Общий наркоз при операции переломов руки

Поделиться с друзьями

Особенности анестезии при переломах конечностей

Переломы конечностей случаются у большого числа пациентов, могут быть составной частью при политравме и изолированными. Срочность репозиции перелома зависит от:

Возраста пациента (дети > взрослых).
Признаков дистальной ишемии (срочно).
Наличия открытого перелома (срочно).
Наличия компартментного синдрома (срочно).
Других сопутствующих повреждений (включая травму головы).
Надобности в других операциях.

Общие положения

Хотя обобщать довольно трудно, существует три основных метода репозиции перелома конечности:

закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсом/вытяжением/повязкой;
открытая репозиция с последующей фиксацией пластиной/гвоздем/костным трансплантатом;
наружная фиксация.

Жировая эмболия может произойти через несколько часов после травмы или даже через несколько дней и наиболее характерна для переломов голени/бедра. Необходимо следить за кардинальными ее симптомами: нарушение дыхания, оглушенность, тревожность, беспокойство или необъяснимая кома. Признаки включают: крепитацию в легких, петехиальные кровоизлияния верхней части тела/ субконъюнктивальные, ворсинчатые экссудаты глазного дна.

В тяжелых случаях исследования указывают на гипоксию, рентгенограммы грудной клетки – на отек легких. Липурия надежным признаком не является. Лечение заключается в коррекции шока вследствие правожелудочковой недостаточности, коррекции гипоксии и экстренной фиксации перелома. Роль стероидов противоречива.

Анестезия

Пациента следует расспросить об имеющихся сопутствующих повреждениях, включая травму головы. Следует тщательно взвесить все, прежде чем предпринимать не жизнеспасающую операцию у пациента с недавней (менее 24 часов) средней или тяжелой травмой головы. Важны время и состав последнего приема пищи, так как эвакуация содержимого желудка при тяжелых травмах может быть существенно замедлена. Это может влиять на тип анестезии и потребовать предосторожностей, применяемых при полном желудке.

Кровопотеря очень вариабельна, зависит от длительности и сложности процедуры, типа и срока перелома. Проксимальные переломы конечностей (бедро, плечо) и применение костных трансплантатов имеют тенденцию к заметно большей кровопотере. Применение турникетов снижает кровоточивость, но может быть противопоказано в связи с типом/локапизацией перелома.

Если пациенту с недавней травмой головы планируется операция с вероятной длительностью более 1 ч, необходимо тщательно все обдумать. Общая анестезия может скрыть признаки ухудшения уровня сознания, а анестезия может стать одной из причин повышения ВЧД. Следует проанализировать возможность переноса операции на более позднее время или выполнение КТ черепа до начала индукции анестезии. Пациенты с имеющимся или потенциальным повышением ВЧД выиграют от его мониторинга, вентиляция с ориентацией на нормокарбию и нейрохирургически ориентированных методик.

Уровень необходимой послеоперационной анальгезии зависит от длительности, локализации и характера операции по стабилизации перелома. Закрытая репозиция часто может быть выполнена с применением опиоидов во время операции с НПВС/парацетамол/опиоид орально. Более сложные репозиции, включая наружную фиксацию, могут потребовать АКП.

Анестезия при переломах конечностей

Операция – Закрытая/открытая репозиция переломов конечностей

Время – 5 мин-3 ч

Боль – Вариабельна, значительно меньше при закрытой репозиции

Положение – Обычно на спине, может быть на боку при некоторых переломах лодыжки

Кровопотеря – Минимальная при закрытых репозициях, до 2 л при открытом металлоостеосинтезе бедра

Практические рекомендации – Только региональная блокада. ОА ± региональный блок ± местная инфильтрация в соответствии с местом/ характером репозиции

Перед операцией

Следует обсудить с хирургом характер и длительность предстоящей репозиции (манипуляция под анестезией может перерасти в открытую репозицию и фиксацию).
Необходимо убедиться в том, что никакая другая операция не нужна или не ожидается надобности в ней.
Необходимо убедиться в отсутствии других значительных повреждений грудной клетки/ живота/головы.
Необходимо убедиться в том, что состояние шейного отдела позвоночника исследовано достаточно полно и повреждений не выявлено.

