ложных суставов только оперативное. Сложность проблемы заключается в полиморфности патологических состояний, приводящих к стадии исхода репаративного костеобразования и появлению ложных суставов, в ограниченном количестве методов лечения, способных в короткие сроки одноэтапно и полноценно восстановить поврежденную кость, физиологию и функции конечности.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

• Кальцитонин

Рубрика МКБ-10: S72.0

МКБ-10 / S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / S70-S79 Травмы области тазобедренного сустава и бедра / S72 Перелом бедренной кости

Определение и общие сведения[править]

Переломы костей тазобедренного сустава

Составляют от 1 до 10,6% всех повреждений костей скелета. Их делят на переломы проксимального отдела, диафизарные и переломы дистального отдела.

Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях:

•  шейка бедра не покрыта надкостницей; в вертельной области надкостница хорошо выражена;

•  капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки; шейка и головка бедра целиком находятся в полости сустава;

•  шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет:

а) артерии круглой связки (у пожилых лиц эта артерия, как правило, облитерирована);

б) артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы; часть этих сосудов проходит под синовиальной оболочкой непосредственно по шейке бедра и входит в головку у места перехода костной части в хрящевую; в) артерий, проникающих в кость в межвертельной области.

Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы происходит перелом, тем хуже кровоснабжение головки бедра. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц.

•  Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра, в среднем составляет 127°. Чем меньше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла у пожилых людей является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.

Этиология и патогенез[править]

Механизм переломов шейки и вертельной области бедра обычно связан с падением больного, ушибом в области вертела и резкой ротацией, обычно в наружную сторону, редко – внутрь. Следует отметить, что переломы шейки наблюдаются преимущественно в пожилом возрасте, а вертельные – в старческом возрасте.

Переломы верхнего отдела бедренной кости подразделяются на:

а) медиальные (внутрисуставные) и

б) латеральные (внесуставные).

а) Медиальный перелом может быть субкапитальным, когда линия перелома проходит вблизи перехода шейки в головку бедра, или проходящим через шейку.

F. Pauwels подразделяет переломы шейки бедра на три типа в зависимости от того, является ли плоскость перелома горизонтальной, косой или вертикальной.

Прогноз лучше для горизонтального перелома (1-й тип), когда силы, действующие на отломки, стремятся сжать их, и хуже для переломов с вертикальной плоскостью, так как силы, действующие на отломки, разъединяют их. К 1-му типу переломов автор относит переломы с углом до 30°, ко 2-му типу – переломы c углом от 30 до 70°, к 3-му типу – с углом более 70°.

Переломы 1-го типа, как правило, оказываются вколоченными в результате абдукционных напряжений, когда силы, действующие на отломки, стремятся сжать их. Опыт показывает (Чернавский В.А., Юмашев Г.С., Силин Л.Л. и др.), что эти так называемые абдукционные переломы могут дать сращение в результате простой иммобилизации. В то же время переломы 2-го и 3-го типа, как правило, являются невколоченными, а первично смещенными в результате действия разъединяющих отломки сил. Эти переломы получили название аддукционных (если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава к шейке бедра). Все латеральные (вертельные) переломы внесуставные.

б) К латеральным переломам относятся:

•  межвертельный (интертрохантерный) – перелом вблизи межвертельной гребешковой линии;

•  чрезвертельный (пертрохантерный) – перелом в области массива вертелов.

Эти переломы могут быть без смещения и со смещением отломков, с повреждением и без повреждения малого вертела. Данный вид переломов встречается наиболее часто у пожилых людей. Большая частота вертельных переломов в старшей группе больных связана с тем, что в этом возрасте особенно резко проявляется остеопороз вертелов: в губчатом веществе образуются большие ячейки и пустоты; корковый слой вертелов истончается, становится очень слабым и хрупким.

Клинические проявления[править]

Перелом шейки бедра: Диагностика[править]

Основными характерными клиническими признаками шеечных и вертельных переломов бедренной кости являются:

•  Наружная ротация всей нижней конечности, приведение и укорочение ее. Наружная ротация конечности при аддукционных переломах шейки бедра достигает 40-60°. Этот симптом особенно резко выражен при чрезвертельных переломах, при которых стопа всем своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости стола или постели.

•  Гематома в паховой (при медиальных переломах) или вертельной области не является ранним признаком, и обычно кровь пропотевает только через несколько дней после травмы.

