Огнестрельные переломы костей и повреждения суставов

Исключительное разнообразие огнестрельных повреждений костей определяется, с одной стороны, характеристиками ранящего снаряда, с другой — особенностями строения кости.

Сложность диагностики истинного характера повреждения, тяжесть сопутствующих переломам повреждений мягких тканей, общая тяжелая реакция организма на любое огнестрельное повреждение характерны для огнестрельных ранений. Существует большое число классификаций огнестрельных переломов. Лучшая классификация была предложена в конце Великой Отечественной войны 1941— 1945 гг., она представлена в капитальном руководстве «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.». Все огнестрельные переломы можно разделить по виду ранящего снаряда на пулевые, осколочные (в том числе вторичными осколками), в результате действия взрывной волны боеприпаса. Различают переломы крупно- и мелкооскольчатые, сопровождающиеся или не сопровождающиеся повреждениями других анатомических структур.

С практической точки зрения целесообразна такая классификация, которая, с одной стороны, позволяет сформулировать правильный диагноз, а с другой — нацеливает на определенную последовательность выполнения диагностических и главным образом лечебных процедур. Предлагаем классификацию, которая является развитием классификации огнестрельных переломов из «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.».

Классификация огнестрельных переломов

I. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, минно-взрывные, в результате воздействия взрывной волны

II. По локализации перелома: диафизарные, метафизарные, эпиметафизарные

III. По характеру ранения: открытые, закрытые, сквозные, слепые: касательные, проникающие в сустав, не проникающие в сустав

IV. По виду перелома: неполные (краевые, дырчатые), полные, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые. Без значительного дефекта костного вещества, со значительным дефектом костного вещества. Поперечные, косые, продольные

V. По сопутствующим повреждениям: с повреждением, дефектом мягких тканей, с повреждением магистральных артерий, с повреждением магистральных вен, с повреждением нервных стволов

VI. Комбинированные

Множественные

Сочетанные

На первый взгляд может показаться, что при огнестрельном повреждении не может быть закрытого перелома. Это не так. При воздействии взрывной волны боеприпаса (такие переломы следует относить к огнестрельным, учитывая специфические особенности действия взрывной волны, имеющие много сходного с общим воздействием пули или осколка) закрытый перелом — реальность. Есть основания говорить сегодня о комбинированных повреждениях, поскольку опыт показывает, что не редкость наблюдения, когда пострадавший имеет термический или химический ожог и огнестрельное ранение, механические повреждения другого происхождения и огнестрельное ранение. Такие пострадавшие требуют, естественно, и соответствующего лечения, которое будет планироваться исходя из особенностей комбинированной травмы, оценки ведущего в настоящий момент повреждения, характера оказания помощи на предыдущих этапах. Минно-взрывные травмы практически всегда имеют комбинированный характер (рис. 3.1; 3.2). При пулевых, а в особенности пулеметных, ранениях не редкость сочетанное повреждение: ранение головы, живота, грудной клетки, гениталий (рис. 3.3—3.5).

Есть основания согласиться с таким положением: дефекты костей при огнестрельном ранении могут быть первичными, т. е. образовавшимися вследствие непосредственного воздействия самого ранящего снаряда, вторичными — в результате хирургической обработки и удаления свободнолежащих, не связанных с костью отломков, и хирургическими, т. е. возникшими после оперативного вмешательства, во время которого произведены резекции отломков, секвестрэктомия.

Следует иметь в виду, что одинаковые боеприпасы в различных ситуациях могут вызывать совершенно разные повреждения. Так, Дж. Ф. Кеннеди 22 ноября 1963 г. в Далласе был поражен с расстояния 88 м двумя пулями калибра 6,5 мм. Начальная скорость полета этих пуль была около 580 м/с. Первым выстрелом он был ранен в правую верхнюю половину грудной клетки; входное и выходное отверстия были небольших размеров. Вторая пуля попала в затылок, разрушила затылочную кость на множество фрагментов, перфорировала сегмент мозга и пробила его боковые области, образовала зияющее отверстие около 15 см в поперечнике [Финк, 1965].