Необходимо проверить волемический статус пациента и время последнего приема пищи/питья по отношению к времени травмы. На практике, у некоторых пациентов эвакуация содержимого желудка может отсутствовать, особенно у детей, и это делает применение стандартных правил бесполезным. Необходим гибкий подход, и при малейших сомнениях пациента надо рассматривать как имеющего полный желудок.

У всех пациентов с большой травмой следует просмотреть рентгенограммы грудной клетки.
Следует обсудить с пациентом/хирургом применение регионального блока, имея в виду возможность наличия компартментного синдрома.

Во время операции

Всем пациентам для открытой репозиции, включающей проксимальные переломы конечностей, например, голень, бедро или плечо, устанавливают в/в канюлю большого диаметра и систему обогревания инфузионных растворов. Нельзя ставить венозную линию на повреждённой конечности.

Антибиотикопрофилактика перед началом операции/наложением турникета.
У пациентов с высоким риском жировой эмболии устанавливают прямой артериальный мониторинг и капнографию.
Пациентам с травмой головы может потребоваться мониторинг ВЧД и ИВЛ после операции.

После операции

Анальгезию следует обсудить с пациентом и хирургом. В/в морфин в виде АКП/длительной инфузии часто комбинируют с НПВС и другими простыми анальгетиками.

Особенности

Региональная анестезия может быть полезным дополнением для обеспечения анальгезии, а при некоторых репозициях переломов (например, блок Бира при репозиции переломов запястья) может быть использована как самостоятельный вид анестезии.

В то же время необходимо подумать о возможности сокрытия региональной блокадой неврологических признаков развития компартментного синдрома. Такие признаки при естественном развитии компартментного синдрома появляются относительно поздно, и можно возразить, что синдром должен быть спрогнозирован ранее. Это часто возможно на основании клинической картины повреждений высокого риска или повторными прямыми измерениями компартментного давления. Несмотря на это, многие хирурги предпочитают, чтобы анестезиолог не применял местные анестетики у пациентов группы риска. Наилучшей стратегией будет сбалансированное обсуждение проблемы с хирургом.

Жировая эмболия изредка может случаться во время хирургических манипуляций в зоне перелома, особенно бедра, голени и плеча. Двумя стадиями легочного поражения являются правожелудочковая недостаточность с последующим развитием ОРДС-подобной картины. Повышают содержание кислорода во вдыхаемой смеси, корригируют правожелудочковую недостаточность (если есть) и, по возможности, обеспечивают быструю стабилизацию перелома. Ценность стероидов сомнительна.

Компартментный синдром

Компартментный синдром есть состояние, серьезно угрожающее потерей конечности, которое может развиться при травме или интенсивной терапии. Тугие, неподатливые фасциальные футляры окружают мышцы, нервы и сосуды конечностей. Когда давление внутри компартментов превышает давление в капиллярах, перфузия падает, что ведет к локальной ишемии мышц и нервов. Если это давление не будет снижено в течение нескольких часов с момента возникновения, возможно развитие необратимых изменений в виде некрозов мышц и контрактур, плюс повреждение нервов и сосудов.

Признаками и симптомами компартментного синдрома являются:

Боль, в основном над зоной вовлеченного компартмента, усиливающаяся при пассивном напряжении мышц.
Напряженный отек зоны компартмента, цилиндрическое напряжение фасции и кожи над ней.
Парестезии в зоне иннервации нервами, проходящими через компартмент.
В поздней стадии – слабость или паралич конечности.
Пульс дистальнее зоны поражения обычно есть.

Компартментный синдром следует ожидать при любых повреждениях конечности, с переломом или без, в случаях раздавливания или происшествия с длительным по времени извлечением. Повышение давления может быть следствием кровотечения или отека. Компартментный синдром может возникнуть при открытых переломах, когда декомпрессия компартмента через открытую рану невозможна.

