О возможностях установления давности возникновения ушиба мозга

Поделиться с друзьями

Четких морфологических критериев, ограничивающих пороги времени одинаково у всех погибших от черепно-мозговой травмы, особенно закрытой, нет. Характер, скорость и последовательность посттравматических изменений в головном мозге, будучи обще-биологическими реакциями, обусловлены не только временем, но также тяжестью и локализацией травмы, индивидуальными особенностями иммунной системы пострадавшего. Наличием фоновой патологии и различных интоксикаций, медикаментозной терапией, хирургическим вмешательством. Нахождение мозга в замкнутой полости также влияет на темп реактивных процессов. Возможна задержка репаративных процессов на многие часы и даже несколько суток. Реактивные изменения в мягких тканях головы, зачастую, более информативны.

Патоморфологически очаг ушиба головного мозга включает два элемента — кровоизлияние и местную “смерть” ткани.

Виды кровоизлияний по генезу:
1) первичные, или первично-травматические (ректические) крово-излияния, включающие первично-диапедезные как результат меха-нических вазомоторных нарушений;
2) вторичные, или последовательные, как результат нарушений кровообращения (бывают истинные — преимущественно периваскулярные, имеющие тенденцию к слиянию и
кольцевидные).

При мгновенной смерти кровоизлияния чаще петехиальные, реже очаговые, мелкие, располагаются рассеянно или небольшими группа-ми. Эритроциты в них четко контурированы, окружающая мозговая ткань ими не инфильтрирована. В центре кровоизлияний отмечаются часто спавшиеся сосуды. Невроциты иногда деформированы, гиперхромны. Вне кровоизлияний – спазм артерий, расширение вен и капилляров, отсутствие отека ткани.

При смерти через 15-30 мин. после травмы – нарастание кровоизлияний с тенденцией к слиянию. В этих участках ткань мозга иногда пропитана кровью. Возможны изменения
невроцитов (бледность окраски, стертость границ, деформация), амебоидное набухание астроцитов. В артериях преобладание спазма, в капиллярах — частичный парез, возможны плазморрагии в стенках сосудов. Часто — очаги регионарного отека (вблизи кортикальных кровоизлияний — расширение периваскулярных и перицеллюлярных пространств). На периферии очагов субарахноидальных кровоизлияний иногда могут встречаться набухшие менингоциты с широкой цитоплазмой и эксцентрично расположенными ядрами (похожи на плазматические
клетки) при различных причинах отека мозга, в том числе связанных с алко-гольной
интоксикацией.

К концу первого часа — аналогичная картина, в субарахноидальном кровоизлиянии возможно появление лейкоцитов около сосудов. По данным разных авторов лейкоцитарная реакция около контузионных очагов начинается через 1,5-3 часа, по другим — не ранее 6 час. и [ даже через 2-3 суток.

При сроках жизни от 2 до б часов после травмы кровоизлияния в контузионном очаге сливные, типа “кровяных озер”, окружены ободком геморрагического пропитывания и многочисленными петехиями. Это последовательные истинные кровоизлияния на фоне паре-тического расширения капилляров, прекапилляров и венул. Признаки дистонии в артериях. Возможны очаги некроза нервной ткани. Вокруг встречаются амебоидно набухшие астроциты, по краям геморрагии — единичные зернистые клетки. В ряде случаев возможно присутствие немногочисленных
лейкоцитов в ткани мозга. Чаще и выраженное лейкоцитарная реакция в мягкой мозговой оболочке.

По истечении 6 часов возможен также некроз стенки сосудов с инфильтрацией ее лейкоцитами.

Через 8-12 часов, чаще через 18-й краевой зоне контузионного очага могут появляться кольцевидные кровоизлияния.

К концу первых суток и на вторые-третьи в очагах ушиба — густые лейкоцитарные скопления, увеличение зоны некроза.

Через 2,5-4 суток может иметь место набухание ядер в клетках сосудов (укрупнение, просветление кариоплазмы). В краевой зоне некроза могут появляться зернистые шары (клетки с очень широкой светлой зернистой цитоплазмой, заполненной липидами) и гемосидерофаги. В это время выражены явления отека. Начинается новообразование сосудов.

Через 5-6 суток — ослабление инфильтративных процессов и усиление репарации. Уменьшается количество лейкоцитов, редки некрозы и тромбозы сосудов. Происходит размножение клеток эндотелия и новообразование сосудов. Начало пролиферации глии.

Через
6-7 суток впервые возможно внеклеточное отложение гемосидерина. На 8 день и
позже вокруг зоны некрозов много зернистых шаров и новообразованных сосудов,
врастающих в некротизированную ткань. Иногда новообразование сосудов
сопровождается кровоизлиянием, возможны и повторные очаги размягчения вблизи
первичных некрозов.