При прохождении высокоскоростной (более 800 м/с) пули или осколка на определенном расстоянии от кости может возникнуть перелом без непосредственного контакта ранящего снаряда, в результате так называемого бокового удара, а в сущности вследствие воздействия мощного энергетического импульса, передаваемого тканям, в том числе кости, ранящим снарядом через мягкие ткани сегмента конечности. В этом случае кость повреждается без непосредственного контакта с ранящим снарядом. Конечно, это условно закрытый перелом, но с точки зрения выбора метода фиксации отломков кости это имеет существенное значение.

Огнестрельным переломам всегда сопутствуют тяжелая кровопотеря, выраженные нарушения общей гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, сопровождающиеся гипоксией и метаболическими расстройствами, что в значительное степени связано также с одновременным поражением сосудов и нервов (табл. 3.1).

Опубликовал Константин Моканов

Лечение патологического и огнестрельного перелома кости. Правила

Патологическим считается перелом при котором кость разрушалась внутренними факторами – остеопорозом, опухолью и т.д.. Чаще всего патологический перелом как раз и возникает при остеопорозе, а также новообразованиях кости, таких как энхондрома, солитарная киста трубчатой кости, гигантоклеточная опухоль или метастатическое поражение.

Чаще всего энхондромы развиваются в пястных костях и фалангах пальцев. Они окружены реактивной зоной. Лечение — выскабливание с последующей иммобилизацией в течение 3 нед.

На рентгенограмме нужно искать очаги разрежения в сравнении с другими костями и изменения трабекулярной структуры кости вокруг места перелома.

Огнестрельные ранения — не столь уж редкое явление в нашем обществе, и многие больные при этом попадают в центр неотложной помощи с сочетанными переломами. Врач, осматривающий пострадавшего, должен попытаться определить калибр пули и вид оружия и на основании этого сделать заключение, является ли пуля высоко- или низкоскоростной.

Высокоскоростные пули при соприкосновении имеют скорость 600—750 м/сек, и эти раны всегда требуют первичной хирургической обработки. Лечение включает профилактику столбняка, внутривенное введение антибиотиков, очистку кожи, прилежащей к ране, и иссечение краев раны в операционной. После промывания рану накрывают стерильной салфеткой; рану оставляют открытой, перелом иммобилизуют.

Высокоскоростные пули вызывают перелом, сопровождающийся, как правило, значительным разрушением кости, что приводит к образованию зияющего входного отверстия, требующего хирургической обработки в операционной. При вхождении пули в сустав хирургическая обработка в операционной требуется в любом случае.

Раны от дробового оружия требуют обширной обработки в условиях операционной. При прохождении пули близ сосуда почти всегда показана артериография, поскольку может быть сопутствующее повреждение сосуда, даже если пуля не проникла сквозь его стенку.

Существует много областей, где перелом может быть незаметен на рентгенограммах в течение 2 нед с момента повреждения. Если была значительная травма, конечность болезненна и врач на основании клинических данных подозревает перелом, последний может стать заметным лишь на рентгенограммах, выполненных позже.

Есть несколько мест, в которых скрытые переломы — обычное явление; их пропускают настолько часто, что разумнее наложить такому больному гипсовую повязку на основании простого подозрения на перелом, хотя на снимках он может и не определяться. Особенно это характерно для ладьевидной кости, переломы которой могут быть не видны на снимках в течение 1—2 нед с момента повреждения.

Если причиной боли в конечности не является острая травма, рентгенография может выявить стрессовый перелом. Скрытые переломы могут произойти в костях предплюсны или в таранной кости. Всегда следует подозревать скрытый перелом, если в истории есть принудительное приведение переднего отдела стопы в сочетании с болью и ограничением движений в суставах предплюсны.

При подозрении на перелом, не выявляющийся на рентгенограммах, особенно в костях запястья и предплюсны, больному следует наложить лонгету и вновь обследовать позже. Повреждения эпифиза с самопроизвольной репозицией сопровождаются формированием периостальной костной мозоли спустя несколько недель с момента повреждения.