У пациентов без сознания или оглушенных, а также при повреждениях спинного мозга смазанность клинических признаков может затруднять диагноз. В этих ситуациях может быть показано прямое измерение компартментного давления. Эго может быть выполнено при помощи трансдуцера давления (как при инвазивном измерении АД), присоединенного к игле, введенной в подозрительный компартмент. Если давление в компартменте в пределах 30 мм рт. ст. диастолического давления, диагноз считается подтвержденным.

Ослабляют или снимают все повязки, бандажи и шины, циркулярно охватывающие конечность. Если это не приводит к быстрому стиханию симптомов, для спасения конечности потребуется экстренная хирургическая фасциотомия.

Особенности

Конечность поддерживают на уровне сердца. При подъеме выше этого уровня, возможно критическое снижение перфузионного давления.
После фасциотомии конечность должна быть шинирована во избежание контрактур, а перелом стабилизирован для предупреждения кровотечений.

Местные блокады и компартментный синдром

Местные или эпидуральную блокады у пациентов с риском развития компартментного синдрома не применяют, так как анальгезия будет маскировать ранние признаки синдрома. Кардинальным симптомом является боль, рано развивающаяся при этом синдроме. Риск особенно высок при переломах голени и предплечья, блокады в этих ситуациях применять не стоит.

Если применению блокады альтернативы нет, например, у пациентов с высоким риском общей анестезии, то компартментный синдром должен быть исключен интраоперационным мониторингом компартментного давления при помощи катетера, заведенного в компартмент.

Источник

Операции на кисти и запястье выполняют очень широкому кругу пациентов, от детей с врожденными дефектами до пожилых с тяжелыми ревматоидными поражениями и массой сопутствующих проблем.

Большинство операций на кисти подходят для амбулаторного выполнения под местной анестезией, так как кисть и запястье относительно легко анестезировать местными и региональными методами, обеспечивающими интра- и послеоперационную анальгезию. Выбор общей анестезии или дополнительной седации базируется на персональных предпочтениях и специфических показаниях/противопоказаниях.

Многие анестезиологи очень успешно применяют ОА и либо блок запястья, либо хирургическую инфильтрацию местного анестетика.
Турникет на верхнюю часть руки почти всегда применяется при любых операциях на кисти, за исключением, возможно, операций по поводу сосудистой недостаточности.
Некоторые операции, такие как освобождение запястного канала или восстановление контрактуры пальца, могут быть выполнены с применением только местной инфильтрации.

Внутривенная региональная анестезия (ВРА) подходит для операций ниже локтя, длящихся 30 минут или менее. Их недостаток – отсутствие какой-либо послеоперационной анальгезии. Препарат выбора – прилокаин.

Инъекция местного анестетика в толщу плотных тканей, таких как запястный канал или ладонь, может быть очень болезненной. Боль может быть уменьшена согреванием местного анестетика до температуры тела и медленным введением через тонкую иглу.

Преимущества региональных методик при операциях на кисти

Возможность избежать опиоидов и более глубоких уровней ОА (либо ОА вообще), и ускорить выписку домой.

Если длительная анальгезия требуется для послеоперационной физиотерапии: при операциях на кисти методики с подведением катетера к подмышечному и подключичному плечевому сплетениям наиболее просты и надежны.

Если длительная симпатэктомия необходима после сосудистых анастомозов, например, реимплантация пальца, пластика свободным лоскутом и т. д.

Педиатрические операции на верхней конечности являются относительным показанием благодаря великолепной послеоперационной анальгезии.

Противопоказания к региональным методикам при операциях на кисти

Отсутствие информированного согласия.
Антикоагулянтная терапия или коагулопатия, когда кровотечение может скомпрометировать сосудистые или неврологические структуры.
Когда анестезия после операции сможет маскировать важные клинические симптомы, такие как компартментный синдром.
Инфекция зоны введения иглы или злокачественные лимфоузлы в подмышечной или подключичной зоне.

Турникет

Положение и длительность турникета будут важными обстоятельствами, определяющими способность пациента перенести операцию только под региональной или местной анестезией.
Пациенты с хорошим блоком плечевого сплетения обычно переносят 60-90 мин ишемии руки.