Через
2-4 недели продолжаются процессы резорбции и новооб-разование сосудов.

Через
1-1,5 месяца – полное замещение некрозов глиально-мезенхимальным рубцом в
мелких очагах. В крупных очагах возможна задержка резорбтивных процессов.

Частота обнаружения некоторых признаков в остром периоде закрытой травмы мозга ( в % к числу наблюдений)

Минимальные сроки жизни после получения травмы
Морфологические признаки	40 мин.	1 час	2 часа	6 час.	18 час.	2,5 сут.	5 сут.	>7сут
Отек местный	+	+	+	+
Отек общий	+	+	+
Менингоциты	+	++	+++	+
Набухшие глиоциты	+	+	+
Лейкоциты в мозговой оболочке	+	++	+++	+++	++++	++++	++++
В ткани мозга	+	+	++	++	++++	+++	+++
Некроз сосудов	+++	+++	+++	+++
Зернистые клетки	+	++	+	+
Кольцевидные кровоизлияния	+++	+++	+++	++
Тромбоз сосудов	++	+++	+++	++
Пролиферация сосудистых клеток и фибробластов	+++	+++	++++
Гемосидерофаги	+++	++++
Зернистые шары	+	+++	++++
Новообразованные сосуды	+++	++++
Внеклеточный гемосидерин	++
Пролиферация глии	+	+

В распоряжении эксперта нет морфологических критериев, опираясь на которые можно было бы четко установить срок давности возникновения травмы. Поэтому можно рекомендовать
следующие формулировки, отражающие не столько время, сколько этап развития посттравматических изменений.

1. “Мелкоочаговые кровоизлияния без реактивных изменений” Вероятно, смерть наступила следом за травмой, мгновенно; не исключено и переживание.

2. “Кровоизлияния с начальными реактивными явлениями”. Основание для этого — перифокальный отек вблизи геморрагии, плазморрагия, плазморрея, набухание клеток глии, менингоцитов, начало эмиграции лейкоцитов. Наиболее вероятно — переживание более 2-3 часов; возможно (минимально) — от нескольких десятков минут.

3. “Кровоизлияния с явлениями выраженного реактивного воспаления”. Основание — наличие лейкоцитарной инфильтрации, некроза и тромбоза сосудов. Может соответствовать сроку давности травмы от 4-6 часов и более.

4. “Кровоизлияния” в стадии выраженного реактивного воспаления с преобладанием вторичных изменений”. Основание — прежде всего, наличие тромбозов сосудов, к кольцевидных кровоизлияний.

Чаще всего соответствует сроку давности свыше 12 часов.

5. “Кровоизлияния в стадии резорбции и/или организации”. Основание — наличие в краевой зоне гемосидерофагов, зернистых шаров, новообразование сосудов, а в оболочке — фибробластов. Давность травмы, вероятно, не менее 4 суток.

6. Кровоизлияния в стадии резорбции и(или) организации с наличием внеклеточного гемосидерина. Продолжительность жизни — от 6-7 суток.

7. “Замещение геморрагического (или ишемического) некроза мозга глиально-мезенхимальным рубцом.” Срок травмы обычно превышает 2 месяца.

Источник

Медицинская лицензия

Установление факта телесных повреждений, давности и механизма их образования − это разновидность судебно-медицинской экспертизы, которая заключается в идентификации повреждений, находящихся на поверхности тела потерпевшего. Также анализу подвергаются внутренние повреждения, если таковые имеются.

Установление факта телесных повреждений, давности и механизма их образования проводятся в ходе судебных разбирательств по делам, связанным с нанесением физического ущерба. Очень часто потерпевшие не сразу обращаются в полицию. Это происходит по разным причинам – вследствие полученного шока, из-за чувства стыда или смущения (как правило, это касается дел, связанных с изнасилованиями), а также по причине незнания процедуры проведения следственных мероприятий. Бывает и так, что потерпевший не обращается в полицию, имея некоторые внутренние соображения, а потом он меняет свое мнение и решает все же привлечь обидчика к ответственности. Под повреждением понимают изменение характеристик тканей или органов тела, произошедших в результате травматического воздействия. С другой стороны, под повреждением также подразумевают само по себе преступное деяние, вызвавшее разрушение анатомической целостности тканей или органов, а также нарушение их физиологического функционирования. Традиционно повреждения разделяют на три группы, согласно степени тяжести нанесенного потерпевшему вреда:

Тяжкие телесные повреждения.
Телесные повреждения средней тяжести (или просто – средние).
Легкие телесные повреждения.