– Также рекомендуем “Переломы костей у детей. Особенности лечения”

Оглавление темы “Переломы костей”:

1. Классификация переломов костей. Вывих, подвывих и диастаз суставов
2. Биомеханика перелома и его заживление. Фазы
3. Клиника переломов костей. Диагностика
4. Первая помощи при переломе кости. Экстренное шинирование
5. Выбор метода лечения перелома кости. Показания к операции
6. Гипсовый метод лечения перелома кости. Методика и контроль
7. Обезболивание переломов. Блокада по Виру
8. Лечение открытого перелома кости. Правила
9. Лечение патологического и огнестрельного перелома кости. Правила
10. Переломы костей у детей. Особенности лечения

Повреждения конечностей отличаются не только большим многообразием, высокой частотой.

Так, во время Великой Отечественной войны они составили от 60 до 85% всех ранений (С.С.Гирголав). В среднем это около 75% от общего числа санитарных потерь (А.Н.Беркутов). Если принять общее количество огнестрельных переломов длинных трубчатых костей за 100%, то частота огнестрельных переломов костей распределяется следующим образом:

Возможность применения ракетно-ядерного оружия, естественно, существенным образом сказывается на структуре санитарных потерь в целом и в структуре повреждений конечности в частности. Имеется в виду относительное увеличение числа закрытых переломов, а также возникновение так называемых комбинированных поражений (лучевое поражение + перелом, ожог + перелом).

В современных локальных войнах огнестрельные ранения конечностей отмечались в 50-69% случаев при преимущественном поражении нижних конечностей осколками снарядов, мин, ручных, гранат. В структуре санитарных потерь в Афганистане боевые повреждения конечностей составили 63,8%, из них ранения мягких тканей – 30-35%. Среди всех ранений конечностей в одной трети случаев наблюдаются ранения суставов. И все-таки наибольшую трудность составит лечение именно огнестрельных переломов.

Огнестрельный перелом кости зависит также от состояния мышц и положения костей по отношению к оси и центру тяжести тела. Мы хорошо знаем, что сильное сокращение мышц само по себе может вызвать перелом. Расщепляющее действие снаряда прямо пропорционально плотности кости и живой силе снаряда. По этой причине почти не бывает дырчатых переломов диафизов, и наоборот, они часты в эпифизах и метафизах.

Гидродинамическое действие снаряда в компактной кости равно нулю, однако, в губчатой, содержащей полужидкий мозг  это действие имеет место и нередко на значительном протяжении от раневого канала. Оно может даже сообщаться через полость сустава ближайшему эпифизу, вызывая его разрушение.

Именно эти особенности огнестрельных переломов обусловливают и трудность их лечения и, к сожалению, высокие цифры инвалидности и летальности, которые имели место в период Великой Отечественной войны, например, при огнестрельных переломах бедра и плеча. При этих повреждениях инвалидность превышала 50%.

И в то же время для военно-медицинской службы раненые с повреждением конечности имеют особое значение, поскольку именно эта группа пораженных дает наибольший процент возврата в строй.

В зависимости от повреждения тех или иных тканей огнестрельные ранения опорно-двигательного аппарата делят на три основные группы:

а) ранение мягких тканей

б) огнестрельные ранения с повреждением костей

в) огнестрельные ранения с повреждением суставов

Классификация огнестрельных переломов конечностей следующая:

1. По виду ранящего снаряда (пулевые,осколочные).

2. По характеру ранения (сквозные, слепые, касательные).

3. По виду перелома: неполные (дырчатые и краевые), полные (поперечные, продольные, косые, вколоченные, крупно-оскольчатые, мелко-оскольчатые, раздробленные).

4.По локализации ранения кости (верхняя, средняя и нижняя треть).

5.По сопутствующим повреждениям:

а) с обширным повреждением мягких тканей

б) с незначительным повреждением мягких тканей

в) с повреждение крупных суставов

г) с повреждением нервов

д) без повреждения нервов

е) с повреждением сосудов

ж) без повреждения сосудов.

Огнестрельные переломы могут сочетаться с повреждение внутренних органов, крупных сосудов (в 10%) и нервных стволов (в 15-20%), с ожогами, заражением раны радиоактивными и отравляющими веществами, с поражением всего организма раненого проникающей радиацией, ОВ общего действия и бактериальными средствами.