Турникет запястья представляется менее болезненным, чем турникет руки. Если планируемое время турникета превышает 90 мин, возможно одновременное применение турникета запястья и руки. Когда ишемическая боль становится проблемой, один турникет раздувают, а из другого воздух выпускают.
Благодаря применению турникетов кровопотеря значительной бывает редко.

Перед операцией

Полное обследование требуется как для ОА, так как пациент может попросить ОА, или региональная анестезия оказаться недостаточной.
Пациенты часто преклонного возраста, ослабленные, с тяжелыми системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит.
Следует убедиться, что пациент в состоянии лежать спокойно в течение времени предполагаемой операции, если планируется сохранение сознания.
Следует оценить движения в оперируемой руке. Может ли пациент принять положение, необходимое для регионального блока или планируемой операции?

Во время операции

Следует убедиться, что мочевой пузырь пациента пуст!
Мониторинг должен быть полным вне зависимости от того, применяется ОА/седация или нет.
Местный блок выполняют пациенту в сознании либо под легкой седацией.
Седацию или ОА обеспечивают в зависимости от их безопасности для данного пациента и его желания. В наличии должен быть весь комплект оборудования и медикаментов, необходимых для перехода к седации или ОА во время операции.

После операции

Операции с вовлечением мягких тканей и кожи в основном менее болезненны, чем операции на костях и суставах.
Сочетания НПВС с парацетамолом/кодеином обычно адекватны для менее болезненных операций. Опиоиды и методики с региональным катетером могут потребоваться для более болезненных.

Особенности

Многим пациентам не нравится после операции ощущение «мертвой руки» вследствие блока плечевого сплетения. Блокады середины плеча позволяют вводить местные анестетики различных типов и концентраций в разные места прохождения проксимальных нервов. Такой дифференцированный блок позволяет восстановить подвижность и чувствительность в неоперированных зонах.

Межлестничный блок не слишком хорош для операций на кисти, часто он не захватывает локтевой край, а то и всю кисть.
Надключичные блокады надежны и быстры в руках опытного практика, но несут риск пневмоторакса и не годны для амбулаторных случаев.

Подмышечные блокады менее надежны, их действие развивается медленнее. При этом доступе часто не блокируется кожно-мышечный нерв, его приходится блокировать отдельно, если операция планируется в зоне, им иннервируемой. Может оказаться пропущенным и лучевой нерв, так как в подмышечной ямке он лежит латерально (позади) лучевой артерии.

Возможность усилить анестезию сплетения блокадами локтя и запястья очень важна для увеличения успешности.
Турникетная боль может быть смягчена блокированием межреберно-плечевого нерва подкожно в медиальной зоне верхней части руки выше турникета.
Растворы, содержащие адреналин, близко к пальцам применять нельзя

Высвобождение карпального канала и устранение контрактуры пальца

Время – 5-15 мин

Боль – +

Положение – На спине с отведенной рукой

Кровопотеря – незначительна

Практические рекомендации – Эти операции, как правило, могут быть выполнены под местной инфильтрационной анестезией

Контрактуры Дюпюитрена (простые)

Операция – Обычно ограничивается локтевым краем или распространяется с локтевой на срединную поверхность. Обычно с турникетом менее 30 мин

Время – < 60 мин

Боль – +

Положение – На спине с отведенной рукой

Кровопотеря – незначительна

Практические рекомендации – ОА с блоком запястья или инфильтрацией. Блок плечевого сплетения с турникетом верхней части руки ± ОА. Быстрая процедура: блок и турникет запястья

Контрактуры Дюпюитрена (сложные)

Операция – Тяжелое заболевание или редуцирующая операция. Может потребовать пересадки кожи

Время – 60-120 мин

Боль – +

Положение – На спине с отведенной рукой

Кровопотеря – незначительна

Практические рекомендации – Длительность времени наложения турникета означает, что нередко потребуется блок плечевого сплетения или ОА с местной блокадой