•  Болезненность при осевой нагрузке и нагрузке на большой вертел. Поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей. Боли при вертельных переломах более резкие и состояние больных непосредственно после травмы более тяжелое.

•  Возможное усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (симптом Гирголава).

•  Симптом «прилипшей пятки». Больной не может поднять и удержать поднятую прямую ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах таким образом, что пятка скользит по плоскости кушетки.

•  Линия Розер-Нелатона – эта линия соединяет седалищный бугор с передневерхней остью подвздошной кости. В норме верхушка большого вертела располагается на этой линии. При шеечных и вертельных переломах вследствие смещения бедра кверху большой вертел стоит выше линии Розер-Нелатона.

•  Линия Шемакера соединяет верхушку большого вертела с передневерхней остью подвздошной кости. В норме эта линия, пересекая среднюю линию живота, проходит на уровне пупка или выше него. При переломе шейки бедра вследствие смещения большого вертела кверху эта линия проходит ниже пупка.

•  Треугольник Бриана определяется при положении больного лежа на спине. Проводят линию от spina iliaca anterior superior к верхушке большого вертела, другую линию проводят также от spina iliaca anterior superior перпендикулярно к проекции оси бедра, проведенной через большой вертел. В норме образуется прямоугольный треугольник с равными катетами. При переломе шейки бедра большой вертел смещается кверху, горизонтальный катет уменьшается и треугольник становится неравнобедренным.

•  Линия Ланге – эта линия соединяет верхушки обоих вертелов. В норме она находится на одинаковом расстоянии (7 см) от передневерхних остей подвздошных костей. При переломе шейки бедра и смещении большого вертела кверху это расстояние на стороне перелома будет меньше, чем на здоровой стороне.

•  Симптом Алиса. На стороне перелома шейки бедра вследствие высокого стояния вертела уменьшается напряжение пельвиотрохантерных мышц и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра; пальцы врача легко вдавливаются в глубину между крылом подвздошной кости и верхушкой большого вертела.

•  Большое значение для диагностики шеечных и вертельных переломов имеет рентгенологическое исследование; оно дает точное представление о локализации перелома, характере его и смещении отломков. Рентгенограммы проводятся в двух взаимно перпендикулярных направлениях: переднезаднем (фасный снимок) и боковом (профильный снимок).

Дифференциальный диагноз[править]

Перелом шейки бедра: Лечение[править]

Переломы шейки бедра чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста с пониженной способностью к регенерации костной ткани. Одним из неблагоприятных моментов, обусловливающих замедленное сращение отломков при переломе шейки бедра, образование ложного сустава и некроз головки бедра, является:

•  Нарушение кровоснабжения проксимального отломка, наступающее вследствие разрыва питающих его сосудов. При высоких переломах шейки (например, при чресшеечных) уменьшается или почти полностью лишается кровоснабжения головка бедра; поэтому плохая иммобилизация или недостаточная адаптация отломков приводит к некрозу головки и рассасыванию шейки бедра.

Между тем в связи с костным остеопорозом и некоторым уменьшением шеечно-диафизарного угла в пожилом возрасте и увеличением поэтому нагрузки на шейку бедра необходима прочная адаптация отломков для полноценной регенерации в последующем.

Сосудистые повреждения, возникающие в связи с переломом шейки, являются важной (но не единственной) причиной отсутствия сращения или ложных суставов.

•  Ход щели перелома и ее отношение к горизонтальной линии. Различают три типа переломов шейки:
1-й тип. Плоскость перелома по отношению к вертикальной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошной кости, наклонена под углом 30°;

2-й тип. Угол наклона плоскости перелома по отношению к горизонтальной линии составляет 40-50°;

3-й тип. Угол наклона плоскости перелома превышает 70°.

При переломах 1-го типа условия для образования костной мозоли самые лучшие, так как прижимающие силы в зоне перелома больше, чем разъединяющие. При переломах 2-го типа разъединяющие силы равны прижимающим, а условия заживления менее благоприятны, чем при 1-м типе. При переломах шейки 3-го типа разъединяющие силы значительно превышают прижимающие, что затрудняет сращение отломков и способствует образованию ложных суставов.

Соотношение статико-динамических сил в зоне перелома играет доминирующую роль в патогенезе ложных суставов шейки бедренной кости.

•  Неквалифицированная или недостаточная репозиция отломков; преклонный возраст больного, у которого костеобразовательные функции значительно ослаблены; заболевания, протекающие с падением сопротивляемости организма; преждевременная нагрузка пораженной конечности и неправильная иммобилизация зоны перелома.