Наличие в ране размозженных и оторванных участков мышц, фасций, свободных костных отломков и сгустков крови, а также расстройство кровообращения и отек в области повреждения в сочетании с микробным загрязнением создают условия для развития раневой инфекции. Опасность инфекционных осложнений значительно возрастает в тех случаях, когда защитные механизмы организма снижаются в результате большой кровопотери, проникающей радиации, ожога, нарушения местного кровообращения.

Так, в период Великой Отечественной войны даже наиболее легкие повреждения – пулевые ранения мягких тканей осложнялись тяжелой гнойной инфекцией почти в 5%,а при осколочных ранениях частота этих осложнений превышала 7%.

При огнестрельных переломах и ранениях суставов очень часто наблюдались остеомиелит (от 10 до 36% в зависимости от локализации), анкилозы и контрактуры суставов (до 40%). Но наиболее грозным осложнением повреждений особенно нижних конечностей, безусловно, является травматический шок, нередко приводящий к летальному исходу.

По данным В.В.Нифонтова, травматический шок при повреждениях конечности наблюдается в 38,8% (в войсковом районе при переломах бедра – 86,7%, при переломах голени -5,6%). Наряду с болевым синдромом возникновению травматического шока в значительной мере способствует кровопотеря, которая может быть весьма значительной.

Так, при закрытом переломе голени величина кровопотери составляет около 500 мл, а при открытых – 1000-1200 мл, при закрытом переломе бедра – 1000-1500 мл, а при открытых до 2000 мл. Это, естественно, диктует необходимость своевременного восполнения кровопотери, так как потеря свыше 1500 мл крови в большинстве случаев приводит к шоку. Не останавливаясь подробно на этом вопросе, напомню лишь, что кровопотеря до 1 литра может быть возмещена переливанием только кровезамещающих растворов, а в случае большей кровопотери необходимо переливание крови.

Диагностика переломов костей конечности, особенно огнестрельных, не представляет больших трудностей. Резкая деформация конечности, наличие костных отломков в ране, пальпация смещенных костных фрагментов, патологическая подвижность в месте переломов, укорочение длины конечности, боль при нагрузке по оси ее позволяют клинически достоверно диагностировать перелом.

При этом масштабы разрушений значительно большие, чем при других огнестрельных повреждениях. Отрывы конечностей обычно сопровождаются множественными раздробленными переломами костей стоп и голени с массивными отслойками мышечных групп и обнажением костей на большом протяжении. Для минно-взрывных повреждений кроме открытых ранений характерны закрытые переломы костей стоп, голени и позвоночника по механизму, сходному с механизмом «палубных» переломов.

Имеет место и поражение суставов по такому же типу: внутрисуставные переломы, вывихи, повреждения связочного аппарата, гемартрозы и синовиты. Высок удельный вес закрытых травм черепа, органов груди и живота, сочетающихся с повреждениями конечностей. Велика частота повреждений сосудов и нервов.

Говоря о лечении пострадавших с огнестрельными переломами костей, следует отметить значительный прогресс, достигнутый в этом в последние годы. Несмотря на то, что переломы от боевых средств поражения будут отличаться большей тяжестью, а полевые условия ограничат применения всех новейших методов лечения, можно полагать, что использование современных достижений травматологии позволит улучшить исходы лечения переломов.

Современная система этапного лечения раненых с повреждениями конечностей строится с учетом максимального и наиболее рационального использования всех последних достижений травматологии. Расчленяя оказание медицинской помощи по этапам, эта система ставит перед каждым из них совершенно конкретные и четкие задачи.

Для передовых этапов медицинской эвакуации в обобщенном виде эти задачи можно сформулировать так:

1. Сохранение жизни раненого;

2. Обеспечение и поддержание жизнеспособности поврежденной конечности;

3. Создание наиболее благоприятных условий для осуществления восстановительного лечения на последующих этапах.

Перед этапами специализированной медицинской помощи стоит задача на основе наиболее рационального использования всех современных достижений травматологии обеспечить восстановление функции поврежденной конечности и быстрейшее возвращение пострадавших в строй.

Таким образом, на поле боя проводятся: остановка кровотечения (жгут, давящая повязка), наложение асептической повязки, иммобилизация (в основном подручными средствами), введение обезболивающих средств.