Замещение сустава по Свансону

Операция – Межфаланговых суставов обычно при ревматоидных заболеваниях

Время – 30 мин на сустав

Боль – ++/+++

Положение – На спине с отведенной рукой

Кровопотеря – незначительна

Практические рекомендации – В основном ослабленные пациенты с сопутствующими заболеваниями

Тенолиз, капсулотомии, протезирование сухожилий

Операция – Эти операции могут потребовать участия пациента для оценки их адекватности

Время – 15-60 мин

Боль – +/++

Положение – На спине с отведенной рукой

Кровопотеря – незначительна

Практические рекомендации – Если требуется возможность движения, любой блок должен быть дистальным. Обычно хорош блок запястья с седацией

Реимплантация пальцев

Операция – Микрососудистые операции

Время – часы

Боль – ++

Положение – На спине с отведенной рукой

Кровопотеря – незначительна

Практические рекомендации – Региональная анестезия для симпатэктомии полезна. Необходимость ОА обычно диктуется длительностью операции

Иссечение локтевой головки или трапециэктомия

Операция – Операция по поводу болей в кисти при ревматоидных заболеваниях

Время – 30-60 мин

Боль – ++/+++

Положение – На спине с отведенной рукой

Кровопотеря – незначительна

Практические рекомендации – В связи с выраженной болезненностью одноинъекционный плечевой блок или катетерная методика идеальны (с ОА или без оной).

Источник

Выбор оптимального метода анестезии при травмах конечностей зависит от общего состояния больного, характера травмы

1. Анестезия в травматологии

Выбор оптимального метода анестезии при травмах конечностей зависит от общего состояния больного, характера травмы, наличия сопутствующей патологии и степени ее выраженности, возрастных изменений органов и систем.

Наиболее важным моментом является определение степени срочности операции. При изолированной травме конечностей количество пострадавших, нуждающихся в экстренной хирургической помощи, составляет около 5 % (открытые и закрытые переломы костей с повреждением крупных сосудов, отрывы сегментов конечностей с сохранением условий для реплантации, травматические вывихи сегментов с признаками ишемии конечностей).

Необходимо помнить, что у раненых и пострадавших с некомпенсированной кровопотерей, шоком использование регионарной анестезии может привести к усугублению гипотонии. Поэтому у них предпочтительнее использовать общую анестезию с ИВЛ. Данный вид анестезии следует также выбирать при длительных вмешательствах (более 1,5 ч), операциях на нескольких сегментах тела, при нефизиологическом положении больного (в частности на животе).

Возрастные аспекты, сопутствующая патология, синдром «полного желудка», состояние алкогольного опьянения у пострадавших с травмами конечностей при проведении общей анестезии учитываются по общепринятым правилам.

Методом выбора при анестезиологическом обеспечении плановых травматологических операций является регионарная анестезия. При ее применении важно обращать внимание на тщательную психологическую подготовку и адекватность премедикации. Непосредственную медикаментозную подготовку проводят с использованием наркотических аналгетиков и атарактиков в целях уменьшения страдания при перекладывании на операционный стол и при выполнении блокады. По ходу анестезии обеспечивают глубокую седацию или медикаментозный сон. С этой целью используют бензодиазепины (диазепам, феназепам, мидазолам), барбитураты ультракороткого действия, пропофол, этомидат. Применение с этой целью кетамина нежелательно, в силу его выраженного галлюциногенного действия.

Выбор метода регионарной анестезии во многом зависит от локализации повреждения и характера хирургического вмешательства (табл. 1).