Последнюю группу повреждений принято подразделять на две. К первой подгруппе относятся легкие повреждения, повлекшие незначительную потерю трудоспособности или кратковременное ухудшение состояния здоровья. Ко второй – легкие повреждения, не вызвавшие подобных последствий. Идентификация степени тяжести телесных повреждений – процесс сложный, требующий рассмотрения многих факторов. Определением тяжести причиненного вреда здоровью занимается специальный вид судебно-медицинской экспертизы.

Виды телесных повреждений

При установлении факта телесных повреждений, давности и механизма их образования эксперт также определяет вид нанесенных травм. С медицинской точки зрения телесные повреждения делятся на следующие разновидности:

Ссадина. Под ссадинами понимается нарушение целостности кожных покровов, верхнего слоя или вплоть до глубины пролегания сосудов. При этом происходит повреждение лимфатических и кровеносных сосудов. Ссадины считаются поверхностными повреждениями. Характерные сроки заживления ссадин позволяют определять, как давно они появились.
Кровоподтек. Представляет собой собрание сгустков крови в подкожно-жировой клетчатке или более глубоких тканях, возникшее в результате разрыва сосудов в месте удара или длительного сдавливания. Кровоподтеки или гематомы образуются также после сильного сжатия тканей. Например, синяк может появиться после того, как запястье потерпевшего было сжато рукой нападавшего. Гематомы часто образуются в местах связывания. По форме кровоподтека можно определить предмет, которым оказывалось воздействие. По изменению цвета кровоподтека устанавливается давность нанесения телесных повреждений. При этом следует учитывать, что изменение цвета может протекать с разной скоростью в зависимости от разных внешних причин: индивидуальных особенностей организма потерпевшего, глубины, размера, области локализации, поэтому давность в данном случае определяется приблизительно.
Рана. Телесное повреждение, разрушающее целостность кожи, слизистых оболочек, а также глубжележащих тканей. Раны особенно опасны для человека вследствие возможных раневых особенностей: кровотечения, возможности проникновения инфекции и нарушения анатомических функций поврежденных органов и тканей. Раны могут быть резаными, рваными, стреляными и т.д. Раны также являются следствием нападения животных: в результате укуса, удара когтями и пр.
Вывих. Полное и длительное смещение костей в суставе. Часто случаются при падениях, реже – при непосредственном воздействии нападавшего на сустав или вследствие застревания конечности.
Перелом кости. Характеризуется полным нарушением целостности всей толщи кости. Переломы сопровождаются травмами окружающих место перелома тканей, местными кровоизлияниями, разрывами мышечной ткани и сосудистой сетки. Переломы бывают закрытыми и открытыми. При открытых переломах ломаные края кости разрывают кожу и выходят наружу. Открытые переломы особенно опасны, так как чреваты сильными кровотечениями, проникновением инфекции в организм и нарушением подвижности конечности. Переломы ребер и тазовых костей могут вызвать повреждение внутренних органов.

В каких случаях требуется установление факта телесных повреждений, давности и механизма их образования?

Как правило, установление факта телесных повреждений, давности и механизма их образования требуется в процессе судебных разбирательств по уголовным и административным делам. Также возможно проведение подобных исследований в гражданском делопроизводстве. Чаще всего к экспертизе по установлению факта телесных повреждений прибегают в следующих случаях:

После нападения неизвестных лиц.
После умышленного или неумышленного нанесения повреждений идентифицированными (знакомыми) лицами.
После преступлений против половой неприкосновенности.
После происшествий на месте исполнения пострадавшим своих служебных обязанностей
После транспортных катастроф и происшествий, в том числе автомобильных, железнодорожных, авиационных.
После террористических актов.
После боевых ранений.
В случаях неправильного проведения лечения в медицинских учреждениях.
После нападенния животных.

Процедура проведения экспертизы по установлению факта телесных повреждений, давности и механизма их образования

Процедура проведения экспертизы по установлению факта телесных повреждений, давности и механизма их образования осуществляется в соответствии с методическими указаниями по проведению судебно-медицинских исследований. Исследование может быть проведено по документам, но в исключительных случаях, а также при наличии достоверных документов, корректно и в полном объеме описывающих нанесенные потерпевшему повреждения. Чаще всего экспертиза осуществляется с осмотром и опросом потерпевшего.

Исследование включает в себя следующие этапы:

Тщательный опрос потерпевшего, осмотр имеющихся повреждений или следов их нанесения.
Сбор всех документов, имеющихся по делу: медицинские карты из поликлиники по месту жительства и травмпункта, протоколы осмотра, записи бригады скорой помощи, фотографии.
Если следы телесных повреждений все еще присутствуют, эксперт выполняет подробную фотосъемку с применением специализированных методов и фильтров.
При наличии внутренних повреждений выполняются ультразвуковые или иные специальные исследования (если необходимо).
При необходимости или отсутствии важных документов специалист, проводящий экспертизу, может затребовать недостающие бумаги.
Изучение всех предоставленных документов.
Оформление экспертного заключения, в которое заносятся выводы, сделанные экспертом.