Н.И.Пирогов дал высокую оценку транспортной иммобилизации на войне. Он писал: «Не испытав, нельзя поверить как благодетельно действует совершенная неподвижность поврежденной части на травматическую боль.»

В первой битве на Сомме в I Мировую войну смертность при огнестрельных переломах бедра была 70%,тогда как при второй битве на Сомме на той же земле с применением шины Томаса смертность упала до 14%,снизившись на 56%.Вот лучшее доказательство значения иммобилизации. Вместе с тем, как писал С.С. Гирголав, «иммобилизация есть искусство, в котором совершенствование может идти беспрерывно».

Доврачебная помощь включает контроль ранее наложенных жгутов, повязок и шин, исправление и наложение новых, введение обезболивающих средств и антибиотиков.

Первая врачебная помощь предполагает: контроль наложенных жгутов, повязок и шин, при необходимости их исправление и наложение новых, обезболивание переломов (по возможности новокаиновые блокады), введение антибиотиков, проведение противошоковых мероприятий (объем их зависит от обстановки), анатоксина, отсечение полностью разрушенной, висящей на лоскуте конечности.

При оказании квалифицированной хирургической помощи осуществляется: первичная хирургическая обработка ран по показаниям (полный объем помощи), при сокращении объема помощи производятся вмешательства только по жизненным показаниям:

1) остановка кровотечения;

2) операция по поводу анаэробной инфекции.

Кроме того, осуществляется:

– выведение из состояния шока;

– замена всех импровизированных шин табельными;

– введение антибиотиков.

При усилении данного этапа эвакуации травматологической группой выполняются следующие мероприятия ранней специализированной помощи:

1. Сосудистый ручной или аппаратный шов;

2. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации при тяжелой сочетанной травме конечностей и таза;

3. Остеосинтез аппаратами изолированных и множественных огнестрельных переломов длинных костей и стопы (по показаниям, в зависимости от медико-тактической обстановки);

4. Сберегательная первичная хирургическая обработка огнестрельных и взрывных ранений кисти.

В госпитальной базе фронта лечение раненых с переломами костей может проводиться (в зависимости от локализации и характера перелома) в госпиталях: специализированном для раненых с повреждениями длинных трубчатых костей, общехирургическом и для легкораненых. В специализированных лечебных учреждениях госпитальной базы фронта и тыла страны должны найти применение консервативный и оперативный методы фиксации отломков костей.

Современная травматология располагает большим арсеналом таких методов. Задача врача сводится к выбору наиболее рационального из них, который может обеспечить прочную фиксацию и удержание отломков в правильном положении, в состоянии тесного контакта.

Так, при правильном стоянии или незначительном смещении отломков, а также после репозиции поперечных или близких к ним переломов костей голени, плеча и предплечья показана гипсовая повязка.

При оскольчатых раздробленных переломах бедра и голени обычно применяется скелетное вытяжение. Однако опыт последних лет показывает, что в этих случаях оно может быть заменено дистракционно-компрессионными остеосинтезом. Как известно, этот метод лечения применим лишь в 10-20% огнестрельных переломов и прежде всего при поперечных или близких к ним переломах бедра, плеча и костей предплечья, а также при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Более сдержанно относятся к применению металлического остеосинтеза при огнестрельных переломах голени.

Разработанный в последние годы компрессионно-дистракционный метод с помощью аппарата Илизарова и других модификаций в системе этапного лечения должен найти применение при лечении оскольчатых, раздробленных и осложненных ожогами переломов как возможная замена скелетного вытяжения. В этом методе при правильном использовании заложены следующие возможности: удается в совершенстве добиться обездвиживания костей без дополнительной иммобилизации; раненый в первые дни может вставать на костыли, а, следовательно, становиться транспортабельным; прочная фиксация костей способствует консолидации переломов; ранняя активизация и функциональное лечение пострадавшего сокращают сроки долечивания и предупреждают развитие контрактур суставов. При выполнении внеочагового остеосинтеза (кстати, нужно иметь в виду, что имеющиеся сейчас аппараты далеки от совершенства), требуется значительное время для наложения аппаратов (от 2 до 5 часов), необходим ежедневный контроль специалиста за пострадавшим, в местах прохождения спиц через кожу часто наблюдаются нагноения, и, наконец, для широкого применения этого метода необходимы кадры специально обученных хирургов.