Локализация оперативного вмешательства	Показанный уровень нервного блока	Рекомендуемая методика блокады
Операции на ключице	Плечевое сплетение и кожные ветви шейного сплетения	Межлестничная блокада с дополнением ее претерминальной блокадой надключичных нервов
Операции на плечевом суставе	Плечевое сплетение, кожные ветви шейного сплетения, межреберно-плечевого нерва	Межлестничная блокада с дополнением ее претерминальной блокадой надключичных нервов, межреберно-плечевого нерва
Плечо (внутренний и чрезкожный остеосинтез плечевой кости, реконструктивно-восстановительные операции на мягких тканях, сосудах, нервах, начиная с уровня плечевого сустава и ниже)	Плечевое сплетение, ветви межреберно-плечевого нерва и мышечно-кожного нерва плеча	Межлестничная блокада с дополнением ее блокадой межреберно-плечевого нерва и мышечно-кожного нерва плеча
Локтевой сустав (различные артропластические операции), предплечье, (все виды остеосинтеза и реконструктивно-восстановительных вмешательств), кисть (при использовании жгута)	Плечевое сплетение	Блокада плечевого сплетения надключичным способом или блокада плечевого сплетения подмышечным способом
Кисть (без использования жгута)	Стволы локтевого, лучевого и срединного нервов	Блокада локтевого, лучевого и срединного нервов на уровне запястья
Тазобедренный сустав, проксимальные отделы бедра, коленный сустав (обширные реконструктивно-восстановительные операции с малой возможностью прогнозирования их длительности)	Поясничное и крестцовое сплетения	Пролонгированная эпидуральная анестезия с катетеризацией эпидурального пространства
Тазобедренный сустав, проксимальные и дистальные отделы бедра (оперативные вмешательства с прогнозируемой длительностью не более 3 ч), оперативные вмешательства на более дистальных отделах длительностью от 1 до 3 ч	Поясничное и крестцовое сплетения	Спинальная анестезия
Коленный сустав (остеосинтез, различные виды реконструктивно-восстановительных и видеоскопических операций)	Нервные стволы поясничного и крестцового сплетений	Спинальная анестезия
Голень, голеностоп (оперативные вмешательства различного объема и сложности)	Стволы бедренного и седалищного нервов	Спинальная анестезия
Стопа (реконструктивно-восстановительные операции любой сложности)	Большеберцовый и общий малоберцовый нервы	Спинальная анестезия
Стопа (малые и средние по объему оперативные вмешательства)	Задний большеберцовый, глубокий малоберцовый нервы, подкожный нерв ноги, поверхностный малоберцовый нерв	Спинальная анестезия

В ходе операции для репозиции и сопоставления костных отломков нередко требуется хорошее расслабление мышечных массивов. Обычно регионарная анестезия приводит к достаточной степени миоплегии. Однако в ряде случаев (сложные переломы бедренной кости у молодых лиц с хорошо развитым мышечным массивом) может потребоваться использование мышечных релаксантов, что обусловливает необходимость перехода на сочетанную анестезию. Миоплегия также требуется при длительных травматологических и реконструктивных операциях на верхней конечности, позвоночнике.

В первые часы после операции все оперированные на опорно-двигательном аппарате, независимо от примененного метода анестезии, нуждаются в тщательно наблюдении, так как у них может проявиться остаточное действие как общих, так и местных анестетиков.

2. Анестезия при ортопедических операциях

Хирургические операции в ортопедии связаны с лечением как локальных, так и системных заболеваний опорно-двигательного аппарата врожденного и приобретенного характера. Эти заболевания часто приобретают хроническое течение и оказывают влияние на состояние различных органов и систем. Многие больные длительное время обездвижены и находятся в вынужденном положении. В частности, последствиями травм и заболеваний позвоночника (сколиотическая деформация, спондилит и др.), особенно его грудинно-поясничного отдела, являются нарушения функции внешнего дыхания, ухудшение условий работы сердца из-за изменения анатомических соотношений органов средостения, вторичные изменения гомеостаза вследствие обострения хронической патологии. Нередко пациенты с врожденными тяжелыми аномалиями развития костно-мышечной системы являются психически неполноценными. Эмоциональное состояние больных бывает зачастую подавлено в связи с безуспешностью предшествующего лечения. Сами хирургические вмешательства характеризуются большим разнообразием.

Наиболее травматичными являются реконструктивно – восстановительные операции на позвоночнике, эндопротезирование крупных суставов, пересадка (реплантация) комплекса тканей с применением микрохирургической техники.