Оформление экспертного заключения – один из самых важных этапов проведения процедуры, так оно имеет доказательную силу. Помимо выводов, заключение обязательно включает в себя копии всех предоставленных документов и подробное описание выполненных экспертом действий. Также специалист должен установить и описать в заключении следующие параметры:

Описание вида повреждения с медицинской точки зрения: царапина, ссадина, кровоподтек, перелом, ушиб мягких тканей, странгуляционная борозда и т.д.
Вид орудия или иного предмета, которым данные повреждения могли быть нанесены: тупой предмет определенной формы, нож, кастет, огнестрельное оружие и пр.
Механизм возникновения нанесенных повреждений: удар, падение, выстрел, скручивание конечности, сдавливание петлей или предметом, не имеющим острых граней, и пр.
Давность образования повреждений. Определяется в сутках или часах, в зависимости от особенностей исследуемого случая.

Вид орудия, механизм образования и давность нанесения повреждений определяются по косвенным признакам и зачастую требуют творческого, нетривиального подхода эксперта к осуществлению своей деятельности.

Вид орудия можно определить по форме и иным особенностям повреждения. В случаях резаных ран тип колюще-режущего оружия можно установить по характерным особенностям раневых краев. В случае тупых травм форму предмета, которым был нанесен удар, можно определить по форме ушиба или гематомы, а также с помощью фотосъемки с применением специальных фильтров.

Механизм повреждения устанавливается, исходя из направления его нанесения, а также основываясь на виде повреждения. Наличие в ране, ссадине или порезе инородных частиц тоже может указывать на то, как повреждение было нанесено. Например, при сильном ударе доской, брусом или другим предметом из необработанного дерева в ране могли остаться мельчайшие щепки или занозы, особенно если в момент удара произошло смещение поверхности бьющего предмета относительно тканей пострадавшего.

Давность нанесения повреждений – один из самых сложных для определения показателей. Срок существования травмы определяют по усредненным показателям заживления ран, порезов, переломов. В отношении гематом и синяков давность их нанесения устанавливается согласно изменению их цвета и (или) размера.

Какова законодательная база по экспертизе живых лиц (потерпевших, обвиняемых, подозреваемых)?

Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Статья 25 Закона описывает процедуру оформления экспертного заключения, а также необходимые для включения в него компоненты.
Статья 80 УПК РФ регламентирует порядок предоставления экспертного заключения и процедуру выступления эксперта в суде.
Статья 205 УПК РФ описывает требования, предъявляемые к допросу эксперта следователем.
Статья 282 УПК РФ оговаривает порядок вызова эксперта в суд для дачи показаний по подготовленному им заключению.
Статья 168 УПК РФ сообщает о праве следователя привлечь специалиста-эксперта к участию в следственных мероприятиях. Эта статья опирается на п. 5 статьи 164 УПК РФ, в которой говорится об ответственности привлекаемых к процессу следствия экспертов.
Статья 271 УПК РФ описывает процедуру подачи и одобрения прошений о привлечении к судебному процессу экспертов и специалистов.

Какие вопросы следует задать эксперту по установлению факта телесных повреждений, давности и механизма их образования?

Является ли изменение целостности тканей потерпевшего результатом нанесенного телесного повреждения?
Каким орудием могло быть нанесено данное телесное повреждение?
Какого вида телесные повреждения обнаруживаются на теле больного?
Какова форма орудия, которым была нанесена травма?
Как давно могло быть нанесено данное повреждение?
Какой стадии заживления соответствует состояние раны (ссадины) на теле потерпевшего?
Какова примерная давность возникновения кровоподтека?
Каковы характерные особенности краев раны?
Каков механизм возникновения телесного повреждения?
Могло ли данное повреждение (перелом, кровоподтек) возникнуть вследствие удара тупым предметом?
Мог ли данный перелом возникнуть в результате падения и последующего удара о тупой предмет?
Могла ли данная рана образоваться вследствие пореза определенной формой ножа?
Являются ли данные раны и ссадины следствием повреждения в результате взрыва?
Как давно мог быть получен данный перелом кости?

ВАЖНО

Список предлагаемых вопросов не является исчерпывающим. При возникновении других вопросов целесообразно до назначения экспертизы обратиться за консультацией к эксперту.

Проведение экспертизы по уголовному делу

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской
Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 “О судебной
экспертизе по уголовным делам” экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным
экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом
Российской Федерации и Федеральным законом “О некоммерческих организациях”, осуществляющих
судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также
некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право
проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках
уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с
нарушением требований процессуального закона.

Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или
оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.

Так как АНО “Судебный эксперт” является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных
экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел “Документы
организации”), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.

Источник