Таким образом, основным методом лечения огнестрельных переломов конечностей является консервативный с применение гипсовых повязок. Поэтому не случайно обращено серьезное внимание на разработку высокопрочных сортов гипса, укладок гипсовых бинтов и лонгет, приспособлений для быстрой сушки повязок. Следует помнить, что последнее особенно сложно решается в полевых условиях.

При всех положительных качествах гипсовые повязки обладают рядом недостатков: необходимость заготовки и подготовки гипсовых бинтов и лонгет, длительной сушки повязок, их тяжесть, раздражение кожи, трудности рентгеновского контроля. Все это заставляет искать заменители гипса, которые были бы лишены присущих недостатков.

При обширных ранениях мягких тканей и значительном разрушении суставных концов костей хирургическая обработка мягких тканей должна отличаться особой тщательностью. Характер ее определяется размерами повреждения. Свободно лежащие осколки суставных концов следует удалить, так же как и обнаруженные инородные тела. Капсула должна быть зашита, после чего в сустав необходимо ввести антибиотики. Обширные внутрисуставные повреждения (разрушение суставных концов) требуют первичной резекции. Показания к ней должны ставиться очень строго. Первичная полная резекция сустава показана только при полном разрушении суставных концов с отделением большей части от мягких тканей.

Первичная ампутация конечности производится при несомненных признаках ее нежизнеспособности, например, при обширных разрушениях суставов с повреждением сосудисто-нервного пучка и значительном дефекте костей.

Правильная и своевременная первичная хирургическая обработка, совершенная иммобилизация и применение антибиотиков создают возможность для заживления огнестрельных повреждений суставов без осложнений.

Развитие осложнений зависит от многих причин, а именно:

1) от размеров повреждения;

2) характера и степени загрязнения ран;

3) сроков первичной хирургической обработки и состояния реактивности организма.

Формы гнойных осложнений:

1) серозное, серозно-фибринозное воспаление;

2) гнойное воспаление (эмпиема);

3) панартрит (флегмона, капсулы);

4) остеоартрит (остеомиелит эпифиза);

5) гнилостная инфекция (гнилостный панартрит).

8. Контрольные вопросы:

1) Какова частота длинных трубчатых костей?

2) Классификации длинных трубчатых костей?

3) Какие ранние и поздние осложнения наиболее часто встречаются при огнестрельных ранениях конечностей?

4) Расскажите о первой, врачебной и первой врачебной помощи при огнестрельных ранениях и закрытых травмах конечностей с повреждением костей и суставов?

5) Отличие минно –взрывных травм от обычных огнестрельных ран и их лечение?

6) Каковы основные методы специализированного лечения ранений и закрытых повреждений костей и суставов?

7) Проблема замещения дефектов длинных трубчатых костей после огнестрельных ранений?

Литература.

Основная

1. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред Н.В. Корнилова: в 4 томах – СПб.: Гиппократ, 2004.

2. Ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов /под ред Г.П. Котельникова.- М.: Медицина, 2008.

Дополнительная

1. Dieppe P., Cushnagan J., Jasini M. et al. A two year placebo-controlled trial of non-steroidal anti-inflammatory therapy in osteoarthritis of the knee joint. Brit. J. Rheumatol., 1993, 32, 595.

2. March L., Irwig L. et al. N-of-1 trials comparing a non-steroidal anti-inflammatory drug and paracetamol on osteoarthritis. Br. Med. J., 1994, 309, 1041.

3. Сharlot J., Dreiser R. et al. Rev. Rhum. Mal. Osteoartic., 1992, 59 (7-8).

4. Williams H., Ward J., Egger M. et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthr. Rheum., 1993, 36, 1196.

5. Woessner J. The family of matrix melalloproteinases. Ann. N. Y. Acad. Sci., 732, 11-21.

9. Подпись автора методической разработки

Минасов Б.Ш.

Чистиченко С.А.

Билялов А.Р.

Исламов С.А