Следующей группой ортопедических операций, несущих высокую степень хирургической агрессии, являются обширные реконструктивно-восстановительные операции на крупных суставах, в том числе эндопротезирование. Около 30% больных, нуждающихся в подобных операциях, относятся к пожилому и старческому возрасту (Шаповалов В.М. и соавт., 2002) и имеют выраженную сопутствующую патологию и возрастные изменения со стороны основных жизненно важных органов и систем. При этом операционная травма и интраоперационная кровопотеря (от 30 до 50% ОЦК) нередко провоцируют обострение имеющихся сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы. На объем кровопотери, которая, как правило, всегда значима, влияют метод и технология оперативного вмешательства, в частности использование бесцементных, цементных, гибридных имплантатов с применением костной пластики и без нее. Максимальная кровопотеря наблюдается при выполнении бесцементного и ревизионного протезирования с костной пластикой (до 40% ОЦК и более). Кровопотеря обусловлена наличием большой по площади костной раневой поверхности и значительной по объему полости вокруг шейки эндопротеза.

Методом выбора анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава считают эпидуральную или комбинированную спинально-эпидуральную. Учитывая положение больного на столе на боку, целесообразно использование ИВЛ. В целях предотвращения развития гипотонии и падения ударного объема сердца за 10 мин до введения основной дозы местного анестетика внутривенно можно ввести эфедрин (гутрон) в дозе 5 мг. При отсутствии эффекта и нарастании клинических проявлений кардиодепрессивного действия местного анестетика с выраженной тенденцией к гипотонии применяют капельную инфузию адреномиметиков (эфедрин, дофамин). По окончании операции и разрешении эпидурального блока необходимость в инфузии адреномиметиков отпадает.

При проведении эндопротезирования плечевого сустава методом выбора является общая комбинированная анестезия.

Использование при эндопротезировании современного костного цемента на основе метилметакрилата требует хорошей подготовки и организованности всех участников операции. Введение в костную полость цемента (даже при соблюдении всех условий его приготовления) приводит к развитию «синдрома имплантации костного цемента», проявляющегося как местными, так и более опасными общими изменениями в организме. В результате токсического воздействия остаточного мономера и экзотермической реакции при полимеризации цемента у больных может кратковременно снижаться артериальное давление. Продолжительность выделения мономера 15 – 20 мин. Введение метилметакрилата необходимо предварять увеличением темпа инфузионной терапии. Длительность снижения артериального давления может быть кратковременной. Однако возможно и критическое его снижение, особенно у больных со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой. Это может потребовать подключения инотропной поддержки, интубации трахеи и проведения ИВЛ.

Во время выполнения ортопедических операций на крупных костях (особенно на бедренной кости, тазобедренном суставе) высока вероятность эмболических осложнений и тромбозов. Так, при операциях на бедре частота тромбоза глубоких вен достигает 60%, причем ТЭЛА может развиваться в течение 35 дней после операции. Скрытая ТЭЛА у пациентов с тромбозом глубоких вен при перфузионном сканировании выявляется примерно в 80% случаев. Клинические проявления ТЭЛА встречаются у 5% больных. Риск эмболии повышается при резких сильных ударах молотка по кости, что приводит к значительному повышению внутрикостного давления. Особенно это опасно при введении эндопротеза в костный канал. Нередко возникновение трудно объяснимой гипотонии является результатом жировой эмболии. Отсюда одной из важнейших задач, решаемых посредством анестезии, является обеспечение хорошего кровотока, в том числе в микрососудах, что достигается, прежде всего, проведением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Необходимо также проведение системной профилактики тромбоэмболий.

При эндовидеоскопических операциях на коленном суставе в большинстве случаев вполне эффективна регионарная анестезия. При операциях длительностью до 1 ч может быть применена блокада бедренного, запирательного, наружного кожного нервов на уровне паховой складки, и седалищного на выходе из грушевидного отверстия. При более длительных операциях целесообразно прибегнуть к спинальной или продленной эпидуральной анестезии.

В ближайшем послеоперационном периоде в отношении тяжелобольных рассматриваемой категории особенно большое значение имеет правильный уход, лечебная гимнастика, массаж и другие меры, направленные на профилактику легочных и тромбоэмболических осложнений, улучшение периферического кровообращения и метаболизма.

Источник