•  Следует также учитывать при построении программы восстановительного лечения анатомо-физиологические особенности проксимального отдела бедра.

Необходимо иметь в виду опасность развития у больных осложнений со стороны органов дыхания (гипостатическая пневмония), расстройств общего и местного кровообращения, развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и другого в условиях длительного постельного режима с вынужденным положением лежа на спине с приподнятой пораженной ногой (на стандартной шине).

Медиальные (невколоченные) аддукционные (варусные) переломы шейки бедра, как правило, следует лечить оперативно, так как летальность среди пожилых больных при консервативном лечении достигает 20-30% и более. Условия для консолидации перелома, особенно при субкапитальных переломах, неблагоприятные в связи с анатомическими особенностями и сложностью иммобилизации перелома. В то же время длительный постельный режим приводит у пожилых больных к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что является основной причиной высокой летальности.

Существует два основных метода оперативного остеосинтеза при медиальных переломах шейки бедра:

а) закрытый метод – без вскрытия тазобедренного сустава (внесуставной) и

б) открытый метод – с широким вскрытием тазобедренного сустава.

Операцию остеосинтеза обычно выполняют через 3-5 дней после поступления больного в стационар. При поступлении больному накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости и конечность укладывают на стандартную шину. За это время проводится клинико-лабораторное обследование больного и происходит вправление отломков, положение которых контролируется рентгенограммами.

После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладывают, а оперированную ногу фиксируют (по наружной поверхности) мешочками с песком с целью предотвращения наружной ротации. После открытого остеосинтеза до снятия швов (7-10-й день) накладывают заднюю гипсовую лонгетку от XII ребра до пальцев стопы.

С первых дней после операции показано активное ведение больных:

а) повороты в постели;

б) дыхательные упражнения (статического и динамического характера);

в) активные движения в крупных и мелких суставах плечевого пояса и верхних конечностей;

г) изометрические напряжения мышц плечевого пояса и верхних конечностей;

д) подтягивание с поддержкой за балканскую раму (трапецию);

е) активные движения во всех суставах и изометрическое напряжение мышц здоровой нижней конечности;

ж) специальные упражнения (для оперированной конечности) – движения пальцами стопы и стопой, активные движения в коленном суставе (скользя стопой по плоскости постели) – через 10-12 дней.

Через 2-3 нед после операции больным разрешают садиться на постели с опущенными ногами. В этот период назначается массаж мышц оперированной конечности. В течение 3-4 нед больные обучаются передвижению с помощью костылей – вначале в пределах палаты, затем отделения (без нагрузки на оперированную ногу!). Только спустя 3 мес можно рекомендовать дозированную нагрузку на оперированную ногу. Следует помнить, что костное сращение перелома наступает через 4-8 мес. Поэтому с целью профилактики возникновения асептического некроза головки бедра нагрузка на оперированную ногу не разрешается до 5-8 мес после хирургического вмешательства. Полную нагрузку на оперированную ногу можно рекомендовать при условии, если клинически и рентгенологически определяется полная консолидация перелома.

Медиальные (вколоченные) абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра лечат как хирургическим, так и консервативным способом. Эти переломы шейки бедра заживают лучше невколоченных. Расколачивание перелома (нарушение сцепления отломков) считается осложнением и не должно производиться.

Тактика лечения во многом определяется степенью вколочения отломков и направлением плоскости перелома. В зависимости от направления плоскости перелома различают два вида вколоченных переломов:

а) вертикальный вальгусный (абдукционный) перелом, при котором плоскость его проходит вертикально;

б) горизонтальный вальгусный (абдукционный) перелом, при котором линия перелома проходит горизонтально.

При вертикальных абдукционных вколоченных переломах и недостаточном внедрении отломков друг в друга возникает опасность расклинивания их; в этих случаях показано хирургическое лечение. Во избежание расклинивания отломков во время оперативного вмешательства не следует производить сильного вытяжения ноги по длине, а также отводить и ротировать ее внутрь.

При горизонтальных абдукционных вколоченных переломах и глубоком взаимном внедрении отломков можно применять консервативное лечение, при этом главное внимание должно быть направлено на предупреждение возможного нарушения сцепления отломков (расколачивание перелома), что достигается либо гипсовой иммобилизацией, либо постоянным вытяжением (малым грузом).

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Реабилитация в травматологии и ортопедии [Электронный ресурс] / В.А. Епифанов, А.В. Епифанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – https://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434451.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]